Juvenile Rheumatoid

Arthritis
dr. Nur Muhammad Artha, M.Sc, SpA
➢ Galen (1558-1616)
➢ Pertama kali dideskripsikan oleh Still 1897
➢ Yunani : Rheuma = flux (aliran)
➢ Yunani : Arthron = sendi
➢ Penyakit jaringan ikat
➢ Banyak jumlah dan jenis
➢ Ditandai dgn artritis dgn klinis dan penyebab yang berbeda
➢ Imunoinflamatorius
➢ Artritis kronis pada juvenil
➢ Diaktivasi oleh kontak dengan antigen
 Definisi

• Minimal 2 dari : Bengkak, keterbatasan gerak,

sakit / nyeri, panas / hangat, eritema

• Sakit sangat, eritema sangat, atau demam

sangat hebat

penyebab lain dari sinovitis seperti ARF atau

artritis septik
 Klasifikasi
o 1970, European League Againts Rheumatism
(EULAR) € American College of Rheumatology
(ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)

o 1993, International League of Association for

Rheumatology (ILAR) Juvenile Idiopatik Arthritis (JIA)

o ACR : batasan usia, durasi penyakit, onset artritis

(oligoartritis, poliartritis & onset sistemik)

o EULAR : istilah JCA untuk kumpulan penyakit

dengan artritis kronik pada anak
 Klasifikasi

• Polyarticular JRA

• Paucyarticular JRA

• systemic JRA
Kriteria RA menurut ACR
1. Usia penderita < 16 tahun

2. Artritis pada satu sendi atau lebih

3. Lama sakit > 6 minggu

4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :

a.Poliartritis : ≥ 5 sendi

b.Oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi

c.Sistemik : demam minimal 2 minggu, keterlibatan ekstra-artikular

5. Kemungkinan penyakit artritis lain dapat disingkirkan

Kriteria RA menurut EULAR
1.Usia < 16 tahun

2.Artritis pada 1 sendi atau lebih

3.Lama sakit > 3 minggu

4.Tipe onset penyakit :

a.poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)

b.oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi

c.sistemik : artritis dengan demam

d.artritis reumatoid juvenile : > 4 sendi RF (+)

e.spondilitis ankilosing juvenile

f. artritis psoriatik juvenil

Kriteria RA menurut IILAR
1. Sistemik

2. Oligoartritis : persisten, extended

3. Poliartritis : RF (-)

4. Poliartritis : RF (+)

5. Artritis psoriatik

6. Artritis terkait enteritis

7. Undifferentiated arthritis :

a.tidak memenuhi kategori

b.memenuhi > satu kategori

Insidens & Epidemologi
• Bukan penyakit yang jarang pada anak

• Insidens tidak diketahui

• Semua ras dan area goegrafik

• Insidens antara 2 - 20 / 100.000

• Prevalensi antara 16 – 150 / 100.000

• Sistemik dan onset pada usia lebih tua sering pada anak laki-laki

• Polyarticular and early-onset pauciarticular lebih sering pada

perempuan
 Patogenesis
▪Sekumpulan penyakit yang tidak homogen

▪Faktor etiologi banyak

▪Sering dikaitkan dgn imunopatogenesis penyakit kompleks imun

▪Autoimun

▪Autoantigen : agregat IgG dan antigen sinovia € produksi dipengaruhi oleh

berbagai rangsangan

▪Kelainan tahap awal : kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sel sinovia

▪Kelainan lanjut : edema sinovium, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi

▪Tahap awal PMN dominan, selanjutnya limfosit, makrofag dan sel plasma
dominan
 patogenesis
▪ Sel plasma produksi terutama IgG dan sedkit IgM & RF (IgM anti IgG)

▪ IgG cairan sinovia juga punya aktivitas anti IgG

▪ Reaksi Ag-Ab → kompleks imun →aktifkan komplemen → material

biologik aktif → inflamasi →proliferasi dan kerusakan jaringan sinovium

▪ Fase kronik (respons imun selular) :

- produksi enzim dan pembentukan jaringan granulasi → karakteristik :

kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang

- limfosit, makrofag, dan sel sinovia →berbagai sitokin (kolagenase,

prostaglandin, plasminogen) →aktifkan sistem kalikrein dan kinin-
bradikinin → reaksi inflamasi dan kerusakan jaringan lanjut
Type IIIhypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag Complexes

Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast1c0ells

■ Limping
■ Stiffness of joints
on waking
MANIFESTATIONS
■ Reluctance to use a
❖
limb
ARTHRITIS:
 sub group JRA
Poliartikular melibatkan > 4 sendi

- RF (-)

- RF (+)

Pauciarticular melibatkan ≤ 4 sendi :

- (early childhood-onset)

- (late childhood-onset)

Onset sistemik (Still’s disease)

 Manifestasi klinis Clinical
Polyarticular JRA

• RF (-) pada semua umur, RF (+) jarang sebelum

usia 8 thn, kedua sub grup sering pada anak
perempuan

• Symmetric polyarthritis kecil

• Sendi Lumbo-sacral biasanya renggang

Polyarticular (RF negative)

20 – 30 % JRA

Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil

Sering pada wanita, biasanya pada usia awal
anak ANA (+) pada 25 %

Sering terdapat nodul reumatoid Artritis berat

pada 10 -15 % Demam tinggi dan rash tidak
ada Respons terhadap terapi bagus
Polyarticular (RF positive)
5 – 10 % dari semua JRA

Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil Sering pada wanita

ANA (+) pada 50 -75 %

Artritis berat pada > 50 %

Onset mendadak, pada usia > 8 tahun Mungkin mirip dgn RA

dewasa

Sering dengan nodul subkutan Rheumatoid vasculitis

Tanpa terapi € kerusakan sendi progresif dalam 6 – 12 bulan Felty

syndrome, Sjogren syndrome
 Pauciarticular JRA

• Asimetris, sering pada sendi besar

• Sulit dibedakan berdasarkan sendi yang

terkena, ≤ 4 sendi

• Early-onset (before age 6) and late-onset

 Pauciarticular (early
childhood-onset)
❖ 30-40% JRA, RF (-) dan ANA (+) pada 50%

❖ Onset usia 1 – 5 tahun, sering pada anak perempuan

❖ Pengaruhi sedikit sendi, sendi sacro-iliac

❖ Berhubungan dengan iridocyclitis (30%)

❖ Knees, ankles, and elbows (no sacro-iliitis)

❖ Sendi tampak sakit berat tapi tidak terlalu nyeri

 Pauciarticular (late
childhood-onset)
❖ 10-15% of JRA, sedikit sendi, sering pada sacro-iliacs

❖ lebih sering pada pria, setelah usia 8 tahun, ANA dan RF (-)

❖ Berkaitan dengan HLA-B27 (75% +), Riwayat keluarga (+)

❖ Mungkin mempunyai spondylo-arthropathy seperti pd dewasa

❖ Affects mostly lower limbs (hips, ankles, knees, and feet)

❖ Episode artritis dan tidak berkaitan dengan kerusakan sendi

❖ Radiographic sacroiliitis

❖ Mungkin progresif ke vertebra lumbal toraks,

 Iridocyclitis
• Pada 30% dari early childhood-onset pauciarticular JRA

• Inflamasi iris dan badan silier

• Kadang asymptomatic

• Mungkin dengan photophobia, sakit pada mata atau mata merah

• Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin

• slit-lamp tiap 3 bulan untuk 10 tahun pertama sakit

• Sequelae sisa berupa band keratopathy, cataract formation,

glaucoma sekunder, dan kebutaan
iridosiklitis dengan pupil
ireguler
Band keratopathy pada
pasien dengan JRA
 Manifestasi klinis onset
sistemik JRA
10 -20 % dari JRA Manifestasi sistemik

Sedikit lebih sering pada laki-laki RF dan ANA negatif

Artritis berat pada 25 % Demam tingi intermiten Rash

2/3 dengan lymphadenopathey atau hepato-

splenomegaly

Sakit perut ringan, peningkatan serum transaminase &

hyperbilirubinemia

Pleuritis dan ericarditis

 Arthritis pada Systemic-
onset JRA
• Mungkin tidak tampak aktif, anak biasanya
dengan mialgia, arthralgia, atau arthritis
transient selama episode demam

• Beberapa anak berkembang menjadi

polyarthritis dalam beberapa bulan atau tahun

• Klasifikasi anak dengan manifestasi sistemik tapi

tanpa arthritis masih kontroversi
 Arthritis of other Rheumatic
Diseases

• Ankylosing spondylitis : spinal artritis, berkaitan

dgn HLA-B27

• Reiter syndrome: arthritis dgn urethritis dan

conjunctivitis
 Untuk mengingat tipe
➢ RF-positive polyarticular sangat jarang

➢ JRA sering pada perempuan kecuali dengan

onset sistemik dan late childhood-onset
pauciarticular disease

➢ RF (+) berkaitan dengan artritis berat

➢ Early-onset pauciarticular menyebabkan

iridocyclitis
 Indikator prognosis buruk
JRA

• Penyakit sistemik aktif dalam 6 bulan

• Polyarticular onset, wanita, RF, kaku pagi yang

persisten

• Tenosynovitis, nodul subkutan, ANA, sendi kecil

tangan & kaki terlibat lebih awal, erosi cepat,
berkembang jadi pauciartikular
 Imaging

• Awal : pembengkakan soft tissue,

osteoporosis, periostitis

• Lanjut : subchondral erosi dan narrowing of

cartilage spaces, dan destruksi tulang

• MRI perlihatkan kerusakan sendi lebih awal

 Radiology

❖ Early: no abnormality
❖ Swelling soft tissue
❖ >> joint space
❖ Osteoporosis
❖ New bone formation
 DD

• Infectious: septic arthritis, Lyme disease, reactive arthritis,

osteomyelitis, rat-bite fever
• Malignancy: leukemia, neuroblastoma
• Non inflammatory conditions: trauma, Legg-Calve-Perthe disease,
slipped capital femoral epiphysis, Osgood-Schlatter disease,
Discitis, HSP, toxic synovitis
• Rheumatic Disease : rheumatic fever, ankylosing spondylitis,
SLE, dermatomyositis, scleroderma
 laboratorium

➢ Tidak ada test diagnostik spesifik

➢ LED dan CRP umumnya meningkat, tapi tidak spesifik.
Beberapa anak dgn penyakit aktif bisa mempunyai LED normal
➢ RF jarang (+). Positif hanya pada 5 -10 % JRA, selalu pada tipe
polyarticular
➢ ANA bisa membantu untuk menentukan subgrup, (+) pada
polyarticular and early-onset pauciarticular (chicks)
➢ Berkaitan dengan perkembangan iridosiklitis
 Rheumatoid Factor
• Antibodi IgM yang bereaksi dengan antibodi host
dan antibodi lain dari klas IgG

• Respons antigen untuk memproduksi RF tidak

diketahui

• Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks

• RF bukan penyebab RA, tapi mungkin ada andil

terhadap kerusakan jaringan dengan
membentuk kompleks imun
 Anti-nuclear antibodies

• SLE, early-onset pauciarticular disease,

polyarticular disease

• Tidak berkaitan dengan sistemik atau late-onset

pauciarticular disease (boys)

• Berkaitan dengan chronic iridocyclitis

 tatalaksana

Basic program : Acetylsalicylic acid, Balanced rest/exercise, Physical

and occupational therapy, Education of patient and family,
Involvement of school and community agencies
Non steroid anti-inflamasi (naproksen 15-20 mg/kgbb/hari) Steroid
intra artikular
Hospitalisasi Hydroxychloroquine
Gold salts Penicillamine
Sulfasalazine
Systemic corticosteroid medications Prophylactic
surgery Reconstructive surgery
Immunosuppressive drugs and experimental therapy
Drug Therapy for JRA
Medication Dose Indication Toxicity

Aspirin 75-90 mg/kg/day Control of pain, stiffness, and Salicylism (lethargy,

inflammation hyperpnea, tinnitus),
gastrointestinal irritation,
bleeding, hepatitis
Nonsteroidal anti- Varies with drug Control of pain, stiffness, and Gastrointestinal irritation,
inflammatory agent inflammation hepatitis, decreased renal
function
Hydroxychloroquine 7 mg/kg/day Selective use for arthritis Dermatitis, keratopathy,
retinopathy
Gold salt 0.75 mg/kg month Polyarthritis unresponsive to Dermatitis, nephritis,
nonsteroidal anti-inflammatory stomatitis, bone marrow
agents suppression
D-Penicillamine 10 mg/kg/day Polyarthritis unresponsive to Dermatitis, nephritis,
other regimens lupuslike syndrome
Sulfasalazine 40-60 mg/kg.day Polyarthritis unresponsive to Bone marrow suppression,
other regimens dermatitis, gastrointestinal
irritation
Corticosteroid drug
Systemic Prednisone 1 mg/kg/day Life-threatening systemic Growth retardation, infection,
(aslow a dose as possible) disease, chronic uveitis Cushing's syndrome
Ophthalmic 4 drops/day Chronic uveitis Cataracts, glaucoma
Intra-articular 30 mg prednisolone-TBA Selective use for arthritis Infection
Immunosuppressive agent Varies with drug Life-threatening systemic Infectio, bone marrow
disease suppression, sterility,
oncogenesis
28
 Pendekatan terapi pada
JRA yang mengancam jiwa
➢Corticosteroid program : Prednisone 0.25-1 mg/kg/hari (≥40 mg)

➢Steroid-pulse therapy : IV MP10-30 mg/kg 1 – 3 hari

➢High-dose oral pulse therapy

➢Immunosuppressive regimen
2
- Methotrexate 5-10 mg/M /week orally

- Azathioprine 1-2 mg/kg/day orally

2
- Cyclophosphamide Oral:1mg/kg/day, IV pulse: 500 mg/M /month

➢Plasmapheresis
 PAUCIARTICULAR/OLIGOARTICULAR JRA


■ 


Relative frequency : 40-45%

■ Extraarticular feature : Uveitis: 25%
■ Number of joint : </= 4
■ Peak onset age (year) : 1-3 y
■ Female/Male ratio : 4:1

Course and prognosis:

■ Systemic disease absent
■ Major cause of morbidity is uveitis
■ Prognosis excellent
 POLYARTICULAR JRA
■ Relative frequency : 40-45%

■ Number of joint : > 5

■ Peak onset age (year) : 1-3, > 9

■ Female/Male ratio : 5:1

■ 

Extraarticular
feature:
■ Low grade fever
Course and prognosis: ■ Uveitis: 5%
■ Systemic disease generally mild ■ Subcutaneus
■ Prognosis moderately good
nodule
 SYSTEMIC JRA

■ Relative frequency : 10 %
■ Number of joint : variable
■ Peak onset age : none
■ Female/Male ratio : 1:1

Extraarticular feature
■ fever
■ Lymphadenopathy, Hepatomegaly
■ Rash
■ Pericarditis

Course and prognosis:

Systemic & arthritis is chronic
Prognosis is variable
SPONDYLOARTHROPATHIES


 Prevalence: 16.9/100,000
■

HISTORY:

■ 1. Male more often affected

■ 2. Late onset age-ussually
> 10 years
■ 3. Family: similar disorder
CLINICAL SIGNS:
■ 1. Acute iritis
■ 2. Axial spine involvement
■ 3. Sacroiliits
■ 4. Arthritis (large joint of
lower limb)
■ 5. Enthesitis
 The GOALS of TREATMENT of rheumatoid
diseases in children:


■ Control disease activity

■ Maximize normal growth and development
■ Minimize chronic disability and deformity
■ Remission of the disorder
 The THERAPEUTIC TEAM comprises the following:

■ patient with parents / family

■ family practitioner / pediatrician
■ local pediatric hospital
■ pediatric rheumatologist / special hospital
■ orthopedist
■ ophthalmologist
■ physiotherapist
■ ergotherapist
■ social worker
■ Psychologist
 TREATMENT of JRA


Pauciarticular JRA:

NSAID:
■ Aspirin: ! Reye Syndrome

■ Ibuprofen: good, no reye Syndrome

■ Naproxen: Standard

INTRAARTICULAR STEROID
 Intra-articular Injection: 

■ Triamcinolone Hexatomide
■ Lab for intra-artic fluid: cell/
WBC, culture, TB (if needed)
■ Follow up: 1-2 weeks
Intra-articular Injection: 

 TREATMENT of JRA


Polyarticular JRA:
■ NSAID
■ Mtx orally
■ HydroxyChloroquine
■ Azathioprine
 TREATMENT of JRA


Sytemic JRA:

■ NSAID
■ Steroid
■ Mtx
■ IVIG
 Treatment of Spondyloarthritis:




■ Steroid
■ Cyclosporin
■ Other Immunosupresive agents
 terapi non farmakologi

1. Rehabilitasi dan fisioterapi: untuk cegah sendi kontraktur

2. Stretching
3. Hydrotheraphy: renang
4. Pembedahan: untuk memperbaiki deformitas sendi
5. Nutrisi
6. Edukasi: pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit kepada
pasien dan anggota keluarga