CMQ III - Urología

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LITIASIS URINARIA

La litiasis, como definición, es el conjunto de sales minerales que son incorporadas a una matriz orgánica, la
cual sirve como una especie de hilo, para que distintos cristales se vayan uniendo y finalmente formen el
cálculo renal.
La ubicación de estos futuros cálculos será en el riñón, en el sistema colector, ya sea en los diferentes cálices
(superior, medio o inferior), la pelvis renal o la porción proximal o distal del uréter.

EPIDEMIOLOGÍA
 La litiasis renal va a presentarse hasta en el 15% de la población, durante alguna etapa de su vida.
 Herencia: aún no se sabe cuál es el gen que condiciona la aparición de litiasis renal, pero si se sospecha
que exista el componente genético.
 Sexo: es más común en el sexo masculino en una relación de 2:1, pero en la actualidad la relación
cambió en 1,3:1, es decir ha aumentado la cantidad de mujeres con litiasis.
- Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en la 3 década de la vida.
- Se ha descrito que aquellas personas que tiene cálculos, pueden tener una recidiva a lo largo
de su vida en un 50 a 50% entre 5 a 9 años.

Factores predisponentes
 factores intrínsecos:
- historia familiar de litiasis, debido al componente genético.
- edad (puede abarcar desde los 15 hasta los 44 años)
- sexo (más en hombres)
- raza (más frecuente en raza blanca)
- enfermedades metabólicas asociadas (hiperparatiroidismo, sd. metabólico es mucho más propenso
a desarrollar cálculos, diabetes)

 factores extrínsecos:
- dieta (alto consumo de purinas como lo son las carnes rojas, mariscos y pescados, el consumo de
productos lácteos)
- clima
- distribución geográfica (es mucho más frecuente hacia el área más expuesta a rayos solares)

 Distribución geográfica:
Es mucho más frecuente en áreas donde hay mayor exposición a la radiación solar, por ejemplo en la
zona de Antofagasta que es árida, con altas temperaturas y donde existe una alta radiación, esta
situación conlleva a largo plazo a la formación de cálculos renales a través de dos mecanismos:
○ Al existir altas temperaturas el organismo está constantemente expuesto a periodos de
deshidratación lo que contribuirá a la concentración de la orina.
○ Al estar expuesto a altas radiaciones, indirectamente ocurre una producción exagerada de
vitamina D la que indirectamente producirá la formación de calcio y la consiguiente formación
de cálculos renales.

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Nota: Los suplementos para deportistas que contienen altas cantidades de purinas pueden favorecer la
formación de cálculos renales, es por esto que se recomienda no sobrepasar la dosis indicada.

 Factores patogenéticos

1. Saturación: Grado de solubilidad de los cristales contenidos en la orina. Por ejemplo si una persona
tiene una buena producción de orina debido a que su ingesta de líquidos es adecuada, dicha persona
no tendrá problemas de sobresaturación y por lo tanto no producirá cálculos, sin embargo si la misma
persona no ingiere una cantidad adecuada de líquido, las sales minerales sobrepasarán el límite de
saturación de la orina, es decir, una sobresaturación y por lo tanto producirá cálculos renales.

2. Déficit inhibidores cristalización: Existen unos minerales cuya función es impedir que los cristales
presentes en la orina se unan entre sí para evitar que se produzca la litiasis renal, por ejemplo el
citrato, mineral que se metaboliza a nivel hepático.

3. Alteración pH urinario: El pH urinario también es un factor importante para el desarrollo de Litiasis

renal, cabe recordar que el pH de la orina es ácido (rango normal: 5,5-7,5), existen pacientes en los
cuales un pH urinario bajo 5,5 favorecerá el desarrollo de cálculos renales, así también un pH alcalino
igual contribuirá al desarrollo de litiasis renal.

Nota: El pH de la orina se altera por la dieta por ejemplo el consumo excesivo de purinas, alimentos ricos en
ácido úrico (orina se volverá más ácida). Un pH más ácido contribuye a la formación de ciertos cristales, como
por ejemplo el oxalato de calcio.

4. Disminución volumen urinario: Como se mencionó anteriormente si una persona no mantiene una
ingesta de líquidos adecuada y se encuentra constantemente expuesta a altos niveles de radiación,
favorecerá a la concentración de su orina, y esa orina concentrada contribuirá a que las sales
contenidas en ella formen cristales y por consiguiente cálculos renales, es por esto que el mejor
tratamiento para la litiasis renal sin importar el tipo de cálculo es la abundante ingesta de agua.

En promedio uno debería eliminar 2 litros de orina al día, por lo tanto, uno debe ingerir suficiente líquido, se
recomienda de 6 a 8 vasos de agua al día para mantener una buena hidratación y evitar la formación de
cálculos.

Nota: El arsénico no tiene relación con la formación de litiasis, pero si con el desarrollo cáncer urotelial (pelvis
renal, uréter y vejiga).

PATOGENIA
I. Nucleación: esa matriz orgánica puede ser homogénea o heterogénea.
1. Homogéneo es cuando el cálculo o matriz está organizada por un solo tipo de mineral, por
ejemplo: cálculo netamente de ácido úrico o netamente de oxalato de calcio.
2. Heterogéneo son todo lo contrario, al estudiar el cálculo se ve que tienen algo de ácido úrico, algo
de calcio, etc.

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II. Crecimiento: El alojamiento de este cálculo puede ser en el sistema colector y cualquier porción del uréter.
Si se tienen las condiciones para que ese nido permita que los cristales se vayan uniendo, además no hay
sustancias inhibitorias que impiden que se unan, vamos a tener cálculos renales en poco tiempo. Hay pacientes
que desarrollan litiasis renal en poco tiempo, al cambiar su estilo de vida o condiciones dietéticas.
Estos cálculos se pueden ubicar en:
- Cálices: superior, medio e inferior.
- Pelvis renal
- Uréter (proximal, media o distal)
- Vejiga

CLASIFICACIÓN

Dimensiones: Los cálculos se clasifican según su diámetro, esto determina la posibilidad de expulsión o no de
ellos.
1. <5mm: generalmente un 70% de ellas se van a expulsar
espontáneamente.
2. 5 a 10 mm: la posibilidad disminuye a un 45%.
3. 10 a 20 mm: prácticamente imposible que sea expulsado.
4. >20 mm: prácticamente imposible que sea expulsado.

Características radiológicas: En esta radiografía simple la imagen radiopaca

corresponde a un cálculo. La posibilidad de visualización del cálculo en la
radiografía depende de la composición de éste, hay cálculos que no se logran ver
con rayos X.

LITIASIS
Los cálculos pueden ser de origen cálcico o no cálcico.
Para la formación de litiasis cálcica primero tiene que haber una hipercalciuria, la cuál puede ser absortiva,
resortiva o renal.
- Absortiva: aumento de la absorción del calcio de forma idiopática que se genera a nivel del yeyuno,
pero si hay un momento de la absorción que va a llevar a que sean eliminados a mayor cantidad a
nivel urinario y llevar a la producción de orina.

- Resortiva: Es como la resorción ósea que tiene que ver con pacientes que poseen enfermedades
metabólicas, como hiperparatiroidismo donde hay una resorción ósea que lleva a que este calcio
salga al torrente sanguíneo y es eliminado a través de la orina. A nivel renal también podemos tener
eventos de la reabsorción de estos minerales que van produciendo una hipercalciuria, hiperuricosuria,
hipocitraturia. De todos estos componentes, el citrato es un elemento que hace que se formen menos
cristales, por lo tanto, si estamos hablando de una hipocitraturia estamos contribuyendo a que esos
cálculos se desarrollen.

COMPONENTES NO CÁLCICOS
- Fosfato de amonio Mg, que son los que son llamados de estruvita, estos cálculos se asocian en
personas que sufren de procesos infecciosos a repetición, son los llamados cálculos coraliformes. La
gran mayoría de estos cálculos, no es que todos los cálculos, son en un gran porcentaje de estruvita y

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otro porcentaje puede estar asociado a calcio. Se encuentra asociado a Proteus spp. Estas bacterias
como el Proteus en su metabolismo produce este tipo de cristales, estos cristales posteriormente se
unen y forman una casa, y por más antibióticos que tú envíes no van a dar efecto porque ellos ya viven
dentro del cálculo. Entonces la opción es sacar este cálculo completamente. En los casos de pacientes
con cálculos infecciosos que en la mayoría de los casos su consecuencia son litiasis coraliformes.
- Ácido úrico puro son aquellos donde también el paciente presenta un problema metabólico o
dietético con un alto consumo de purinas, proteínas, por ej. los mariscos presentan abundante ácido
úrico, las carnes rojas y esto contribuye a la formación de cálculos.
- Cistina son muy extraños ya que en estos cálculos hay un problema de tipo hereditario.
- Otros
- Xantina
- Sílice
- Medicamentosos, como la nitrofurantoína, el cotrimoxazol, trimetoprim sulfametoxazol, el
uso prolongado de estos medicamentos pueden contribuir a la formación de cálculos.

LITIASIS URINARIA CÁLCICA

En cuanto a la parte metabólica de los cálculos de calcio, paciente que presente litiasis se debe hacer un
estudio metabólico. Una forma de estudiarlos es solicitarle orina de 24 horas. El valor válido en mujeres es
250 y 300 en hombres, cuando sobrepasan estos valores, hablamos de hipercalciuria absortiva, donde ya hay
un problema de tipo metabólico que hay que corregir en este paciente. Cuando hay un problema de tipo
metabólico, lo ideal es manejarlo en conjunto el urólogo con el endocrinólogo y muchas veces también con el
nefrólogo, con el fin de llevar un buen tratamiento para evitar la formación de este tipo de cálculos. Fijarse
que la absorción del calcio en el yeyuno independiente de la dieta, es decir, allí hay problema de tipo
idiopático, por lo tanto el paciente por más que haga una dieta baja en calcio va aumentada su absorción.
Este tipo de litiasis cálcica puede deberse a pérdidas renales de fosfato, donde aumenta la vitamina D lo cual
sabemos que la vitamina D también produce hipercalcemia y cumple todo el círculo vicioso para la formación
de cálculos de calcio.

● Hipercalciuria resortiva
La cual está relacionada con el hiperparatiroidismo primario. En este tipo de hipercalciuria al final el
tratamiento para este paciente es la cirugía de las glándulas paratiroides, donde muchas veces tú no puedes
controlar la producción de calcio y se debe recurrir a la cirugía para controlar la evolución de esta enfermedad.

● Hiperoxaluria
Corresponde a >40 mg en orina de 24 horas. Los oxalatos, si andan libres circulando en orina, van a atraer el
calcio y se van a unir para formar los cristales de oxalato de calcio, lo que lleva luego a la litiasis. Es por esto
que a algunos pacientes que se les da tratamiento para los cálculos utilizan el citrato de potasio. El citrato de
este medicamento se utiliza para evitar que el oxalato se una al calcio.

¿Dónde se producen los oxalatos? A nivel hepático. Muchas veces hay problemas de tipo metabólico que, por
más dieta que se haga, van a existir condiciones que permitan la formación de litiasis. Y si a eso se le suma una
mala hidratación o vivir en una zona geográfica con altas temperaturas, están las condiciones dadas para
producir cálculos renales.

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● Hiperuricosuria
Producción excesiva de ácido úrico: >600mg en orina de 24 horas. Normalmente el pH urinario está por
encima de 5,5. Cuando ya comienza a bajar se habla de un pH sumamente ácido, el cual contribuiría a la
formación tanto de cálculos de ácido úrico como de cristales de oxalato de calcio.
El aumento de ácido úrico puede ser por:
- mayor ingesta de purinas (mariscos o carnes rojas)
- producción endógena de purinas (alteraciones metabólicas)
El tratamiento en estos casos podría ser la restricción en la dieta, asociado al uso de Allopurinol.

NOTA: enfermedad que cause aumento del ácido úrico à gota

● Hipocitraturia
Citrato <320 mg en orina de 24 horas. El citrato como tal, el que produce el organismo, tiene efecto inhibidor
de la cristalización de las sales minerales que conforman las litiasis. Es por esto mismo que el tratamiento que
se da consiste en medicamentos que contienen citratos, los cuales otorgan un efecto protector (ej: citrato de
potasio).

LITIASIS URINARIA NO CÁLCICA

● Fosfato de amonio magnesio (estruvita)

Estos corresponden a los cálculos infecciosos, relacionados con baterías desdobladoras de la urea (Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella). Se pueden ver también en pacientes diabéticos. Ejemplo clásico: una persona que
sea diabética, que sufra de infecciones urinarias y que tenga cálculos renales, genera un círculo vicioso que se
debe detener cuanto antes.
El tratamiento consiste en la remoción de los cálculos + antibióticos. Es importante sacar los cálculos ya que,
en ciertos casos (cálculos coraliformes), dentro de la misma litiasis viven las bacterias. Mientras no se
destruyan esos “nidos de bacterias”, el antibiótico solo actuará de manera superficial sin lograr matar a los
microorganismos.

● Cálculos de ácido úrico puro

Los cálculos de ácido úrico puro, como hemos hablado, por efecto metabólico son más frecuentes en el
hombre, son radio lúcido y se pueden tratar con alopurinol. El consumo excesivo de cerveza puede producir
cálculo de ácido úrico.

Resumen diferentes tipos de patología mineral

● Hípercalciuria
● Hiperuricosuria
● Hipocitraturia
● pH si está bajo
● Volumen urinario
● Hipomagnesuria

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Como el magnesio tiene un efecto protector inhibe la cristalización evita la unión de los cristales de calcio, de
ácido úrico, de oxalato, por eso los medicamentos de hoy en día tiene citrato y magnesio

Los pH alcalinos (6 a 8) y la infección urinaria contribuyen a la formación de cálculos renales la hiperoxaluria,

la hipocitraturia (factor protector), la cistinuria infrecuente estos cálculos.

Aquí en este gráfico, estos son cálculos renales y

sus respectivos factores de riesgo.

Se repite la columna (bajo volumen urinario, de

ahí la importancia del hábito de bajo consumo de
agua).
Para producir cristales de oxalato cálcico: bajo
volumen urinario, de fosfato cálcico, de ácido
úrico, de cistina bajo volumen urinario.

Nota: Consumir agua, no jugo ni bebida.

CÓLICO NEFRÍTICO

Es una urgencia urológica frecuente que provoca uno de los dolores más angustiantes, las mujeres que han
parido prefieren parir que tener un cólico renal por lo intenso y fuerte.

El dolor es de aparición brusca, de fuerte intensidad, generalmente ubicado en la región lumbar irradiado a
flanco y región de fosa iliaca ya sea derecha o izquierda según donde esté alojado el cálculo, se puede asociar
a hematuria, el paciente puede referir que orino sangre o en la orina puede haber recuento de glóbulos rojos,
inclusive incontables por campo. En cuanto a la parte de infecciones urinarias incontables y persistentes no,
si tú tienes un cálculo que obstruya esa orina se "estanca" y hace que las bacterias que están en esa zona se
multipliquen y vienen las infecciones a repetición. Cuando un paciente llega a la consulta y se sospecha que
tiene un cálculo renal, se debe investigar donde es el problema, cuál es su ubicación.

Lo importante en el cólico nefrítico es que este no calma con la posición que se tome, así el paciente esté
acostado o de pie, el dolor es igual de intenso, por que produce una obstrucción de salida de la orina, la cual
genera hiperdistensión de la cápsula renal

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Entonces, el dolor se produce porque hay una obstrucción, esta puede ser a nivel de la unión pielo-ureteral
o en cualquier porción del uréter ya sea proximal, media o distal (esta última corresponde a la porción
intramural del uréter).

NOTA: A medida que el uréter va de proximal a distal, va disminuyendo el diámetro de su

lumen, es por esto que una litiasis puede descender y posteriormente obstruir, generando
un dolor.

El paciente muchas veces manifiesta aumento de la frecuencia miccional y disuria, como si

fuese un cuadro infeccioso, no obstante, no corresponde a una infección si no que la
obstrucción de un cálculo en el uréter distal, ya que este se puede manifestar de esa forma.
La zona que está en rojo corresponde al área en que la persona va a manifestar su dolor.

Es muy importante interrogar al paciente, realizar una buena anamnesis y averiguar cómo apareció el dolor,
que estaba haciendo el paciente, si el dolor calma en alguna posición, etc. y así de esta manera descartar otros
diagnósticos.

● Generalmente los cólicos renales aparecen en la madrugada o en las primeras horas de la mañana,
se piensa que debido a una disminución de la excreción urinaria por efecto de la hormona
antidiurética durante el sueño se detiene el movimiento del cálculo. Luego cuando comienza
nuevamente la producción de orina aparece un dolor brusco, esto ocurre en la madrugada y
generalmente hace que la persona se despierte.
● En el hombre a medida que el cálculo va descendiendo, puede manifestar dolor en el testículo, en la
mujer igual puede existir irradiación hacia el área genital.
● El dolor del cólico nefrítico no calma con el cambio de posiciones. Es muy intenso y se puede
acompañar de náuseas.

En el examen físico se debe descubrir la ubicación del cálculo. Por ejemplo: Si está en la parte alta, el paciente
va a presentar dolor en la región lumbar a la percusión, debido a la hiperdistensión de la cápsula renal.

NOTA: A nivel del ombligo en el borde externo del recto anterior del abdomen se encuentran los puntos
ureterales superiores, a nivel de la cadera trazando una línea hacia la región del recto anterior del abdomen
se encuentran los puntos ureterales medios. El punto ureteral inferior en las mujeres se puede explorar
realizando el tacto vaginal, en lo hombres no.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Siempre se debe pedir un examen de orina, ya que puede haber presencia de hematuria.

Pudiera haber aumento de la creatinina si están dañados ambos riñones o que sea monorreno, pero que un
paciente consulte por cólico renal en un solo riñón y esto produzca elevación de la creatinina es muy raro, ya
que siempre el riñón opuesto compensa la obstrucción del otro.

Si la persona tiene problemas en el

● Uréter proximal puede presentar dolor en el flanco o dolor en la parte superior del abdomen.

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● Uréter medio puede presentar dolor en el anterior del abdomen

● Uréter distal puede presentar dolor en el área genital y parte anterior e interna del muslo.

También puede presentar disuria y polaquiuria pensando en una infección producto del cálculo. Todo
paciente que presenta una litiasis renal debe solicitarse un estudio de orina completa y un urocultivo.

Imagenología
● Rx simple de abdomen
Podemos ver imágenes radiopacas (blancas), que concuerdan con cálculos coraliformes por ejemplo.
Los cálculos radiolúcidos no pueden observarse mediante este examen (ácido úrico puros)

● Urografía de eliminación
En la antigüedad era el gold estándar para la detección de urolitiasis, en el cual se pasaba un contraste
mediante una vía y hacer diferentes radiografías:
- Pre contraste
- 5 minutos del contraste → debe filtrar y concentrar la orina (parénquima blanco) sin
eliminación
- 15 minutos del contraste → comienza a eliminar la orina con contraste.
- 30 minutos del contraste → debería eliminar completamente el contraste si no hay una
obstrucción, de lo contrario puede durar horas e incluso días.

NOTA: si sospechamos una hidroureteronefrosis por cálculo de ácido úrico, este no se hará visible mediante
el contraste ni tampoco la Rx. simple de abdomen es por ello que solo se apreciará la dilatación de la vía
urinaria hasta cierto punto, punto en el cual, debería estar el cálculo obstruyendo el tracto urinario.

Ecografía:
Aquí sí podemos notar de mejor forma la hidronefrosis. Es importante destacar que no ha todo
paciente podemos hacerle un estudio ecográfico, lo primero es descartar que no esté embarazada
(alteraciones genéticas por radiación). La limitación de este examen es que:
- Si la litiasis está ubicada en el uréter medio no será posible observar (solo se verá el riñón
dilatado pero no la causa que lo produce).
- Si el cálculo está ubicado a nivel del uréter proximal si será efectivo poder observarlo.
- Si el cálculo está ubicado en la parte distal del uréter (yuxtavesical) también será posible
observarlo.

Imagen del riñón completamente dilatado.

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La

hidronefrosis la clasifican en grados del 1-4 dependiendo del

daño que tenga el parénquima renal.

Estos son los métodos diagnósticos, pero si usted se encuentra en el área de urgencias y lo único que se puede
hacer es un examen de rayos X tendrá que hacerse el diagnóstico con este examen. Sin embargo, si tiene las
herramientas para realizar los otros exámenes es mejor.

En el hospital regional de Antofagasta es más rápida la realización de un Scanner que de una Eco, y eso es
bueno pues es un método costoso, pero también una herramienta muy útil cuando existe sospecha de que el
paciente tiene cálculos en los riñones o en las vías urinarias. Entonces, si se encuentra en urgencias y tiene las
herramientas para hacer un escáner debe solicitar un Pielotac (si es mujer y se tiene sospecha de embarazo,
realizar prueba de embarazo previamente), puesto que este es más beneficioso para visualizar vías urinarias
que una ecografía.

NOTA: la clínica de un cólico renal es muy característica, es un dolor de aparición súbita (similar a la torsión
testicular).

Pielotac
Actualmente es el gold estándar (es el examen de elección para litiasis
renal), porque anteriormente lo era la Urografía de eliminación que ya
está casi en desuso. Este examen permite ver cualquier tipo de cálculos
que tengan un tamaño mayor a 3 mm (dado que la distancia mínima de
los cortes que realiza el examen es de 3 mm).

Urotac
No es el examen de elección (pregunta frecuente realizada en la
rotación de urología), este se solicita cuando existe sospecha de un
tumor renal a nivel de uréter o vejiga. En esta imagen se aprecia un gran
cálculo.
NOTA: Es importante recordar que el Urotac tiene una fase que es sin
contraste y posteriormente se le administra contraste al paciente.

Otra cosa importante que debemos saber son las unidades de UH. Mientras tengan más unidades el cálculo
es más duro, y viceversa. Por ejemplo si tiene 500 o menos unidades de UH es más probable que el cálculo
sea de ácido úrico. Si está entre 500-1000 va a ser probablemente de ácido úrico o de calcio, y cuando ya pasa

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del 1000 lo más probable es que sea de calcio. Por lo tanto al tener más unidades, son cálculos más duros de
romper.
NOTA: en urología se hacen cirugías abiertas o con laparoscópica. Ahora se están haciendo procedimientos
laparoscópicos para cálculos.

“Valor de TAC helicoidal sin contraste en la evaluación de un cólico nefrítico” es un estudio español del año
99 que ya hablaba de la importancia de la tomografía sin contraste en estas patologías.

La ecografía tiene un 67% de efectividad si está en el plano proximal, 40% en el tercio medio (Dr duda de
eso) y en el tercio distal un 56%.
En cambio en la tomografía en el tercio proximal tiene una efectividad del 100%, en el tercio medio 100% y
en el tercio distal un 92%.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

● Litiasis piélica y de uréter proximal

○ Cólico biliar: Se diferencia en el tipo de dolor.
○ Colecistitis aguda: El dolor aumenta con la ingesta de comida.
○ Pancreatitis aguda: Se irradia en faja.
○ Úlcera péptica gástrica o duodenal (pero es difícil de confundirlo con eso).

● Litiasis del uréter distal

○ Diverticulitis (lado izquierdo).
○ Apendicitis aguda (lado derecho).
○ Torsión testicular o epididimitis aguda: En examen físico se observa testículo ascendido.
○ Enfermedad inflamatoria pelviana: Evaluar si presenta alguna secreción.
○ Quiste ovárico complicado: El dolor es más intenso que el de un cólico renal.

● Patología renal no litiásica:

○ Pielonefritis: Presenta fiebre.
○ Tumores: Presenta hematuria y puede presentar febrícula.
○ Vasculares: Hemorragia, embolismos renales (muy raros), etc.

● Alteraciones de la columna lumbar

● Aneurismas disecantes aórticos
● Patología pleuropulmonar: Derrame pleural, neumonía, etc.
● Patología neurológica: Lumbociatalgia o una compresión de algún nervio.
● Hematoma retroperitoneal espontáneo o por anticoagulantes

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
● Si a parte de La clínica la persona también tiene fiebre, esto porque puede haber un cuadro de
pielonefritis.
● El dolor no calma con los analgésicos que por lo general se utilizan.

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● Que el paciente tenga anuria o insuficiencia renal aguda, por ejemplo, si se tiene un paciente con
anuria, aun cuando tenga sus dos riñones (podría darse que el paciente tenga anuria por tener 1
cálculo en cada uréter por lo que ningún riñón puede cumplir la función, pero es muy poco frecuente)
● Una gran obstrucción del tracto urinario superior, pudiera ser por algunos coágulos sanguíneos que
obstruyen el sistema colector.
● Sospecha de causa vasculorrenal de dolor lumbar o infarto renal, generalmente los infartos renales,
hasta que no se tenga un angioTAC, no se puede determinar si se lleva o no a un quirófano, ya que no
se conoce el grado de la lesión, pero debemos saber a nuestro nivel que si sospechamos esta patología
debemos hospitalizar al paciente.
● Si hay un estudio previo y en él se ve que hay colecciones (por ejemplo, pus en pacientes con abscesos
renales) por fuera o por dentro del riñón, esto se puede determinar por ECO o SCANNER, sin embargo,
lo importante es SOSPECHARLO para así derivarlo al especialista a un hospital de mayor complejidad
de ser necesario.
● Paciente que esté mostrando parámetros de inestabilidad, o que se esté sospechando que este
séptico.

TRATAMIENTO.

Como este es un tipo de paciente que producto del dolor se presenta con mucha ansiedad, lo primero es
calmar el dolor, para esto tenemos diferentes tipos de medicamentos analgésicos, también se utiliza otra
herramienta que es la tamsulosina o nifedipino (particularmente el doctor refiere que nunca ha usado el
nifedipino pero que la guía lo incluye), sin embargo, la tamsulosina generalmente se usa para tratamiento de
la hiperplasia prostática benigna, y en este caso también se puede usar ya que relaja la musculatura lisa tanto
del uréter como del cuello de la vejiga y de la porción proximal de la uretra, (no se debe olvidar que cuando
se le recete tamsulosina a la mujer se le debe explicar que es para el tratamiento de la litiasis aun cuando su
uso sea mayormente conocido por ser un medicamento para la próstata). Entonces si se tiene un cálculo del
cual se sospecha una medida aproximada de 5 máximo 7 milímetros y que el tratante considere que la persona
puede eliminar, se le da la oportunidad de no ir al quirófano e intentar que lo elimine mediante estos
medicamentos, si se toma esta opción se debe evaluar el paciente en los 15 días posteriores y se ve si ya
expulsó el cálculo. En este sentido entonces se puede decir que debido al efecto de relajación de la
musculatura lisa la tamsulosina ayuda mucho.
Con respecto a los AINES tenemos el Ketoprofeno, el paracetamol en este caso no es recomendable puesto
que no es un analgésico tan potente como otros, el ketorolaco (el cual el doctor dice utilizar más), y si es que
no mejora se puede usar tramadol o como último recurso morfina, pero no como primera opción, sino cuando
los otros no funcionan, lo mejor es comenzar con ketoprofeno, ketorolaco o incluso diclofenaco sódico o
potásico endovenoso. Recordar asociado a la tamsulosina.

Con estos medicamentos se pretende:

● Reducir el edema parietal.
● Disminuir el espasmo que hace la fibra muscular lisa para que pueda expulsar el cálculo.
● Favorecer la presión basal intraluminal de la columna de orina por encima del cálculo, para que ese
uréter se ensanche y permita la salida del cálculo.
Además de esto no se debe olvidar que el paciente debe tomar bastante líquido, específicamente agua, es
importante saber que, si se tiene un paciente con un cálculo de 1 centímetro y está en el uréter proximal, no
se le debe incorporar líquido a ese paciente porque agudizamos su dolor, en ese caso la conducta es otra, en

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cambio sí se tiene 5 o 7 milímetros si se puede recomendar el agua, pero ya sabemos que en cálculos grandes
no sirven los tratamientos de ese tipo.

Para determinar el tratamiento, se debe considerar:

1. Grado de obstrucción (parcial o completa).
2. Duración del proceso obstructivo (agudo o crónico).
3. Presencia de complicaciones (cólico renal simple o séptico): El paciente puede saber que tiene el
cálculo, pero nunca se trató porque nunca tuvo dolor intenso, por lo que podría perder el riñón. Por
lo tanto, una de las complicaciones que puede presentar es una sepsis, la cual tiene que resolverse
inmediatamente porque la persona puede fallecer.

Analegésicos: Siempre se debe comenzar con los analgésicos menores.

● Menores:
○ Metamizol magnésico o sódico
○ Clonixinato de lisina
○ Indometacina, ketoprofeno.
○ Ketorolaco
● Mayores: Se utilizan cuando el paciente no mejora con el tratamiento menor.
○ Morfina
○ Metadona
○ Meperidina
○ Buprenorfina
○ Pentazocina

Antiinflamatorios: Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas.

● Indometacina
● Diclofenaco
● Ketoprofeno: Baja la presión tubular, restablece acción de hormona antidiurética y tiene efecto
antiflogístico (disminuye espasmo y edema de la zona afectada.
● Ketorolaco

NOTA: Preferir ketorolaco, ketoprofeno y diclofenaco. El doctor recomienda iniciar con Ketorolaco, luego
ketoprofeno y después un analgésico mayor si el paciente no mejora. Si aun así el paciente no mejora, hay que
derivar.

TRATAMIENTO DEL CÓLICO RENAL SÉPTICO:

● Hospitalización
● Derivación urinaria: Siempre en paciente que tengan patología de la vía urinaria, hay que pedir un
urocultivo y examen de orina completa.
● Antibioticoterapia: No se indica antibióticos a menos que el paciente se encuentre febril, en donde se l

Un cálculo de 1 cm no se puede eliminar, sólo se pueden expulsar cálculos de hasta 0,5 cm. Este cálculo tenía
un poco un más de 1 cm, que estaba dentro del cáliz medio, causando molestias y dolor en el paciente. Ese

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cálculo jamás lo va a expulsar, por lo que se usa la LEC que significa Litotricia extracorpórea por ondas de
choque, la cual está indicada en cálculos menores de 2 cm, si el cálculo es mayor no sirve.
Además la LEC depende de la contextura del paciente, si es obeso o delgado. También influye la densidad del
cálculo, en cuyo caso de que sea mayor a 1000 unidades, lo podría partir pero se tendría que hacer una
segunda sesión.
Por lo tanto la LEC sólo se hace cuando el cálculo es menos de 2 cm, cuando es mayor se debe hacer una
cirugia renal percutánea, la cual consiste en colocar al paciente de decúbito prono y se realiza la punción y
dilatación del riñón de no más de 1 cm de diámetro. A través del orificio se introduce una vaina plástica que
se llama anclas en cuyo interior se introduce un nefroscopio, el láser o un litotritor neumático.

VIDEO DE CIRUGIA RENAL PERCUTANEA

Existen 2 formas de realizar este procedimiento

● paciente en decúbito prono
● Decúbito lateral
Posterior a esto se realiza la punción, por la parte posterior tomando como referencia la parte inferior de la
costilla 12 y la cresta iliaca, además debemos tener a mano un scanner, ya que en el caso de que se encuentre
el ciego por detrás del riñón podríamos puncionar y causar daños.
Para hacer este procedimiento se utiliza contraste para dibujar todo el riñón, de tal manera que al pasar los
rayos, el cirujano pueda ver los cálices, y que la punción sea transpapilar debido al riesgo de sangrado.
Una vez que se atraviese la papila debería salir orina. Posteriormente se introduce una guía la cual debe quedar
firme, ya sea con el riñón o en la vejiga. Luego sigue el proceso de dilatación que se realiza con un balón, que
amplía el diámetro en la piel, retroperitoneo y parénquima renal y posteriormente pasa esta parte que es la
vaina denominada AMPLA (¿?). Desinfla el balón y posteriormente se pasa el nefroscopio y pasa, a través de
AMPLA, donde nos encontraremos con el cálculo. Con el láser o con el percutor neumático se comienza a
percutir el cálculo y a sacarlo desde ahí.

El tiempo que demore este procedimiento depende del tamaño del cálculo. La cirugía renal percutánea se
hace cuando el cálculo mide más de 2 cm, aunque también se puede hacer otra técnica que se llama MINI –
PERC, que se hace con prácticamente la mitad del tamaño, dejando en la piel una herida de un poco más de
½ cm.
Es una forma de extraer cálculos de gran tamaño o coraliformes. Hay veces en que se deben hacer 2 sesiones:
se ingresa, se extraen la mayor parte de los cálculos y se deja un drenaje con una sonda, donde queda inflado
el balón para que no se cierre la dilatación que se hizo. Posteriormente se vuelve a ingresar por ese mismo
orificio y terminan de extraerse el resto de los cálculos.

URETEROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA:

Se ingresa por el pene, cuando se tiene un cálculo en el uréter, en cualquier porción. Hay varias técnicas pero
la mejor es la con láser pues es más rápido y hay menos posibilidad de producir iatrogenia que cuando se
utiliza un elemento metálico.
Hay diversos tipos de Uretero – reno: el ureteroreno semirígido se utiliza cuando el cálculo está en el uréter,
y el flexible cuando vamos a ingresar al riñón. Por ejm en el caso de una paciente que tenía un cálculo de 1 cm

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CMQ III - Urología
23-03-18

en el cáliz medio se utilizó un uretero - reno flexible para extraerlo. En general en el Hospital se ha utilizado
esta técnica en pacientes con cálculos < 1,5 cm, sin necesidad de tener que abrir.

El porcentaje de efectividad del procedimiento endoscópico y percutáneo son mayor que la LEC, de hecho en
algunos países la LEC ha caído en desuso pues no es lo mismo en una persona delgada que en una obesa. Si la
persona es obesa la LEC no va a hacer absolutamente nada ya que son unas ondas que se transmiten y van
directamente al riñón, fragmentando el cálculo; pero si tienes una persona con un panículo adiposo muy ancho
las ondas o se transmitirán adecuadamente como en el caso de una persona más delgada.

Hoy en día sacar un cálculo mediante cirugía abierta ya es parte de la historia, ya no se hace.

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