A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin, 24 Desember 2018, jam 08.00 WIB di Ruang ICU
Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margomulyo, Semarang
No RM : 240675
Tanggal masuk : 22 Desember 2018, Jam : 19.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margomulyo, Semarang
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh belum BAB selama 3 hari
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak nafas berat sejak siang (22/12/2018), nyeri dada(+), keringat dingin(+), terasa ngos-
ngosan(+), mual(-), muntah(+)1x, batuk(+), lendir susah keluar, pilek(-), perut terasa
sebah, pasien belum BAB dari SMRS, kencing lancar, kentut(+), pusing(+), kedua kaki
bengkak.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan riwayat sakit jantung sudah lama, merokok(+), DM(+), hipertensi(+),
paru(+) bronkitis.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hipertensi (orang tua)
5. Genogram

Keterangan :
: Meninggal
: Pasien
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Gaslgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB : 165 cm / 70 kg
Tanda-Tanda Vital : Tensi :117/68 mmHgNadi : 78x/menit
Suhu : 36,30C RR : 26x/menit
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : Ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Ada
c. Pemajanan Terhadap Udara Berbahaya : Klien mengatakan tidak ada
d. Kebiasaan Merokok : Ada
e. Batuk : Ada
f. Sputum : Ada, susah keluar
g. Penggunaan Alat Bantu : Tidak ada
h. Lain-Lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
 Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan tulang belakang
 Warna kulit : Tidak ada sianosis
 Lesi pada dinding dada : Tidak terdapat lesi pada dinding dada
 Terdapat luka post operasi : Tidak ada
 Terpasang WSD : Tidak terpasang WSD
 Clubbing finger : Tidak ada kelainan pada jari
 Dada : Simetris kiri dan kanan
 Pergerakan dada : Pergerakan dada klien simetris
 Frekuensi dan irama pernafasan : 26x/menit
 Pola nafas : normal
 Irama nafas : Teratur
 Retraksi : Tidak ada retraksi dinding dada
 Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernafasan : abdomen (perut)
b. Palpasi
 Taktil fremitus : Normal
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Masa abnormal : Tidak ada
 Ekspansi paru : Nampak simetris kanan dan kiri
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
 Suara nafas : Suara nafas vesikuler
 Friction rub : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
 a. Palpitasi : Tidak ada
b. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
c. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Ictus cordis : Tampak
 Pulsasi katup : Tampak
 Lain-lain : Tidak ada
b. Palpasi
 Heart rate
Frekuensi : 78x/menit
Ciri denyutan : Normal
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
 Arteri karotis : Teraba
 Ictus cordis : Teraba
 JVP :-
 CVP :-
 Ekstremitas : Tidak ada edema
 Kulit : Teraba hangat
 Capilary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
 Bunyi perkusi jantung : Redup
 Batas jantung : Normal
 Lain-lain : Tidak ada
d. Auskultasi
 Bunyi jantung I, II : Teratur
 Gallop : Tidak ada bunyi galop
 Murmur/Bising Jantung : Tidak ada bising jantung
 Derajat murmur : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Data (Subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : Jumlah makan per hari : 3 kali sehari habis
½ porsi
b. Pola diit : Makan terakhir : pagi, jam 10.00 WIB
c. Nafsu/selera makan : baik
d. Nyeri ulu hati : Ada
e. Alergi makanan : Tidak memiliki alergi makanan
f. Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada masalah mengunyah/menelan
g. Pola BAB : tidak lancar
h. Kesulitan BAB: Konstipasi : ada
 i. Penggunaan laksantif : Tidak ada
j. BAB terakhir : 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit
k. Riwayat perdarahan : Tidak ada
l. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada riwayat inkontinensia alvi
m. Riwayat hemoroid : Tidak ada
n. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Kondisi mulut : Gigi lengkap
Mukosa mulut : Normal, tidak ada ulkus
Lidah : Normal, sebagai indra perasa
b. Antropometri
Berat badan : 70 Kg
Tinggi badan : 165 cm
c. Diet (gangguan/kebiasaan pola makan),mual,muntah, makanan sebelumya:
Klien mengatakan tidak ada diet khusus, kebisaan makan klien baik dan mual(-) dan
muntah(+)1x saat masuk RS
d. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada mulut
e. Auskultasi
 Bising usus : tidak terdengar
 Pengkajian peristaltik : hipoaktif
f. Palpasi :
 Nyeri tekan, kuadran : tidak ada
 Edema : Tidak ada edema
 Tugor kulit : Elastis
 Lain-lain : Tidak ada
g. Perkusi : pekak
h. Hemoroid : Tidak ada riwayat hemoroid
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
b. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Tidak ada rasa nyeri
c. Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

Tanda (Oyektif)
a. Pola BAK
 Dorongan : Tidak ada
 Frekuensi : 4-5 x Sehari (kateter)
 Retensi : Tidak ada retensi urine
b. Perubahan kandung kemih : Tidak ada perubahan kandung kemih
Distensi kandung kemih : Tidak ada penekanan kandung kemih
c. Karakteristik urine
  Warna : Kekuningan
 Jumlah : 100 cc
 Bau : Khas urin
5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan atau pusing : Rasa pusing
b. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada
c. Kesulitan menelan :Tidak ada kesulitan saat menelan
d. Gejala sisa stroke : Tidak ada
e. Kejang : Tidak ada
f. Status postical : Tidak ada
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi : Imunisasi tidak lengkap
7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
a. Usia menarche :-
b. Siklus :-
c. Papsmear :-
d. Vasektomi : Tidak melakukan vasektomi
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak ada
f. Payudara/testis : Normal
g. Pemeriksaan prostat terakhir : Tidak melakukan pemeriksaan prostat
h. Lain-lain : Tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada
b. Fraktur/dislokasi : Tidak ada
c. Atritis/sendi tak stabil : Tidak ada
d. Masalah punggung : Tidak ada
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : Tidak ada
f. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Masa/tonus otot : Tidak ada masa/tonus otot
b. Postur : Normal
c. Tremor : Tidak memiliki riwayat tremor
d. Rentang gerak : Ada pada tangan kanan
e. Kekuatan : 5 5
5 5
f. Deformitas : Tidak ada kelainan pada tangan
g. Kelainan fungsi : Tidak ada kelainan fungsi otot
h. Bengkak : Tidak ada
i. Kekakuan : Tidak ada kekakuan
j. Infeksi : Tidak ada
k. Instabilitas ligament : Tidak ada
 l. Lain-lain : Pola aktivitas
Kemampuan klien 0 1 2 3 4
Berpindah dari tempat tidur √
Berdiri √
Ambulasi √
Melakukan ADL √
Keterangan : 0 : Mandiri, 1: Alat bantu, 2 : Di bantu orang lain, 3:Dibantu orang
lain dan alat, 4: Tergantung total.

9. System Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : Tidak ada poliuria
b. Polidipsia : Tidak ada polidipsia
c. Polifagia : Tidak ada polifagia
d. Susah tidur : Saat sakit ada gangguan tidur karena sesek
e. Sering merasa lemah : Saat sakit terasa lemah
f. Mudah lelah : iya
g. Emosi labil : Tidak ada
h. Gangguan pengelihatan (mata kabur) : Tidak ada
i. Sering luka : Klien jarang luka
j. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada
k. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada
l. Riwayat trauma kepala : Tidak ada
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : Tidak ada
n. Riwayat defisiensi iodin : Tidak ada
o. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Keterlambatan pubertas : Tidak ada
b. Tubuh sangat pendek : Tubuhnya tidak pendek
c. Luka sulit sembuh : Tidak ada riwayat luka sulit sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh : Suhu tubuh dalam batas normal 36,3 °C
e. Penurunan berat badan : Tidak ada penurunan berat badan
f. Tremor : Tidak ada riwayat tremor
g. Berjerawat banyak : Tidak ada jerawat
h. Moon face : Tidak ada, bentuk wajah normal
i. Buffalo hump (punuk) : Tidak memiliki punuk
j. Striae pada abdomen : Tidak ada striae
k. Edema : Tidak ada edema
l. Lain-lain : Tidak ada

10. System Integumen

Gejala (Subyektif)
 a. Riwayat gangguan kulit : Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien : Tidak ada keluhan tentang masalah kulit
c. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Penampilan lesi kulit : Tidak ada lesi pada kulit
b. Abnormalisasi kuku : Kuku tampak normal
c. Abnormalitas Rambut :Distribusi rambut dalam rentang normal
d. Penyebaran/Kualitas rambut : Kualitas rambut baik
e. Diaforesis : Tidak ada
f. Laserasi : Tidak ada
g. Ulserasi : Tidak ada
h. Ekimosis : Tidak ada memar pada kulit
i. Luka bakar (Derajat/persen) : Tidak ada riwayat luka bakar
j. Drainase : Tidak ada
k. Ruam kulit primer
 Makula : Tidak ada
 Eritema : Tidak ada
 Papula : Tidak ada
 Nodula : Tidak ada
 Vesikula : Tidak ada
 Urtika : Tidak ada
l. Ruam kulit sekunder
 Skuama : Tidak ada
 Krusta : Tidak ada
 Erosi : Tidak ada
 Ekskoriasi : Tidak ada
 Ulkus : Tidak ada
 Rhagaden : Tidak ada
 Parut : Tidak ada
 Keloid : Tidak ada
 Abses : Tidak ada
 Hiperpigmentasi : Tidak ada
11. Sistem Sensori
Tidak ada gangguan persepsi sensori, pengelihatan, pendengaran, perabaan, dan
pengecapannya semuanya masih berfungsi dengan baik.
12. Sistem Hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : Tidak ada riwayat
anemia/perdarahan pada keluarga.
b. Riwayat kesehatan klien : Klien tidak pernah memiliki masalah kesehatan yang
berhubungan dengan hematologi
c. Lain-lain : Tidak ada
 Tanda (Obyektif)
a. Jenis golongan darah :O
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Perdarahan : Tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : Warna kulit kekuningan
e. Dipsneu : Klien tampak sesak

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (22 Desember 2018)
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Kadar Hb 14,9 13-18 g/dl
Hitung lekosit H 19.3 4.000-11.000 10^9/L
Hitung trombosit 152.000 150.000-450.000 10^9/L
Hematokrit 43 40-50 %

MCV 81 80 – 100 fL
MCH 28 26 – 34 Pg
MCHC 35 32 - 36 g/dl
Kimia Klinik
GDS H 187 Mg/dL 70-150
Ureum 19.0 Mg/dL < 50
Creatinin 0.65 Mg/dL 0.62 – 1.10
SGOT 14.1 U/L 0 - 50
SGPT 13.2 U/L 0 - 50
Elektrolit
Calcium 9.6 Mg/dL 8.8 – 10.3
Kalium L 3.20 Mmol/L 3.5 – 5.0
Natrium 136.1 Mmol/L 135.0 – 147.0
Chlorida 102.0 Mmol/L 95.0 – 105.0
Magnesium 1.8 Mg/dL 1.8 – 3.0
Troponin T < 40 Ng/mL < 50 negatif
50 – 100
kemungkinan
miocard infak
100 – 2000
positif tinggi
>2000 kerusakan
besar telah
terjadi

2. Pemeriksaan diagnostik
EKG : SR, OMI ( 23 Desember 2018 )
Radiologi (X Photo Thorax AP) :
- Cor membesar
- Gambaran bronkitis dengan suspek bronkopneumonia
- Suspek nodul paru pada parakardial kanan
 3. Terapi Medikasi
a. Program infus
- Infus RL : 21cc/jam
b. Obat Oral
- Concor 2,5 mg : O-O-I
- Aspilet 80 mg : O-I-O
c. Nebulizer
- Flixotide 1 cc, Ventolin 1 cc dan N Ace 1 cc : 2x1
d. Syiringe Pump
- Furosemide 10mg, dosis 3mg jalan 0,3mg/jam
- Cedocard 10mg, dosis 5mg jalan 0,3mg/jam

4. Tanda-Tanda Vital

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Tanggal : 24/12/2018
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00
1. Tekanan Darah 130/79 115/68 117/68 116/70 121/73
2. Nadi 69 75 82 80 82
3. Suhu - - - - -
4. Pernapasan 19 20 21 20 25
5. Saturasi SPO2 97 95 96 98 96

E. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Ketidak Intoleran aktivitas
- Pasien mengatakan badan terasa seimbangan
lemah antar suplai
- Pasien mengatakan sesak bila oksigen.
beraktivitas Kelemahan
umum, Tirah
DO : baring
- Tampak letih dan tidak bersemangat lama/immobili
- Respon abnormal dari tekanan darah sasi
atau nadi terhadap aktivitas
- ADL dibantu
 3. DS : Kelemahan otot Konstipasi
Pasien mengatakan belum BAB selama 3 abdominal,
hari aktivitas fisik
tidak mencukupi
DO :
- Inspeksi : adanya pembesaran
abdomen
- Palpasi prut terasa karas
- Perkusi : redup
- Auskultasi : bising usus tidak
terdengar

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidakseimbangan antar suplai oksigen,
Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.
2. Konstipasi berhubungan dengan fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak
mencukupi

G. RENCANA KEPERAWATAN
H. CATATAN KEPERAWATAN

NO Hari/TGL Implementasi Respon Pasien Tanda

DP Tangan
Senin
24/12/ 2018
Ade
07.00 Mengobservasi TTV (BSM) S : pasien mengatakan
belum bisa BAB
O:
TD : 130/79 mmHg
Spo2 : 97% Ade
HR : 69x/m
RR : 19x/m
Ade
07.45 Memberi terapi furosemid 0,3 S : -
cc/jam (syiringe pump) O : pasien koperatif

08.00 Mengobservasi TTV (BSM) S:- Ade

O:
TD : 115/68 mmHg
Spo2 : 95% Ade
HR : 75x/m
RR : 20x/m
Ade
08.15 Memberi terapi nebulizer S:-
(flexitite 1cc, ventoline 1 cc, N-Ace O : Pasien koperatif
 1 cc)
Ade

08.40 Memberikan aktivitas sesuai S:-

keadaan pasien : tirah baring O : pasien koperatif

Ade
09.00 Mengobservasi TTV (BSM) S:-
O:
TD : 117/68 mmHg
Spo2 : 96%
HR : 82x/m Ade
RR : 21x/m
Ade
09.30 Menjelaskan pada pasien manfaat S : pasien mengatakan
diet (cairan dan serat) terhadap paham
eliminasi O : pasien mampu Ade
mengulang apa yang
Mengobservasi TTV (BSM) disampaikan perawat

10.00 S:-
O:
TD : 116/70 mmHg
Spo2 : 98%
Melibatkan dan mendukung HR : 80x/m
keluarga dalam pemenuhan RR : 17x/m
aktivitas pasien
10.15 S : keluarga paham apa
Menjelaskan kepada pasien untuk yang disampaikan perawat
tidak mengejan O :-

10.30 S : pasien paham

Mengobservasi TTV (BSM) O:-

11.00 S:-
O:
TD : 121/73 mmHg
Spo2 : 96%
HR : 82x/m
RR : 25x/m
I. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Dp EVALUASI TTD

Senin 24/12/2018 1. S: Ade
Jam 12.00 WIB - Pasien mengatakan badan terasa lemah
- Pasien mengatakan sesak bila beraktivitas

O:
- Tampak letih dan tidak bersemangat
- Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktivitas
- ADL dibantu

A: Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi.
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
- Libatkan dan dukung keluarga dalam
 pemenuhan aktivitas pasien

Senin 24/12/2018 2. S: Ade

Jam 12.00 WIB Pasien mengatakan belum BAB selama 3 hari

O:
- Inspeksi : adanya pembesaran abdomen
- Palpasi prut terasa karas
- Perkusi : redup
- Auskultasi : bising usus tidak terdengar

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
pada pasien
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
pencahar