ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku /
bangsa, pendidikan pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : nyeri di sekitar area jahitan.
b. Riwayat Kesehatan sekarang: mengeluhkan ada atau tidaknya gangguan
ketidaknyamanan.
c. Riwayat Kesehatan dahulu : pernahkah menderita penyakit seperti yang diderita
sekarang, pernahkah dilakukan operasi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: adakah anggota keluarga yang menderita tumor atau
kanker terutama pada organ reproduksi.
e. Riwayat obsetrikus, meliputi:
 Menstruasi : menarche, lama, siklus, jumlah, warna dan bau.
 Riwayat perkawinan : berapa kali menikah, usia pernikahan
 Riwayat persalinan
 Riwayat KB
3. Pengkajian post-operasi
a. Kaji tingkat kesadaran
b. Ukur tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, Respiration Rate.
c. Auskultasi bunyi nafas
d. Kaji turgor kulit
e. Pengkajian Abdomen
 Inspeksi ukuran dan kontur abdomen
 Auskultasi bising usus
 Palpasi terhadap nyeri tekan dan massa
 Tanyakan tentang perubahan pola defekasi
 Kaji status balutan
f. Kaji terhadap nyeri atau mual
g. Periksa laporan operasi terhadap tipe anestesi yang diberikan dan menanyakan
lamanya dibawah anestesi.
4. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah lengkap (Hemoglobin, hematokrit,
lekosit)
 b. Terapi : terapi yang diberikan post operasi baik injeksi maupun peroral sesuai program
dari dokter
5. Perubahan Pola Fungsi
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan atau keletihan, adanya perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan
tidur. Adanya faktor – faktor yang mempengaruhi tidur, misal: ansietas, nyeri,
keterbatasan, partisipasi dalam hobi dan latihan
b. Makanan / cairan
Gejala : mual atau muntah, anoreksia, perubahan pada berat badan
c. Neurosensori
Gejala : pusing
d. Nyeri/Keamanan
Gejala : tidak ada nyeri / derajat bervariasi, misalnya : ketidaknyamanan ringan sampai
berat (dihubungkaan dengan proses penyakit)
e. Eliminasi
Gejala : Perubahan pada pola defekasi. Perubahan eliminasi urinarius misalnya : nyeri
atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria. Tanda : perubahan pada bising
usus, distensi abdomen
f. Pernapasan
Gejala : Merokok, pemajanan abses
g. Integritas Ego
Gejala : Faktor stress dan cara mengatasi stress, masalah tentang perubahan dalam
penampilan insisi pembedahan, perasaan tidak berdaya, putus asa, depresi, menarik
diri.
h. Sirkulasi
Gejala : palpitasi, nyeri dada perubahan pada tekanan darah
i. Keamanan
Gejala : pemadaman pada kimia toksik, karsinogen pemajanan matahari lama,
berlebihan, demam, ruam kulit/ ulserasi
j. Seksualitas
Gejala : perubahan pada tingkat kepuasan
k. Interaksi Sosial
Gejala : ketidakadekuatan / kelemahan sistim pendukung, riwayat perkawinan,
masalah tentang fungsi
B. Diagnosa Keperawatan
Post Operasi
1. Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan tingkat kesadaran sekunder akibat :
ansietas
Tujuan: aspirasi tidak terjadi
Kriteria hasil : individu tidak mengalami aspirasi, mengungkapkan tindakan
yang untuk mencegah aspirasi
Intervensi
a. Kaji posisi lidah, pastikan bahwa lidah tidak ada yang jatuh ke belakang,
menyumbat jalan napas.
Rasional : memastikan tidak ada sumbatan jalan napas.
b. Jaga bagian kepala tempat tidur tetap tinggi, jika tidak ada kontraindikasi.
Rasional : mengoptimalkan pola napas jika tidak ada kontraindikasi.
c. Pertahankan posisi berbaring miring jika tidak ada kontraindikasi.
d. Bersihkan sekresi dari mulut dan tenggorokan dengan tisu atau penghisap
dengan perlahan-lahan.
Rasional : membersihkan jalan napas, pola napas tetap normal.
e. Anjurkan pada keluarga untuk tidak memberikan minum saat klien belum sadar
penuh.
Rasional : menghindari terjadinya aspirasi
2. Risiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan: individu menyatakan cedera lebih sedikit dan rasa takut cedera berkurang,
cedera tidak terjadi.
Kriteria Hasil : mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi risiko cedera,
mengungkapkan maksud untuk melakukan tindakan pencegahan tertentu (misalnya
menggunakan kacamata untuk mengurangi silau), meningkatkan aktivitas harian bila
memungkinkan
Intervensi :
a. Awasi individu secara ketat selama beberapa malam pertama untuk menjaga
keamanan.
Rasional : memantau aktivitas pasien.
b. Ajarkan penggunaan kruk, tongkat dan wolker.
Rasional : membantu dalam aktivitas. Meringankan beban.
c. Gunakan tempat tidur yang rendah dengan pagar terpasang.
Rasional : memudahkan pasien untuk berpindah tempat dan mencegah jatuh saat
mobilisasi yang tidak disadari.
 d. Ciptakan lingkungan yang aman : lantai kering tidak basah.
Rasional : mencegah agar tidak terpeleset dan jatuh.
e. Letakkan pispot dekat tempat tidur atau pispot kursi di depan pasien
Rasional : mengurangi kelelahan dengan menghemat tenaga klien untuk ke kamar
mandi
3. Nyeri (akut) : nyeri abdomen berhubungan dengan insisi pada abdomen
Tujuan : nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : klien rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi
a. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri, beratnya (0-10).
Rasional : perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan adanya masalah,
memerlukan evaluasi medik dan intervensi.
b. Pertahankan istirahat dengan posisi supinasi
Rasional : menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi
telentang.
c. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini.
Rasional : meningkatkan normalisasi fungsi organ, menurunkan ketidaknyamanan.
d. Ajarkan penggunaan manajemen nyeri (teknik relaksasi, distraksi). Misal dengan
latihan tarik napas dalam.
Rasional : meningkatkan kontrol terhadap nyeri dan meningkatkan partisipasi
pasien secara aktif.
e. Berikan analgetik sesuai indikasi.
Rasional : menghilangkan nyeri, mempermudah kerja sama dengan terapi lain.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : meningkatnya penyembuhan luka dengan benar,bebas tanda
infeksi/inflamasi, drainase purulen,eritema, dan demam
Intervensi
a. Awasi tanda – tanda vital
Rasional : dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses.
b. Lakukan pencucian tangan dengan baik dan perawatan luka aseptik.
Rasional : menurunkan resiko penyebaran bakteri.
c. Lihat insisi dan balutan
Rasional : memberikan deteksi dini terjadi proses infeksi, dan /atau pengawasan
penyembuhan.
d. Berikan informasi yang tepat,jujur pada pasien dan orang terdekatnya.
 Rasional : pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi,
membantu menurunkan ansietas.
e. Berikan antibiotik sesuai indikasi.
Rasional : mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme
(pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya.
f. Bantu irigasi dan drainase bila diperlukan.
Rasional : dapat diperlukan untuk mengalirkan abses terlokalisir
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah,intake nutrisi
Tujuan : nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil: mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan penambahan berat badan
yang diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium, tak ada tanda – tanda malnutrisi.
Intervensi
a. Tinjau faktor – faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna
/ makan makanan, missal : status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang
dilepaskan.
Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi
b. Timbang berat badan sesuai indikasi. Catat masukan dan pengeluaran.
Rasional : mengidentifikasikan status cairan serta memastikan kebutuhan
metabolik.
c. Auskultasi bising usus
Rasional : menentukan kembalinya peristaltik.
d. Berikan cairan 1V, misalnya : albumin, lipid, elektrolit. Suplemen vitamin dengan
perhatian tertentu terhadap vitamin K,secara parental.
Rasional : memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Menggunakan katartik
praoperasi ( persiapan usus) dapat mengurangi suplemen vitamin dan atau
masalah usus dapat menghambat absorbs vitamin.
e. Berikan obat – obatan sesuai indikasi : antiematik,missal proklorpromazin.
Rasional : mencegah muntah