Puskesmas : Bulan : Halaman 1

Kecamatan : Tahun :
Kab/ Kota :
Provinsi :
LAPORAN PEMAKAIN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

1 Acetosal 100 mg (Asam asetil salisilat) Tablet

2 Acyclovir Tab 200 mg Tablet
3 Acyclovir Tab 400 mg Tablet
4 Acyclovir Krim 5% Tube
5 Albedazol Tab Tablet
6 Albedazol Syrup Botol
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet
8 Alopurinol tablet 100 mg Tablet
9 Alopurinol tablet 300 mg Tablet
10 Amlodipin 5 mg Tablet
11 Amlodipin 10 mg Tablet
12 Aminofilin tablet 200 mg Tablet
13 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul
14 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet
15 Amoksisillin 1gr Injeksi Ampul
16 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul
17 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet
18 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml Botol 60 ml
19 Ampicillin tablet 500 mg Tablet
20 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg Tablet
21 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul
Antasida DOEN tab,kombinasi:
22 Tablet
Mg-Hidroksida 200 mg + Al. Hidroksida. 200 mg
Antasida DOEN suspensi kombinasi:
23 Botol / 60 ml
Mg-Hidroksida 200 mg + Al. Hidroksida. 200 mg
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi:
24 Tube
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
25 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi Supp

26 Antifungi DOEN Kombinasi: Pot

Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

27 Anti Bakteri Kombinasi,Basitrasin 500iu

28 Antimigren: Tablet
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
29 Artesunat Tablet/DHP (Anti Malaria) Ktk@9Tablet
30 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet
31 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
32 Asam Traneksamat Inj 100mg/ml Ampul
33 Atenolol 100 mg (Betablok) Tablet
34 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml Ampul
35 Attafulgit
36 Air untuk Injeksi
37 Bedak Salisilk Serbuk
38 Betahistin mesylate 6 mg Tablet
39 Betametason krim 0.1% Tube
40 Betadin salep kulit 10 gr Tube
41 Bisacodil 5 mg (Dulcolax) Supp
42 Cefadroxil 500 mg Tablet
43 Cefadroxil Syrup Botol
44 Cefotaxime 1 g Injeksi Ampul
45 Cetirizine 10 mg Tablet
46 Ciprofloksasin tablet 500 mg Tablet
47 Coidein 10 mg Tablet
48 Coidein 20 mg Tablet
49 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul
50 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
51 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul
52 Diazepam tablet 2 mg Tablet
53 Diazepam tablet 5 mg Tablet
54 Diazepam 5 mg/ml Rectal (Stesolid) Tube
55 Diazepam 10 mg/ml Rectal (Stesolid) Tube
56 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul
57 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
58 Diltiazem HCL tablet 30 mg Tablet
59 Doksisiklin HCL 100 mg kapsul Kapsul
60 Domperidon tablet 10 mg Tablet
61 Domperidon Syr 5mg/ml Botol
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

62 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet

63 Efedrin 10 mg/ml Inj Ampul

64 Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Ampul

Injeksi 0,1% - 1 ml
65 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% Botol 300 ml
66 Etanol 70 % Botol 100 ml
67 Etanol 70 % Botol 1000 ml
68 Erytromisin Syr Botol
69 Erytromisin Kapsul 500 mg Kapsul
70 Ergotamin 1 mg
71 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul
72 Fenitoin Natrium Kapsul 30 mg Kapsul
73 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 1 ml Ampul
74 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
75 Fenol Gliserol Teteslinga 10% Botol
76 Ferrosus Sulfas 300 mg / Besi II Tablet Tambah Darah) Tablet
77 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul
78 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet
79 Furosemid tablet 40 mg Tablet
80 Furosemid 10 mg/ml Inj Ampul
81 Garam Oralit untuk 200 ml air Kantong
82 Gentamisin Injeksi 40mg/ml Ampul
83 Gentamisin Salep kulit 0,1% Tube
84 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% Botol
85 Gentamisin Sulfat salep mata Botol
86 Gentian Violet larutan 1 % Botol 10 ml
87 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet
88 Gliclazide 60 mg (Diamicron) Tablet
89 Gliclazide 80 mg (Gored) Tablet
90 Glimepiride 1 mg Tablet
91 Glimepiride 2 mg Tablet
92 Glimepiride 3 mg Tablet
93 Glimepiride 4 mg Tablet
94 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet
95 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) Kolf
96 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

97 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet

98 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet
99 Haloperidol tablet 5 mg Tablet
100 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg Tablet
101 Hidrokortison krim 2,5 % Tube
102 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
103 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
104 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet
105 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet
106 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet
107 Kaptopril tablet 25 mg Tablet
108 Kaptopril 50 mg
109 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
110 Ketokonazol Krim 2% Tube
111 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
112 Klindamisin kapsul 300 mg Kapsul
113 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
114 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube
115 Kloramfhenicol Tetes Mata Botol
116 Kloramfhenicol Tetes Telinga Botol
117 Kloramfenikol Salep Kulit (Bufacetin) Tube
118 Kloramfenikol Syrup Botol
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
120 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet
121 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg Tablet

122 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Botol 60 ml

Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg +
123 Tablet
Trimetoprim 80 mg

124
Lidocain gel 2% Tube

125 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Ampul

Lidokain HCl 2% + Epinefrin 1:80.000 - 2 ml / Pehacain
126 Lisol Botol 1000 ml
127 Loperamide tablet 2 mg Tablet
128 Loratadine 10 mg Tablet
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

129 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Vial

130 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml Vial
131 Metformine 500 mg Tablet
132 Metformine 850 mg Tablet
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)
133 Tablet
tablet salut 0,125 mg
134 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul
135 Metronidazol Syr Botol
136 Metronidazol tablet 250 mg Tablet
137 Metronidazol tablet 500 mg Tablet
138 Metoclopramide tablet 10 mg Tablet
139 Metoclopramide Syr Botol
140 Methyl Prednisolone 4 mg Tablet
141 Meylon 84-BP 25 ml (Sodium Bicarbonat Inj) Vial
142 Multivitamin Anak (Becefort) Botol
143 Myconazole krim / salep 2% Tube
144 Natrium Diklofenak 25 mg Tablet
145 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet
146 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet
147 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) Kolf
148 Nifedipin Tablet 10 mg Tablet
149 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g Tablet
150 N-asetil Sistein Kapsul
151 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan Botol 100 ml
152 Obat batuk Fitoparmaka Botol
153 Ofloxacin tablet 200 mg Tablet
154 Ofloxacin tablet 400 mg Tablet
155 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % Tube
156 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampu;
157 Omeprazole 20 mg kapsul Kapsul
158 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
159 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
160 Parasetamol drop 60mg/ml Botol
161 Pirantel tablet 125 mg Tablet
162 Pirantel tablet Syrup Botol
163 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg Tablet
164 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol 30 ml
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

165 Povidon Iodida 10 % 60 ml Botol 60 ml

166 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol 300 ml
167 Prednison tablet 5 mg Tablet
168 Primakuin tablet 15 mg Tablet
169 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet
170 Papaverin Tablet 40 mg Tablet
171 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet
172 Ranitidin Injeksi Ampul
173 Retinol (Vitamin A) Kapsul 100.000 IU Kapsul
174 Retinol (Vitamin A) Kapsul 200.000 IU Kapsul
175 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Kolf
176 Salep 2-4 Pot
177 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet
178 Salbutamol Tablet 4 mg Tablet
179 Scabimite (Permetrn 5%) Tube
180 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) Vial
181 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) Ampul
182 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml Ampul
183 Sianokobalamin (Vit.B12) Tablet Tablet
184 Simvastatin 10 mg Tablet
185 Simvastatin 20 mg Tablet
186 Scabicid Cream Tube
187 Spironolakton 100 mg Tablet
188 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul
189 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul
190 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet
191 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg Tablet
192 Triotropium Serb 18 mcg+handihaller Botol
193 Triotropium Serb 18 mcg+Reffill Botol
194 Vaksin Anti Rabies (VAR) Vial
195 Vaksin Hepatitis B
196 Verapamil 80 mg Tablet
197 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
198 Zink Tablet Tablet
199 Zink Kids Syrup Botol
Alat Kesehatan
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

200 Alat suntik sekali pakai 0,5 ml Pcs

201 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
202 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs
203 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
204 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Pcs
205 Bisturi No 10 Pcs
206 Bisturi No 11 Pcs
207 Bisturi No 15 Pcs
208 Blood Lancet Pcs
209 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Pcs
210 Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Pcs
211 Folley Catheter No.14 pcs
212 Folley Catheter No.16 pcs
213 Folley Catheter No.18 pcs
214 Hand scoen Non Steril M Pcs
215 Hand scoen Non Steril L pcs
216 Hand scoen Non Steril S Pcs
217 Hand scoen 7 steril Psg
218 Hand scoen 7.5 steril Psg
219 Handscrab Antiseptik (Polyclean) 500 ml Botol
220 Handscrab Antiseptik (Polywash) 500 ml Botol
221 Infusion set anak Set
222 Infusion set dewasa Set
223 IV Catheter No. 18 G Pcs
224 IV Catheter No. 20 G Pcs
225 IV Catheter No. 22 G Pcs
226 IV Catheter No. 24 G Pcs
227 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus
228 Kapas Pembalut / Absorben 500 gram Bungkus
229 Kasa Kompres 40/40 steril Bungkus
230 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm elastic Roll
231 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm elastic Roll
232 Kasa 40 Yard x 80 cm Roll
233 Masker Pcs
234 Povidone Iodida 10 % 30 ml Botol
235 Povidone Iodida 10 % 300 ml Botol
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

236 povidone iodida 100 ml Botol

237 Povidone Iodida 10 % 60 ml Botol
238 Plester 5 yards x 2 inch/ Hypafix/Polifix Roll
239 Polyban Nat Verban ortthopedic) 10 cm x 2,7 m Roll
240 Polygip (Verban Gyp) 10 cm x 2,7 m Roll
241 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum bedah Pcs
242 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 dengan jarum bedah Pcs
243 Test Gula (Glokose test) / nesco (ktk 10 pcs) Pcs
244 Test Kolesterol (Cholesterol test) / nesco (Ktk 25 pcs) Pcs
245 Tes Asam Urat (Uric Acid) / nesco (Ktk 25 pcs) Pcs
246 Urien Bag Pcs
247 USG Gel Botol
248 Underpad Cosmomed Pcs
Obat Gigi
242 Bahan tumpatan sementara serbuk & cairan botol
243 Caviton/Tambal Sementara Kotak
244 Etil Klorida spray Botol
245 Eugenol cairan Botol
246 Fuji I Box
247 Fuji VII Kotak
248 Glass Ionomer Cement ART/GC Fuji IX Kotak
249 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM )/paramono clorofenol Botol ml
250 Mummying pasta Pot
251 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan/Elite Cement 100 Kotak
252 Solarex 5.0g/Sel Adhesive/composit resin Kotak
253 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kotak
Laboratorium
254 Anti A Monoclonal (tes golongan darah) Botol
255 Anti AB Monoclonal (tes golongan darah) Botol
256 Anti B Monoclonal (tes golongan darah) Botol
257 Asam Asetat 6% Botol 100 ml
258 BaCL 10% Botol 100 ml
259 Buffer PH 7.2 Botol 100 ml
260 EDTA 10% Botol 100 ml
261 Fouchet Botol 100 ml
262 Giemsa Botol 100 ml
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

263 HCL 0,1N Botol 500 ml

264 KOH Botol 500 ml
265 Minyak Imersi Botol 50 ml
266 Rapid Diagnosis Test (RDT) Malaria Set
267 Rees Ecker Botol 100 ml
268 Turk Botol 100 ml
269 Ziehl Nielsen set (1:3:1) Paket
270 Natrium Citrat 3,18% Botol 500 ml
271 Giemsa Buffer PH 7,2 Botol 100 ml
Obat Program P2PL/P2P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Obat Program Kesga (Gizi & KIA)
1
2
3
4
5
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Obat Program KESWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

Obat Buffer Stock

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Obat JKN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

15
16
17
18
19
20
Obat Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Umum
Jumlah Kunjungan Resep Akses Jumlah
Bayar Tidak Bayar

Diketahui Oleh, Muara Tebo,..................2018

Kepala UPT Puskesmas Yang Menerima
Kabupaten Tebo Petugas Pengelola Obat
 Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt Permintaan Ket
NO NAMA OBAT SATUAN Awal

.................................................. .....................................

Ket : 1. Instalasi Farmasi Kabupaten

2. Arsip Puskesmas