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Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

Centre Hospitalier Régional d’Orléans


Bâtiment Michel Royer
Rue de Chartres
CS 80026
45072 ORLEANS CEDEX 2
 02 38 69 69 14  02 38 69 69 46 (télécopie)

COMPARAISON DE PRISE EN CHARGE


MASSO-KINESITHERAPIQUE DE TROIS
PATIENTS PORTEURS D’UNE PROTHESE
TOTALE DE GENOU

Travail présenté par Marianne Compain en vue de l’obtention du


Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2011- 2012
Sommaire

Introduction ........................................................................................................................1
I. L’arthroplastie Totale du genou ...................................................................................2
1. Les différents types de prothèses . .........................................................................2
2. Indications ............................................................................................................4
II. Présentation des patients, histoire de la maladie .......................................................4
III. Bilan initial...............................................................................................................7
1. Bilan de la douleur ................................................................................................7
2. Bilan cutané, trophique, vasculaire ........................................................................8
3. Bilan articulaire ..................................................................................................10
4. Bilan musculaire ................................................................................................. 10
5. Bilan sensitif ....................................................................................................... 11
6. Bilan des activités physiques des patients ............................................................ 11
7. Profils psychologiques ........................................................................................ 12
IV. Problématique ........................................................................................................ 13
V. Diagnostic Masso-Kinésithérapique........................................................................ 13
VI. Prise en charge Masso-Kinésithérapique ................................................................. 14
1. Diminution de la douleur et de l’inflammation .................................................... 15
2. Manœuvres à dominante trophique / vasculaire ................................................... 16
3. Travail articulaire ................................................................................................ 18
4. Renforcement musculaire .................................................................................... 23
5. Reprogrammation sensori-motrice ...................................................................... 28
6. Travail fonctionnel .............................................................................................. 29
7. Balnéothérapie .................................................................................................... 31
VII. Evaluations terminales ............................................................................................ 31
Discussion ........................................................................................................................ 34
Bibliographie .................................................................................................................... 43
Annexes............................................................................................................................ 46
Introduction

Avec le vieillissement de la population, le remplacement prothétique des articulations du


membre inférieur, notamment hanche et genou, devient de plus en plus fréquent. En effet, qui
dit vieillissement de l’articulation dit usure des surfaces articulaires, empêchant le
fonctionnement harmonieux de l’articulation. L’arthrose se manifeste alors par des douleurs
provoquant une impotence fonctionnelle de plus en plus gênante pour la personne. [1]

En France, 140 000 personnes de plus de 75 ans possèdent une prothèse de genou et plus de
40 000 nouvelles prothèses sont posées chaque année. [2]
C’est autant de patients nécessitant une prise en charge rééducative.

Le but de la rééducation après Prothèse Totale de Genou (PTG) sera de retrouver une
amplitude articulaire, une mobilité et une stabilité du genou opéré compatible avec les
activités personnelles, professionnelles et certaines activités sportives. [3]

Aujourd’hui, la prise en charge post-opératoire d’une prothèse de genou dure, en moyenne,


huit jours en secteur hospitalier et vingt jours en centre de rééducation (ou vingt séances en
libéral). [4]

Si aucune méthode de rééducation ne semble être plus efficace qu’une autre, tous les auteurs
s’accordent sur la nécessité d’une bonne récupération articulaire, musculaire et sensori-
motrice ainsi que sur la diminution des douleurs. [1] La Haute Autorité de Santé (HAS)
précise, à la fin de ses recommandations sur les critères de suivi en rééducation après
arthroplastie du genou : « dans tous les cas, la rééducation après la pose d’une arthroplastie
de genou s’adapte au contexte spécifique du patient et à ses antécédents ». [5]

A travers ce mémoire, nous tenterons de mettre en évidence la nécessité d’adaptation de la


rééducation en fonction du patient et la réflexion du masseur-kinésithérapeute afin de
répondre au mieux à ses besoins, après la pose d’une PTG.

Après un rappel sur l’articulation du genou et la gonarthrose, nous verrons une présentation
des différents types de prothèses de genou qui existent aujourd’hui. Puis nous étudierons la
prise en charge de trois patients et les adaptations de la rééducation qui ont été faites en
fonction de leur bilan initial, de leurs antécédents et de l’évolution de la récupération.

1
I. L’arthroplastie Totale du genou
Les rappels anatomiques sur le genou, ainsi que les éléments de physiopathologie de la
gonarthrose sont présentés en Annexe 1.

1. Les différents types de prothèses [2, 6].

Les prothèses totales du genou (PTG) datent des années 40 avec l’essai des frères Judet d’une
prothèse acrylique dans un cas d’ankylose du genou. Depuis lors, elles ont connu de grandes
évolutions. Tout d’abord avec les prothèses métalliques à charnière dans les années 50, puis
avec le développement des prothèses à glissement en 1965 au Canada.

Aujourd’hui, on peut distinguer trois grands types de prothèses :

- Prothèse à charnière, dites contraintes


- Prothèse à glissement, dites semi-contraintes (les plus fréquentes)
- Prothèse respectant les parties molles et les ligaments croisés, dites non contraintes.

La notion de contrainte tient à la limitation ou à la perte d’un ou plusieurs degrés de liberté.


Dans un genou prothétique, plus les parties molles sont sacrifiées, moins elles pourront
assurer la stabilité et plus il faudra augmenter les contraintes de la prothèse.

1.1 Prothèse à charnière (Figure 1)

Schématiquement, elle correspond à un cylindre dans une gouttière fermée. Cela ne lui permet
qu’un seul degré de liberté : la flexion-extension. Certaines peuvent présenter une charnière
rotatoire autorisant quelques degrés de rotation. Les prothèses à charnière sont principalement
utilisées dans des cas de déformation importante du genou, tumeur osseuse ou lors
d’instabilité majeure. Ce type de prothèse est plus facile à poser que les prothèses à
glissement. Elles présentent tout de même deux inconvénients considérables : la limitation à
la flexion/extension seule et l’usure rapide par excès de contraintes. C’est pourquoi elles sont
peu utilisées aujourd’hui et réservées à des patients ayant une faible demande fonctionnelle.
La chirurgie se tourne désormais vers des prothèses à glissement ou vers la mise en place d’un
pivot central pour permettre les rotations.

2
Figure 1 : Prothèse à charnière

1.2 Prothèse à glissement (Figure 2)

Ces prothèses ne présentent aucun lien mécanique fixe entre les pièces fémorale et tibiale. La
relative stabilité du genou est due à la forme des pièces et aux éléments myo-capsulo-
ligamentaires. Ceci permet la flexion-extension et un certain degré de rotation.
Au sein de cette famille de prothèses, nous pouvons distinguer plusieurs variantes :
- Prothèse à plateau fixe ou plateau mobile
- Prothèse postéro-stabilisée à came (plot central) ou type 3 condyles (Figure 3)
Le ligament croisé postérieur peut être conservé : il permettrait de conserver la rotation et un
certain degré de roulement en plus du glissement mais cela entrainerait également l’apparition
d’une cinétique paradoxale.

Figure 3 : Prothèses postéro-stabilisées :


3 condyles et à came

Figure 2 : Prothèse à glissement

3
1.3 Prothèse respectant les parties molles et les croisés

Ce sont les prothèses qui se rapprochent le plus de la physiologie du jeu articulaire naturel.
Elles permettent de préserver, en partie, la proprioception du genou par conservation des
ligaments. Mais le risque de subluxation est important (10%) et la pose de la prothèse est plus
complexe pour le chirurgien.

2. Indications

L’indication première de la PTG est la douleur importante associée à un retentissement


fonctionnel. [2, 7]. Puis viennent d’autres signes à prendre en compte : les signes
radiologiques avec la destruction de deux des trois compartiments du genou.
Dans un cas d’arthrose douloureuse du genou, plusieurs possibilités sont offertes au patient :
ostéotomie, prothèse partielle ou totale… L’indication de la PTG se fait ensuite selon l’âge
du patient, l’importance et la cause de l’usure articulaire ou la demande fonctionnelle du
patient [8].
Si l’atteinte ne touche qu’un seul compartiment, avant 60 ans, le chirurgien proposera une
ostéotomie de réaxation surtout en cas de genu varum important, si le sujet est tonique et qu’il
veut utiliser son genou intensivement. Sinon la PTG est proposée. Après 60 ans, on orientera
volontiers le patient vers une prothèse uni-compartimentaire ou une PTG.
Si l’atteinte touche un compartiment fémoro-tibial (ou les deux) et le compartiment fémoro-
patellaire, la PTG sera l’intervention privilégiée, sauf chez le sujet jeune à qui le chirurgien
pourra proposer une ostéotomie et ainsi repousser (de 8 à 12 ans) la pose d’une PTG.

I. Présentation des patients, histoire de la maladie (Tableau I)


 Madame R., âgée de 78 ans, est veuve et sans enfant. Elle est aujourd’hui retraitée et
travaillait auparavant en boulangerie. Elle vit seule dans une maison accessible par 4 marches.
Ses antécédents sont : la pose d’une prothèse totale de hanche gauche (PTH) en 2002,
hypertension artérielle (HTA), varices sclérosées et hystérectomie.
La patiente pèse 55kg pour une taille d’1,60m (IMC = 21,5)
Avant l’intervention, Mme R. ne pouvait plus faire de longue marche. Elle devait s’arrêter au
bout de 15 minutes environ alors qu’elle avait l’habitude de beaucoup marcher. De plus, cette
patiente pratiquait le vélo pour ses petits déplacements quotidiens. La douleur qu’elle
ressentait au genou l’empêchait de pédaler convenablement (« j’étais obligée de mettre mon
pied de travers ») et elle fatiguait plus rapidement. Avec l’augmentation de la douleur, Mme R.

4
a eu tendance à reporter son appui sur le membre inférieur gauche pour compenser. Au fur et
à mesure, des douleurs à la hanche gauche (porteuse d’une prothèse) sont apparues. Suite à
cela, un examen radiologique a révélé la présence d’une gonarthrose médiale avec un
pincement complet de l’interligne articulaire entrainant une déformation en varus. Ces
douleurs de hanche, synonymes de trop grandes contraintes sur la prothèse de hanche, ainsi
que l’arthrose avancée du genou droit ont conduit à prendre la décision d’une intervention sur
ce genou. La veille de l’opération, une mesure radiologique du membre inférieur a révélé une
déformation en genu-varum d’une angulation importante de 17,3°.
Le 10 mars 2011, cette patiente à été opérée pour la pose d’une arthroplastie totale du genou
droit (CRO - Compte Rendu Opératoire en annexe 2). Les suites opératoires ont été simples.
Les caractéristiques de l’intervention sont reportées dans le Tableau II.
Mme R. est ensuite entrée à la maison de convalescence le 17 mars, soit une semaine après
l’intervention chirurgicale.

 Madame D. est quant à elle âgée de 54 ans. Elle est femme au foyer et vit dans une maison à
étage avec son mari. Elle a deux fils qui ne sont plus à sa charge.
Ses antécédents sont : la pose d’une PTG gauche en 2006, Asthme, Phlébite avec suspicion
d’embolie pulmonaire.
La patiente souffrait beaucoup de son genou, malgré la prise d’anti-inflammatoires. Elle ne
pouvait plus marcher du tout, même sur de petits déplacements dans sa maison, si bien qu’elle
a été obligée de prendre une canne anglaise, quelques semaines avant l’intervention.
En effet, un examen de son genou droit, datant du 12 octobre 2010, a montré une gonarthrose
évoluée du compartiment fémoro-tibial interne avec un ménisque dégénératif (sans
fissuration) mais sans lésion ligamentaire. De plus, l’IRM montre des ostéophytes marginaux
et un cartilage profondément aminci.
Mme D. a été opérée le 11 mars pour la mise en place d’une prothèse tricompartimentale (CRO
en annexe 3). L’opération s’est bien déroulée. Cependant, en post-opératoire, la patiente s’est
plainte d’une douleur thoracique associée à une douleur dans la cuisse. L’angiographie a
révélé une phlébite, avec suspicion d’embolie pulmonaire.
Il est à noter que Mme D. est déjà porteuse d’une PTG du côté gauche depuis 5 ans. 49 ans est
un âge plutôt jeune pour la pose d’une première PTG. Le plus souvent, la PTG est indiquée
après 60 ans. Cependant, la patiente est en surpoids (98kg pour 1m67, IMC = 35,1) et
possédait un genu-varum, mesuré par goniométrie, de 4,2° d’angulation. Or, nous savons que
ces deux éléments sont des facteurs favorisants de l’arthrose du genou.

5
 Monsieur A. âgé de 70ans, est aujourd’hui retraité (routier) et mesure 1m62 pour 80kg (IMC
= 30,5). Il vit seul, à la suite de son divorce, dans une maison de plain pied. Il a 5 enfants avec
qui il a peu de contact. Mr A. souffre de son genou droit depuis plusieurs années. Une
transposition de la Tubérosité Tibial Antérieure (TTA) a d’ailleurs été effectuée il y a 5 ans.
Cette année, avant l’intervention, la marche devenait de plus en plus difficile. Il présentait une
boiterie importante avec un flessum de 15° et une déformation en varus de 5,6°. Ceci a
conduit le patient à se faire opérer le 25 août 2011 pour la pose d’une PTG tricompartimentale
à glissement type 3 condyles (CRO en annexe 4). Les suites opératoires ont été simples.
Ses antécédents sont : Surdité, HTA, hypercholestérolémie, cardiopathie ischémique suite
infarctus du myocarde, fracture complexe du coude gauche ancienne, ligamentoplastie du
genou gauche. Au niveau du genou droit : Transposition de la TTA en 2006.

Tableau I : Présentation des patients

Mme R. Mme D. Mr A.
Age 78 ans 54 ans 70 ans

Taille / poids 1m60 – 55 kg 1m67 – 98 kg 1m62 – 80 kg

IMC 21,5 (normal) 35,1 (obésité sévère) 30,5 (obésité modérée)

PTG
Type de prothèse sans resurfaçage de la patella
PTG tricompartimentale PTG tricompartimentale

Facteurs favorisants Genu varum de 17,3°


Genu varum de 4,2° Genu varum 5,6°
l’arthrose Surpoids Surpoids

Transposition TTA 2006


PTG gauche en 2006
HTA Infarctus du myocarde
Antécédents PTH gauche en 2002
Asthme
HTA
Phlébite (suspicion embolie)
hypercholestérolémie

6
Tableau II : Caractéristiques des interventions chirurgicales

Mme R. Mme D. Mr A.
Antécédents sur le Transposition TTA
Gonarthrose Gonarthrose
genou Gonarthrose
Varus 5,6°
Déformation initiale Varus 17,3° Varus 4,2°
Flessum pré-opératoire 15°
Intervention Opération sous assistance informatique /

Voie d’abord Antéro-interne Antérieure

Arthrotomie Interne transquadricipitale

Type de prothèse Glissement à plateaux mobiles ultracongruents Glissement type 3 condyles


NON
Médaillon patellaire (dénervation périphérique)
OUI OUI

Conservation LCP NON NON NON

Conservation LCA NON NON NON


Ligaments Désinsertion en médial
Pas d’intervention Pas d’intervention
collatéraux Retension en latéral
Non cimenté
Implant tibial Non cimenté Tige tibiale cimentée Non connu
(quille tibiale importante)
Implant fémoral cimenté Non cimenté Non connu

II. Bilan initial


Pour Mme R. et Mr A. le bilan a été réalisé à J+8 de l’intervention.
Pour Mme D. le bilan a été effectué à J+10 de l’intervention

1. Bilan de la douleur

La douleur est une donnée importante à prendre en compte et à quantifier car c’est elle qui va
guider l’intensité de notre rééducation. Une douleur trop importante peut nous indiquer une
inflammation, la nécessité d’adapter de notre travail et/ou le besoin d’amplifier la
physiothérapie de lutte contre la douleur.
Nous utiliserons l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) pour quantifier la douleur.
L’évaluation de la douleur est reportée dans le Tableau III.

7
Tableau III : Bilan de la douleur (EVA)
Mme R. Mme D. Mr A.
Au repos 0 2 0
A la marche 4 5 7
La nuit 2 3 3
Faces médiale et
Localisation Face médiale genou Face médiale genou
postérieure du genou

La posture genou en
La douleur à la marche
Remarque « ça brûle » extension est
n’est pas systématique
douloureuse

2. Bilan cutané, trophique, vasculaire

 Madame R.
- Lors de l’inspection de l’ensemble du membre inférieur, aucun hématome ni aucune
ecchymose ne sont présents. L’état cutané et celui des phanères sont corrects.
- La cicatrice est propre et non inflammatoire. La plaie est bien refermée sans zone de
déhiscence. Les agrafes sont toujours en place (L’observation de la cicatrice a pu être faite
lors du changement du pansement par les infirmières).
- Aucun signe pouvant évoquer une phlébite n’est remarqué : la douleur à la palpation du
triceps sural et la dorsiflexion de la talo-crurale ne sont pas douloureuses, le ballant du
mollet est équivalent au côté opposé.
- A l’observation des membres inférieurs, le genou droit parait plus volumineux. Des
mesures, de différents périmètres sont effectuées au mètre ruban, afin de quantifier cette
différence de volume. Celles ci nous permettent d’affirmer la présence d’un œdème post
opératoire. Tableau IVa.
- La réalisation du choc rotulien est positive (signe du glaçon) évoquant la présence d’une
hydarthrose.

 Madame D.
- Un hématome diffus est présent sur la face latérale du condyle latéral, ainsi qu’une petite
ecchymose de 2cm2 au tiers inférieur de la face médiale du segment crural. Il est à noter
que Mme D. porte des bandes de contention englobant les segments jambiers et les pieds.
- L’état cutané et celui des phanères sont corrects. Cependant le genou présente une teinte
rougeâtre, il est plus chaud et plus gonflé que le genou droit, ce qui nous fait penser à un
phénomène inflammatoire.

8
- La cicatrice est sous pansement, les agrafes sont toujours en place.
- Mme D ayant fait une phlébite, une attention particulière est portée sur le repérage des
signes tels que la douleur à la dorsiflexion, la perte de ballant du mollet, la douleur à la
palpation. Cependant, aucun de ces signes n’apparaissent positifs.
- De même que pour Mme R. des mesures périmétriques des membres inférieurs sont
réalisées pour quantifier la taille de l’œdème. Tableau IVb. A la pression sur le pourtour du
genou, nous pouvons voir apparaitre un signe du godet traduisant un œdème veineux.

 Monsieur A.
- Lors de l’inspection du membre inférieur, nous remarquons la présence d’une ecchymose
sur la face latérale du segment jambier. L’état cutané et celui des phanères sont corrects.
- La cicatrice est sous pansement. Les agrafes sont toujours présentes.
- Aucun signe pouvant évoquer une phlébite n’est remarqué.
- Les mesures périmétriques sont reportées dans le tableau IVc.
- La température du genou droit est légèrement supérieure à celle du genou gauche.

Tableau IVa. IVb. et IVc. Evaluation de l’œdème post opératoire

IVa. Madame R. Côté Droit (prothèse) Côté Gauche Différence


Pointe de la patella + 10cm 31 cm 28 cm + 3cm
Au milieu de la patella 41 cm 34,5cm + 6,5 cm
Base de la patella – 10cm 38,5 cm 36 cm + 2,5 cm

IVb. Madame D. Côté Droit (prothèse) Côté Gauche Différence


Pointe de la patella + 10cm 45 cm 42cm + 3cm
Au milieu de la patella 46 cm 44 cm + 2 cm
Base de la patella – 10cm 60 cm 57 cm + 3 cm

IVc. Monsieur A. Côté Droit (prothèse) Côté Gauche Différence


Pointe de la patella + 10cm 37 cm 37 cm 0
Au milieu de la patella 43 cm 40cm + 3cm
Base de la patella – 10cm 46 cm 45 cm + 1cm

9
3. Bilan articulaire

Attitude spontanée chez les deux patientes : en position demi-assise les deux membres
inférieurs sont parallèles, en rotation neutre de hanche. Aucune attitude vicieuse n’est à noter.
Chez Mr A. le genou présente un flessum important. Le patient se place en rotation latérale de
hanche afin de se trouver dans une position plus confortable pour lui.

 Articulation fémoro-patellaire :
Bonne mobilité longitudinale et transversale de la patella chez les trois patients. A noter que
Mme D. et Mr A. ont subit un re-surfaçage de la patella alors que le chirurgien n’est pas
intervenu sur celle de Mme R.
Le mouvement est fluide et ne provoque pas de douleur pour aucun des patients.

 Articulation fémoro-tibiale :

L’amplitude en flexion est limitée, à chaque fois, par la douleur du (de la) patient(e).
Pour effectuer les mesures, les patients sont installés en position assise, en bord de table.
Les mesures goniométriques de la mobilité du genou sont rapportées dans le Tableau V.
Il est à noté la présence d’un flessum important de 30° chez Mr A, soit 15° de plus qu’en pré-
opératoire. Mme R. présente un déficit d’extension active de 30°.

Tableau V – Bilan articulaire de la fémoro-tibiale

Madame R. Madame D. Monsieur A.


G D déficit G D déficit G D déficit
Flexion 130° 90° 40° 120° 70° 50° 120° 95° 25°
PASSIF
Extension 0° 0° 0° 0° 0° 0° 0° -30° 30°
Flexion 120° 80° 40° 110° 65° 45° 120° 90° 30°
ACTIF
Extension 0° - 30° 30° 0° 0, pas de déficit 0° -30° 30°

 Articulations sus et sous-jacentes :


Les articulations de la hanche et de la cheville sont également testées. Chez les trois patients,
ces articulations ne présentent aucun déficit.

4. Bilan musculaire

 Au plan qualitatif : Après une intervention chirurgicale de ce type, nous pouvons nous
attendre à une amyotrophie des muscles du segment crural. Cependant, elle ne parait pas
évidente à l’œil nu. De plus, l’œdème présent nous fait mesurer un périmètre de cuisse

10
supérieur du coté opéré par rapport au côté sain. Mais il ne faut pas oublier que l’œdème peut
masquer l’amyotrophie.

Les releveurs du pied fonctionnent normalement chez tous les patients, il n’y a donc pas de
paralysie du nerf fibulaire commun.

 A la palpation : les deux groupes musculaires principalement testés, que sont le quadriceps et
les ischio-jambiers, se contractent bien, et de façon synchrone avec l’ordre donné.

 Au plan quantitatif : l’évaluation de la force musculaire est réalisée de façon manuelle selon
des cotations de 0 à 5, par analogie au testing de M. Lacotte. (Voir annexe 5)
Les valeurs sont reportées dans le Tableau VI. A noter le déficit du quadriceps chez M me R
empêchant l’extension active et complète du genou. Mr A quant à lui présente un déficit de
30° en passif que l’on retrouve en actif. La contraction de son quadriceps permet de couvrir,
en actif (contre une faible résistance), l’ensemble de l’amplitude disponible en passif.

Tableau VI – Bilan musculaire

Mme R. Mme D. Mr A.
Quadriceps 3- 4 3+
Ischio-jambiers 3 3 4

5. Bilan sensitif

Chez Mme R. on note une hypoesthésie sur la face latérale du condyle latéral du fémur,
traduisant une atteinte de la sensibilité superficielle. La sensibilité profonde consciente n’est
quant à elle pas altérée. De même pour Mr A. qui présente une zone d’anesthésie le long de la
cicatrice sur le coté externe.
Aucun déficit sensitif n’est remarqué chez M me D.

6. Bilan des activités physiques des patients

Les trois patients réalisent leurs transferts de façon autonome ainsi que toutes les activités de
la vie quotidienne (habillage, toilette…). Ils marchent tous sous couvert de deux cannes
anglaises, Mme R. et Mme D. en 4 temps. Mr A. quant à lui marche en 3 temps. Aucun
dérobement de genou n’est à relever.

11
 Pour Mme R., l’équilibre bipodal que ce soit les yeux ouverts ou les yeux fermés est maîtrisé.
Par contre l’équilibre unipodal n’est pas équivalent entre les deux membres inférieurs.
L’équilibre du côté gauche est maintenu 6 secondes tandis que du côté droit seulement 2.
Pour ce qui est de la marche, Mme R ne présente pas d’asymétrie de longueur du pas. Son
périmètre de marche ne lui parait pas limité. Cependant on peut remarquer une tendance à
l’esquive d’appui et un déficit de déroulement du pied au sol. En effet, la patiente ne fléchit
pas suffisamment son genou lors de la phase de propulsion et ne déroule pas son pied jusqu’à
l’appui des orteils.

 Mme D. marche plus difficilement. Son périmètre de marche est d’environ 50m. La patiente
allonge davantage le pas du côté de sa jambe droite, ce qui entraine une asymétrie du pas. Le
déficit de flexion du genou entraine, tout comme chez M me R. un manque de déroulement du
pied au sol. L’équilibre bipodal, yeux ouverts et yeux fermés, est correct. L’équilibre unipodal
n’a lui pas été testé, la patiente étant encore incapable de transférer l’ensemble de son poids
de corps sur le membre opéré.
 Mr A. présente un défaut de marche important du fait de la présence du flessum de 30°.
L’attaque du pas est plantigrade et non taligrade. Il s’appuie de façon importante sur ses
cannes lors de la phase portante du membre inférieur droit. D’ailleurs l’esquive d’appui est
confirmée lors du test sur balances en équilibre bipodal [Gauche : 52 kg / Droite : 28 kg].
L’appui unipodal à droite est impossible à ce jour. Son périmètre de marche est limité, par la
douleur, à une cinquantaine de mètres.

7. Profils psychologiques

 Mme R. a déjà connu des interventions (au nombre de 3) pour la pose d’une prothèse totale de
hanche. Elle n’exprime aucune crainte particulière. De plus, l’intervention s’est bien passée et
le chirurgien est très optimiste quant à la récupération de la mobilité de son genou.

 Mme D. a, quant à elle, déjà subit une intervention pour une prothèse de genou du côté gauche
et était déjà venue dans le même lieu pour sa rééducation. Elle n’exprime aucune crainte ni
aucune anxiété.
Les deux patientes sont coopératives et attentives à leur rééducation.
 Mr A. présente un profil dépressif à la suite de son divorce et de problèmes financiers qui en
ont découlé. Il a souffert d’un infarctus du myocarde. Cette intervention est la troisième qu’il
connait pour ses genoux. La récupération d’un genou fonctionnel ne représente pas, à ses
dires, une priorité pour lui « si ça récupère tant mieux, sinon tant pis ».

12
III. Problématique
A l’issue des bilans et aux vues des différences notables entre les profils des patients, nous
pouvons déjà émettre l’hypothèse que la prise en charge ne sera pas identique. L’objet de ce
mémoire sera donc de mettre en évidence les différents éléments à considérer afin que le
masseur-kinésithérapeute adapte sa rééducation. Nous chercherons à mettre en évidence la
réflexion dont doit faire preuve le kinésithérapeute pour répondre au mieux à la problématique
propre de chaque patient.

IV. Diagnostic Masso-Kinésithérapique


 Déficits de structures
Avant l’intervention
Mme R : arthrose fémoto-tibiale, ostéophytes fémoro-patellaires, déformation en varus
Mme D et Mr A. : arthrose tricompartimentale
Après l’intervention
- Absence de pivot central par section chirurgicale des ligaments croisés
- Œdème post-opératoire
- Phénomène inflammatoire
me
M R. : du fait de la déformation en varus importante : libération interne et retension du
ligament collatéral fibulaire + hydarthrose

 Déficits de fonction
- Déficit de flexion du genou
- Insuffisance musculaire du quadriceps et des IJ
M A et Mme D : Transfert insuffisant du poids du corps du côté prothèsé
r

Mme R : déficit d’extension active


Mr A : flessum de 30°

 Limitation d’activité
- monter et descendre les escaliers
- limitation du périmètre de marche notamment pour Mme D. et Mr A.
- obligation de marcher avec des cannes (limitant l’activité des membres supérieurs)

13
 Restriction de participation
Mme R. Mme D. Mr A.
- Ne peut plus faire de vélo - Eloignement familial Ne peut rentrer seul chez lui et
- Ne peut rentrer seule chez elle - Ne peut plus faire de longue s’occuper de son jardin et ses
et s’occuper de son jardin marche comme elle le faisait animaux
avec son mari

 Projet du patient

Mme R : Refaire du vélo


Mme D : retrouver un genou indolore pour une marche normale et reprendre ses activités
quotidiennes
Mr A : diminuer les douleurs pour « oublier » son genou.

 Les objectifs de la rééducation viseront un retour à une autonomie optimale afin que chaque
patient puisse retrouver une vie normale avec sa prothèse de genou. Cela se traduit par :
- Une recherche en gain de flexion
- Une récupération de l’extension passive et active
- Un renforcement musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers
- Un travail de proprioception
- Une correction du schéma de marche

Cependant, dans chaque dominante du traitement, nous tiendrons compte des différences
mises en évidence au cours du bilan afin d’adapter au mieux notre rééducation aux
déficiences propres à chacun, ses antécédents, son projet et ses capacités.

V. Prise en charge Masso-Kinésithérapique


Mme R. et Mme D. ont une séance de rééducation d’une heure par jour, 5 jours par semaine.
Mr A. dispose de deux séances de rééducation à sec par jour (dont une d’isocinétisme) et
d’une séance de balnéothérapie à partir du moment où la cicatrice le permet.

14
1. Diminution de la douleur et de l’inflammation

Le phénomène douloureux est dû à la fois à la stimulation mécanique des récepteurs


nociceptifs (le traumatisme de l’intervention, l’œdème post-opératoire) et la production de
médiateurs chimiques et de déchets métaboliques [9].

 C’est pourquoi, après chaque séance, un « cold pack » sera appliqué sur le genou.
En effet, la cryothérapie, c'est-à-dire le soin par le froid, possède plusieurs caractéristiques
intéressantes dans notre rééducation. Tout d’abord un effet au niveau sensitivo-moteur [10].
L’effet antalgique du froid provient d’une diminution de la vitesse de conduction des fibres C
et A delta, transmettant la sensibilité thermo-algique. Puis un effet au niveau vaso-moteur :
l’application de froid entraine une vasoconstriction artérielle et capillaire profonde. Cette
diminution de la vascularisation entraine une baisse du métabolisme des cellules
environnantes et donc une diminution de la sécrétion de déchets métaboliques et des
substances algogènes responsables de l’inflammation. [9]
Cet effet est perceptible dès 5 minutes d’application. Cependant elle n’excèdera pas 20
minutes afin d’éviter le phénomène de vasodilatation réactionnelle.
Le « cold pack » sera placé sur le genou par l’intermédiaire d’un linge humide.
La cryothérapie est renouvelable plusieurs fois par jour, selon la demande du ou de la
patiente. Il est conseillé une cryothérapie pluriquotidienne, de l’ordre de quatre à cinq fois par
jour, pendant 15 à 20 minutes. [2]

 L’électrothérapie sera également utilisée. Deux électrodes rectangulaires seront placées sur les
faces latérale et médiale de l’articulation du genou, réalisant ainsi un montage transversal.
L’antalgie sera recherchée grâce à l’application d’un courant TENS (Stimulation Nerveuse
Electrique Transcutanée) durant 20 minutes à la fin des séances de rééducation. Ce courant
présente des effets antalgiques en stimulant les fibres nerveuses inhibitrices qui ferment le
portillon spinal (théorie du Gate Control). Ceci inhibe alors le message nociceptif ascendant et
diminue la sensation de douleur.

Le tableau VII reprend les différentes techniques utilisées et l’importance avec laquelle
chaque technique a été utilisée pour chacun des patients.

15
Tableau VII : synthèse de prise en charge de la douleur

Cryothérapie TENS

Mme R. +
Mme D. ++ +
Mr A. ++

2. Manœuvres à dominante trophique / vasculaire

2.1 Lutte contre l’œdème

L’œdème est dû à une accumulation excessive de liquide dans les espaces interstitiels des
tissus, des cavités articulaires et des bourses séreuses par déséquilibre entre phénomène de
filtration et de résorption. Il peut causer : douleurs, fragilisation des tissus et inhibition de la
contraction musculaire. [13]
De plus, l’appui du pied au sol lors de la marche aide au retour veineux. Seulement, en début
de rééducation, le périmètre de marche des patients est très limité, ce qui diminue fortement
l’appui plantaire et l’aide au retour veineux constitué par la marche. Ceci favorise la stase
veineuse et donc l’œdème du membre inférieur opéré. Or l’œdème peut gêner la mobilisation
et donc nous empêcher de gagner en flexion de genou.

Plusieurs techniques vont alors être mises en œuvre pour tenter de diminuer cet œdème.

 La position déclive représente le moyen le plus simple de réduire la pression


veinolymphatique, ce qui favorise la résorption de l’œdème. [15] On incitera donc la patiente,
dès qu’elle retourne dans sa chambre, à s’allonger sur son lit avec une position déclive des
membres inférieurs (les lits des chambres permettent cette réhausse des pieds). Un angle
d’environ 40° entre le tronc et les membres inférieurs permet une amélioration de la
circulation de retour. (Figure 4) [2]

16
Figure 4 : Déclive des membres inférieurs

 Massage de retour veineux : description de la manœuvre en annexe 6. [12]

 La cryothérapie sera également employée dans la lutte contre l’œdème, pour ses qualités au
niveau vaso-moteur que nous avons vues précédemment.

Chez Mme R., l’œdème se résorbe rapidement : périmètre de 41 à 38 cm en seulement trois


jours. De même chez Mr A.

Mme D. présente un œdème important qui a fortement augmenté après seulement deux jours
de rééducation (Périmètre de 52 cm au milieu de la rotule contre 46 cm le jour du bilan). La
lutte contre l’œdème sera donc un objectif majeur de la rééducation. Tableau VIII.

Tableau VIII : synthèse des techniques de lutte contre l’œdème

Déclive Massage Cryothérapie


M me
R. + +
me
M D. ++ ++ ++
Mr A. + ++

2.2 Massage de la cicatrice

Dans un premier temps la cicatrice est sous pansement avec les agrafes. Pendant cette période
il nous est impossible d’effectuer des manœuvres sur la cicatrice. L’ablation des agrafes se
fait en deux temps : la moitié à J15, l’autre moitié à J17. La cicatrice nous apparait alors
comme propre, non inflammatoire et bien refermée pour chacun des patients. Ceci nous

17
permet de la mobiliser en divergence et de réaliser des manœuvres de pétrissage et de torsion
dans le but d’éviter d’éventuels points d’adhérences entre les plans cutanés et sous cutanés.

3. Travail articulaire

3.1 Gain en flexion

 Mobilisation passive de la fémoro-patellaire


Il est primordial d’avoir une bonne mobilité fémoro-patellaire car nous savons que la patella
s’abaisse lors du mouvement de flexion du genou. Sa mobilisation longitudinale est donc
nécessaire dès le début de la prise en charge, même sous le pansement lorsque les agrafes sont
encore présentes. De plus, cette manœuvre a pour but d’éviter la fibrose du cul de sac sous
quadricipital et ainsi favoriser la flexion du genou. Lors de la mobilisation, le ou la patient(e)
est en position demi-assise, le genou en extension afin de détendre les différentes structures
musculo-ligamentaires. La prise s’effectue entre pouce et index à la base et à la pointe de la
patella. Pour ce qui est de la mobilisation transversale, nous devons prendre en compte le fait
que le chirurgien sectionne rétinaculum et aileron patellaire afin d’exposer l’articulation. Il ne
faudra donc pas mobiliser transversalement dans les amplitudes extrêmes pour laisser le
temps nécessaire à la cicatrisation des tissus du plan interne.

 Mobilisation passive analytique simple de la fémoro-tibiale (Figure 5):


Le mouvement réalisé est celui de triple flexion. Prise distale en empaumant le talon. Prise
proximale au niveau du genou. Ce type de mobilisation permet d’entretenir le jeu articulaire
existant. Elle sera réalisée en début de séance à titre d’échauffement de l’articulation.

Figure 5 : Mobilisation passive analytique simple de la fémoro-tibiale

18
 Arthromoteur ou Mobilisation passive continue (MPC)
Elle permet de mobiliser le genou à vitesse constante et douce, dans une position confortable
pour la patiente (ce qui évite certaines tensions dues à l’appréhension). L’arthromoteur sera
utilisé à titre d’entretien de l’amplitude articulaire. Il permet également de prévenir la
formation d’adhérences intra-articulaires et de stimuler les flux veineux et lymphatique [13].
Cet aspect trophique peut s’avérer intéressant dans le cas de M me D. dans le but de diminuer
son œdème.

 Piégeage articulaire (Figure 6)


Il s’agit d’une mobilisation indirecte du genou par le biais de la cheville.
Le (ou la) patient(e) est en décubitus dorsal, le genou fléchi dans l’amplitude maximale qui lui
est permise. Le pied repose en entier sur la table. On demande au patient de réaliser une
flexion dorsale de cheville. Ceci détourne son attention de son genou en se focalisant sur le
travail de la cheville. Cette dorsi-flexion entraine un déplacement crânial du segment jambier
et la diminution de l’angle cruro-jambier, c'est-à-dire une augmentation de la flexion de
genou. Cette technique sera utilisée principalement en début de prise en charge. Pierron,
Leroux et Desmarais ont montré que le gain était plus important lorsque l’amplitude du genou
est inférieure à 90°. La flexion dorsale de cheville permet donc un gain en flexion de genou
sans pour autant que le patient ne pense à fléchir son genou. Ce gain peut aller de 14 à 21°
selon ces auteurs. [14]

Figure 6 : Technique de piégeage articulaire

19
 Mobilisation passive analytique spécifique
Ce type de mobilisation permet l’entretien de l’espace de glissement et reproduit le
déplacement physiologique de l’articulation. Grâce au glissement, nous chercherons à
récupérer une liberté articulaire nécessaire à la réalisation d’un mouvement de plus grande
amplitude. [15] Au niveau du genou, le mouvement de flexion est associé à un glissement
postérieur et à une rotation médiale du tibia sous le fémur. Nous allons donc chercher à
reproduire ces mouvements mineurs dans un objectif de gain en flexion.
Le patient est assis en bord de table, jambes pendantes. (Figure 7)
- Prise proximale au niveau de l’extrémité supérieure du tibia : elle induit le glissement
postérieur et la rotation médiale.
- Prise distale au niveau de l’extrémité distale du segment jambier : induit la flexion.
L’association du mouvement majeur et des mouvements mineurs de l’articulation aura pour
but d’augmenter l’amplitude articulaire.

Figure 7 : Mobilisation spécifique en flexion

 Remarque :

 L’œdème important du membre inférieur chez Mme D. empêche une bonne mobilité articulaire
du genou. La flexion est vite très douloureuse et le gonflement réapparait rapidement. Nous
opterons donc pour des mobilisations douces et des techniques permettant à la patiente de
gérer elle-même l’amplitude. C’est pourquoi nous débuterons par l’installation de
l’arthromoteur et des mobilisations passives simples, dans le but d’éviter de solliciter trop
violemment le genou ce qui relancerait l’inflammation et l’œdème.

20
Après une semaine de rééducation à visée antalgique, trophique et de mobilisations douces, le
genou retrouve un périmètre rotulien de 48cm (-4cm). La mobilisation est moins douloureuse
et nous permet d’entreprendre des techniques de gain articulaire plus importantes.

 Chez Mr A. la flexion atteint très rapidement plus de 90°. La rééducation sera principalement
axée sur la récupération de l’extension.

 Tableau IX. Récapitulatif du travail articulaire en gain de flexion

Patella MP simple Piégeage MP spécifique Arthromoteur


Mme R. + + ++ ++
Mme D. + ++ ++ + +
Mr A. + + + +

3.2 Lutte contre le flessum

L’extension du genou est un élément important à obtenir à la suite d’une PTG. En effet, une
attitude en flessum de genou entraine une surpression entre le fémur et le tibia provoquant des
contraintes importantes au niveau de l’articulation et ainsi un risque d’usure prématurée de la
prothèse. De plus, cela impose, en charge, un travail constant du quadriceps et de ce fait une
augmentation de la dépense énergétique. [16, 17, 18] Ce défaut d’extension perturbe la
cinétique normale du genou et, par conséquent, le schéma de marche se trouve altéré. Ce qui
peut avoir des répercussions sur les articulations sus et sous jacentes et le genou controlatéral.

 Pour Mmes R. et D., l’extension passive du genou est complète (0°). Notre travail s’orientera
vers l’entretien de cette extension. Tout d’abord, en prévenant l’apparition du flessum. Cela
passe par une éducation quant à la bonne installation du genou. Par exemple, conserver le
membre inférieur en extension complète lorsqu’elles s’allongent sur le lit et ne pas placer de
coussin sous le creux poplité, ce qui pourrait s’avérer plus confortable mais néfaste pour
l’extension. Ensuite, nous réalisons des étirements de l’ensemble de la face postérieure du
membre inférieur, que ce soit des éléments musculaires (IJ et triceps sural) et capsulo-
ligamentaires.

 Mr A, quant à lui présente un flessum important (30°) au début de notre prise en charge. Le
gain en extension s’avère indispensable pour les raisons citées précédemment. Ceci va devenir
l’axe principal de notre rééducation. Dans un premier temps, nous utiliserons des techniques
« classiques » pour tenter de récupérer l’extension :

21
- Massage de la loge postérieure de la cuisse afin de détendre les IJ qui, à la palpation,
apparaissent très tendus.
- Etirements des IJ et du triceps sural et levées de tension
- Posture en extension, le talon posé sur un coussin, genou en porte à faux. Mais ceci est
mal toléré par le patient qui ne peut maintenir la position que quelques minutes.
Malgré ce travail, le flessum n’est que très peu réduit : -25° à J+20. Devant ce faible résultat
et l’intolérance du patient à la posture prolongée, nous décidons de mettre en place un
protocole d’isocinétisme pour lutter contre ce flessum persistant. (L’Annexe 7 présente les
généralités concernant la méthode d’isocinétisme).
Le protocole d’isocinétisme anti-flessum est utilisé lors de la persistance d’un flessum de
genou de plus 10° à J21 post-opératoire. [17, 19, 20]

- Les paramètres utilisés sont :


Patient en position assise, le dossier à 85°. (La figure 8 illustre l’installation)
Mode passif résisté à vitesse lente : 10°/sec
Résistance demandée au patient (via biofeedback visuel) = 30% de la force maximale (Fmax)
5 séries de 10 répétitions par jour
5 jours par semaine

Il s’agit d’un travail en mode excentrique des ischio-jambiers dans le but de gagner en
amplitude en luttant contre la rétraction musculaire postérieure.
Le patient doit résister au mouvement d’extension imposé par la machine, entrainant une
contraction excentrique des ischio-jambiers. La butée en flexion est placée à 90°. En
extension, la butée est posée lorsque le maximum d’amplitude est atteint (seuil de la douleur
supportable par le patient). Cette butée sera révisée entre chaque série afin de gagner en
amplitude. La force que doit développer le patient est sous maximale. Le patient, en regardant
l’écran de l’ordinateur, dispose d’un feedback sur l’intensité de la contraction lui permettant
de doser pour rester à 30% de sa force maximum.

22
Figure 8 : Installation de Mr A. sur l’appareil d’isocinétisme

Avant d’installer le patient sur la machine, nous réaliserons un échauffement articulaire et


musculaire afin de placer l’articulation du genou et les muscles ischio-jambiers dans les
meilleures dispositions pour l’exercice.
Ce protocole est ensuite suivi d’une séance de cryothérapie.

Le patient dispose alors d’une séance d’isocinétisme en plus d’une séance de rééducation
« classique » contenant mobilisation du genou, renforcement musculaire, proprioception et
travail du schéma de marche.

4. Renforcement musculaire

Pour Mme R. le travail portera principalement sur la récupération de l’extension active du


genou (déficit de 30°). Comme nous l’avons dit précédemment, il est primordial de récupérer
une extension complète, à la fois passive et active, d’une part pour marcher sans boiterie et
d’autre part, pour limiter les contraintes sur la prothèse. De même pour M r A. pour qui il sera
important de conserver en actif le gain d’extension obtenu sur la machine d’isocinétisme.
Concernant Mme D. le renforcement musculaire sera très progressif avec peu de mise en
charge du fait de l’état encore inflammatoire du genou au début de notre prise en charge.

23
4.1 Mme R. et Mr A. : Récupération de l’extension active

Il s’agit donc de renforcer le quadriceps, muscle extenseur du genou, notamment dans les
derniers degrés d’extension.

 Premier exercice : patient en décubitus dorsal, le genou en légère flexion sur un coussin
cylindrique placé sous le creux poplité. On demande au patient une contraction du quadriceps
afin de décoller le pied de la table tout en écrasant le coussin avec la face postérieure du
genou (Figure 9). Lorsque le maximum d’extension possible est atteint, la position sera
maintenue six secondes. A ce travail est associée une flexion dorsale de cheville afin de
stimuler davantage la contraction du quadriceps par débordement d’énergie [21]. La
progression se fera par l’ajout de bracelets lestés au niveau du segment jambier.

Figure 9 : Renforcement du quadriceps dans les derniers degrés d’extension

 Deuxième exercice (uniquement pour Mme R.): la patiente est assise en bord de table, jambes
pendantes. L’extension du genou est réalisée passivement par le thérapeute jusqu’à
l’extension complète (0°). Puis on demande à la patiente de maintenir cette position : « le pied
ne doit pas descendre ». Cet exercice provoque une contraction excentrique du quadriceps par
action de frein de la chute du pied.

 Troisième exercice : patient en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis. Le thérapeute est
assis sur le bord de la table. Le pied de la patiente est placé en avant du moignon de l’épaule
du thérapeute. On demande au patient de pousser dans l’épaule du thérapeute pendant six
secondes (Figure 10). L’exercice est ensuite répété à différents angles de flexion du genou car
la contraction isométrique renforce principalement le muscle dans l’angle travaillé. [21]

24
Figure 10 : Triple extension contre l’épaule du thérapeute

Ces trois exercices sont réalisés dès le début de la prise en charge. Ils sont en décharge ce qui
permet de ne pas trop solliciter le genou dans les premiers jours. Le premier exercice sollicite
le quadriceps dans un travail concentrique et isométrique. Le second le sollicite en
excentrique. Il est en effet nécessaire de varier les modes de contraction pour une récupération
optimale des qualités musculaires du quadriceps. [2]

Quand au troisième, le travail est effectué en chaine fermée ce qui permet de solliciter, non
seulement le quadriceps, mais également les ischio-jambiers : il s’agit d’un travail en chaine
parallèle de triple extension permettant de renforcer les différentes faces du segment crural.

Par la suite, nous nous orienterons vers des exercices en charge afin de se rapprocher du
schéma physiologique de fonctionnement du membre inférieur.

 Patient debout, face à l’espalier, un élastique est accroché à un barreau de l’espalier et passe
en arrière de l’extrémité supérieure du tibia du patient, créant ainsi une résistance au
mouvement d’extension du genou. A partir d’une position relâchée, nous demandons au
patient une extension du genou, sans pour autant reculer le bassin. (Figure 11)
Ce type d’exercice en charge permet de travailler le quadriceps en co-contraction avec le
système extenseur postérieur du genou, à savoir les ischio-jambiers et les grastrocnémiens
[22].
De plus, la position de l’élastique au niveau de l’extrémité supérieure du tibia entraine une
traction du plateau tibial vers l’avant, autrement dit, un glissement antérieur des plateaux
tibiaux, ce qui correspond au mouvement mineur accompagnant l’extension du genou.

25
Figure 11 : Travail de l’extension active en charge contre l’élastique

 Renforcement du triceps sural : le patient est debout et réalise une flexion plantaire l’amenant
« sur les pointes de pied ». Cet exercice permet un travail des gastrocnémiens en chaine
fermée. Par leur insertion haute, leur contraction favorise le glissement antérieur du tibia sous
le fémur (comme l’exercice précédent, cela correspond au mouvement mineur accompagnant
l’extension du genou).

 Chez Mr A, nous avons utilisé l’électrostimulation en association avec la contraction


volontaire du quadriceps. Quatre électrodes sont disposées sur deux chefs musculaires du
quadriceps. Il apparait que l’électrostimulation type NMES (NeuroMuscular Electrical
Stimulation) permet, en association avec une contraction volontaire, une récupération plus
rapide de la force du quadriceps [23, 24]. L’électrostimulation sera utilisée une fois par jour,
pendant une durée de 20 minutes, dans les premiers jours de rééducation, afin d’optimiser la
récupération de la commande volontaire du quadriceps.

4.2 Concernant Mme D.

 Irradiations
Dans les premiers jours de notre prise en charge, Mme D. possédait un genou très douloureux
et œdèmatié c’est pourquoi nous choisirons une sollicitation, à distance, du quadriceps pour
éviter de mobiliser directement le genou. L’irradiation se fera à partir du pied, par une flexion

26
dorsale de la talo-crurale contre forte résistance entrainant, par débordement d’énergie, une
contraction du quadriceps.

 Renforcement analytique du quadriceps : Pour éviter de provoquer des frictions articulaires


trop importantes et donc renforcer le processus inflammatoire, nous travaillerons dans les
modes isométrique, ou concentrique dans une faible amplitude articulaire.
La première semaine, la rééducation se fait en chambre car la patiente peine à parcourir la
distance (aller + retour) entre sa chambre et la salle de rééducation.

 La patiente est assise en bord de lit, le pied est au départ sur un repose pied. On demande à la
patiente de décoller son pied afin d’arriver en extension de genou, puis de maintenir six
secondes. Cette contraction contre pesanteur du quadriceps ne sollicite le genou que dans les
derniers degrés.
Au cours de la seconde semaine, la douleur et l’œdème ayant diminué nous passerons à des
exercices dans l’amplitude complète avec, progressivement, l’ajout d’une résistance manuelle.

 Flexion/ extension sur skateboard : cet exercice permet de travailler activement le


mouvement de flexion extension, en demandant alternativement une contraction du
quadriceps puis des IJ. Pour réaliser cela, la patiente est assise sur une chaise, le pied droit
posé au milieu du skateboard. (Figure 12) Le genou est donc en décharge, ce qui permet de ne
pas le solliciter en compression.

Figure 12 : Flexion/extension sur skateboard

27
5. Reprogrammation sensori-motrice

Lors de la pose d’une PTG, la résection des ligaments croisés perturbe la proprioception de
l’articulation. [25] Il est donc important, si l’on veut retrouver un genou stable, de récupérer
une sensation de proprioception optimale.
Comme nous l’avons dit précédemment, le membre inférieur travaille, dans la grande majorité
du temps, en chaîne fermée. C’est pourquoi notre rééducation sensitivo-motrice va
commencer en charge partielle puis s’orientera rapidement vers un travail en charge complète.

 Patient assis sur la table, le pied droit posé sur un ballon de Klein. Le segment crural est en
contact avec la table, genou fléchi à 90°. Nous réalisons des déstabilisations sur le ballon dans
les différents plans. Le but pour le patient est de maintenir son genou fixe.

 Patient assis sur le ballon de Klein :


- Mouvement de flexion/extension du genou. Le fait d’être assise sur une surface
instable oblige le patient à solliciter son équilibre et à travailler sur ses appuis au sol.
- De nouveau nous pouvons réaliser des déstabilisations sur le ballon (Figure 13)
- Equilibre unipodal en position assise sur le ballon

Figure 13 : Déstabilisations, patiente assise sur ballon de Klein

28
 Travail de l’équilibre unipodal : le (ou la) patient(e) est debout sur un tapis mou, avec un
appui des membres supérieurs. On lui demande de se placer sur un pied puis de relâcher son
appui des mains. Le patient est alors en équilibre unipodal (nous ne demanderons pas de
flexion de genou en unipodal, très sollicitant pour la prothèse).
Lorsque l’exercice est maitrisé les yeux ouverts, nous demanderons au patient de fermer les
yeux. Ceci lui retire l’afférence visuelle, souvent la plus utilisée pour s’équilibrer. Ce qui
l’oblige à recruter d’autres moyens pour s’équilibrer et à renforcer la proprioception de son
membre inférieur et de son genou.
 Parcours de marche entre les barres parallèles : cet exercice permet d’alterner obstacles et
destabilisations, dans l’espace sécurisé des barres parallèles. Le patient devra franchir des
obstacles de différentes hauteurs avec le genou opéré en premier mais également en réalisant
le pas postérieur (plus sollicitant pour le genou). Puis des plateaux instables seront placés sur
le parcours entrainant des destabilisations externes.

6. Travail fonctionnel

Mme R. est une dame très active qui marche beaucoup durant la journée. Notre travail portera
donc davantage sur les activités supérieures de marche. Pour Mme D. nous nous attarderons
davantage sur la correction du schéma de marche. Tableau X.

Tableau X. Synthèse du travail fonctionnel

Schéma de marche Escaliers


me
M R. + ++
Mme D. ++ +
Mr A. + +

6.1 Travail du schéma de marche

Mme D. présente un trouble important du schéma de marche qui s’est accentué pendant la
période inflammatoire. Elle a dû reprendre une marche en 3 temps avec ses deux cannes
anglaises pour alléger au maximum son appui sur le membre inférieur droit. La douleur étant
très importante durant cette phase, elle a perdu, presque en totalité, la flexion du genou lors de
la phase oscillante (aspect d’une jambe raide). L’exercice suivant est donc destiné à récupérer
un bon schéma de marche, en insistant sur le mouvement de flexion du genou lors de sa phase
d’avancée et du déroulement du pied au sol, depuis l’attaque par le talon, jusqu’à l’appui des
orteils.

29
La patiente est debout, le pied droit sur le skateboard, le pied gauche sur un socle stable de la
hauteur du skateboard. Elle se tient à l’espalier qui est à sa gauche. Lorsque le skateboard est
en avant, cela correspond à l’attaque du pied au sol. On insistera sur l’extension du genou et
sur l’appui sur le talon, les orteils relevés. Lorsque le skateboard recule, le pied se pose en
entier pour arriver en arrière, avec un déroulement du pied jusqu’aux orteils. Enfin, lors du
mouvement d’avancée du skateboard, on demande une flexion de genou (correspondant à la
phase oscillante) puis une extension pour retrouver la position de départ. (Figure 14)

Figure 14 : Travail du déroulement du pied au sol

6.2 Apprentissage de la montée et de la descente des escaliers.

Les escaliers représentent un élément important de la vie courante que ce soit au domicile ou
en dehors, nous les rencontrons très souvent. Il est donc nécessaire d’enseigner aux patients
comment les emprunter en toute sécurité. La montée se fera par la jambe gauche (non opérée).
Dans un premier temps la montée se fera marche par marche. Puis, lorsque la flexion du
genou, l’indolence et la force musculaire le permettront, nous passerons à une montée en
alterné. Au début, l’aide de la canne et de la rampe sera nécessaire pour soulager le genou
droit. Par la suite, seule la rampe est utilisée pour éviter toute perte d’équilibre. La descente se
fera marche par marche. En effet, l’amplitude de flexion nécessaire est d’environ 110°, ce que
nous n’avons pas en début de rééducation. C’est donc le membre inférieur droit qui descend
sur la marche inférieure en premier, avec un appui de la canne pour aider le genou à amortir.
Mr A, a rapidement atteint les 110° de flexion. Il a pu, pendant son séjour de rééducation,
commencer à aborder la montée et la descente des escaliers en alterné, en gardant l’aide de la
rampe et d’une canne.

30
7. Balnéothérapie

La balnéothérapie a été utilisée lors de la prise en charge de Mr A. Malheureusement, la


piscine de rééducation n’était pas en état de marche au cours de la prise en charge de Mmes D
et R. La balnéothérapie est intéressante pour notre rééducation grâce à ses effets sur la
douleur, les problèmes circulatoires et les limitations articulaires [26].
Les effets positifs se font ressentir dès l’entrée dans l’eau. En effet, le patient peut marcher
sans aide technique et sans douleur. L’immersion et la poussée d’Archimède permettent de
n’avoir qu’une partie du poids du corps qui s’exerce sur le genou et donc de limiter les
contraintes s’appliquant sur lui [27]. Nous proposerons donc des exercices de marche en
insistant sur l’attaque du pas par le talon (pour une recherche de l’extension du genou),
marche arrière pour travailler le pas postérieur et de la marche latérale permettant de travailler
l’équilibre et de renforcer le moyen fessier. Grâce à la résistance de l’eau au déplacement du
corps, nous pourrons mettre en place des exercices de renforcement musculaire du membre
inférieur, comme par exemple enfoncer une frite au fond de l’eau avec le pied ou la réalisation
de battements de jambes avec des ailettes accrochées aux pieds pour augmenter la résistance.
L’eau chaude de la piscine (34°C) provoque une diminution du tonus musculaire, facilitant la
mobilisation, ce qui est particulièrement intéressant ici sur les ischio-jambiers. [27] Enfin,
grâce au gradient de pression, l’immersion aide à la circulation de retour. Ceci a donc un effet
positif sur la résorption de l’épanchement intra-articulaire.

VI.Evaluations terminales
Le résultat des bilans de fin de rééducation sont retranscrits dans le Tableau VIII.

L’objectif premier d’une prothèse de genou est de diminuer la douleur présente avant
l’intervention [2]. A la fin de notre prise en charge, tous les patients expriment une EVA à 0
au repos ce qui est positif. Mme D. évoque une douleur après être restée longtemps assise, liée
à l’œdème toujours présent.

Autre élément important : la mobilité articulaire. Pour les trois patients le gain en flexion est
important (de 15 à 25°). La flexion à 110° de Mme R et Mr A leur permet de mener une vie
quasi normale. [18]
Pour Mme R, le déficit d’extension active a été en partie corrigé.

31
Pour Mme D. la flexion n’est que de 90° ce qui limite encore son champ d’action. Des conseils
ont été prodigués afin que la patiente puisse continuer à mobiliser son genou à domicile dans
le but de gagner encore de la mobilité (tout comme lors de sa première prothèse de genou).
Mr A. quant à lui présente toujours un déficit d’extension important (-15°) que ce soit
activement ou passivement.

Enfin, sur le plan fonctionnel, les trois patients ont retrouvé un genou stable permettant
l’appui unipodal.

Mme R n’utilise plus sa canne dans les déplacements à l’intérieur. Elle marche à l’extérieur, en
terrain varié (route, chemin, herbe, gravier…), en gardant une canne pour plus de sécurité.
Le retour à une vie quotidienne « normale » est donc aisément envisageable pour cette
patiente. Selon JP. Rowe, 110° de flexion permettraient un fonctionnement normal du genou
dans la plupart des activités quotidiennes, la marche, les escaliers…etc. [28]. D’ailleurs le
courrier de fin de prise en charge du médecin (Annexe 8) illustre bien la bonne récupération
de Mme R. De même pour Mr A, dont la flexion à 110° lui permet d’ors et déjà de monter et
descendre les escaliers sans douleur.

Mme D. connait encore une limitation sur les parcours de longue distance. Le genou ne
possède qu’une flexion de 90°. La montée et la descente des escaliers restent encore assez
difficiles. C’est pourquoi une poursuite de la prise en charge en cabinet libéral est envisagée à
sa sortie de l’établissement (courrier du médecin Annexe 9).

32
Tableau XI. Bilan final

Madame R. (J30) Madame D. (J30) Monsieur A. (J45)

Au repos 0 0 0
Sensation de raideur mais pas
Douleur A la marche 0 0
de douleur
0 avec la prise d’un doliprane 5/10 après le repas du soir où
Nocturne 2, pourtour de la patella
500mg avant le coucher elle reste 1h assise
Cicatrice Les cicatrices sont non inflammatoires et bien refermées

Hématome Aucun hématome

Couleur Identique au coté opposé


Légèrement supérieure au côté
Pas de différence par rapport au Légère augmentation de
Chaleur gauche, après une marche
coté gauche à 9h30 température
matinale
Initial Final Différence Initial Final Différence Initial Final Différence
10 cm au dessus
38,5 37 - 1,5 cm 60 58 -2 cm 46 44 - 2 cm
Œdème base patella
(en cm)
Milieu patella 41 39 - 2 cm 46 48 + 2 cm 43 42 - 1 cm
10cm en dessous
31 29,5 - 0,5 cm 45 44,5 -0,5 cm 37 36 - 1 cm
pointe patella
Flex. passive 90° 110° + 20° 70° 95° + 25° 95° 110° +15°
Articulaire

Flex. active 80° 100° + 20° 65° 90° + 25° 90° 100° +10°

Exten. passive 0° 0° / 0° 0° / -30° -15° +15°


Exten. active -30° - 15° + 15° 0° 0° / -30° -15° +15°
Quadriceps 4- 4 4+
Musculaire
Ischio-jambiers 4+ 4 4+
Zone d’anesthésie de 2cm² à la Zone d’anesthésie le long de
Sensitif /
moitié de la cicatrice, en dehors la cicatrice, en dehors

Maintien l’équilibre unipodal


Equilibre unipodal Equilibre unipodal possible Equivalent au côté opposé
10sec à droite comme à gauche

Transferts Autonome
Fonctionnel
Sans canne. Garde une canne Conserve 1 canne en sécurité
Marche Marche avec 1 canne
en sécurité à l’extérieur en dehors de la chambre
Marche par marche avec la Marche par marche avec une Montée et descente
Escalier
rampe canne et la rampe en alterné avec une canne

33
Discussion

Les trois patients suivis au cours de ce travail ont connu la même intervention chirurgicale : la
pose d’une PTG. Nous pouvons trouver, dans la littérature, de nombreux articles proposant les
grandes lignes de la rééducation de la PTG. Tous s’accordent sur l’importance du
renforcement musculaire pour le verrouillage du genou, la diminution des douleurs et le
travail proprioceptif [2, 5, 21, 25]. Si, en théorie, la rééducation parait similaire pour tous les
patients, le tableau récapitulatif de nos prises en charge (Tableau XII) illustre bien les
variations existantes entre les patients traités.

Quels sont les éléments à considérer, nous amenant à individualiser la rééducation ?

Profils, antécédents et projet du patient :

Les trois patients présentent des profils différents. Tout d’abord au niveau de l’âge, M me D est
une patiente jeune pour connaitre la pose d’une PTG. En effet, nous avons dit précédemment
que la PTG était principalement indiquée après 65 ans [2, 8]. Ce qui est le cas des deux autres
patients suivis. Une différence au niveau morphologique est également à noter. Deux des
patients sont en surpoids, augmentant les contraintes mécaniques sur le genou. Si nous
prenons le cas de Mme D, celle-ci a déjà connu la pose d’une PTG. N’étant âgée que de 54
ans, ceci peut être étonnant, d’autant plus qu’aucun antécédent de traumatisme n’est à relever
sur aucun de ces deux genoux. Sa situation d’obésité (IMC = 35,1) serait la source de ses
problèmes arthrosiques. Il faudra non seulement tenir compte de ce surpoids dans notre
rééducation (exercice en décharge pour éviter d’entretenir l’inflammation) mais également
orienter la patiente vers la recherche d’une perte de poids. En effet, ceci constitue un facteur
d’usure de la prothèse. Mme D est relativement jeune, il est donc important de ménager la
prothèse afin qu’elle puisse la conserver le temps le plus long possible.

Les antécédents de chacun de ces patients sont également différents. Mr A. a subit une
transposition de TTA en 2006 indiquant une souffrance de son genou depuis déjà plusieurs
années. En pré-opératoire, un flessum de 15° est déjà présent. Nous ne savons pas depuis
combien de temps le patient possède ce flessum mais ceci nous oriente déjà vers une difficulté
à la récupération de l’extension du fait d’un blocage en flessum précédant la pose de la PTG.

Enfin, le profil psychologique doit être pris en compte. Mr A apparait comme peu motivé par
sa rééducation en début de prise en charge ce qui va jouer sur son investissement personnel.

34
Tableau XII. Récapitulatif de la prise en charge

Mme R. Mme D. Mr A.

Diminution de la douleur
- Cryothérapie + ++ ++

- TENS +

Diminution de l’œdème
- Déclive + ++
- Massage de retour veineux ++
- Cryothérapie + ++ ++

Travail du gain de flexion


- Mobilisation de la patella + + +
- Mobilisation passive simple + ++ +
- Mobilisation passive spécifique ++ + +

- Piégeage articulaire ++ ++ +

- Arthromoteur +

Travail du gain en extension


- Entretien extension passive ++ +
+++
- Lutte contre le flessum (isocinétisme)

Renforcement musculaire
- Gain d’extension active ++ ++
- Travail analytique ++
- Electrostimulation +

Reprogrammation sensori-motrice ++ ++

Travail fonctionnel
- Correction du schéma de marche + ++ +

- Apprentissage des escaliers ++ + +

Balnéothérapie +

35
Le projet personnel des patients est également un élément primordial à prendre en
considération. La rééducation ne sera pas la même selon ce que désire faire le (ou la)
patient(e) avec sa prothèse : patient sédentaire, actif, retraité, sportif…etc. Car c’est par son
projet personnel que va s’illustrer la véritable motivation du patient pour sa rééducation. Cela
nous indique l’orientation à donner à notre travail. Selon M. Gedda, « écouter le projet du
patient c’est lui reconnaitre le droit à la différence » [29]. Si nous reprenons l’exemple de nos
trois patients : Mme D souhaite retrouver son autonomie dans la vie quotidienne et une marche
sans douleur. Mme R., souhaite reprendre son vélo et pouvoir s’occuper de son jardin. Quant à
Mr A., il veut avant tout oublier son genou car il a d’autres soucis plus importants selon lui.
Des projets différents, donnant lieu à des objectifs et des exercices de rééducation orientés
différemment.

Les déficiences retrouvées au Bilan Diagnostic Masso-kinésithérapique :


La principale déficience pour chaque patient est différente. Chez M me R, le déficit d’extension
active constitue le déficit principal. Pour Mme D, l’important phénomène inflammatoire va
avant tout retenir notre attention. Quant à Mr A, l’élément marquant est la persistance du
flessum. Trois patients, trois déficiences principales différentes, trois orientations différentes
de la rééducation. Il s’agit donc pour le masseur-kinésithérapeute d’adapter son travail selon :
- Le profil du patient, son état général et ses antécédents
- Les déficiences retrouvées lors du bilan
- Le projet personnel du patient

Cependant, les ressources matérielles vont également intervenir dans nos choix de
rééducation. En effet, les prises en charge de M me R et de Mme D n’ont pas été réalisées dans
le même établissement que celle de Mr A. Par conséquent, nous n’avions pas le matériel à
notre disposition. La présence de la balnéothérapie aurait été un atout dans la rééducation de
Mme D notamment. Seul Mr A. a eu l’opportunité d’en bénéficier. La poussée d’Archimède
permettant de réduire le poids de corps s’exerçant sur les articulations, le travail en piscine
aurait permis de réaliser des exercices en position debout (type parcours de marche,
renforcement musculaire du membre inférieur ou travail de l’équilibre) sans pour autant
induire une trop grande contrainte sur le genou. [26, 27] De plus, son rôle bénéfique sur le
retour veineux aurait été le bienvenu aux vues de l’évolution de l’œdème de Mme D. Tout en
sachant que la séance de balnéothérapie s’ajoute à la séance de rééducation « classique ». Ceci
permet donc une prise en charge plus importante du patient.

36
Nous pouvons également remarquer l’impact positif de la séance de balnéothérapie sur la
motivation de Mr A. et son implication dans sa rééducation. Il prenait plaisir à se rendre à la
piscine. Pouvoir réaliser des mouvements sans douleur et se libérer des aides techniques pour
marcher sont des éléments positifs qui l’ont motivé. De plus, la séance de balnéothérapie est
menée par des éducateurs APA (Activité Physique Adaptée) ce qui signifie : pas de blouse
blanche, pas de personnel médical autour ou dans la piscine. Ce qui permet, le temps de la
séance, d’oublier la pathologie et le fait d’être en centre de rééducation.
Prise en charge de la raideur
Ce travail nous a également permis de réfléchir sur la prise en charge de la raideur en
extension à la suite d’une PTG. Selon le référentiel de la HAS [5], les objectifs de la prise en
charge rééducative après la pose d’une PTG sont :
- Diminuer la douleur
- Améliorer le gain d’amplitude
- Obtenir un contrôle actif du genou
- Obtenir une parfaite stabilité fonctionnelle (déambulation, transferts, équilibre)
La durée moyenne d’un séjour en service de rééducation à la suite d’une PTG est de 20 jours
[4]. Les bilans réalisés après ces 20 jours de rééducation (Tableau XIII) concernant Mme R et
Mme D montrent que les principaux objectifs ont été atteints. Ceci leur permet donc de rentrer
à domicile.
Tableau XIII : Résultats de notre rééducation après 20 jours en service de rééducation

Après 20 jours de rééducation Mme R Mme D Mr A


Diminuer la douleur

Gain d’amplitude
Flessum de 25°
Contrôle actif du genou

Stabilité fonctionnelle Transfert insuffisant du


poids du corps et
instabilité liée au flessum

Acquis

Non acquis

37
Pour Mr A, deux objectifs restent encore non atteints avec la persistance du flessum de 25°
entrainant une difficulté de verrouillage du genou et donc une instabilité lors de la marche. Sa
prise en charge sera alors prolongée afin de lutter contre cette raideur.
En effet, nous pouvons parler de raideur car celle-ci se définit par une limitation de
l’extension supérieure à 10° [30]. Pour réduire le flessum, il faut tout d’abord se demander
d’où provient la raideur. Plusieurs causes peuvent être évoquées pour expliquer une raideur en
extension après la pose d’une PTG :

- L’état préopératoire. En effet, les patients multi opérés représentent un terrain favorisant
la raideur surtout si le genou est déjà raide avant l’intervention. M r A. a connu une
transposition de TTA sur ce genou et un flessum de 15° était présent en pré-opératoire.
Ces éléments nous indiquent que, déjà en préopératoire, nous pouvions nous attendre à
avoir des difficultés à retrouver une amplitude complète du genou.
- La douleur : due à l’hémarthrose et aux ecchymoses. Le genou est sensible et la séance de
rééducation peut le rendre encore plus douloureux. Ceci crée une réaction de défense du
patient vis-à-vis de la rééducation. En début de rééducation, Mr A. évoque une douleur de
7 à l’EVA ce qui constitue une douleur importante. Les exercices de rééducation vont vite
devenir insupportables pour le patient, nous obligeant à réfléchir à modifier nos
techniques.
- La contracture des muscles antagonistes : les ischio-jambiers. A la palpation, ceux-ci
apparaissent contracturés et douloureux. La douleur augmente à l’étirement. Ceci nous
indique que les IJ sont acteurs de la raideur en extension et que nous devrons nous
concentrer également sur eux pour réduire le flessum.
Nous pouvons évoquer également l’hypothèse que la raideur soit issue d’une cause
intrinsèque à la prothèse, autrement dit, soit une forme d’implants inadaptée, soit la technique
chirurgicale en elle-même. Cependant, nous ne pouvons en juger directement.

Aux vues des différentes étiologies possibles de la raideur, nous avons orienté la rééducation
vers la diminution de douleur, l’étirement des IJ et levées de tensions, le massage de la loge
postérieure de la cuisse ou encore les postures en extension. Malheureusement le résultat est
resté infructueux avec la persistance du flessum.
Nous avons donc choisi d’utiliser l’isocinétisme pour lutter contre ce flessum persistant.

Quels sont les avantages et les limites de ce type de travail ?

38
L’isocinétisme agit sur les différents éléments qui constituent la raideur du genou chez M r A :
- La contracture musculaire des muscles antagonistes (les IJ) [20]
- La douleur
De plus, l’isocinétisme permet un travail actif du patient. A la différence du maintien d’une
posture, où le patient subit l’action de la pesanteur et ne peut que penser à sa douleur, ici il est
actif. Son travail est directement enregistré et renvoyé au patient grâce à l’écran de
l’ordinateur. Non seulement ce feedback visuel détourne son attention de son genou, mais il
est également valorisant, car en respectant la courbe tracée à l’écran, le patient voit qu’il
travaille bien [20]. Enfin, grâce à l’appareil d’isocinétisme, nous pouvons obtenir des valeurs
chiffrées et précises. Ceci nous permet de suivre au mieux l’évolution du flessum et de voir
les progrès du patient.

Le protocole mis en œuvre utilise un travail musculaire excentrique. Il est vrai que ce mode de
contraction est souvent associé à des DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness ou douleur
musculaire après exercice) et un risque de lésions musculaires. Seulement, dans notre cas,
nous proposons un travail à 30% de la force maximale à vitesse très lente (10°/sec). Ce travail
dans des conditions largement sous maximales permet de se protéger des effets néfastes
dutravail excentrique intense. [31] De plus, nous réalisons systématiquement un échauffement
afin de préparer les muscles à l’effort.

D’après les études que nous pouvons trouver aujourd’hui, le gain moyen d’extension, à la
suite de ce type de protocole, est de 6° [17, 19]. Cette valeur reste insuffisante pour espérer
réduire en totalité le flessum de Mr A. Lors du bilan final nous retrouvons un flessum de 15°
ce qui indique un gain de 10° et un retour à l’amplitude présente en pré-opératoire. Nous ne
pouvons pas affirmer que ce gain est entièrement dû à l’utilisation de l’isocinétisme car les
autres techniques de rééducation ont été poursuivies durant cette période. Mais il semble clair
que l’utilisation du protocole d’isocinétisme a eu un impact positif sur la diminution de la
raideur.

Cependant cette technique de rééducation comporte quelques inconvénients. La mise en place


du patient doit être identique pour chaque séance. Cela implique : réglage du dossier, de
l’assise, du centre de rotation...etc autant d’éléments entrainant une installation longue du
patient. L’appareil d’isocinétisme est une machine imposante qui peut effrayer les patients
aux premiers abords. Il est donc important d’expliquer au patient l’intérêt de ce travail et
comment se déroule la séance. Le patient se retrouve accroché à un dispositif qu’il ne contrôle

39
pas. Enfin, le matériel d’isocinétisme est très coûteux. Peu de structures en sont équipées
aujourd’hui et la littérature est par conséquent peu documentée sur le sujet.

Récupération musculaire après PTG

Mme R nous a quant à elle permis de nous pencher sur la problématique de la récupération de
l’extension active après PTG. Nous pouvons en effet remarquer qu’elle est la seule, parmi les
trois patients, à présenter un déficit important du quadriceps l’empêchant de couvrir en
totalité, et de façon active, l’amplitude permise par son genou. Ceci se traduit par un déficit de
force (cotation 3 au testing) ainsi qu’une incapacité à l’extension totale.

Quels éléments peuvent expliquer un déficit si prononcé ? Et comment y remédier ?

Tout d’abord, l’intervention chirurgicale s’est imposée à Mme R alors que son arthrose du
genou avait déjà atteint un stade avancé. L’articulation présentait une déformation en varus de
plus de 17° avec un pincement complet de l’interligne articulaire. De plus, les douleurs liées à
l’arthrose l’ont amené à déformer le schéma habituel d’utilisation de son genou. Elle
l’exprime notamment lorsqu’elle fait du vélo « j’étais obligée de mettre mon pied de
travers ». Ces douleurs ont donc conduit à une réduction et une modification de l’activité de
la personne (ce que nous pouvons d’ailleurs retrouver chez chacun des trois patients),
entrainant une diminution de la sollicitation du genou. Il en découle un risque de fonte
musculaire, notamment du quadriceps, lié à l’inactivité.

Lors du bilan initial, aucune amyotrophie n’est relevée. L’œdème présent nous fait apparaitre
un périmètre de cuisse, du côté prothésé, supérieur à celui du côté sain. Mais il ne faut pas
oublier que cela peut nous masquer une amyotrophie des muscles de la cuisse. De plus, le
phénomène de sarcopénie, c'est-à-dire la diminution de la masse musculaire liée à l’âge, peut
entrer en ligne de compte [23]. Ce phénomène sera naturellement plus prononcé chez M me R,
âgée de 78 ans que chez Mme D qui n’a que 54 ans.

Nous pourrions alors nous poser la question de la rééducation en pré-opératoire pour les
patients en attente d’une prothèse de genou. Celle-ci consisterait principalement en un
renforcement musculaire du membre inférieur concerné afin de limiter la perte de force. En
effet, cette perte de force constitue un facteur limitant la bonne récupération fonctionnelle du
genou après l’intervention. Cependant, les études actuelles ne montrent aucune différence
significative, que ce soit au niveau de l’amplitude ou de la force du quadriceps chez les
patients ayant suivi une prise en charge masso-kinésithérapique pré-opératoire. [23, 32]

40
Une autre notion peut également nous interpeller, il s’agit de la voie d’abord chirurgicale
utilisée lors de l’intervention. Le chirurgien a pratiqué une arthrotomie interne
transquadricipitale, ce qui nous indique que le muscle est lésé au cours de l’intervention.

Sarcopénie, diminution de la commande volontaire et de la force du quadriceps en pré-


opératoire, lésion du quadriceps au cours de l’intervention, sont autant de facteurs favorisants
une faiblesse du quadriceps en post-opératoire.

Enfin, les patients voient souvent le gain d’amplitude comme premier critère de réussite de la
rééducation (plus facilement observable et mesurable). Pourtant, la force musculaire est un
élément primordial à recouvrir, surtout pour le devenir fonctionnel du genou à long terme [33]
Il est en effet retrouvé que l’efficacité du quadriceps est en forte relation avec la performance
motrice (risque de chute, vitesse de marche, capacité à monter les escaliers…) [23]
La rééducation devra alors s’orienter vers la récupération de la force du quadriceps et donc
vers un travail de renforcement musculaire important. D’autant plus qu’une récupération
incomplète peut entrainer une faiblesse chronique et ainsi augmenter les contraintes sur le
genou opposé. A terme, un déficit persistant peut conduire au remplacement prothétique du
genou controlatéral (voire de la hanche controlatérale) [33]. Nous pouvons d’ailleurs nous
demander s’il existe un lien entre la pose de la PTG gauche de M me D et l’apparition de
l’arthrose sur son genou droit qui l’a amené aujourd’hui à la pose d’une deuxième PTG.
C’est pourquoi le renforcement du quadriceps sera l’objectif principal de la rééducation chez
Mme R.

En conclusion, si, en théorie, la rééducation parait similaire pour tous les patients, en pratique,
le masseur-kinésithérapeute est très vite confronté aux différences inter-individuelles et aux
réactions propres à chaque individu, ce qui est illustré ici par ces trois patients. En effet,
chacun réagit à sa façon face à l’intervention chirurgicale, selon son état pré-opératoire, ses
dispositions et ses antécédents. L’adaptation de la rééducation est donc inévitable. C’est ce
que nous avons pu illustrer avec ce mémoire (Tableau XII):
- Les principaux objectifs de rééducation ont été différents
- Dans un même secteur de travail, les exercices proposés n’ont pas été les mêmes

La procédure de rééducation d’une prothèse de genou est aujourd’hui bien connue et


référencée, permettant une reproductibilité des soins et une transférabilité au sein de

41
différentes équipes de soins [5, 34]. Cependant, il semble tout de même indéniable que
certaines variables sont à prendre en compte, afin de palier aux déficits relevés et d’adapter au
mieux la réponse thérapeutique au patient considéré. Mme R présente un déficit d’extension
active qu’il nous faut réduire pour éviter des suites préjudiciables à long terme. Pour ce qui est
de Mr A, la persistance de la raideur en extension nous a amené à repenser notre rééducation
afin de proposer de nouvelles techniques, comme l’isocinétisme, qui, dans un premier temps,
ne nous semblaient pas nécessaires pour la prise en charge d’une PTG.

42
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45
Annexes

46
Annexe 1 : L’articulation du genou

L’articulation du genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur. Elle est soumise
à l’influence de la hanche et de la talo-crurale. C’est pourquoi le genou est souvent présenté
comme étant le valet asservi aux deux chefs : hanche et cheville. Il se compose des deux
condyles fémoraux, des plateaux tibiaux et de la patella. Le genou est ainsi constitué de deux
articulations : la fémoro-patellaire, de type trochléenne et la fémoro-tibiale, de type
bicondylaire, comprenant deux compartiments : un médial de stabilité et un latéral de mobilité
(De Pedretti et coll. 1983) [22]. La faible congruence entre les condyles et les plateaux du
tibia est compensée par la présence des ménisques qui assurent une meilleure stabilité de
l’articulation.

 Les contraintes du genou en charge

Grâce à sa mobilité, le genou participe à l’orientation du pied dans l’espace et l’ajustement de


la longueur du membre inférieur. Mais il doit également permettre une station debout et des
déplacements en toute stabilité. De plus, en position debout, la pesanteur va avoir un effet de
compression sur les différents éléments du genou. C’est pourquoi, le genou doit concilier à la
fois la mobilité, nécessaire à la marche, et la stabilité [35].

 La mobilité : le genou est, par la fémoro-tibale, une articulation bi-condylaire. Il propose donc
deux degrés de liberté : le mouvement de flexion/extension (140° / 0°) et de rotation médiale
et latérale (30° / 40°) [22].

 La stabilité : En position d’extension complète du genou, la stabilité est principalement


assurée de façon passive. D’une part, dans le plan frontal, par les ligaments collatéraux (tibial
et fibulaire) qui sont tendus dans cette position. D’autre part, dans le plan sagittal, par les
ligaments croisés, les coques condyliennes et les ligaments poplités oblique et arqué.
Lorsque le genou est déverrouillé (en légère position de flexion) la stabilité est alors assurée
de façon active grâce aux muscles péri-articulaires. En effet, lors d’une flexion de genou, les
différents ligaments sont détendus (sauf les ligaments croisés). La stabilité est alors permise
grâce aux muscles, véritables ligaments actifs du genou. En médial, ce sont les muscles de la
patte d’oie, sartorius, semi-tendineux et gracile qui interviennent. La tenseur du fascia-lata
joue quant à lui son rôle en latéral.

Le genu valgum physiologique : D’un point de vue morphologique, le genou présente une
angulation en valgus dans le plan frontal (170 à 175°). Ce valgus, dit physiologique, permet
une économie des translations latérales du centre de gravité du corps au cours de la marche.

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En effet, le bassin étant large, sans valgus du genou, les pieds seraient très écartés au sol,
obligeant un déport du centre de gravité à chaque pas. Figure 1bis [22] De plus, ce valgus
permet de diminuer le bras de levier de la force gravitaire et ainsi limiter les contraintes sur le
genou. Grâce à cela, la résultante R, de la charge pondérale P et de la force du haubanage
musculaire latéral F, est centrée dans l’articulation du genou. Ceci permet une répartition
égale des forces de contraintes agissant sur les deux plateaux tibiaux. Figure 2bis [22] Les
variations en genu valgum (supérieur au genu valgum physiologique) ou genu varum
modifient la bonne répartition des charges et peuvent à long terme être source d’arthrose.

Figure 1bis : le genu valgum économise les translations latérales du centre de gravité

Figure 2bis : la résultante R est centrée, elle additionne le poids P et l’équilibration musculaire F

 Physiopathologie de la gonarthrose

Comme nous l’avons dit précédemment, le genou est une articulation portante, il est donc
particulièrement exposé à l’usure. De plus, les pressions qui s’exercent sur lui lors de la
marche peuvent atteindre cinq à six fois le poids du corps. [36]

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Cette usure, ou arthrose, se caractérise par des signes radiologiques visibles tels que : le
pincement articulaire (diminution de l’épaisseur du cartilage articulaire), l’apparition
d’ostéophytes et la condensation de l’os sous chondral. La surcharge mécanique est l’un des
facteurs de l’usure des articulations du membre inférieur. D’autres éléments favorisent cette
dégradation articulaire : l’âge, le sexe féminin, le surpoids, un traumatisme de l’articulation, le
statut hormonal ou le surmenage peuvent être cités. [37]

Une modification de l’axe physiologique du genou entraine une asymétrie dans la répartition
des contraintes :
- Le genu varum est la plus fréquente de ces modifications. Il entraine un déplacement
en dedans de la résultante R. Les contraintes vont se porter préférentiellement sur le
compartiment fémoro-tibial médial. Ce surmenage du compartiment médial va provoquer un
amincissement progressif du cartilage ce qui aggrave encore plus la déformation en varus. Le
phénomène va être accentué par un surpoids ou une faiblesse des haubans latéraux du genou
[36]. A ceci s’ajoute une augmentation des contraintes sur le versant interne de l’articulation
fémoro-patellaire. Deux compartiments sur les trois que compte l’articulation du genou sont
alors touchés.
Il peut également exister un déplacement en dehors de la résultante R. Ceci est lié à un genu
valgum supérieur au genu valgum physiologique entrainant une usure précoce du
compartiment fémoro-tibial latéral. Ces phénomènes d’usure conduisent peu à peu à la
gonarthrose, à la destruction de l’articulation pouvant mener, à terme, à la pose d’une prothèse
de genou.

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Annexe 2 : Compte rendu opératoire M me R.

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Annexe 3 : Compte rendu opératoire M me D.

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Annexe 4 : Compte rendu opératoire Mr A.

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Annexe 5: Testing : Evaluation manuelle de la force musculaire
d’après M. Lacôte et A.M Chevalier

Cotations de 0 à 5 utilisées pour l’évaluation musculaire manuelle analytique


0 (Zéro) Aucune évidence de contraction
1 (Trace) Présence d’une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur
2 (Médiocre) Amplitude complète du mouvement sans pesanteur
3 (Passable) Amplitude complète du mouvement contre pesanteur
4 (Bon) Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance
partielle ou notion de fatigabilité
5 (Normal) Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance
normale. Muscle normal

Cette cotation peut être affinée par l’adjonction des signes + ou –

1+ Ebauche de mouvement
2- Amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur
2+ Ebauche du mouvement contre pesanteur
3- Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur
3+ Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance

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Annexe 6: Description des manœuvres lors du massage de retour veineux

Le massage permettant l’amélioration du retour veineux se compose des différentes étapes


suivantes :

- Pressions glissées du talon à la tête des métatarsiens


- Pressions statiques sur la tête des métatarsiens
- Extension passive des orteils et flexion dorsale de cheville : ayant pour but de
comprimer le réseau veineux plantaire ainsi que les vaisseaux de la loge postérieure de
la jambe.
- Glissées profondes sur le trajet des veines petite et grande saphènes
- Pressions étagées sur le creux poplité
- Manœuvres en tampon buvard, disto-proximales, sur la face médiale de cuisse
- Pressions étagées sur le trigone fémoral, au même titre que les pressions sur le creux
poplité, elles sont réalisées pour obtenir une accélération de la circulation du sang
veineux.
Les manœuvres doivent être lentes, de l’ordre de 6 à 7 manœuvres par minute pour laisser la
réplétion veineuse se faire [12]. Le massage sera effectué avec un membre inférieur en
position déclive afin de favoriser encore davantage la circulation de retour.

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Annexe 7 : L’isocinétisme [38]

L’isocinétisme est une méthode d’évaluation de la force musculaire développée à l’origine par
la NASA dans le but d’évaluer l’atrophie musculaire des astronautes lors des vols en
microgravité. Par la suite, cette technique a été employée dans un but de test et de
renforcement musculaire chez les sportifs de haut niveau. Aujourd’hui, il entre dans les
centres de rééducation, et ses applications se diversifient (neurologie centrale …) ne se
limitant plus à la simple évaluation de la force musculaire.
La machine d’isocinétisme permet un exercice musculaire avec une contraction à vitesse
constante, dans toute l’amplitude de l’articulation, contre une résistance auto-adaptée.
L’action du patient ne peut pas dépasser la vitesse programmée et si elle n’atteint pas cette
vitesse, alors la mesure ne se fait pas. Cette programmation se fait par l’intermédiaire d’un
ordinateur relié à la machine.
L’enregistrement permet d’obtenir le pic de force développé par le groupe musculaire choisi,
le travail total au cours de l’exercice mais également la puissance moyenne ou encore le ratio
agoniste/antagoniste.
Pour cela l’installation du patient sur la machine doit être rigoureuse. Les différents repères
(inclinaison du dossier, hauteur du dynamomètre, …etc) permettent de reproduire
scrupuleusement la même installation. L’axe du système doit être aligné avec l’axe de rotation
de l’articulation.

Comme nous l’avons dit précédemment, les applications de l’isocinétisme se diversifient.


Dans notre cas, le système sera utilisé dans son mode passif (CPM). Ceci dans le but de faire
travailler en excentrique les ischio-jambiers en freinant le mouvement d’extension du genou.

Avant d’installer le patient, nous nous assurons qu’il ne présente aucune contre indication à ce
type de travail à savoir :
- Algoneurodystrophie
- Fracture non consolidée
- Syndrome inflammatoire
- Rejet psychologique
- Tendon opéré avant la 10ème semaine

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Annexe 8 : Courrier du médecin en fin de prise en charge de M me R

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Annexe 9 : Courrier du médecin en fin de prise en charge de M me D

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Résumé

Ce travail présente la prise en charge rééducative de trois patients ayant été opérés pour la
pose d’une prothèse totale de genou (PTG). Pour ces trois patients, la rééducation a eu lieu en
centre de rééducation, depuis leur arrivée (environ J8) jusqu’au retour à domicile.

Suite à une même intervention (la pose d’une PTG), nous nous chercherons à mettre en
évidences les différences notables qui existent entre chaque patient au niveau :
- des profils des patients
- du Bilan – Diagnostic Kinésithérapique
- des projets de chaque patient
L’objectif pour le thérapeute sera alors d’adapter au mieux sa rééducation, en fonction des
différents critères cités. Il s’agit pour le masseur-kinésithérapeute de ne pas mettre en place
une rééducation stéréotypée mais adaptée à la personne qui est en face de lui, à ses réactions,
son projet, ses capacités et ses déficiences.

C’est pourquoi nous seront amenés au cours de ce travail, dans un cas, à orienter notre
rééducation vers un travail en décharge pour ne pas entretenir un important phénomène
inflammatoire, dans un autre, à accentuer le renforcement du quadriceps pour retrouver une
extension active complète ou encore à lutter contre un flessum persistant grâce à un protocole
d’isocinétisme.

Mots clefs
- PTG
- Adaptation
- Isocinétisme
- Renforcement du quadriceps

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