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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE


DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil


para adultos e adolescentes

O objetivo desta nota técnica é divulgar modificações no sistema de tratamento para a


tuberculose a ser implementado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT)/Ministério da Saúde. Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou
mais (adolescentes e adultos).
A primeira mudança consiste na introdução do etambutol como quarto fármaco na fase
intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico, e tem como justificativa a
constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência
primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%), observado no II Inquérito
Nacional de resistência aos fármacos anti-TB conduzido em 2007-2008, em comparação com
os resultados do I Inquérito Nacional, realizado no período de 1995 a 1997.
A segunda mudança consiste em introduzir a apresentação em comprimidos com dose
fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos
são formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente
utilizadas no Brasil.
O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente utilizado, com excelentes
resultados quanto à efetividade, em particular pela maior adesão ao tratamento. Espera-se com
a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da
multirresistência (resistência a Rifampicina + Isoniazida).
As vantagens da mudança da apresentação dos fármacos são, entre outras, o maior
conforto do paciente, pela redução do número de comprimidos a serem ingeridos; a
impossibilidade de tomada isolada de fármacos e a simplificação da gestão farmacêutica em
todos os níveis.
Além das mudanças citadas acima, o sistema compreenderá alterações no
acompanhamento do caso no sistema de informações, no retratamento de casos, e tratamento
para tuberculose resistente.
O processo de implementação do sistema de tratamento, bem como a disponibilização
das novas apresentações seguirá um cronograma e uma metodologia de trabalho estabelecida
entre o PNCT e os estados. Serão realizados estudos clínicos para avaliar o impacto desse
novo esquema de tratamento no país.
Para a fase de manutenção considerando os estoques existentes, o desenvolvimento
das apresentações em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos
laboratórios oficiais e que a aquisição efetuada pelo Ministério da Saúde foi apenas de
comprimidos para a fase intensiva (4 em 1), permanece o uso da apresentação de Rifampicina
e Isoniazida em cápsulas até que estejam disponíveis as apresentações em comprimidos.
Enfatiza-se a necessidade da organização dos níveis assistenciais no âmbito estadual e
municipal, priorizando a atenção básica, e a formalização de uma rede integrada de referência e
contra-referência.
Continuarão disponíveis as medicações em formulações individualizadas para utilização
em esquemas especiais.
Para crianças até 10 anos continuará sendo preconizado o tratamento atual.
ESQUEMAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH)


R (Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z (Pirazinamida) – E (Etambutol)

Indicações:
- Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV.
* caso novo - paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
- Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio)
ou retorno após abandono com doença ativa.

Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos


de retratamento.

Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses


RHZE 20 a 35 kg 2 comprimidos
2RHZE 150/75/400/275 36 a 50 kg 3 comprimidos
comprimido >50 kg 4 comprimidos 2
Fase intensiva em dose fixa
combinada
4RH RH 20 a 35 kg 1 cápsula 300/200
300/200 ou 36 a 50 kg 1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/ 100 4
Fase de 150/100 >50 kg 2 cápsulas 300/200
manutenção cápsula

Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos
com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento. De acordo com o resultado do TS
será identificada a possível resistência aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade
de referência. Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.

ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE PARA ADULTOS E ADOLESCENTES


(2RHZE/7RH)
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
RHZE 20 a 35 kg 2 comprimidos
2RHZE 150/75/400/275 36 a 50 kg 3 comprimidos
comprimido >50 kg 4 comprimidos 2
Fase intensiva em dose fixa
combinada
RH 20 a 35 kg 1 cápsula 300/200
7RH 300/200 ou 36 a 50 kg 1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/100
150/100 >50 kg 2 cápsulas 300/200 7
Fase de
cápsula
manutenção

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti-TB: prednisona


oral (1 -2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intra-venoso nos casos graves (0.3 a 0.4
mg /kg /dia), por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes
ESQUEMA PARA MULTIRRESISTÊNCIA

(2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT)


S (Estreptomicina) – E (Etambutol) – L (Levofloxacina) – Z (Pirazinamida) – T (Terizidona)

Indicação: Resistência à RH, resistência à RH e outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência* ao


esquema básico ou na impossibilidade do uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais
fármacos.

* falência - persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento; fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento,
mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir
do quarto mês de tratamento.

Regime Fármaco Faixa de peso (kg) Dose Meses


Estreptomicina* Até 20 kg 15 a 20 mg/kg/dia
frasco 1 g 21 a 35 500 mg/dia
36 a 50 750 a 1000 mg/dia
>50 1.000 mg/dia
Etambutol Até 20 kg 20 a 25 mg/kg/dia
comprimido 400 mg 21 a 35 400 a 800 mg/dia
36 a 50 800 a 1200 mg/dia
2S5ELZT >50 1.200 mg/dia
Levofloxacina Até 20 kg 7,5 a 10 mg/kg/dia
comprimido 250 e 500 21 a 35 250 a 500 mg/dia
mg ou frasco de 500
36 a 50 500 a 750 mg/dia 2
mg
>50 750 mg/dia
Fase intensiva
1ª etapa Pirazinamida Até 20 kg 35 mg/kg/dia
comprimido 500 mg 21 a 35 1000 mg/dia
36 a 50 1.500 mg/dia
>50 1.500 mg/dia

Terizidona Até 20 kg 15 a 20 mg/kg/dia


cápsula 250 mg 21 a 35 500 mg /dia
36 a 50 750 mg/dia
>50 750 a 1000 mg/dia
Estreptomicina* Até 20 15 a 20 mg/kg/dia
frasco 1 g 21 a 35 500 mg/dia
36 a 50 750 a 1000 mg/dia
>50 1.000 mg/dia
Etambutol Até 20 20 a 25 mg/kg/dia
comprimido 400 mg 21 a 35 400 a 800 mg/dia
36 a 50 800 a 1200 mg/dia
4S3ELZT >50 1.200 mg/dia
Levofloxacina Até 20 7,5 a 10 mg/kg/dia
comprimido 250 e 500 21 a 35
mg ou frasco de 500 250 a 500 mg/dia 4
mg 36 a 50 500 a 750 mg/dia
>50 750 mg/dia
Fase intensiva
2ª etapa Pirazinamida Até 20 35 mg/kg/dia
comprimido 500 mg 21 a 35 1000 mg/dia
36 a 50 1.500 mg/dia
>50 1.500 mg/dia

Terizidona Até 20 15 a 20 mg/kg/dia


cápsula 250 mg 21 a 35 500 mg /dia
36 a 50 750 mg/dia
>50
750 a 1000 mg/dia
Etambutol Até 20 20 a 25 mg/kg/dia
comprimido 400 mg 21 a 35 400 a 800 mg/dia
36 a 50 800 a 1200 mg/dia
>50 1.200 mg/dia
12ELT Levofloxacina Até 20 7,5 a 10 mg/kg/dia
comprimido 250 e 500 21 a 35
mg ou frasco de 500 250 a 500 mg/dia 12
mg 36 a 50 500 a 750 mg/dia
Fase de >50
manutenção 750 mg/dia
Até 20 15 a 20 mg/kg/dia
Terizidona 21 a 35 500 mg /dia
cápsula 250 mg 36 a 50 750 mg/dia
>50 750 a 1000 mg/dia

* Em maiores de 60 anos, a Estreptomicina deve ser administrada na dose máxima de 500


mg/dia.

Esquemas Especiais para adultos e adolescentes

Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a


recomendação de reintrodução fármaco por fármaco, para a avaliação da necessidade de substituição
do fármaco.

1. Doença Hepática prévia:

a) Doença hepática (porém sem cirrose) estável ou instável + exames basais (antes do
início do tratamento) mostrando:
• ALT (TGP) > 3 vezes limite superior normal (LSN) = 2RHE/7RH
• ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN = 2RHZE/4RH

b) Cirrose hepática = RE + (Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Cicloserina) 12


-18 meses

c) Doença hepática crônica estabelecida

• ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN e sem evidências clínicas de doença = 2RHZE/4RH


(mesmo que sejam portadores de vírus da hepatite ou tenham antecedentes de hepatite
aguda ou hábitos álcoolicos excessivos) Acompanhar com exames laboratoriais
periódicos
• ALT > 3 vezes LSN e com evidências clínicas de doença = 2RHES/6HE ou
2HRE/6HE ou 2HSE/10HE ou 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser
substituída pela Levofloxacina)

2- Hepatoxicidade após início do tratamento

§ ALT > 5 vezes LSN (com ou sem icterícia) ou icterícia (com ou sem aumento de ALT) ou
sintomas hepáticos: suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou
uso de outras drogas hepatotóxicas.
§ Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro
R (com ou sem E); 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento reintroduzir
H; uma semana após H se não houver aumento de ALT reiniciar Z
§ Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as
enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento= 3SEO/9EO
(neste esquema Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina), acrescido ou não
de H

3- Intolerância a um fármaco:

§ Rifampicina (2HZES/10HE)
§ Isoniazida (2RZES/7RE)
§ Pirazinamida (2RHE/4RH)
§ Etambutol (2RHZ/4RH)

4- Polirresistência (R ou H + outro fármaco): Esquemas individualizados de acordo com o TS.

5- Tuberculose extensivamente resistente (do inglês – XDR, extensively drug resistant),


resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda
linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina - Esquemas individualizados com fármacos de
reserva avaliados por profissionais experientes no manejo deste tipo de paciente.

Os casos de falência ou multirresistência, e os que necessitem de esquemas especiais devem


ser encaminhados para os centros de referência, notificados no Sistema de Informação para
Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE TB)e devidamente encerrados no SINAN.

Informações complementares

A adesão ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falência


paralelamente a solicitação de cultura e TS.

a) Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados.


b) Para os casos de coinfecção TB/HIV-Aids que necessitem de terapia antirretroviral,
incompatível com o uso da Rifampicina, a Rifabutina estará disponível para a composição do
esquema básico e para meningoencefalite, no lugar da Rifampicina.

Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-


HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

Nota: Outras informações mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose serão publicadas
pelo PNCT/SVS/MS em edição atualizada do Guia de Vigilância Epidemiológica da
Tuberculose, 2009.

Referências Bibliográficas

1- Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica – FUNASA, Ministério da Saúde, 2002

2- Ali J. Hepatotoxic effects of tuberculosis therapy. A practical approach to a tricky management


problem. Postgrad Med. 1996 May;99(5):217-20, 30-1, 35-6.

3- Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: application in


standardised treatment regimens. Drugs. 2003;63(6):535-53.

4- Chung WS, Chang YC, Yang MC. Factors influencing the successful treatment of infectious
pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Jan;11(1):59-64.

5- Laing RO, McGoldrick KM. Tuberculosis drug issues: prices, fixed-dose combination products
and second-line drugs. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Dec;4(12 Suppl 2):S194-207.
6- Treatments of tuberculosis: guidelines for national programes, 3rd edition – World Health
Organization 2003

7- Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency


update – World Health Organization 2008

8- Wing WY, Chi KC, et al. Comparative Roles of Levofloxacin and Ofloxacin in the Treatment of
Multidru-Resistant Tuberculosis: Preliminary Results of a Retrospective Study From Hong Kong.
Chest/124/4 1476-1481, 2003