Kegiatan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penyusunan Proposal Penelitian
Pengumpulan Proposal Penelitian
Ujian Proposal Penelitian
Pengumpulan Berkas Proposal
Penelitian Revisi (Setelah Ujian)
Pengambilan Kasus KTI
Penyusunan KTI
Pengumpulan Berkas dan Pendaftaran
Ujian Sidang KTI
Ujian KTI
Pemberkasan KTI (Revisi)
Yudisium KTI
Yudisium Semester VI
Jadwal Kegiatan Penelitian …………..
 Tahun 2018
JADWAL KEGIATAN
 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (PSP)

1. Kami adalah Peneliti berasal dari institusi/jurusan/program studi akper

kesdam IV/Diponegoro dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan

sukarela dalam penelitian yang berjudul ……………………………

2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah untuk menganalisis setelah

dilakukan intervensi pemberian …………….. yang dapat memberi mafaat

berupa pemenuhan kebutuhan tidur pasien preoperatif dapat terpenuhi.

3. Prosedur pengambilan bahan data dengan cara mengkaji Keuntungan yang

anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah anda turut

terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan/tindakan yang diberikan.

4. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang anda sampaikan akan

tetap dirahsiakan.
5. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian ini,

silahkan menghubungi peneliti pada nomor Hp :

Penelit
…………………….

INSTRUMEN KARAKTERISTIK SUBYEK

Tanggal Penelitian :

Kode Subyek :
Usia : …………… Tahun

Agama : Islam Kristen Khatolik

dll………….

Suku Bangsa : Jawa

Lain-lain………

Pendidikan : SD SMP SMA

Diploma Sarjana

Lain-lain………..

Pekerjaan : ……………………………….

Alamat : ……………………………….
 Lampiran 3
INFORMED CONCENT
(Persetujuan menjadi Partisipan)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan
oleh ……nama mahasiswa…… NIM ………………. dengan judul
“………………………….”
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan
diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Saksi Semarang, April 2018

Yang memberi persetujuan

Semarang, April 2018

Peneliti

Nama
Nim
 Lampiran 4
SOP RENDAM KAKI AIR HANGAT

JUDUL SOP
…………………..

NO
NO DOKUMEN HALAMAN
REVISI
PROSEDUR TETAP
TANGGAL PENERBIT DITERBITKAN OLEH

PENGERTIAN
1.

2. TUJUAN

3. ALAT DAN
BAHAN

4. INDIKASI

KONTRA
5. INDIKASI

6. MANFAAT

7. PERSIAPAN
PASIEN

8. PROSEDUR
PELAKSANAAN

9. TERMINASI
 Lampiran 5

LEMBAR PEMANTAUAN

………………………..Judul kti ……………….

Kategori
No. . Pasien Sebelum terapi Setelah terapi Kualitas
Tidur
Nama :

Alamat :

Usia :

Keterangan skor The Pittsbourgh Sleep Index (PSQI) :

1. ≤5 : Kualitas Tidur Baik

2. >5-21 : Kualitas Tidur Buruk

Lampiran 6
 Tabel Instrumen The Pittsburgh Sleep Quality Index ( PQSI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PQSI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur di malam hari?

Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

di bawah ini mengganggu tidur pernah seminggu seminggu seminggu
anda? dalam (1) (2) (3)
sebulan
terakhir (0)

5a. Tidak mampu tertidur selama 30

menit sejak berbaring
b. Terbangun di tengah malam atau
dini hari
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d. Sulit bernafas dengan baik
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan di malam hari
g. Kepanasan di malam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alsan lain...
6. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda menggunakan obat
tidur
7. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda mengantuk ketika
melakukan aktivitas di siang hari
8. Selama satu bulan terakhir, berapa
banyak masalah yang anda
dapatkan dan anda selesaikan
permasalahn tersebut?
Sangat Baik Cukup Baik Cukup Sangat
(0) (1) Buruk (2) Buruk (3)
9. Selama sebulan terakhir, bagaimana
and menilai kepuasan tidur anda?

KETERANGAN SKORING PQSI

KOMPONEN Keterangan Skor

Komponen 1 Skor Pertanyaan #9

Komponen 2 Skor Pertanyaan #2+#5a
Skor Pertanyaan #2 (<15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60
menit=2), (>60 m3nit=3) = skor pertanyaan #5a, jika julah
skor dari kedua pertanyaan trsebut julahnya 0 maka skornya
= 0, jika julahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 (>7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3)
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas (#4) / Jumlah jam ditempat tidur
(kalkulasi#1&#3)x100%,(>85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74=2 ;
<65%=3)
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j (bila jumlahnya 0 maka
skornya=0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka skornya
=0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Total Skor Jumlah skor komponen 1-7 (≥ 5: Baik, >5-21 : Buruk)
 KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI REPUBLIK
INDONESIA AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
DIPLOMA III KEPERAWATAN

LEMBAR KONSULTASI
BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH

NAMA MAHASISWA : ….
JUDUL KTI : ……
NIM : …….
NAMA PEMBIMBING : ………

NO TANGGAL REKOMENDASI PEMBIMBING PARAF PEMBIMBING

Mengetahui,
Ketua Program Studi