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IDENTIFICACION
Fecha de apertura Fecha de ingreso
Hora Servicio
Nombre Completo
Edad
Identificación
Género
Origen
Procedencia
Ocupación
Escolaridad
Religión
Estado Civil
Informante
Confiabilidad
EPS
Interrogador
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS GENERALES QUE PRESENTE EL PACIENTE
Especificar Cronologia de la enfermedad desde los síntomas de mayor importancia hasta el de menor
importancia, redactando con términos médicos
SIGNO CARDINAL: DOLOR
Características:
Localización, aparición, tipo, origen, migración, irradiación, relación con movimientos y/o comidas, relación con
la respiración, intensidad y signos acompañantes
En accidentes con “armas” (Cortopunzante –puñal, Contundente – mazo, piedra o de Fuego) y en accidentes
de transito; relatar con cronología especifica los hechos y sospechar siempre un TCE en un paciente inconciente.
En agresión con arma de fuego, determinar que tipo de arma, localización de la herida, verificar orificio de salida
y de entrada midiendo distancia.
CEFALEA
1. Intensidad
2. Forma de aparición
3. Irradiación
4. Carácter
a) Vasculares: pulsatiles
b) Tumores: dolor sordo y profundo
c) Neuralgias: Punzadas o corrientazos
d) Tensional: en turbante
5.- Relaciones temporales
a) Matinales: Tumores, Hipertensión, Sinusitis
b) Tarde: Defectos de refracción
c) Al despertar: Sinusitis frontal y esfenoidal
d) Durante el sueño: Hipertensión endocraneana
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos Niñez
Juventud
Adultez
Alérgicos (Especificar hace cuanto
tiempo)
Quirúrgicos (Fecha y procedimiento)
Hospitalizaciones (Fecha y motivo de
consulta)
Transfucionales (Especificar hace cuanto
tiempo)
Farmacológicos (Especificar
Medicamento, dosis y cuanto tiempo lleva
consumiéndolo)
Hábitos tóxicos Alcohol
(Hace cuanto Cigarrillo
tiempo y frecuencia) Sustancias
Psicoactivas
Psicosociales
Socioeconómicos
Uso tiempo libre
Actividad Sexual Inicio de vida
Sexual
Frecuencia Número de
parejas
Uso métodos Cual?
anticonceptivos (Especificar hace
cuanto tiempo)
MUJERES
Menarquía Menopausia
Resultados
Citologías
(Numero, Fecha)
G A P V
Ciclos Menstruales
(Referirlo según el uso de Toallas
Higiénicas)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Referir y/o negar las patologías más comunes como Diabetes, HTA, Obesidad, Muerte súbita, Artritis, Gastritis,
Afecciones Cardiacas, Afecciones Respiratorias etc.
REVISION POR SISTEMAS
General: insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento de peso, fiebre, escalofríos, adinamia.
Piel y anexos: Erupciones, prurito, caída del cabello, hipertricosis, sudoración excesiva, cambios de las
uñas, petequias, anestesia.
Cabeza: cefalea, trastornos de la visión, traumas, masas.
Ojos: diplopía, fotofobia, visión borrosa, epifora, dolor ocular, miopía, edema palpebral,
xeroftalmia, fosfenos, escotomas, prurito ocular, lentes. Hipermetropía, astigmatismo.
Oídos: tinitus, otalgia, sensación de vértigo, acufenos, hipoacusia, acucia, otoliquia, otorragia,
prurito.
Nariz:. obstrucción, epistaxis, número de resfriados al año, anosmia, cacosmia, prurito, masas,
dolor, rinitis, rinorrea
Orofaringe: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomía, ageusia, halitosis,
anodoncia, gingivorragia, sialofagia, disfagia, odinofagia, sialorrea, afonía, disfonía
Cuello: dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides, tortícolis, dolor tiroideo, rigidez nucal,
masas.
Respiratorio: Tos, expectoración (cantidad, característica, color) sibilancias, dolor torácico, hemoptisis,
disnea, expectoración hemoptoica, crisis asmáticas, cianosis.
Cardiovascular: ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, disnea paroxística nocturna, edema de
miembros, sincope, lipotimia, claudicación intermitente, frialdad de extremidades,
cianosis.
Mamas: mastodinia, masas, galactorrea, secreción.
Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo,
estreñimiento ,hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal,
prurito anal, rectorragia, acolia.
Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, incontinencia, tenesmo vesical,
edema matinal en cara, nicturia, anuria, coluria.
Gineco-obstétrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.
Endocrino: aumento o disminución de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo, agrandamiento de las
extremidades, poliuria, polidipsia, intolerancia al calor, intolerancia al frio, galactorrea,
infertilidad, bocio, temblor distal, exoftalmos, depresión, acné, diaforesis.
Extremidades y artralgias, mono o poli articular, artritis, rigidez, deformidad, cojera, ruidos, chasquidos,
Locomotor: bloqueos, mialgias, atrofia muscular, debilidad muscular, calambres.
Neuromuscular y cefalea, insomnio, vértigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientación,
neuropsiquiátrico: paresias, parálisis, diplopía, temblor, alteración de la memoria, alteración del lenguaje,
tics, somnolencia, desmayos, convulsiones, amaurosis, parestesias, parálisis, ataxia,
fosfenos, hemianopsia, ptosis palpebral, parestesias, temblor, alteraciones de la marcha,
desorientación, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento,
cooperación.
EXAMEN FISICO
Tensión Arterial
Pulso
Frecuencia Cardiaca
SIGNOS VITALES Frecuencia
Respiratoria
Peso
Talla
Estado Nutricional IM Interpretació
C n
Estado de Salud
Habito Corporal
Estado de Conciencia
Facies
Disposición para
responder
Aditamentos
Posición de la cabeza
Simetría con el resto del
cuerpo
Huesos del cráneo: Hundimientos, fisuras, exostosis, tumores, nódulos, lipomas,
adenomas, dermatofibromas, quistes sebáceos
Movimientos anormales
Cantidad, textura e (androide ginecoide),
Implantación capilar
Simetría con el resto del cuerpo, descamaciones, alopecias y masas .
Palpación estructuras óseas, fontanelas, masas anormales (sitio de localización, bordes, dolor,
consistencia).
Percusión Si hay alteración anatómica (masas)
Auscultación
CARA
Inspección Observación del macizo facial (forma, simetría, estado de la piel, circulación arterial y
venosa)
1.- Edema
2.- Motilidad (VII par)
3.- Textura de la piel
4.- Acne, nevus, xantomas, hirsutismo
5.- Color y pigmentación
a.- Cloasma
b.- Ictericia
c.- Cianosis
d.- Vitíligo
e.- Palidez
f.- Bronceado
PIEL Primero debemos describir la lesión así:
Localización anatómica.
Bordes.
Tamaño.
Pigmentación.
Superficie.
Contenidos.
Que corresponde a: Clasificar si se encuentra de una lesión primaria o secundaria así:
LESIONES PRIMARIAS
Mácula. Es una lesión con tamaño hasta de 1 centímetro de diámetro, se caracteriza por
el cambio de color en la piel. Las causas de los cambios en la coloración pueden ser por
hiperpigmentación, hipopigmentación, vitiligo, eritema o hemorragia local (petequia,
equimosis y púrpura). La mancha es una mácula mayor a 1 cm de diámetro.
Pápula. Es una elevación pequeña de la piel con diámetro de hasta 1 centímetro que se
palpa como una pequeña masa sólida, generalmente de color rojizo a rosado, y son
causadas debido a infiltración de células inflamatorias en la dermis, por edema o por
hipertrofia epidérmico, como ejemplo son las lesiones observadas en una foliculítis
bacteriana superficial. Al conjunto de pápulas (mayor de 1 cm) se le denomina placa.
Placa: Elevación circunscrita de más de 1 cm firme la extensión es en superficie más no
en profundidad.
Vegetación: Proliferación de papilas dérmicas que se proyectan por encima de la piel.
Roncha. Es una lesión elevada y limitada formada por edema, puede aparecer con tamaño
de 1 centímetro hasta muy grande, generalmente el color es de blanco a rosado. Las
ronchas aparecen en urticarias, piquetes de insectos y en reacciones positivas a las
pruebas alérgicas.
Nódulo. Constituye una elevación pequeña y limitada mayor a 1 centímetro de diámetro,
que se extiende hacia la dermis e hipodermis, estos se dan como resultado de la infiltración
de células inflamatorias o neoplásicas.
Ampolla: Elevación de la epidermis mayor de 1.5cm con infiltrado seroso hemorrágico y
purulento
Vesícula. Es una elevación epidérmica parecida a la pústula, pero ocupada con líquido
transparente no mayor de 1 cm de diámetro. Suelen ser frágiles y transitorias y las causas
de su aparición son dermatosis autoinmunes o virales y las causadas por irritantes. Las
vesículas mayores de 1 cm de diámetro son denominadas como ampollas.
Pústula. Se le identifica como una elevación pequeña y limitada de la epidermis que su
interior se encuentra ocupado por pus, puede tener localización intraepidérmica,
subepidérmica o folicular. Su origen es infeccioso o inmunológico. Como ejemplos de
dermatopatías con este tipo de lesiones se encuentran el acné, impétigo, foliculitis, pénfigo
foliáceo y la dermatitis pustular eosinofílica estéril. Un absceso se forma por la acumulación
de pus en la dermis o hipodermis y son más grandes que la pústula.
Tumor. Representa un agrandamiento tisular de tipo neoplásico o granulomatoso, puede
afectar a la epidermis, dermis o hipodermis. Un quiste presenta material líquido o sólido en
su interior y son cavidades recubiertas por tejido epitelial.
Quistes: Elevaciones circunscritas palpables encapsuladas llenas de material liquido o
semisólido.
Equimosis: Deposito circunscrito de sangre o pigmentos hematicos de la piel mayor a 0.5
cm. Extravasación de sangre a los tejidos.
Telangectasias: lesiones semejantes a una araña miniatura.
LESIONES SECUNDARIAS
Cicatriz. Constituye una lesión producida por un lesionada de la dermis o tejido
subcutáneo.
Escamas. Son fragmentos desprendidos de la capa córnea de la piel. Pueden variar en
apariencia y son primarias en el caso de seborrea idiopática y displasias foliculares, o
pueden ser secundarias como causa de una inflamación crónica.
Costra. Se forma con exudados, suero, pus, sangre, células, escamas o substancias
provenientes del medio externo como medicamentos. Son primarias como en el caso de
una seborrea idiopática o secundarias como en el caso de piodermas.
Úlcera. Se caracteriza por presentar una interrupción de la continuidad de la epidermis con
exposición de la dermis, y es consecuencia de un proceso.
Erosión. Es un defecto superficial de la epidermis que no logra penetrar mas al del estrato
basal, generalmente es causado por traumas. Ruptura de ampollas.
Excoriación. Es una lesión superficial generalmente causada por rascado, mordedura o
frotado (autotrauma), y generalmente son secundarias al prurito.
Liquenificación. Es un espesamiento y endurecimiento de la piel, que provoca gran
cantidad de arrugas, estas lesiones pueden estar hiperpigmentadas o no.
Callo. Placas engrosadas, hiperqueratosas en la piel, causados por una fricción y presión
crónica que se desarrollan sobre prominencias óseas.
Fisura. Son grietas en la epidermis que pueden llegar hasta la dermis sin ser de origen
traumático. Se presentan generalmente en márgenes auriculares y en bordes
mucocutáneos.
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/html/contenido.htm
l
OJOS
Defectos de refracción
- Miopía
- Astigmatismo
- Hipermetropía
- Diplopía
- Visión borrosa
- Perdida súbita de la visión
- Irritación ocular
- Epifora
- Dolor
- Destellos: desprendimiento de la retina
- Cataratas: opacidad del cristalino
- Xantopsia: objetos amarillos (intoxicación)
- Ceguera nocturna: déficit de vitamina A
Palpación Tono ocular
Percusión Si hay alteración anatómica (masas)
Auscultación
Fundoscopia
OIDOS (Comparativa de cada oido)
Inspección Implantación, arquitectura y simetría del pabellón auricular, Permeabilidad del conducto
auditivo externo, Otoscopia
AGUDEZA AUDITIVA
Tinitus, pito, campana, zumbido: sin estimulo externo
1. Sordera de Conducción: Interferencia del sonido entre el oído externo Y el oído interno
a. Enfermedades del oído externo
-Canal auditivo
-Bloqueo del canal
Cerumen o cuerpos extraños (2 a5 años
Congénitas
b. Enfermedades del oído medio
-Otosclerosis
c. Claves que proporciona la voz
-Oye su propia voz à hablan normal
Ruidos Agregados
Ruidos o sonidos que normalmente no se escuchan, están sobrepuestos a los
sonidos respiratorios (normales o anormales)
Sibilancias:
- Agudos, como una flauta
- Se origina en bronquios pequeños
Roncus:
- Graves, como ronquido, quejidos o gemidos
CARDIACO
Inspección (decubito dorsal y a un lado del paciente)
Choque de Punta o P.M.I. (4 o 5 espacio intercostal izquierdo)
Vasos sanguíneos de cuello
Palpación Confirmacion del P.M.I. en decúbito dorsal // o decúbito intermedio lateral (pachon)
Fremitos
Maniobra de Dressler: Talon de mano sobre 3-4 eicizquierdo
Pulso Hepatico (con puño cerrado en regio antero lateral derecha)
Reflujio hepatoyugular: ( decúbito dorsal, paciente con la cabeza ligeramente elevada y rotada
hacia la izquierda, mano del examinador apoyada en hipocondrio derecho, normalmente hay
injurgitacion yugular)
Auscultación Focos:
Aórtico: Segundo espacio paraesternal derecho
Pulmonar: Segundo espacio paraesternal izquierdo
Tricuspideo: Cuarto espacio paraesternal izquierdo
Mitral: Zona de choque de punta
Aórtico Accesorio (ERB): Tercer espacio
intercostal izquierdo
Obstrucción de la
Vena Cava
Auscultacion De forma centrifuga desde el ombligo. Ruidos hidroaereos, frecuencia (5-10 x min), intesidad,
- soplos
Palpacion SI HAY DOLOR INICIAR DISTANTE AL SITIO DOLOROSO
- Mano de escultor: superficial
- Examen de la tensión: dedos semiflexionados. Inicia en fosa iliaca derecha, siguiendo
línea hemiclavicular hasta el reborde costal.
PUNTOS:
Mcburney: unión de tercio medio-externo de una línea entre ombligo y cresta iliaca
anterosuperior derecha.
Blumberg: descomprimir bruscamente punto de Mcburney.
Murphy: reborde costal derecho en línea hemiclavicular.
Bazuqueo gástrico: dedos semiflexionados. Depresión brusca en epigastrio.
Signo del tempano: depresión brusca en hemiabdomen superior derecho. Sensación de
choque.
Onda ascítica: mano izquierda sobre hemabdomen izquierdo con pulgar hacia abajo en
línea media.
PUNTOS URETERALES
SUPERIOR: Línea transversal q pasa por el ombligo y la intersección de la línea medio
clavicular.
MEDIO: Línea que se traza entre las dos crestas iliaca antero superior en la unión del tercio
medio y externo
INFERIOR: por tacto rectal
PUÑO PERCUCION
El conducto deferente que se aísla bien de los demás elementos del cordón
espermático, es cilíndrico, duro, liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. Los elementos
del cordón espermático deben sentirse como un cordón libremente movible.
MUSCULOS:
INSPECCION: Debe realizarse con el paciente desnudo, comparativo. Volumen muscular. Movimientos activos
de los músculos.
PALPACION: Dolor a la palpación, tono, trofismo, la movilidad pasiva y en contraposicion
ARTICULACIONES:
INSPECCION: Comparativa, cefalocaudal, columna
PALPACION: movilidad (amplitud del movimiento o arcos de movilidad articular), que puede incluir o no las
mediciones con la cinta métrica o el goniómetro, fijar la articulacion con la mano, la cual permite persivir
crepitaciones, saltos, inestabilidades.
ATM-ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Inspección Aumento de volumen o enrojecimiento, El mayor volumen puede aparecer como un
abultamiento redondeado a 2.5 cm del meato aditivo externo movimientos de propulcion,
retropulsión lateralización ascenso descenso
Palpación Para localizar y palpar la articulación, coloque las puntas e los dedos índice justo frente al
trago de cada oreja y pida al individuo que abra la boca.
Maniobras - Mordizco Forzado
- Retraccion Forzada
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
Punta anterior del acromion: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al
acromion en la parte más alta del hombro
Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromion.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la
cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la
escápula
Articulación acromioclavicular: entre acromion y extremo lateral de la clavícula
Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular.
Envuelven la articulación glenohumeral
Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax
Inspección Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Simetría y desarrollo de las masas
musculares de ambos hombros.
Palpación Aumento de T° o dolor sobre la línea acromioclavicular ante la P.
En la movilización pasiva de la articulación glenohumeral puede haber crepitaciones
(osteoartrosis)
e puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos Abducción: 180º BRAZO EXTENDIDO HACIA LATERAL
Aducción : 50º
Flexión: 180º: BRAZO EXTENDIDO HACIA ADELANTE
Extensión: 90º
Rotación interna : 90º
Rotación externa: 90º anormal.
Maniobras Rascado de Appley Signos Protusion escapular
Yergarzon Charretera
Caida del brazo Tecla
Hachazo
ARTICULACIÓN DEL CODO
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede
existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º:
punta del olécranon, que forma parte del cúbito
epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon
Bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon
Inspección Se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame
articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es
fluctuante y sensible
Palpación De puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la
extensión de la muñeca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo
y al flectar la muñeca contra resistencia.
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olecranon
Movimientos Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al
lado del cuerpo:
- flexión: 145°
- extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión pronación y
supinación
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio
mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias
o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.
Inspección y La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca,
Palpación que es fluctuante y sensible
Signos - Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
- Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar
de la muñeca.
- Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan
parestesias.
Edema, Atrofia de la piel, Perdida del vello, Ulceras, Atrofia muscular, Claudicación
intermitente.
Palpación Temperatura: ( fría, si hay compromiso arterial).
Determinar el edema.
Pulsos:
- Temporal: dos traveces de dedos detrás del ángulo externo del ojo.
- Carotideo: dos treveces de dedos alado de la tráquea, borde anterior del
esternocleidomastoideo
- Axilar: a nivel de la línea axilar anterior a nivel del musculo pectoral mayor.
- Braquial profundo: se localiza a nivel de la inserción del músculo bíceps braquial en el
epicondilo medial. Flexionar el antebrazo
- Radial: a nivel de la tabaquera anatómica se lo localiza mejor si se hace una flexión radial.
- Femoral: se lo localiza en la parte media de la ingle entre la cresta iliacaanterosuperior y la
sínfisis púbica.
- Tibial posterior: se encuentra en la parte posterior del maléolo interno del pie.
- Pedio: a nivel del tendón del musculo extensor largo del dedo grueso y además con segundo
metatarsiano.
Auscultación Presencia de soplos.
Maniobras Miembros superiores:
- M. de adson: hiperextencion y rotación del cuello hacia el lado donde se examina el pulso
radial. Se pide que se realice un inspiración profunda y se palpa el pulso radial si se pierde
es positiva para oclusión de la arteria subclavia.
- M. Allen: se palpa ya sea el pulso radial o pulso ulnar
Miembros inferiores:
- M. buerguer: hacer levantar el miembro y mirar la coloración de la piel si esta toma un color
cadavérica es positiva para insuficiencia arterial.
- M. de la marcha: se pide al paciente que camine para desarrollar una claudicación
intermitente
SISTEMA VENOSO
Inspección La presencia de de venas varicosas., Color, Edema, Asimetría de las extremidades
Palpación Temperatura, edema
Maniobras 1. - M. rivlin: determina si las varices son por debilidad de la pared o insuficiencia de las válvulas
de las comunicantes.
Paciente en decúbito dorsal hacer levantar el miembro a examinar y se exprime el flujo con un
torniquete que se lo coloca en el tercio superior del muslo. Pedir al paciente que coloque de
pie y retirar el torniquete.
Si el flujo del llenado es:
Es mayor a 30 segundos: debilidad de la pared.
Es menor a 30 segundos: insuficiencia de las válvulas de las comunicantes.
2. - Brodie trendelemburg modificado: determina si las varices son por la insuficiencia de las
perforantes o por insuficiencia de la válvula ostial.
Paciente en decúbito dorsal hacer levantar el miembro a examinar y se exprime el flujo con un
torniquete que lo pone en la ingle. Pedir al paciente que coloque de pie y retirar el torniquete
Se mira la dirección del flujo de llenado:
Caudo-Cefalico: perforantes insuficientes.
Céfalo-Caudal: válvula ostial insuficiente.
Si el llenado es en ambas direcciones: se trata de perforantes y válvula ostial insuficientes.
3. - M. de perthes: evalúa sistema venoso profundo. Paciente en decúbito colocar en el tercio
medio del muslo un torniquete. Pedir al paciente que coloque de pie y camine:
Con de ambulación las varices se vacían sistema venoso profundo permeable y suficiente.
Si la de ambulación genera dolor y las varices aumentan de tamaño sistema venoso profundo
ocluido.
4. - M. de homans: Dorsiflexion forzada del pie y si genera dolor en los músculos de la pantorrilla
es positiva para trombosis venosa profunda.
5. - M. olow: Compresión de los músculos de la pantorrilla si genera dolor es positivo para
trombosis venosa profunda.
6. - M. de penecke payr: Compresión de la planta del pie si genera dolor trombosis venosa
profunda a ese nivel.
EXAMEN FISICO DE SISTEMA NERVIOSO
1. ESTADO DE CONCIENCIA
a. Alerta El paciente es capaz de responder espontáneamente a todos los estímulos del medio
• RESPONDE: nombre
• la fecha
• lugar donde se encuentra
• Explica lo sucedido
Es coherente.
b. Confusión Incapacidad de distinguir lo real de lo imaginario
c. Somnolencia Se percibe una fuerte necesidad de dormir o en el que se duerme durante periodos
prolongados (hipersomnia).
d. Estupor Disminución de la actividad de las funciones intelectuales, acompañada de cierta
apariencia o aspecto de asombro o de indiferencia.
e. Coma Estado severo de pérdida de consciencia; resistente a estímulos externos
ESCALA DE
GLASGOW 15/15 APERTUR RESPUESTA RESPUESTA
A OCULAR VERBAL MOTORA
4 Espontanea 5 Orientada 6 Obedece
órdenes
3 Al llamado 4 Conversación 5 Localiza el
confusa dolor
2 Al dolor 3 Palabras 4 Flexión normal
inadecuadas (reacción de
defensa)
1 Ausente 2 Sonidos 3 Flexión
incomprensibles anormal
(decorticación)
1 Ninguna 2 Extensión
(descerebració
n)
1 Ninguna
1.1 ORIENTACION
a- tiempo: fecha-día-mes-año
b- lugar
c- persona: nombre-edad
1.2 MEMORIA
a- inmediata: repita números.
b- reciente: decirle nombre de objetos y después de un tiempo (3 min) q los repita.
c- remota: información almacenada. Como año en q se graduó, se caso.
1.3 ABSTRACCION
Refranes
1.4 RACIOCINIO
Diferencias y semejanzas de un objeto (pera y manzana).
1.5 JUICIO
Decirle al paciente que aria en diferentes situaciones.
1.6 CALCULO
Operaciones matemáticas.
2.SISTEMA MOTOR
Tono: tensión muscular a la resistencia Trofismo:
normal del musculo o movimientos pasivos. inspección
Hipertonía muscular palpación
espasticidad (signo de la navaja) medición
rigidez (signo de la rueda dentada)
Miotonia
Hipotonia Muscular
FUERZA MUSCULAR
PUNTAJE
NORMAL:
5/5
Movimientos 1. convulsiones
Anormales 2. fasciculaciones
3. mioclonías
4. temblores
5. corea
6. atetosis
7. balismo
8. espasmo
9. distonia
3.SISTEMA SENSITIVO
Sensibilidad superficial Sensibilidad profunda
1- táctil 1- palestesia
2- térmica 2- batiestesia.
3- dolorosa
Sensibilidad cortical
1- discriminativa
2- esterognosia
3- grafestesia
4- topognosia
5- barestesia
6- barognosia
4.PARES CRANEALES
I PAR OLFATORIO II PAR OPTICO
estimular con olor taponando siempre una a. agudeza visual
fosa nasal. b. campimetría
c. visión de los colores
d.fondo de ojo
EXPLORACIÓN DE LOS PARES III, IV, VI
5.SIGNOS MENINGEOS
a- cefalea
b- vomito
c- fotofobia
d- signo de kerning
e- signo de brudzinski
6.REFLEJOS NORMALES
Reflejos Osteotendinosos Reflejos Normales
Reflejo ausente
R maseterino: exploración del + Reflejo presente que solo se aprecia por
trigémino la palpación de la contracción muscular
2- R bicipital: nivel de exploración C5 –C6 ++ Reflejo activo con desplazamiento de la
3- R radial: nivel de exploración C5 –C6 parte accionada por el músculo
4- R tricipital: nivel de exploración C7 –C8 +++ Reflejo hiperactivo
5- R rotuliano: nivel de exploración L3 –L4 ++++ Marcadamente hiperactivo acompañado
6- R aquiliano: nivel de exploración S1 –S2 de clonus.