# de Cuenta:

# de CSR:
Centro de Servicio al Cliente
PO Box 11888
San Juan PR 00922-1888
Fax: (787) 620-7438
Fax: (787) 474-2010

Información de la Cuenta:

Número de Cuenta:

Nombre:

Teléfono:

Dirección:

-----------------------------------------------------------------------

Yo, ________________________________________ soy el usuario actual del vehículo que aparece a

continuación y me hago responsable de todos los asuntos relacionados a la cuenta de AutoExpreso en la
cual este vehículo estará registrado y/o cualquier infracción que se haya generado o se genere al utilizar
los carriles de AutoExpreso. Me comprometo en cancelar la cuenta de AutoExpreso de este vehículo
incluyendo eliminar la tablilla, información personal o su sello cuando termine de utilizarlo. Certifico que
toda la información contenida es correcta y verdadera.

Número de Sello: PRHT- __________________ Número de Tarjeta: 627-6070- _________________

Tablilla Marca del Vehículo Modelo del Vehículo Año del Vehículo

Firma Fecha