BITACORA DE ENFERMERIA Código: CI.01.PR.02.FT.

02
UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES Fecha: 2016.27.12
Versión: 3
DATOS GENERALES
Fecha de ingreso Hora de ingreso Fecha actual Días de estancia Historia No. Cama
17 02 19 18 02 19
01 17027402 20
MM AA HH MM DD MM AA
No. de Documento de Identificación Edad EPS
ALFREDO ALDANA CASAS 17027402 78 AÑOS NUEVA EPS
PESO Talla Superficie Grupo RH Alergias APACHE IV FECHA LUGAR DE
Corporal sanguíneo INGRESO INGRESO CUS INGRESO
57 KG NIEGA 17/02/19 URGENCIAS
PACIENTE MASCULINO DE 78 AÑOS REMITIDO POR MEDICINA DOMICILIARIA POR CUADRO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN DE
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DEL ESTADO GENERAL DADO POR DESCONEXION CON EL MEDIO, SOMNOLENCIA, DEBILIDAD GENERALIZADA, ASOCIADO A
INGRESO PRESENCIA DE MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES, SIN EXPECTORACION
SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOFA SCORE 7 PUNTOS
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DIAGNÓSTICOS
IVU A DESCARTAR
ACTUALES INJURIA RENAL AGUDA KFIDO 3
HIPOTIROIDISMO SINDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL
ALZHEIMER, HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA, ADENOMA HIPOFISIARIO, QUISTE RENAL SIMPLE BOSNIAK 1
A ANTECEDENTES

MONITOREO NEUROLÓGICO
ESCALA SEDACION AGITACION MAÑANA TARDE NOCHE
RICHMOND (RASS)
(Marque la calificación en cada casilla de turno)

+4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
MUY SEDACIÓN SEDACIÓN SEDACIÓN SIN
COMBATIVO AGITADO INQUIETO SOMNOLIENTO
AGITADO LEVE MODERADA PROFUNDA RESPUESTA
No está
ALERTA Y Despierta Movimiento o Sin respuesta al
Agresivo: Movimientos plenamente alerta,
Violento con Ansioso pero CALMADO brevemente al apertura ocular llamado, pero
intenta frecuentes y pero se mantiene Sin respuesta a
peligro sin llamado con al llamado, movimiento de
retirarse los sin propósito: (10 seg) despierto la voz
inmediato para movimiento seguimiento pero sin apertura ocular al
tubos o lucha con el y sigue con la
el personal agresivo de la mirada seguimiento estímulo físico
E catéteres ventilador mirada al llamado

MAÑANA TARDE NOCHE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
(Marque la calificación en cada casilla de turno)

MEJOR RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA VERBAL
APERTURA OCULAR
OBEDECE ORDENES 6
ORIENTADA 5
ESPONTANEA 4 LOCALIZA EL DOLOR 5
CONVERSACION CONFUSA 4
AL ESTIULO VERBAL 3 FLEXION NORMAL 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
EL ESTIMULO DOLOROSO 2 FLEXION ANORMAL (Decorticación) 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
NINGUNA 1 EXTENSION (Descerebracion) 2
NINGUNA 1
NINGUNA 1
ESCALA DE VALORACIÓN DE DOLOR Y COMPORTAMIENTO DE CAMPBELL Puntuación
0 1 2 08:00 am
Musculatura facial Relajado Tensión, mueca de dolor Dientes apretados 12:00 m
Tranquilidad Relajado Inquietud Movimientos frecuentes 02:00 pm
E
Tono muscular Normal Aumentado Rígido 06:00 pm
Respuesta verbal Normal Quejas, lloros, gruñidos Quejas, lloros, gruñidos elevados 08:00 pm
Confortabilidad tranquilo Se tranquiliza con la voz Difícil confortar 01:00 am
0= no dolor 1-3 dolor leve 3-6 dolor moderado >6 dolor severo 06:00 am

ESTADO ACTUAL LIQUIDOS ENDOVENOSOS

TOT VMI LACTATO DE RINGER
SOG CERRADA NORADRENALINA
CAVAFIX DSD VASOPRESINA
LABI

CEFEPIME BOLO 2GR 3GR IV/DIA FI: 18/02/19

CLARITROMICINA 500MG IV C/12 HRS FI: 18/02/19

INFORMACIÓN NUTRICIONAL
DIETA NUTRICIÓN PARENTERAL
OTROS
NVO

Aminoácidos
E
Tipo mezcla Ácidos grasos

Goteo Dextrosa
 DISPOSITIVOS INVASIVOS
Accesos Fecha de inserción Fecha de Retiro No. de días
Yugular Subclavio Femoral
Catéter central
Catéter Mahurkar
Swan Ganz
Catéter ascendente
Dren Jackson pratt /
hemovac
MAC

E VENTRICULOSTOMIA

PICC / cavafix 17/02/19 02

Línea arterial RI 30/01/19 05-02-19
Marcapasos
Sonda vesical 30-01-19 07
Tubo Mediastino
Vía acceso Tubo Torax Izq
Sensibilidad (Mv) Tubo Torax Der
Modo Tubo Torax Post
Salida (Ma) Tubo orotraqueal 8. 18/02/19 01
Frecuencia Traqueostomia
Fecha batería Sonda Orogástrica 19/02/18 00

SOPORTE DE OXIGENO: TOT + VM SEGUIMIENTO A CULTIVOS

AISLAMIENTO
Ventilación Fecha toma
M T N Tipo de cultivo Positivo/Negativo
E Mecánica muestra
Modo Hemocultivo 17/02/19 Contacto
FiO2 Urocultivo 17/02/19 Gotas
Peep Protector
Frecuencia Aerosol

PLAN DE CUIDADOS Y NOVEDADES DE TURNO

MAÑANA TARDE NOCHE