Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir pada By.Ny.

V
di RSUD Prof. M. Ali Hanafiah SM Batu Sangkar
Tahun 2019

Tanggal : 7 februari 2019

Jam : 19.55 wib

Tempat : Ruangan Perinatologi RSUD Prof. M. Ali Hanafiah SM Batu Sangkar

A. Data Objektif
a. Identitas

Nama bayi : By.Ny.v

No. Registrasi :13.19.00

Tanggal lahir : 7 februari 2019

Ibu Ayah

Nama : Ny. V Nama : Tn. I

Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun

Suku : Minang Agama : Minang

Agama : Islam Suku : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tanjung Barulak, Balai baru Alamat : Tanjung Barulak, Balai baru

b. Riwayat Kesehatan Lingkungan (Yang berpengaruh pada saat tumbang janin/kehamilan)

- Kawasan : Perkampungan
- Ventilasi rumah : ada
- Sumber air : Sumur
- Lingkungan kerja ibu : Ibu tidak bekerja
 - Pembuangan sampah/limbah : Di bakar
- Binatang peliharaan : tidak ada
c. Riwayat persalinan sekarang :

- Jenis persalinan : SC
- Di tolong oleh : Dokter SpOG
- Komplikasi
Ibu : Ketuban Pecah Dini
Bayi : Tidak ada
- Air ketuban
Warna : Jernih
Bau : Amis
Jarak waktu ketuban pecah dengan bayi lahir :

d. Riwayat Kesehatan ibu :

- perdarahan : tidak ada

- pre-eklamsia : tidak ada
- penyakit kelamin : tidak ada
- lain-lain : tidak ada

e. Riwayat Kesehatan Keluarga :

- DM : tidak ada
- Jantung : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Dan lain-lain : tidak ada

f. Riwayat Perinatal

- Lahir Langsung menangis : ya

- Gerak : Aktif
- Warna kulit : Kemerahan
- Tindakan : tidak ada

g. Riwayat neonatal

- Laktasi : ada
 - Eliminasi : ada
- Tidur : Normal
- Aktifitas : Ada
B. Data Objektif

1.keadaan umum

a. Ukuran kepala : proposional

b. Tonus : aktif

c. Warna kulit : kemerahan

d. Tangisan : kencang

2. Tanda- tanda vital

a. Laju Nafas

Frekuensi : 42 x/i

Tarikan dinding rahim : tidak ada

b. Laju jantung

Frekuensi :125 x/i

Suhu :36,2 °C

3. Antrofometri

a. Berat Badan :2840 gram

b. Panjang badan : 49 cm

c. Lingkar Kepala :31 cm

d. Lingkar dada :32 cm

4. Kepala

a. Bentuk : Simetris

b. Sutura : Ada
 c. Fontael : Menutup

d. Permukaan : Cekung

e. Konstitensi : Lunak

f. Kulit kepala : ada

g. Rambut : ada

5. Telinga

a. Posisi : Simetris

b. Letak : Sejajar dengan sudut mata

c. Daun Telinga :linak , elastis

6. Mata

a. Letak : Simetris

b. Pengeluaran cairan abnormal : Tidak ada

c. Kelainan , sebutkan : Tidak ada

7. Hidung

a. Bentuk : Simetris

b. Kelainan : Tidak ada

c. Pernafasaan cuping hidung : Tidak ada

8. Mulut

a. Bibir : ada

b. Lidah : ada

c. Gusi : ada

d. Palatum : ada

e. Kelainan : ada
9.Leher

a.Pembekakan :tidak ada

b. Gumpalan : tidak simetris

10. Dada

a.Bentuk : Simetris

b. Puting : Simetris

c. Bunyi nafas : Normal

d.Bunyi jantung : Normal

11. Bahu, lengan dan tangan

a. Gerakan : Normal

b. Jumlah jari tangan : 10 normal

c. Jumlah jari kaki :10 normal

d. kelainan : tidak ada

12. Perut

a. Bentuk : Cembung

b. Konsistensi : Lembut

c. Penonjolan sekitar tali pusat : tidak ada

d. Perdarahan tali pusat : tidak ada

e. Bising Usus : tidak ada

f. kelainan : tidak ada

13. Alat genelita perempuan

a. Vagina : ada

b. Uretra : ada
 c. labia mayora & labia minora : tidak ada

d. BAK : ada

e. Kelainan : tidak ada

14. Punggung & Anus

a. Pembengkakan ataau cekungan : tidak ada

b. Anus : ada

c. Mekonium : ada

d. Kelainan : tidak ada

15. Kulit

a. Vernik : ada

b. Tanda lahir : tidak ada

16. Sistem saraf (refleks)

a. Moro : Positif

b. Rooting : Positif

c.Sucking :Positif

d. Swallowing :positif

e. Grasping :positif

f. Babinski :positif

g. Plantar :positif

h. Tonick neck :positif

C. ASSESMENT
1. Diagnosa : Bayi Baru Lahir 1 jam normal
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan :
- Informasikan hasil pemeriksaan
- Inform consent
- Perlindungan termal pada bayi
- Salep mata
- Injeksi vit k
- Perawatan tali pusat
- Kolaborasi dengan dokter S.pA
4. Mengidentifikasi Diagnosa dan masalah Potensial : Tidak ada

5. Mengidentifikasi Masalah yang memerlukan tindakan segera atau kolaborasi / rujukan :

Kloborasi dengan dokter S.pA

D. PLANNING
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
2. Melalakukan Inform consent
3. Berikan perlindungan termal pada bayi
4. Memberikan salep mata
5. Memberikan vit k
6. Melakukan perawatan tali pusat
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter S.Pa
Catatan Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan Evaluasi paraf
20.10 1. Menginformasikan kepada ibu 1. Ibu dan keluarga telah mengetahui
dan keluarga bahwa keadaan bayi keadaan bayinya dalam keadaan baik
saat ini dalam keadaan baik dan dan ibu terlihat senang dengan hasil
akan di observasi di ruangan pemeriksaan .
perinatologi untuk mencegah
komplikasi lanjut
20.13 2. Melakukan inform consent untuk 2. Ibu dan keluarga menyetujui nya
tindakan selanjutnya
20.15 3. Melakukan perlindungan termal 3. Bayi sudah dipasangkan bedung
pada bayi dengan cara dan sudah merasa hangat
 mengeringkan bayi, memberikan
pakaian dan mengganti popok dan
bedung ketika basah, dan
ditempatkan yang hangat.
20.20 4. Membersihkan mata bayi dan 4. Mata telah diberikan kedua mata
memberikan salep mata kiri dan bayi
kanan dengan cara dari luar
kedalam
20.25 5. Memberikan vit neo k1 0,5 cc (1 5. Bayi telah di injeksikan vit neo K1
mg IM) , pada sepertiga SIAS
bagian luar.
20.30 6. Melakukan perawatan tali pusat 6. Tali pusat sudah bersih kering dan
dengan menggunakan kasa steril tidak berbau
membiarkan tali pusat terbuka.
20.35 7.Melakukan kolaborasi dengan 7. Kolaborsi dengan dokter S.pA
dokter S.pA telah dilakukan