Red psicoterapéutica

formación especializada en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Clase 4

(página 12)
[…] -Alteraciones en el esmalte dentario.
- Signo de Russel: callosidades o heridas en el dorso de las manos.
- Alteraciones digestivas: hernia de hiato, perforación del esófago, colon irritable, reflujo
gastrointestinal, etc.
- Diarreas y dolores abdominales.
- Alteraciones cardíacas y del metabolismo: disminución de la tensión arterial, aumento de la
frecuencia cardiaca, aparición de arritmias cardiacas, desequilibrio hidroelectrolítico.
Indicadores de pronósticos para la BN:
Buenos pronósticos:
-Inicio menos tardío del TCA.
- Corta duración del TCA.

Malos pronósticos:
- Bajo peso.
- Episodios de comer compulsivo.
- Restricción alimentaria.
- Depresión.
- Intentos de suicidio.

- Abuso de sustancias.
- Ansiedad.
- Trastorno de personalidad Bordeline.
- Baja autoestima.
- Autoevaluación negativa de la infancia.
- Conducta compulsiva.
- Perfeccionismo.
- Depresión.
- Relaciones inestables.
(Página 13)
Manifestaciones psicopatológicas en BN:
Comportamentales.
- Ciclos dieta-atracón.
- Descontrol de impulsos, conductos desordenados.
- Conductas purgativas. Uso de laxantes, diuréticos, vomitas provocados.
- Falta de habilidades para enfrentarse a los problemas.
- Poco manejo emocional.
- Conducta alimentaria extraña: comer a escondidas, ingerir gran cantidad de comidas.
- Pesarse frecuentemente-
- Evitación de exposición del cuerpo (se esconden en roma amplia, visten de negro, evitan lugares
como playas y piscinas el peso).
Manifestaciones COGNITIVAS:
- Lectura del pensamiento (* cuando alguien me mira sé que está pensando que soy gorda *).
- Pensamiento dicotómico (* si no estoy delgada, entonces estoy gorda*).
- Catastrofismo (* me comí un caramelo, no tengo fuerza de voluntad, soy débil*).
- Pensamiento mágico (* si bajo de peso podre ser admirada por mis amigas porque estaré
delgada*).
- Generalización excesiva (* no cumplí con la dieta, nunca podré hacerla bien*).
- Desconfianza hacia los demás.
- Pocas habilidades sociales.
- Autoestima baja.

(Página 14)
Manifestaciones SINTOMATICAS:
- Ansiedad.
- Fobia social.
- Fobia a ganar peso.
- irritabilidad.
- Conductas autolesivas.

Comorbilidad en los TCA:

- La comorbilidad en los TCA suele ser frecuente. Lo cual no debe sorprendernos ya que los TCA
son patologías altamente complejas y con gran variabilidad sintomática.
- Es fundamental hacer un correcto diagnóstico diferencial para detectar cual es la patología
primaria evaluando donde está el ¨ FOCO ¨¨.

Patologías asociadas más frecuentes:

- Trastornos relacionados con sustancias.
El abuso y dependencia de sustancias es altamente frecuente en cuadros de BN y cuadros afines. Al
principio el uso de estimulantes está relacionado con intentos reducir el apetito luego se vincula a
los cuadros de BN asociada a la impulsividad.
- Trastornos de ansiedad.
La ansiedad esta tan presente en los TCA que es difícil discernir si forma parte de la clínica
específica de estos trastornos o si es una patología comorbida.
(Página 15)
- Trastornos obsesivo- compulsivo.
Sobre todo en pacientes con AN presentan una importante prevalencia de rasgos de personalidad
obsesivos.
- Trastornos de la personalidad-
Hay una elevada prevalencia de asociación de BN y trastorno de la personalidad especialmente el
límite y el histriónico.

Red psicoterapéutica
formación especializada en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Clase 6
Modulo 1.
Se estudiaron las HC de nuestra propia casuística desde 2007 al 2010 encontrando los siguientes
datos estadísticos.
Distribución de los trastornos alimentarios:
- Bulimia: 8 %
- Anorexia: 28%
- Obesidad: 64%

(Página 2)
Distribución de casos de bulimia:
- Atípico: 9%
- Purgativa: 50%
- No purgativa: 41 %

- Restrictiva: 36%
- Purgativa: 43%
- Atípica: 21%

Tratamientos previos:
- No: 22%
- Si: 78%

(página 3)

Tipos de tratamientos:
- Nutricionales: 13%
- Medico: 15%
- Endocrinológicos: 20%
- Psiquiátricos: 1%
- Otros: 11%

- Alta: 62%
- No finalizo tratamiento: 20%
- Abandono: 8%

Ideación suicida:
- Bulimia: 75%
- Anorexia: 25%

Giorgio Nardone
Más allá de la anorexia y la bulimia.
Editorial: Paidos
Barcelona. Buenos Aires. México.
<< Puedo resistir a todo menos a las tentaciones>>: la bulimia.
La avidez es un refugio emotivo: es la señal de que algo nos está devorando.
Peter De Vries.
(Página 25)
[… El trastorno alimentario más frecuente en todas sus variadas formas es, sin duda, la bulimia, una
patología caracterizada, prioritariamente, por la compulsión irrefrenable por comer, debida más que
al hambre, al deseo desenfrenado de consumir comida. Las personas afectadas por este trastorno
pueden llegar a comer cualquier cosa solo por el placer de engullir…]
(Página 26)
[… En nuestro trabajo de investigación e intervención (Nardone y otros, 1999) hemos identificado
algunas tipologías específicas de bulimia, caracterizadas por modalidades repetitivas de percepción
y reacción respecto a la comida y al propio cuerpo. Y también, a diferencia de numerosa literatura
sobre el tema, hemos separado del diagnóstico de bulimia tipologías de trastorno aparentemente
bulímico, pero que en un análisis más atento resultan ser tipologías de trastorno con características
de persistencia completamente diferentes y que, por lo tanto, necesitan para su solución un tipo de
tratamiento alternativo. Este es el caso, por ejemplo, de la llamada bulimia nerviosa, que nosotros
hemos reclasificado como síndrome del vómito, identificando un trastorno alimentario nuevo. Esta
patología ha evolucionado a partir de la bulimia o de la anorexia, pero después de instalarse como
un ritual de secuencias de atracones y vómitos se convierte en otro tipo de trastorno con
características diferentes que, como veremos en el capítulo que le hemos dedicado, lo distinguen de
todas las demás formas de trastorno alimentario.
Volviendo al tema de este capítulo podemos distinguir la patología bulímica en tres áreas:
- La bulimia boteriana, representada por aquellos sujetos, tanto hombres como mujeres, tan gordos
que parecen las famosas imágenes de botero.
Estas personas están bien adaptadas a su problema y, a menudo, llegan a terapia únicamente por un
problema de salud que les obliga a perder peso. En estos casos, el trastorno alimentario se
acompaña de las típicas, disfunciones orgánicas y psicológicas de la obesidad.
- La bulimia por efecto <alcachofa>, representada por aquellas personas para las que tener un
sobrepeso y, por tanto, no ser lo estéticamente agradables que podrían ser si estuvieran más
delgadas supone una especie de protección para la problemática afectivo- relacional que sufren.
Por lo tanto, estos sujetos, por más que intenten ponerse constantemente a dieta, no lo consiguen
por un tiempo y después recaen en la sintomatología bulímica. Su constante lucha con la balanza y
con la dieta centra completamente su atención, manteniéndolos resguardados del resto de sus
problemas.
- La bulimia yoyo, representada por aquellos sujetos que alternan periodos de dieta en los que
pierden muchos kilos con periodos de alimentación desenfrenada en los que vuelven a ganarlos
todos. Es una alternancia perpetua entre control y pérdida de control y su peso se mueve hacia
arriba y hacia abajo como el antiguo juego chino de yoyo. Estas personas alternan periodos de
confianza en sí mismas, caracterizados por un exceso de exaltación de sus capacidades personales,
con depresiones relacionadas con una profunda desconfianza en sus recursos. En otros términos, su
humor está muy influido por el éxito o el fracaso al gestionar la relación con la comida y con su
imagen estética.
Como puede observarse, con el mismo tipo de sintomatología bulímica, es decir, no saber resistirse
a las tentaciones de la comida, se tienen tres modalidades diferentes de persistencia al problema:
- En el primer caso, una realidad aceptada que es necesario cambiar.
- En el segundo, una realidad no aceptada pero que no se consigue cambiar porque se necesitaría
resolver antes con otros problemas pendientes.
- En el tercer caso, una realidad desagradable, combatida con un éxito solo parcia, seguido de
recaídas que llevan una lucha extenuante.
Estas diferencias de tipología de persistencia que se han destacado han llevado a nuestro grupo de
investigación a formular y elaborar diferentes modalidades de intervención terapéutica que se
ajusten a cada una de estas realidades. Esto significa que se ha intentado construir una serie de
estrategias terapéuticas que, como trajes a medida, se adaptaran a las diferentes formas de patología
alimentaria. Obviamente, la prueba no podía ser más que la eficacia real de los tratamientos
elaborados, calculada sobre una amplia muestra de sujetos, tal y como se debería exigir, por otra
parte, a cualquier modelo de intervención para ser considerado científico.
Respecto al tratamiento de la bulimia en sus ya mencionadas formas, los resultados obtenidos en el
espacio de cinco años han superado la previsión más halagüeña, es decir, el 91% de los casos
tratados soluciono completamente su problema (Nardone y otros, 1999).
(Página 29)
[… En otras palabas, quien sufre de bulimia es un paciente colaborador, pero incapaz de colaborar
la mayoría de las veces. Por lo tanto, el terapeuta deberá tenerlo en cuenta y utilizar, en un primer
momento, las estratagemas que lleven al sujeto a desbloquear su incapacidad, y solo después hacer
palanca directamente en su voluntad.
Por este motivo, en la mayoría de los casos, las dietas habitualmente prescritas, haciendo presión en
la motivación y voluntad de la persona que tiene que cambiar su estado de sufrimiento, se hunden
miserablemente. De la misma manera que fracasan las terapias basadas, prioritariamente, en el
adiestramiento del sujeto en el control de su compulsión por la comida. De hecho, en estos casos es
como intentar contener la crecida de un rio: en un principio se consigue, pero después el agua se
agolpa hasta tal punto que arrolla cualquier cique.
Generalmente, las personas sometidas a estos tipos de programas terapéuticos consiguen en un
principio refrenar su compulsión, pero después acaban inexorablemente arrollados. Por desgracia,
estos fracasos les llevan frecuentemente a perder la esperanza de poder superar su problema, cuando
en realidad no es la persona la que no tiene capacidad, sino que la solución propuesta no es la
idónea.
Aclarados estos importantes aspectos, parece necesario volver a la descripción de las tres formas de
bulimia indicadas, centrándonos en como su persistencia tiende a retroalimentarse, un hecho que
conduce a la elaboración de estrategias efectivas de cambio.
Se observa que la bulimia de botero tiende a persistir gracias a que la persona, tras una serie de
vivencias de frustraciones juveniles ha cedido a su condición, aparentemente inevitable,
adaptándose a ella hasta el punto de eliminar cualquier freno a la hora de saciar sus deseos
alimentarios. De tal manera que estos sujetos arrinconan todo sueño de ser estéticamente deseables
y se convierten en auténticos gozadores de la comida. No es infrecuente que se asocien entre ellos y
no es raro encontrarse con parejas que parecen verdaderamente salidas de un cuadro de Botero. Por
esta razón, no debe sorprendernos que estas personas se decidan a ir a terapia solo si se ven
obligadas por problemas de salud, ya que su adaptación a la condición patológica se opone al
sufrimiento. Como consecuencia, parece evidente que el primer paso para una terapia eficaz tiene
que ser alternar ese equilibrio patógeno que supone una fuerte resistencia al cambio. Solo tras haber
llegado a este primer objetivo se podrá intervenir directamente en la relación con la comida, puesto
que este cambio creara una motivación real para superar este estado patológico vivido, hasta este
momento, como equilibrio satisfactorio. …]
(Página 31)
[…una terapia realmente efectiva no puede limitarse a la relación directa con la comida, sino que
deberá estar orientada, también, a la solución de los problemas que hacen que la patología sea útil.
Para lograrlo, es importante reconocer la modalidad de interacción con la comida e individualizar
los criterios por los que se repite, que la mayoría de las veces son los mismos que para la tipología
yoyo, de la que haremos puntual descripción más adelante.
La yoyo es seguramente la forma más frecuente de bulimia y su expresión más clara. Es decir, el
intento constante del sujeto de controlar y reprimir la compulsión por la comida que, gracias
precisamente al efecto paradójico de esta autocomposición, se vuelve irrefrenable. En otros
términos, lo que alimenta la sintomatología bulímica es intentar reprimirla.
Este modelo de interacción entre la persona y su alimentación, basado en el intento de control que te
hace perder el control, es una constante en el trabajo con pacientes bulímicos, tanto que la mayor
parte de las veces esta tipología paradójica de relación con la comida está presente, incluso en las
demás formas de trastorno bulímico.
Los sujetos yoyo están en constante conflicto consigo mismos precisamente por su incapacidad de
dominar lo que quisieran controlar por encima de cualquier cosa. Su trampa está en que el esfuerzo
en la dirección del control les lleva al efecto contrario. Estas personas, atrapadas por el mecanismo
construido y reiterado en el tiempo por ellas mismas, no llegan a interrumpir ese círculo vicioso. Es
decir, cuanto más intentan evitar o resistirse a las tentaciones, más imperiosas e irresistibles se les
hacen.
Las citadas palabras de Oscar Wilde sirven también para las personas bulímicas: < la mejor manera
de librarme de la tentación es caer en ella>. … ]
(Página 40 a 42
[ … Una de las contribuciones más fecundas, futro de las investigaciones en el campo clínico
desarrolladas en el centro de terapia estratégica de Arezzo sobre el conocimiento y tratamiento de
los trastornos alimentarios, ha sido sin duda la identificación de una forma particular de trastorno
con características propias de persistencia, contemplado en la literatura especializada solo como una
variante de la anorexia o de la bulimia y por lo tanto definido como bulimia nerviosa, definición
transformada por nosotros en síndrome del vomito.
Entrando más de lleno en la descripción del síndrome del vómito, y después de haber aclarado que
esta definición no es un mero neologismo de moda propuesto por un pensador igualmente de moda,
se puede ofrecer una imagen bastante precisa de este trastorno haciendo referencia a aquellas
personas que, ritualmente, consumen grandes cantidades de comida y después la vomitan. Todo ello
no con el fin de adelgazar, sino con el objetivo de tener violentas sensaciones de placer.
La ritualidad de esta compulsión irrefrenable por comer y vomitar se puede volver con el tiempo tan
insistente que lleva a las personas afectadas a pasar días enteros comiendo y vomitando, alternando
fases de atracones con las de expulsión en una secuencia patológica aparentemente absurda.
Lo que diferencia fundamentalmente a esta patología alimentaria de las demás es que esta se
constituye más como una especie de perversión , basada en el placer de comer y vomitar, es decir,
más como un auténtico ritual erótico, que como una forma de comportamiento alimentario guiado
por la necesidad de estar delgados. De hecho, las personas afectadas por el síndrome del vomito
comienzan a vomitar como solución para no engordar y poder seguir comiendo de manera
desenfrenada. Pero después de cierto periodo reiterando esta estrategia, descubren el placer del
ritual comer-vomitar hasta que se vuelven realmente esclavos de este. …]

LIBRO; Trauma, disociación y descontrol de los impulsos en los trastornos alimentarios.

GRANICA
Buenos Aires- Barcelona- México- Santiago- Montevideo.
(Página 57)

[ … En lo tocante a los trastornos alimentarios, la gravedad de los antecedentes traumáticos parece

relacionada con una mayor sintomatología bulímica y una mayor comorbilidad, en especial respecto
de los trastornos del estado de ánimo, los rasgos de personalidad fronteriza y los problemas de
impulsividad. …]
(Página 58)

[ … La cuestión cardinal parecía ser su lucha inadaptada con el control de su impulso, tendencia o
tentación a realizar actos dañinos para sí mismos o los demás. …]
(Página 59)

[ …] Muchos bulímicos hablan de una adicción a la comida. Ya que muchos hemos señalado que
muchos presentan asimismo varias perturbaciones en el control de sus impulsos y una inclinación a
recurrir al alcohol y/o las drogas. Experimentan, del mismo modo que los adictos, la urgencia
incontrolable de comer y harían cualquier cosa con tal de conseguir comida.
Así como el alcohólico parece ciego a las consecuencias de la bebida, los adictos a la comida
continúan comiendo y vomitando pese a conocer los riesgos que ello entraña para su salud. Si no
pueden darse un atracón a tiempo se ponen tensos, irritables o aun agresivos, a punto tal que
semejan tener un síndrome de abstinencia. En tales circunstancias, el atracón tiene en algunos un
efecto calmante, en tanto que para otros es un estimulante, aunque por lo general vaya seguido de la
<resaca>.
(Página 60)
La impulsividad y la personalidad fronteriza.
Los atracones pueden considerarse también una fortuna de conducta adictiva condicionada. En
determinadas circunstancias (soledad, tensión, tristeza) o cuando el paciente toma contacto con
ciertos estímulos (especialmente, visuales y gustativos), <automáticamente> busca comida sin
pensarlo. …]
[… gran parte de la comorbilidad en los pacientes con trastornos alimentarios puede considerarse
expresión de una perturbación en el autocontrol. El paciente ya no es capaz de sofocar su fuerte
urgencia (impulsiva) de realizar determinados actos no deseables. Otros signos de una falla
semejante en el control de los impulsos son el robo, heridas autoinfligidas y los estallidos súbitos de
ira.
< Bulimia multiimpulsiva> para referirse a aquellos pacientes que no solo se dan atracones, vomitan
y se purgan, sino que además tienen problemas de alcoholismo y abuso de drogas, cleptomanía,
automutilación y promiscuidad sexual.
En una bulimia prolongada, algunos pacientes presentan, a lo largo del tiempo, varios de los
trastornos de conducta que acabamos de mencionar. En otros casos, estos fenómenos alternan y se
formulan diferentes diagnósticos según cual sea la conducta perturbada predominante en un
momento dado. La combinación de los trastornos alimentarios con otras perturbaciones mentales
puede señalar la existencia de un trastorno de personalidad fronteriza, que se caracteriza
fundamentalmente por una gran inestabilidad del talante, la conducta y las relaciones personales.
…]
(Página 63)
El robo en los trastornos alimentarios.
[… En los pacientes con trastornos alimentarios, el hábito de robar se conectó en un principio con
el de guardar o conservar objetos o alimentos, y como tal se lo considero una forma de cleptomanía
que debía ser tratada terapéuticamente y no castigada. La asociación del robo con la conducta
anoréxica, incluso en países no occidentales, dio pábulo a varias interpretaciones, basadas en
concepciones que iban desde lo biológico hasta lo psicodinámico. A partir de la analogía con la
compulsión o el control deficiente de los impulsos, los primeros investigadores de la bulimia ya
habían establecido un nexo entre el comer compulsivo y el robo. Poco después del reconocimiento
monográfico oficial de la bulimia en el DSM.III, varios informes mencionaban el robo como un
aspecto de la impulsividad. …]