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desenvolvimento fetal

13ª A 16ª SEMANA

O crescimento é muito rápido durante esse período. Por volta da 16ª semana, a cabeça é relativamente menor do
que a cabeça do feto de 12 semanas e os membros inferiores cresceram. Os movimentos dos membros, que
ocorrem primeiramente ao final do período embrionário, tornam-se coordenados por volta da 14ª semana, mas
são muito leves para serem percebidos pela mãe.
Todavia, esses movimentos são visíveis durante os
exames ultrassonográficos.

A ossificação do esqueleto fetal é ativa durante esse


período e os ossos em desenvolvimento são
claramente visíveis nas imagens de ultrassom por
volta do início da 16ª semana. Movimentos lentos
dos olhos ocorrem na 14ª semana. O padrão dos
cabelos no couro cabeludo também é determinado
durante esse período. Por volta da 16ª semana, os
ovários estão diferenciados e contêm os folículos
ovarianos primordiais, que contêm oogônias, ou
células germinativas primordiais.

A genitália dos fetos masculinos e femininos pode ser identificada por volta da 12ª à 14ª semanas. Por volta da
16ª semana, os olhos miram anteriormente e não anterolateralmente. Além disso, as orelhas externas estão
próximas às suas posições definitivas nos lados da cabeça.

RESUMO

Com 16 semanas a cabeça já está relativamente pequena e os membros inferiores ficaram mais compridos e
inicia a formação das unhas dos pés. É possível ao feto estabelecer movimentos coordenados a partir da 14ª
semana. A ossificação do esqueleto é ativa e os ossos claramente visíveis em ultra-som. Movimentos lentos
dos olhos decorrem e esses ocupam uma posição anterior na face. As orelhas externas se aproximam de sua
posição definitiva e já é possível a determinação do sexo. O padrão dos cabelos no couro cabeludo começa a
ser definido. Ao final estará medindo em torno de 11 cm.

13ª SEMANA DE GESTAÇÃO

Em a 13ª semana da gravidez, os intestinos do bebê moveram-se do cabo de cordão umbilical no abdômen. A
genitália é agora plenamente desenvolvida dentro do corpo do bebê e um pénis ou um clitóris começarão a
formar externamente, embora nesta fase não seja ainda possível identificar o gênero do bebê em uma varredura
do ultrassom. O bebê igualmente está começando formar a urina, que é expelida no líquido amniótico. O tecido
continua a transformar no osso em torno da cabeça e nos membros do bebê. Os dedos e os dedos do pé do bebê
têm separado agora, os pregos começam a formar e algum cabelo pode mesmo crescer.

A cabeça do bebê pode agora mover-se e as características faciais continuam a tornar-se. Nesta fase, o bebê pesa
ao redor 25g. O útero da matriz é de expansão e em mudança a posição para estar acima da pelve. O segundo
trimestre é geralmente quando uma mulher gravida começa sentir menos cansada e pode considerar baixos
exercícios do impacto tais como a ioga, a natação ou o passeio. A semana 13 da gravidez representa o começo do
segundo trimestre, a fase aonde a revelação fetal toma em um significado novo inteiro. Durante o segundo
trimestre, uma mulher gravida e seu parceiro podem descobrir que o gênero e sentir o bebê se mover.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
14ª SEMANA DE GESTAÇÃO

Na 14ª semana da gravidez, os braços do bebê são quase no comprimento relativo final que serão quando o bebê
nascer e o pescoço tem mais definição. O bebê agora tem as sobrancelhas e pode ter sobrancelhas franzidas, fazer
caretas ou ser vesgo. Nesta fase, alguns bebês podem mesmo começar a sugar seu polegar.

O bebê tem começado agora engolir as pequenas quantidades de líquido amniótico, que se movem no estômago.
Os rins começaram trabalhar e o bebê pode passar o líquido que engole de novo no líquido amniótico sob a forma
da urina. Os glóbulos vermelhos igualmente estão formando no baço. A placenta agora apoia inteiramente o bebê
e fornece-o os nutrientes, assim como produzir os hormônios que são exigidos para apoiar a gravidez. Em bebês
fêmeas, os folículos ovarianos começam formar e nos bebês masculinos, a próstata começa aparecer. Será
possível identificar o género do bebê esta semana ou nas próximas semanas.

O bebê é agora ao redor 90 milímetros de comprimento e pesa ao redor 40g. O útero da matriz é agora
aproximadamente o tamanho de uma toranja e da continuação crescer. Pode pressionar na bexiga, fazendo o
necessário usar mais frequentemente a toalete.

15ª SEMANA DE GESTAÇÃO

Realiza-se em torno da semana 15 que o bebê poderá logo se ouvir. O bebê pode poder ouvir sons abafado do
mundo exterior ou sons do sistema digestivo, do coração ou da voz da matriz.

Os olhos do bebê são ainda fechados, mas começam tornar-se sensíveis à luz e possivelmente capaz de perceber
a luz brilhante além do abdômen da matriz.

O bebê está crescendo rápida e os ossos tornando-se que serão logo visíveis em uma varredura do ultrassom.

16ª SEMANA DE GESTAÇÃO

Na semana 16, o sistema nervoso do bebê continua a crescer e tornar-se, permitindo que o bebê faça movimentos
coordenados do membro. As mãos podem agora formar um punho e podem igualmente alcançar. Os cílios assim
como as sobrancelhas estão formadas agora, junto com as unhas e as unhas do pé e um cabelo fino referido
enquanto o lanugo cobre o corpo para ajudar a proteger a pele delicada de bebê. Este cabelo desapareceu no
tempo onde o bebê está pronto para ser carregado, porque o corpo tem bastante gordo para fornecer a isolação.
Os olhos começaram mover-se lentamente e as orelhas alcançaram quase a posição que estarão no nascimento.
O bebê é agora ao redor 120mm de comprimento.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
infecções perinatais
SÍFILIS

A sífilis é uma infecção sistêmica crônica causada por uma


bactéria do tipo espiroqueta, o Treponema pallidum.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A transmissão da sífilis se dá primordialmente por contato


sexual e pode se manifestar de diferentes formas, de acordo
com o estágio da doença. O risco de contrair a doença por
meio do contato sexual com uma pessoa com sífilis primária
ou secundária varia de 40 a 60%. A inoculação pode ocorrer através de mucosa íntegra ou de pele com solução
de continuidade. As espiroquetas multiplicam-se localmente e invadem as circulações sanguínea e linfática. O
período de incubação pode variar de 10 a 90 dias, com média de 20 dias.

SÍFILIS PRIMÁRIA

A sífilis primária caracteriza-se pelo desenvolvimento do cancro duro no local de


inoculação. O cancro duro é uma úlcera, geralmente única, indolor, de bordos duros e
fundo limpo, altamente infectante. Na mulher, a lesão pode surgir em qualquer região do
trato genital inferior (vulva, vagina e colo uterino). Por ser indolor, muitas vezes a sífilis
passa despercebida e desaparece espontaneamente em um período que varia de 2 a 6
semanas, independentemente do tratamento. A linfadenomegalia generalizada ocorre em
50% das pacientes.

SÍFILIS SECUNDÁRIA

A sífilis secundária, também conhecida por roséola


sifilítica, é uma doença sistêmica disseminada que
surge em um período que varia de 1 a 2 meses depois
do aparecimento do cancro duro. As lesões são
descritas como um exantema maculopapular róseo, de
limites imprecisos, que acomete tronco e raízes de
membros, estendendo- se por todo o tegumento,
incluindo as regiões palmar e plantar. O rash cutâneo
desaparece espontaneamente entre 2 e 6 semanas.
Esse quadro pode ser acompanhado de sintomas
gerais, como febre, cefaleia, fadiga, faringite,
adenopatia, perda de peso e artralgia. As lesões
hipertróficas em genitália

ou em regiões de dobra e atrito (condilomata lata ou


condiloma plano) e a alopecia de couro cabeludo e
sobrancelhas são outras formas da manifestação de
secundarismo da sífilis

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
SÍFILIS LATENTE

Denomina-se sífilis latente o período entre o quadro de sífilis secundária e terciária. Não há manifestações
clínicas durante o período de latência. A sífilis também é classificada quanto à sua duração. Assim, sífilis recente
é toda aquela com evolução inferior a 1 ano, enquanto a sífilis tardia é definida como sífilis com duração superior
a 1 ano. Essa divisão didática reflete o fato de que a transmissão tanto interpessoal quanto vertical da doença é
maior no primeiro ano de evolução, período no qual a carga bacteriana na pessoa infectada é máxima.

A sífilis latente, por sua vez, é didaticamente dividida em latente recente, ou seja, o período dentro do 1º ano de
infecção após a cessação do secundarismo clínico, e latente tardia, ou seja, a sífilis latente em indivíduo com mais
de 1 ano de evolução da doença e que perdura por muitos anos, encerrando-se quando do início da sífilis terciária.
Pacientes assintomáticas e que ignoram a duração da sua infecção, ou seja, desconhece-se o tempo de latência,
são consideradas como tendo sífilis de duração indeterminada, que deve ser conduzida como latente tardia.

SÍFILIS TERCIÁRIA

A sífilis terciária é ocorrência rara, com o uso rotineiro de penicilinas. No entanto, pode
ocorrer em até um terço dos pacientes não tratados. Clinicamente, pode se manifestar por
meio de nódulos cutâneos ou gomas sifilíticas, acometimento articular, cardiovascular e
neurológico.

O acometimento cardiovascular é principalmente aórtico, também denominado aortite


sifilítica, e manifesta-sepor aneurisma da aorta, insuficiência aórtica e estenose do óstio
coronariano. No sistema esquelético, descrevem-se artrite, periostite e osteocondrite (artropatia de Charcot).

A neurossífilis é quadro insidioso e grave em que há invasão do espiroqueta no líquor. As sequelas da neurossífilis
incluem tabes dorsalis (dor intensa em um dermátomo e ataxia locomotora), pupilas de Argyll Robertson
(abolição do reflexo pupilar à luz, sem prejuízo do reflexo de acomodação), paresias, convulsões e demência.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

O diagnóstico pode ser realizado por meio da pesquisa direta do


agente na lesão primária ou secundária, utilizando-se exame
microscópico de campo escuro. Também é possível isolar o
treponema em fragmentos de biópsia de tecidos. Nesse caso, o
microrganismo é pesquisado por meio de imunofluorescência.

O diagnóstico sorológico é realizado com testes não específicos


para a sífilis e dosagem de anticorpos específicos para o treponema.
Os testes não específicos, ou não treponêmicos, são pesquisa
laboratorial de doença venérea (VDRL, do inglês venereal disease
research laboratory), rapid plasma reagin (RPR) e automated
reagin test. No Brasil, o VDRL é o exame mais utilizado para
rastreamento durante o pré-natal. O teste torna-se positivo cinco a
seis semanas após a infecção, razão pela qual, habitualmente, não
se encontra positivo na fase de manifestação clínica do cancro. Esse
exame é titulado, ou seja, diluído, e apresenta títulos elevados
quando há infecção aguda e, principalmente, na fase secundária da doença. Baixos títulos estão presentes nas
fases latente e terciária.

Quando o título de VDRL é persistentemente baixo (teste de VDRL persistentemente positivo, do soro puro até a
diluição 1:4 em paciente adequadamente tratado, assintomático e com reservatório liquórico de treponemas
descartado) por mais de 2 anos após o tratamento, pode significar falso-positivo ou cicatriz sorológica. As taxas
de falso positivo do VDRL relatadas na literatura são inferiores a 1%. Entre as causas de falso-positivo, estão
doenças infecciosas, como tuberculose, e doenças do colágeno, como o lúpus eritematoso sistêmico. Vale

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
ressaltar que esse teste tende a negativar entre 6 e 12 meses após o tratamento, mas pode permanecer positivo
em baixos títulos por longos períodos, inclusive por toda a vida do indivíduo, o que se denomina memória ou
cicatriz sorológica. Vistas as baixas taxas de falso-positivos relatadas e o contexto único de relativa urgência no
tratamento da infecção no ciclo gravídico- puerperal, deve-se sempre suspeitar de infecção ativa (seja ela nova,
persistente ou reinfecção) na gestante quando encontrado qualquer valor positivo no exame de VDRL, já a partir
do título 1:1.

Durante o pré-natal, o teste de VDRL é utilizado para rastreamento da doença. Recomenda-se a coleta do exame
na primeira consulta de pré-natal, entre 28 e 32 semanas de gestação, e no período periparto. Uma vez que o
resultado for positivo, a confirmação diagnóstica deve ser realizada com teste treponêmico. Nesses casos, o VDRL
será útil no seguimento terapêutico por meio do acompanhamento dos níveis plasmáticos. É considerada
resposta adequada ao tratamento a queda dos títulos de VDRL em quatro vezes (o equivalente a duas diluições),
por exemplo, de 1:64 para 1:16. Os testes específicos, ou treponêmicos, para sífilis são o fluorescent treponemal
antibody absorption test (FTA-Abs), realizado por meio da imunofluorescência indireta, e o
microhemagglutination assay for treponemal pallidum antibody (MHA-TP). O FTA-Abs é utilizado para
confirmação diagnóstica quando o VDRL é positivo.

Na presença de FTA-Abs positivo e VDRL negativo, verificam-se três possibilidades: caso nunca tenha sido
tratada, é possível que apresente uma infecção recente, uma vez que os testes treponêmicos positivam-se algo
antes dos testes não treponêmicos; portanto, o paciente testado na janela de positivação do VDRL pode
apresentar apenas o FTA-Abs positivo. Ainda entre pacientes não tratadas, o mesmo padrão laboratorial pode
ocorrer em pacientes que se encontram numa fase mais avançada da história natural da sífilis. Nestes casos de
longa evolução, 33% dos infectados migrarão eventualmente para a forma clínica terciária, e os outros 66%
permanecerão na forma latente sem nunca apresentar complicações futuras, grupo este em que 50% dos
pacientes apresenta negativação sorológica completa e 50% persiste com títulos detectáveis de VDRL. Nesses
casos, como não há possibilidade de diferenciar as duas situações (evolução para terciarismo sintomático versus
permanência na forma latente assintomática), o tratamento empírico se faz necessário.

Por fim, se a paciente foi adequadamente tratada e acompanhada, o padrão laboratorial de VDRL negativo e FTA-
Abs positivo após 2 anos do tratamento, em paciente assintomático e com reservatório liquórico do treponema
descartado, deve ser visto como provável cicatriz sorológica. A punção lombar para análise do líquor está
indicada nos casos com sintomas neurológicos, sífilis terciária, resposta inadequada ao tratamento (aumento dos
títulos de VDRL) e HIV positivo. O diagnóstico de neurossífilis é feito por meio da combinação do resultado
sorológico positivo e aumento da celularidade e proteínas no líquor (mais que 10 linfócitos/mL e acima de 40
mg/dL de proteínas). A dosagem de testes sorológicos no material da punção é altamente específica, mas pouco
sensível, tanto para o VDRL quanto para o FTA-Abs, razão pela qual a análise dos outros elementos do líquido
cefalorraquidiano (proteínas, células, glicose etc.) é importante na interpretação de possível infecção neurológica
pela sífilis, e não apenas as provas sorológicas em si.

TRANSMISSÃO VERTICAL

Em todas as fases clínicas de manifestação da sífilis, pode haver transmissão vertical da doença por passagem
transplacentária. A transmissão vertical da sífilis primária e secundária ocorre em 50 a 100% dos casos não
tratados; na fase latente recente, em 40%; e nas formas latente tardia e terciária, em 10%. Dos fetos de gestantes
com sífilis não tratada, de 70 a 100% serão infectados. O risco de transmissão vertical cai para 1 a 2% em
gestantes tratadas. Acreditava-se que o feto somente seria acometido a partir de 16 semanas, em razão da
imaturidade do sistema imunológico. Essa imaturidade não permitiria o aparecimento da reação inflamatória e,
apesar da infecção, não haveria acometimento fetal, levando, em gestações abaixo de 16 semanas, ao
abortamento. No entanto, atualmente sabe-se que a presença do Treponema pallidum foi constatada em fetos a
partir de 9 semanas de gestação.

A sífilis congênita está presente em 60% das gestantes não tratadas. Dois terços dos recém-nascidos com sífilis
congênita serão assintomáticos. A associação com HIV parece contribuir para a transmissão vertical tanto da
sífilis como do próprio HIV.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
REPERCUSSÕES FETAIS

Sabe-se que 30% dos conceptos de gestantes não tratadas evoluem para óbito fetal, 10% para óbito neonatal e
40% para retardo mental. As pacientes com sífilis primária, secundária ou latente recente apresentam até 66%
de fetos com algum acometimento.

Os achados mais frequentes são: alteração da função hepática, hepatomegalia, trombocitopenia, anemia, ascite e
imunoglobulina M (IgM) antitreponema fetal presente. Tipicamente, a placenta apresenta-se aumentada e
edematosa, com sinais evidentes de processo inflamatório.

O acometimento neonatal pode causar lesões em órgãos internos, como pulmão (pneumonia alba de Virchow),
fígado (cirrose hipertrófica), baço e pâncreas. Também cursa com osteocondrite em ossos longos, como o fêmur,
a tíbia e o rádio.

Dependendo da época de aparecimento dos sintomas na criança, a sífilis congênita pode ser classificada como
recente ou tardia. É denominada recente quando o diagnóstico é realizado até 2 anos de idade. Esses casos
costumam cursar de forma semelhante à sífilis secundária, e a criança apresenta exantema bolhoso,
hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, icterícia e osteocondrite dolorosa (pseudoparalisia).

Quando o diagnóstico é realizado após os 2 anos


de vida da criança, denomina-se sífilis congênita
tardia. As mais importantes alterações são as
neurológicas, como a surdez decorrente da lesão
do oitavo par de nervos cranianos.

Outras manifestações da doença incluem


ceratite intersticial, periostite dos ossos frontais
do crânio, tíbia em sabre e os característicos
dentes de Hutchinson.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser realizado quando há o diagnóstico da sífilis, por meio da pesquisa direta do agente ou
testes sorológicos. Deve-se lembrar que o VDRL pode ser falso-positivo ou cicatriz sorológica até o título de 1:4,
porém este evento é muito mais raro do que se pressupõe.

Porém, na dúvida diagnóstica, leva-se em consideração a relação entre risco da doença e o benefício do
tratamento, e no caso das gestantes, como já dito, deve-se sempre tratar a paciente a partir de qualquer valor
positivo de VDRL.

O tratamento de escolha é a penicilina, sendo terapêutica tanto para a mãe como para o feto, uma vez que
atravessa a placenta. Essa droga previne a sífilis neonatal em 98% dos casos.

× Sífilis primária, secundária e latente recente: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular,
em dose única.

× Sífilis latente tardia, duração indeterminada e terciária: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via
intramuscular, uma vez por semana, por 3 semanas.

× Neurossífilis: penicilina G cristalina de 3.000.000 a 4.000.000 UI, por via intravenosa, a cada 4 horas por
10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, semanalmente, por
3 semanas.

Como alternativa, pode-se utilizar a penicilina G procaína, sendo administrados 600.000 UI por via
intramuscular, por 10 a 14 dias, independentemente do tempo de diagnóstico da sífilis. Na gestante portadora
do HIV, a dose recomendada é de 1.200.000 UI durante 10 a 14 dias.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
Para tratar o feto, é necessário que a terapêutica seja realizada no mínimo 1 mês antes do parto. Intervalos
menores que o recomendado indicam necessidade de tratamento do neonato. O tratamento fetal só é considerado

adequado se o parceiro (ou eventualmente parceiros) da gestante tiver sido contatado, investigado e tratado,
pois, do contrário, considera-se alta a chance da gestante se reinfectar após o tratamento, tornando-o inefetivo
em termos de proteção para transmissão vertical.

CONTROLE PÓS-TRATAMENTO

Recomenda-se repetir o teste sorológico VDRL com 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento. Os títulos devem
cair pelo menos quatro vezes (2 diluições) após 6 meses de tratamento e devem se tornar negativos entre 12 e
24 meses. Se o título de VDRL estiver mantido, ou apresentar aumento, devem-se considerar as hipóteses de
neurossífilis, falha de tratamento ou reinfecção.

Na gestação, o esquema de acompanhamento da gestante após tratamento é com realização mensal do VDRL e,
mediante aumento de duas diluições nos títulos de VDRL (por exemplo, de 1:2 para 1:8), deve-se retratar a
paciente e investigar ativamente a possibilidade de reinfecção, garantido-se investigação adequada do(s)
parceiro(s).

TORCH: TOXOPLASMOSE, RUBÉOLA, CITOMEGALOVIRUS, E VÍRUS HERPES SIMPLES.

TOXOPLASMOSE

O Toxoplasma gondii é um protozoário parasita


intracelular que afeta aproximadamente um
terço da população em todo o mundo. A
toxoplasmose pode ser adquirida pela ingestão
ou manipulação de alimentos crus ou mal
cozidos (especialmente carne de porco,
carneiro e cervo) contaminados com cistos ou
pela ingestão de água ou alimentos
contaminados com oocistos presentes nas
fezes de gatos infectados. Normalmente a
doença é assintomática ou apresenta sintomas
leves, não específicos. Algumas pessoas podem
apresentar linfadenopatias ou alguma
manifestação ocular.

Transmissão vertical
A infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto,
exceto em mulher imunodeprimida. No entanto, é aconselhável que,
após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para
engravidar. A infecção primária ocorrida na gestação pode ser
transmitida ao feto pela via transplacentári. A invasão da placenta pelos
taquizoítos e a multiplicação dos parasitas neste local é um cenário
provável. A toxoplasmose congênita pode determinar abortamento e
malformação fetal, com graves repercus sões no recém-nascido,
inclusive levando ao óbito.

Diagnóstico
Toxoplasmose congênita

Aspectos clínicos

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
As manifestações clínicas neonatais da toxoplasmose podem ser variadas incluindo:

Hidrocefalia Cegueira

Microcefalia Epilepsia

Calcificação difusa intracraniana Retardo mental ou psicomotor

Coriorretinite Petequias por trombocitopenia

Estrabismo Anemia

A associação clássica de coriorretinite, hidrocefalia e calcificações cerebrais é rara

Laboratório
O diagnóstico da toxoplasmose pode ser feito por exames
diretos como PCR ou indiretos como exam es sorológicos.

IgG e teste da avidez da IgG

Recomenda-se o teste da IgG no período pré-concepcional, no


rastreamento prénatal, mas não no rastreamento neonatal. Se
o teste da IgG for negativo, existe o risco de contágio por T.
gondii. No entanto, as mulheres devem seguir medidas
preventivas estritas. Um resultado negativo indica a
necessidade de realização de teste de IgG pré-natal. Se a IgG for
positiva no rastreamento pré-concepcional, a mulher está
protegida. Se a IgG for positiva na primeira consulta pré-natal,
deve-se realizar um teste da avidez da IgG. O resultado positivo
serve para descartar uma infecção recente (menos de 4 meses).
Para um diagnóstico definitivo de infecção materna aguda é
necessário demonstrar um aumento de títulos em uma série de
amostras (ou pela conversão de um resultado negativo para um título positivo ou um aumento significante de
um título baixo para outro mais alto). No entanto, não é possível observar essa variação nos países em que não
se faz rastreamento durante a gestação.

IgM e IgA anti-toxoplasma para recém-nascidos

A IgM pode ser usada para o rastreamento neonatal. Em alguns estudos, obtém-se maior sensibilidade medindo

IgA. IgM para mulheres

Não se recomenda o rastreamento de mulheres pela detecção de IgM de mulheres assintomáticas durante as
consultas pré-concepcionais e pré-natais porque não é um bom marcador de infecção recente. Pode-se encontrar
resultados falso-positivos para IgM anti-toxoplasma e níveis baixos de IgM podem persistir durante meses ou
anos depois da infecção primaria. Detecção direta Pode-se fazer o diagnóstico precoce de toxoplasmose
congênita pelo exame de PCR no líquido amniótico não sendo necessário realizar procedimentos invasivos no
feto. Deve-se considerar a realização de exame de PCR no sangue periférico, liquido cefalorraquidiano e urina,
em qualquer recém-nascido com suspeita de infecção congênita seja por sinais clínicos ou por resultado positivo
para IgM.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
Tratamento
Não há evidências sólidas de que o rastreamento pré-natal ou
neonatal tenha efeito sobre as taxas de infecção fetal e sobre
os resultados a longo prazo. Embora não exista um padrão-
ouro de tratamento, recomenda-se Espiramicina (para o
primeiro trimestre e começo do segundo) ou Pirimetamina
/sulfadiazina (para o final do segundo e terceiro trimestres)
para mulheres com suspeita ou com infecção aguda por T
gondii. O tratamento se justifica pela possibilidade de reduzir
as seqüelas da doença no recém-nascido. Nos casos de
infecção materna aguda, se o PCR feito com líquido amniótico
for negativo, deve-se fazer um tratamento profilático da
gestante com Spiramicina até a 17ª semana, e realizar uma
amniocentese para o diagnóstico de infecção fetal com PCR.
Nos casos com PCR positivo ou com alta probabilidade de
infecção fetal (isto é, contagio da infecção materna no final de
segundo ou terceiro trimestres), recomenda-se o tratamento
com Pirimetamina/sulfadiazina, que pode ser alternado com
Espiramicina. Para diminuir a supressão da medula óssea,
deve-se agregar ácido folinico ao tratamento com Pirimetamina; deve-se realizar obrigatoriamente
monitorização da hemotoxicidade. Em muitos países, o tratamento do feto é seguido pelo tratamento do
recémnascido durante o primeiro ano de vida. O quadro 2 apresenta os esquemas recomendados de tratamento.

Prevenção
Não existe vacina efetiva contra a infecção humana por T gondii. É difícil avaliar a relação custo-efectividade do
rastreamento pré-natal em programas de saúde pública devido à falta de dados confiáveis sobre a incidência da
toxoplasmose congênita, as dificuldades relacionadas a sensibilidade e especificidade dos exames sorológicos, e
aos dados que sugerem que a Espiramicina pode ter um efeito limitado.

A prevenção primária da toxoplasmose em crianças e adultos, incluindo gestantes, está baseada na educação. As
gestantes devem ser advertidas sobre o risco de contágio associado ao consumo de carne mal cozida e ao contato
com solo contaminado com oocistos. Recomenda-se:

× Evitar o consumo de carne crua ou mal × Se for possível, manter os gatos fora da casa
cozida. durante a gestação e não alimentá-los com
carne crua.
× Cozinhar a carne até que não esteja mais
rosada e que seu suco seja claro × Evitar contato com excrementos de gatos, ou
usar luvas quando limpar sua bandeja
× Lavar bem as mãos depois de manipular sanitária e lavar bem as mãos
carne crua. imediatamente depois.
× Lavar bem todos os utensílios que tiveram × Limpar a bandeja sanitária dos gatos
contato com a carne crua. diariamente.
× Lavar bem todos os vegetais crus. × Cobrir a caixa de areia das crianças quando
não estiver sendo usada para evitar que os
× Usar luvas quando estiver cuidando do
gatos defequem ou urinem na areia
jardim/horta ou manipulando terra.
× Evitar água que não esteja filtrada
× Lavar bem as mãos antes de comer e depois
de contato com carne crua, terra ou areia.

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RUBÉOLA

O vírus da rubéola tem uma ação teratogênica causando más


formações congênitas graves. A rubéola é uma doença
contagiosa que se transmite pelo sistema respiratório
através das secreções de nariz ou garganta. A viremia se dá
5 a 7 dias depois do contato durante o qual o vírus pode ser
transmitido da mãe para o feto por disseminação
transplacentária hematogênica.

Transmissão vertical
As infecções congênitas podem ocorrer durante a gestação
(pré-natais) ou durante o parto (paranatais). Do ponto de vista epidemiológico, as infecções congênitas são
chamadas de transmissão vertical (maternofetal), em oposição às infecções da vida extrauterina, denominadas
de transmissão horizontal.

Infecção pré-natal
As relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas pelas membranas placentária e amniótica. Assim, as
vias de penetração dos germes são divididas em dois grupos:

× Via transplacentária: Os
microrganismos procedentes do
sangue materno cruzam a placenta,
alcançam a circulação fetal e se
disseminam.

× Via transamniótica: Os germes da


vagina e do colo acometem a cavidade
amniótica e o feto. A via transamniótica
é ascendente, geralmente após a
ruptura das membranas.

Infecção paranatal
É adquirida por contato direto com as secreções maternas, no momento da passagem do feto pelo canal do parto;
o mesmo ocorre com relação à infecção pelo herpes simples genital, hepatite B, estreptococo do grupo B (GBS) –
condicionam infecção neonatal.

Consequências das infecções congênitas


Muito embora a infecção possa acometer a mãe, o ovo pode não apresentar lesões e a gravidez prosseguir
normalmente até o termo.

Se o feto for acometido pela infecção, as consequências vão depender do período da gestação.

× Período pré-implantação. Aplica-se aqui a lei do “tudo ou nada”. Se o número de células afetadas pela
infecção for grande, ocorrerá o abortamento; caso seja pequeno, ocorre o fenômeno da compensação. A
maioria das células não afetadas protege o embrião, que segue o seu curso, sem malformação.

× Período embrionário. É o período mais vulnerável (a drogas e infecções). Embora os agentes infecciosos
possam ser letais, na maioria das vezes, produzem anomalias congênitas. Cada órgão tem seu período
crítico, durante o qual o seu desenvolvimento será lesado.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
× Período fetal. Caso a infecção seja muito grave, há morte fetal com a consequente interrupção da gravidez;
nesta fase, ocorrem as anomalias congênitas menores e os defeitos funcionais, especialmente do SNC.

No caso de a infecção materna surgir próximo ao parto, o recém-nascido pode apresentar a infecção em estágio
evolutivo, exibindo seu quadro clínico agudo.

Diagnostico: Materno
Aspectos clínicos
Os adultos podem ter uma síndrome prodrômica de 1 a 5 dias, com febrícula, mal estar, coriza e conjuntivite. São
achados característicos da rubéola a presença de gânglios normalmente na nuca e detrás das orelhas que surgem
5 a 10 dias antes do aparecimento de exantema eritematoso. Dor articular ou artrite podem ser observadas em
até 70% das mulheres adultas com rubéola. As lesões cutâneas são maculopapulares e normalmente começam
no rosto e espalhando-se depois por todo o corpo, durando aproximadamente 3 dias e em alguns casos
produzindo prurido. As crianças de maneira geral apresentam poucos ou nenhuns sintomas.

Laboratorio
A infecção aguda por rubéola pode ser confirmada pela presença de IgM sérica, um aumento significativo dos
títulos de IgG em amostras de pacientes na fase aguda e em convalescença, pela cultura positiva de vírus, ou pela
detecção do vírus da rubéola por PT-PCR. Um exame comumente utilizado é o ELISA. Devem-se fazer exames
para detecção tanto de IgG como de IgM nas gestantes que apresentem uma patologia parecida à rubéola ou que
tiveram contato com uma pessoa com uma afecção parecida à rubéola. Uma infecção recente pode ser confirmada
pelo aumento dos títulos de anticorpos IgG ou da IgM específica para rubéola. Se a IgM específica para rubéola
for negativa e a amostra foi colhida 5 dias depois do aparecimento das lesões cutâneas, deve-se repetir o exame.
A IgM específica para rubéola pode persistir por até 6 semanas depois do aparecimento da erupção cutânea.

Diagnostico: neonatal
Síndrome da rubéola congênita (SRC)
As características da SRC são:

Mal formações cardíacas Distúrbios do crescimento dos ossos

Cataratas Surdez Microcefalia

Atraso do desenvolvimento Retardo do crescimento intra-uterino

Hepatoesplenomegalia Púrpura trombocitopênica

Pneumonite Miocardite

A incidência destas anomalias congênitas depende da idade gestacional na qual se deu a infecção.

× 90% durante as primeiras 8 semanas,

× 50% entre a 9º e a 12ª semanas e

× 15% entre a 13ª e a 16ª semanas.

O risco de dano fetal diminui sensivelmente depois


do primeiro trimestres de gestação e é desprezível depois da 16ª semana.

As crianças infectadas continuam excretando vírus durante 6 a 12 semanas depois do nascimento.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
Prevenção
Desde 1969 existe uma vacina contra a rubéola. Uma única dose de uma vacina que inclua imunização contra a
rubéola (por exemplo, a vacina triviral) é 95% efetiva na produção de imunidade para toda a vida. Alguns estudos
demonstraram que as taxas de soropositividade continuavam altas 16 anos depois da vacinação. As mulheres
suscetíveis devem ser avisadas sobre o risco de contatos com crianças ou adultos com afecções parecidas a
rubéola ou gripe durante a gravidez. Recomenda-se o rastreamento para suscetibilidade à rubéola pelos
antecedentes de vacinação da paciente ou pela sorologia de todas as mulheres em idade reprodutiva na primeira
consulta pré-concepção para diminuir a incidência da síndrome de rubéola congênita. A vacinação contra a
rubéola deve ser recomendada a todas as mulheres não grávidas em idade reprodutiva. As gestantes que são
soronegativas devem ser vacinadas contra rubéola imediatamente depois do parto, seja com vacina sarampo-
rubéola ou com a triviral, com exceção daqueles casos em que duas vacinações anteriores não tenham
apresentado resultados. Não existem contra-indicações para a vacinação pós-parto enquanto a mãe estiver
amamentando, nem foram registrados problemas para o embrião ou feto se uma mulher grávida é vacinada
inadvertidamente contra a rubéola

CITOMEGALOVÍRUS

A citomegalovirose é atualmente a infecção congênita mais comum nos países desenvolvidos, ocorrendo em até
2,2% dos nascidos vivos. Seu agente etiológico, o citomegalovírus (CMV), pertence ao gênero Citomegalovirus,
subfamília ß-Herpesvirinae da família Herpesviridae. A soroconversão ocorre em 1% a 4% das gestações. A
maior parte das primoinfecções pelo citomegalovírus se dá na infância. Portanto, o maior fator de risco para
gestantes não imunes é o contato íntimo com crianças pequenas. Os profissionais de saúde e que lidam com o
cuidado infantil constituem grupos de risco ocupacional. O baixo nível socioeconômico também é relacionado
com maior taxa de soroconversão na gravidez.

As medidas preventivas incluem: evitar o contato com a saliva e urina de crianças pequenas e boa higienização
das mãos após a troca de fraldas. A maioria das infecções é assintomática, porém algumas pessoas podem
experimentar síndrome mononucleose-like com febre persistente, linfadenopatia cervical, mialgia, astenia e,
raramente, pneumonia ou hepatite. Depois da infecção aguda, primária, o vírus assume um estado latente e pode
voltar a se ativar, mesmo em pessoas imunocompetentes, o que é definido com infecção secundária. Além disso,
existem vários subtipos que infectam humanos, podendo ocorrer nova infecção.

A infecção fetal ocorre por transmissão transplacentária do vírus. Após a infecção primária, 30% a 40% evoluirão
com transmissão para o feto, o que ocorre apenas em 1% das infecções secundárias. Dentre os fetos infectados,
10% a 15% terão sintomas ao nascer, tais como baixo peso, anemia, icterícia, microcefalia, hepatoesplenomegalia,
coriorretinite, trombocitopenia, e 20% a 30% destes irão morrer. A maioria dos fetos acometidos (85% a 90%)
é assintomática ao nascimento. Porém 5% a 15% deles desenvolverão sequelas, tais como atraso do
desenvolvimento psicomotor,
deficiência auditiva
neurossensorial e deficiência
visual.

Transmissão Vertical
Para a grávida, as duas vias
mais comuns de exposição ao
CMV são o contato sexual
(sêmen) e o contato com a
saliva e a urina de crianças pequenas infectadas.

A infecção congênita pelo CMV é responsável por sequelas definitivas e morte na infância em maior número de
casos que a síndrome de Down, a síndrome alcoólica fetal e os defeitos do tubo neural.

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Diagnóstico
É feito quando se observa soroconversão durante a gestação ou quando se detecta IgM específica no soro materno
com IgG com baixa avidez. Mulheres soroconvertidas previamente que apresentem títulos crescentes de IgG e
com alta avidez, com ou sem IgM positivo, são classificadas com tendo infecção recorrente. Uma vez que o
rastreamento da infecção pelo CMV não é recomendado
atualmente, o diagnóstico sorológico pode ser feito apenas na
investigação de achados sugestivos de infecção fetal à
ultrassonografia ou no caso de quadro infeccioso materno. O
rastreamento pode ser considerado em mulheres com risco
ocupacional e mães de crianças pequenas. Diagnóstico fetal
Uma vez que a infecção é materna, os pais devem ser
informados do risco de 30% a 40% de infecção fetal e de 20%
a 25% de sequelas pós-natais em fetos afetados. A
ultrassonografia pode mostrar achados sugestivos da infecção
fetal mas estes só estão presentes em 25% dos casos.

CMV. Um estudo de corte multicêntrico mostrou bons


resultados com o uso de imunoglobulina hiperimune em
gestantes com infecção comprovada, tanto na prevenção da
transmissão fetal quanto na diminuição das manifestações
clínicas pós-natais. Esses resultados promissores precisam ser
confirmados em ensaio clínico controlado para que o
tratamento possa ser incorporado à prática clínica. Quanto ao
tratamento pós-natal, resultados limitados foram demonstrados com o uso de ganciclovir, com melhora das
sequelas auditivas em crianças sintomáticas.

VÍRUS DA HERPES SIMPLES

O herpes genital é uma doença crônica, causada pelos vírus do herpes simples tipo 1 ou 2 (HSV-1or HSV-2), que
dura toda a vida; pode manifestar-se por lesões vesiculares recorrentes genitais ou orais ou ser totalmente
assintomática. Os dois tipos de HSV causam doenças com características diferentes:

HSV - 2
A maioria dos casos de herpes genital é causada por HSV-2 e praticamente todas são transmitidas sexualmente.
É comum apresentar lesões recorrentes. A maioria das infecções são assintomáticas. Os sintomas clássicos da
doença são lesões vesico-erosivas dolorosas. Os sintomas na primeira infecção, se existem, começam
habitualmente com dor, formigamento, prurido na área genital e pode também causar febre e cefaléia.

As vesículas se situam frequentemente nas áreas próximas à vagina e colo do útero nas mulheres e no pênis, nos
homens, mas também podem aparecer nas coxas e na região perianal. As vesículas rapidamente se rompem
transformando-se em úlceras dolorosas que normalmente duram de 1 a 3 semanas. Outros sintomas podem
incluir: dor ou ardor durante a micção, corrimento vaginal ou uretral de cor clara com aparência mucinosa, e
glândulas inchadas na região inguinal. O vírus permanece em forma latente nas terminações nervosas próximas
à região e podem ser reativadas em qualquer momento. Os sintomas do herpes genital recorrente são
semelhantes aos da primo-infecção, mas de maneira geral são menos graves e duram menos tempo. Muitas
pessoas infectadas com HSV-2, inclusive as que têm infecções leves ou não identificáveis, eliminam vírus de forma
intermitente pelo trato genital nos períodos assintomáticos. As reativações clínicas ou subclínicas podem
acontecer durante muitos anos, mas normalmente diminuem com o tempo.

HSV - 1
O vírus do herpes simplex tipo 1 é muito comum, mais que a infecção por HSV-2. A maioria das pessoas com
anticorpos anti-HSV-1 tem uma infecção oral por HSV (úlceras dolorosas ao redor da boca) adquiridas na infância,

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que pode ter sido assintomática. Esta forma do vírus é transmitida normalmente de uma pessoa à outra pela
saliva, ou por contato direto como pelo beijo ou pela utilização compartilhada de talheres. O vírus pode
permanecer em forma latente sem causar sintomas durante um tempo, mas podem ser reativadas mais tarde,
produzindo prurido e adormecimento ao redor da boca e depois pústulas que se ulceram formando uma crosta.
No entanto, a transmissão sexual do HSV-1 é cada vez mais comum, especialmente devido ao contato orogenital.
Em alguns grupos de pessoas, até um 50% do primo-infecções por herpes genital podem ter sido causadas por
HSV-1. As recorrências e a latência do vírus são menos freqüentes nas infecções por HSV-1 que por HSV-2,
portanto, o vírus HSV2 é a forma mais comum de herpes genital recorrente.

Diagnostico clínico
O herpes neonatal pode ser classificado em:

1) doença disseminada: inclui muitos órgãos como pulmão, fígado, glândulas supra-renais, pele, olhos e/ou
cérebro

2) infecção do sistema nervoso central (SNC), com ou sem envolvimento cutâneo

3) doença da pele, olhos e/ou boca (POB)

Os recém-nascidos com doença disseminada frequentemente apresentam, aos 10 a 12 dias, sepse viral com
insuficiência hepática, dificuldades respiratórias e coagulação intravascular disseminada. O compromisso do
sistema nervoso central, hepatite e pneumonite são comuns. Aproximadamente 20% desses bebês não
apresentam as lesões cutâneas características da doença.

As manifestações nos recém-nascidos com infecção do SNC frequentemente aparecem ao redor do 16º-19º dia
com convulsões, letargia, irritabilidade, tremores, dificuldade para alimentar-ser e temperatura instável.
Somente 60-70% tem lesões cutâneas fazendo com que o diagnóstico diferencial com outras infecções
bacterianas e virais seja muito difícil.

Os recém-nascidos com doença da pele, olhos e/ou boca apresentam uma infecção mais limitada, com vesículas
visíveis no exame clínico, ao redor dos 7- 12 dias de vida.

Laboratório
Testes de Sorologia Indireta:
Os testes sorológicos para HSV-1 e HSV-2, incluindo dosificação de IgM, têm um valor relativo para o diagnóstico
de herpes neonatal.

Os testes sorológicos específicos para um tipo de HSV podem ser úteis em determinadas circunstâncias como,
por exemplo, diagnosticar herpes genital em uma gestante ou seu parceiro sexual para o manejo e
aconselhamento no período pré-natal.

Testes de detecção direta do vírus:


O método diagnóstico definitivo para identificação de HSV é o isolamento do vírus em cultura de material das
lesões de pele e mucosas. A imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais de células obtidas em lesões
é um método diagnóstico rápido e barato. O exame de PCR para ADN de HSV tem maior sensibilidade que as
culturas virais e são o método de eleição para a identificação de HSV no liquido cefalorraquidiano

Tratamento
Herpes genital materno

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
A terapia antiviral de supressão é efetiva para a prevenção de episódios recorrentes e manifestação subclínica, e
o tratamento de episódios pode reduzir a duração dos mesmos. O tratamento de supressão com aciclovir na
gestação avançada demonstrou ser efetiva na redução da freqüência de cesáreas em mulheres que apresentavam
herpes genital recorrente, diminuindo a freqüência dos episódios de recorrência.

A terapêutica antiviral é recomendada para mulheres que apresentam um primeiro episódio sintomático de
herpes genital durante a gravidez. O aciclovir pode ser administrado por via oral a gestantes com primeiro
episódio ou recorrência de herpes genital, mas deve ser administrado por via IV em mulheres com infecção grave.

Herpes neonatal
O tratamento recomendado para bebês com suspeita ou confirmação de herpes neonatal é aciclovir 20 mg/kg de
peso corporal IV a cada 8 horas durante 21 dias para doença do SNC, e 14 dias para a doença de pele, olhos e
mucosas.

Prevenção
Aconselhamento materno
As gestantes e mulheres em idade reprodutiva portadoras de herpes genital devem informar às pessoas que as
atendem e às que atendem a seus recém-nascidos sobre sua condição.

As mulheres devem estar atentas a:

× Possibilidade de recorrências

× Excreção viral assintomática

× Transmissão por via sexual quando houver lesões

× Riscos de contágio nas relações sexuais e no sexo oral passivo com homens portadores de herpes genital

Prevenção neonatal
× A melhor forma de prevenir a transmissão vertical é o cuidado pré-natal da mãe

× Tipo de parto

o A cesárea não está recomendada como rotina naquelas mulheres com herpes genital recorrente
com baixo risco de transmissão vertical. Deve-se considerar a cesariana somente se as lesões
genitais que não podem ser isoladas estiverem presentes no momento do parto. A cesárea não
elimina completamente o risco de transmissão ao bebê.

× Em mulheres com lesões ativas ou infecção recorrente recente não se deve fazer a monitorização fetal
interna com colocação de eletrodos no couro cabeludo.

HIV

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) é doença causada por retrovírus (HIV) de transmissão sexual
e parenteral. A transmissão materno-fetal (transmissão vertical) do vírus pode ocorrer por via transplacentária,
intraparto por inoculação direta ou através da amamentação. A carga viral elevada é o principal fator de risco
associado à transmissão vertical do HIV.

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TRASMISSÃO VERTICAL

Basicamente, a transmissão vertical do HIV pode ocorrer em três momentos: durante a gravidez (via
transplacentária), no parto e durante a amamentação natural. Sabe-se que a infecção fetal pelo HIV ocorre com
maior frequência no final da gravidez ou no momento do parto. Entretanto, cerca de 30 a 35% das transmissões
ocorrem durante a gravidez e têm maior risco em mulheres cuja doença pelo HIV está avançada e/ou a carga
viral está elevada. Por essa razão, as medidas profiláticas visando evitar a transmissão são extremamente
importantes em todos os momentos em que há possibilidade de ocorrer a transmissão vertical, não devendo se
ater apenas ao período de maior risco.

O que se sabe, até o momento, é que o HIV não provoca malformações embriofetais. A síndrome dismórfica facial
(microcefalia, ossos nasais encurtados, hipertelorismo, obliquidade dos olhos, fissura palpebral alongada e
escleróticas azuis, entre outras alterações) imputada ao HIV por Marion et al. (1987) não foi comprovada
posteriormente. Por essa razão, todo o esforço para evitar a transmissão vertical não é pelo potencial histotóxico
do vírus, mas para evitar infecção de prognóstico ainda desfavorável, que, apesar dos claros e inequívocos
avanços terapêuticos, ainda não tem cura.

DIAGNÓSTICO:

× Solicitar de rotina o teste Elisa para HIV na primeira consulta pré-natal.

× Em caso de positividade do Elisa, é obrigatória a solicitação de Western-blot (para confirmação do


diagnóstico).

× Caso se confirme a presença do HIV no organismo materno, deve-se encaminhar a gestante para
acompanhamento em centros especializados no controle e tratamento da Aids. OBS.: Não é indicada a
invasão do ambiente fetal (amniocentese, cordocentese) para o diagnóstico da infecção no concepto pelo
significativo risco de contágio do feto nesses procedimentos.

CONDUTA:

As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação, situam-se entre 25% e
30%. Com a utilização de profilaxia, essas taxas podem chegar a valores abaixo de 1%-2%. Toda gestante
infectada pelo HIV deve receber terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação. A indicação de TARV na
gestação pode ter dois objetivos:

× Profilaxia da transmissão vertical – ou seja, gestante infectada, que não usa antirretroviral e não necessita
de tratamento para sua própria saúde.

× Tratamento da infecção pelo HIV – presença de indicações para tratamento da mulher (objetivo de tratar
a doença e/ou reduzir o risco de progressão).

× Deve-se solicitar no pré-natal a contagem de CD4 para estimar o grau de imunossupressão existente.
Profilaxia da transmissão vertical:

× Recomendada para gestantes assintomáticas e com LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3 (dano imunológico é
pequeno ou ausente), que não possuem, portanto, indicação de tratar a infecção pelo HIV. O início do
esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV:

× Profilaxia antirretroviral durante a gestação e parto;

× Profilaxia antirretroviral no recém-nascido;

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× Cesárea eletiva (antes de início do trabalho de parto). Indicada para gestantes soropositivas que:
receberam esquema antirretroviral inadequado; ou apresentam carga viral ≥ 1.000 cópias/ml ou
desconhecida, a partir de 34 semanas.

× Evitar bolsa rota por mais de quatro horas;

× Evitar trabalho de parto prolongado e episiotomia;

× Inibição de lactação.

TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV:

× Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou imunológica grave da infecção do HIV têm indicação
de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional.

× Gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 apresentam


critérios de início de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo
iniciá-lo com o objetivo de tratar a doença ou reduzir o risco de sua progressão.

× Gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 céls./mm3 – o tratamento poderá
ser postergado para após a 14ª semana de gestação, considerando a relação risco-benefício.

× Quanto mais próxima de 200 céls./mm3 estiver a contagem de LT-CD4+, maior será a necessidade de
início precoce da terapia devido ao maior risco de progressão da doença.

OBS.: Sempre que houver indicação de TARV na gestação, esta deverá ser mantida (e readequada, se necessário)
após o parto.

Terapia antirretroviral recomendada na gestação – anteparto


× Utilizar esquema antirretroviral composto por três antirretrovirais de duas classes diferentes, seja para
profilaxia ou tratamento.

× Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN): A associação


zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) é a mais estudada em gestantes infectadas pelo HIV, recomenda-se
evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8 g/dl) e/ou neutropenia (neutrófilos < 1.000 céls./mm3.
A lamivudina habitualmente é bem tolerada, sendo rara a ocorrência de efeitos

× Inibidor da Protease (IP): IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/rotinavir (LPV/r), com
base na sua maior experiência de uso, na alta potência de supressão viral e no perfil de segurança na
gestação. O ritonavir (r) age como adjuvante farmacológico potencializando o efeito do IP.

× Inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN): a nevirapina (NVP) continua
sendo a opção dessa classe, devido ao potencial teratogênico do efavirenz (EFZ).

× Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento antirretroviral são semelhantes
àqueles que ocorrem com os adultos em geral.

Terapia antirretroviral recomendada no parto-intraparto


× Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber AZT intravenoso (IV) desde o
início do trabalho de parto ou pelo menos três horas antes da cesárea eletiva, a ser mantido até o
clampeamento do cordão umbilical.

× Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesárea programada, manter os medicamentos antirretrovirais


(ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horários habituais, independentemente do jejum, ingeridos

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com pequena quantidade de água, inclusive durante o período de infusão venosa da zidovudina (AZT). A
única droga que deve ser suspensa até 12 horas antes do início do AZT intravenoso é a d4T (estavudina).

CONDUTA NO PARTO:

× A condução no parto de pacientes soropositivas deve obedecer, com rigor, às normas gerais de proteção
do profissional que atende à paciente para evitar sua exposição ao sangue e fluidos corporais.

× Gestantes com contagem plasmática do RNA viral (carga viral) ≥ 1.000 cópias/ml perto do momento do
parto (após 34 semanas) ou desconhecida – agendar cesariana com 38 semanas de gestação.

× Evitar tempo de amniorrexe superior a quatro horas.

× Proibir a mãe de amamentar e orientá-la sobre os cuidados necessários para evitar a exposição do recém-
nato ao seu sangue e fluidos corporais.

HEPATITE B

A hepatite B é uma infecção viral que atinge o fígado, causando tanto doença aguda quanto crônica. É transmitida
pelo contato com sangue ou outras secreções de indivíduos contaminados. Estima-se que no mundo dois bilhões
de pessoas já tiveram contato com o vírus e cerca de 350 milhões vivem com a forma crônica da doença, que tem
alta morbimortalidade por predispor à cirrose hepática e ao hepatocarcinoma.

A chance de evolução da hepatite B para a forma crônica é inversamente proporcional à idade no contágio. Cerca
de 90% dos infectados no primeiro ano de vida irão
desenvolvê-la. A transmissão perinatal tem importante
participação nessa faixa etária e responde por 30% a 40% dos
indivíduos com doença crônica nos EUA.

TRANSMISSÃO VERTICAL

A hepatite aguda e crônica B durante o ciclo grávido-


puerperal não costuma predispor a risco para o
desenvolvimento fetal, porém exacerbações da hepatite B
podem ocorrer durante a gravidez e no pós-parto.

Essas exacerbações são, em geral, de apresentação clínica


leve e, em algumas ocasiões podem ser acompanhadas de
soroconversão do antígeno HBeAg.

A transmissão materno-infantil da infecção pelo HBV resulta


na cronificação da hepatite B em mais de 90% dos recém-
nascidos, fazendo com que, dessa forma, a triagem sorológica
de toda gestante para o HBsAg seja obrigatória na primeira
visita pré-natal.

A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-


infantil é por meio da triagem sorológica na primeira consulta
pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o
perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAg não reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser
realizada (avaliação inicial) e repetida no final do 2º trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para
HBeAg não necessitam de determinação da carga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a
gestação para todas as mulheres com o resultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer
trimestre da gestação.

Daniela Junqueira Gomes Teixeira - Concepção e Formação do Ser Humano - Problema 3 - Fechamento
Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com a
gamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, com
aplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,
Hib, HB) e de mais três doses no 2º, 4º e 6º mês de vida. A imunoprofilaxia passiva e ativa reduz a chance de
transmissão vertical da hepatite B em mais de 90%, havendo, ainda, 5 a 10% de possibilidade de transmissão
vertical. Os principais fatores de risco para a falha da imunoprofilaxia são os altos títulos de viremia do HBV-DNA
materno e a replicação viral caracterizada pela presença do HBeAg e de atividade de doença.

Nos casos de gestantes infectadas pelo HBV previamente ou durante o ciclo grávido-puerperal e com altos títulos
de viremia (> 107 cópias/mℓ), recomendam-se, também, análogos nucleosídicos orais do 3º trimestre de
gravidez a 4 semanas do pós-parto.

DIAGNÓSTICO

É sorológico e o principal marcador é o antígeno de superfície do vírus (HBsAg). Este teste tem alta sensibilidade
e especificidade. O rastreio de todas as gestantes é recomendado uma vez que a vacinação do recém-nato
associada à administração de imunoglobulina específica diminui significativamente o risco de transmissão
vertical. A pesquisa do HbsAg deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal. Pode ser considerada a
vacinação durante a gestação para as mulheres sob risco contínuo de contágio.

TRATAMENTO

Para a hepatite B crônica em atividade consiste na administração de interferon e antivirais. O interferon é


contraindicado na gestação. Dentre os antivirais, a lamivudina e o tenofovir são considerados seguros. É
indispensável o acompanhamento em conjunto com o infectologista ou hepatologista.

Tratamento neonatal
Os recém-natos de mães infectadas devem receber a vacina para hepatite B e a imunoglobulina anti-HBV nas
primeiras 12 horas após o nascimento. A imunoglobulina pode ser administrada até sete dias após o nascimento,
para aqueles com mães HBsAg positivo desconhecido no momento do parto. Atualmente, a amamentação é
considerada segura, pois não há diferença na transmissão vertical com ou sem aleitamento materno.

PREVENÇÃO

Aconselha-se profilaxia da doença ao se vacinar toda a população suscetível. A vacina contra hepatite B está
liberada para uso na gestação.

CLAMÍDIA

Doença conhecida desde a Antiguidade. DST extremamente comum, produzindo danos em órgãos reprodutivos
masculinos e femininos. As causadoras são bactérias do gênero Chlamydia: C. trachomatis, C. psittaci, C.
pneumoniae, C. pecorum, principalmente a Chlamydia trachomatis: bactérias obrigatoriamente intracelulares.

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CLAMÍDIA E GRAVIDEZ

A infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,
endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido.

CLÍNICA

As principais conseqüências da infecção por C. trachomatis: uretrites, salpingites, cervicites mucopurulentas,


PID, SARA, linfogranuloma venéreo, abortos precoces e tardios, partos prematuros, natimortos, gravidez
ectópica, esterilidade. É um cofator do HPV para induzir carcinomas invasivos de células escamosas. Além de que
a infecção pela bactéria pode diminuir síntese de hormônios importantes na fixação do zigoto e manutenção de
gestação, relacionando o aborto.

Recém-nascidos
A transmissão é vertical pelo canal do parto. Pode ocorrer em 45% das cesáreas com ruptura prematura de >
12h. O RN de mãe com infecção por C. trachomatis tem: 60-70% de risco para doença sendo 25-50% p/
conjuntivite e 10-20% para pneumonia. Quando o quadro é ocular, surge em 5-12 dias do nascimento, quando
pulmonar, antes da 8a semana, podendo evoluir como Doença pulmonar crônica.

Infecção ocular
Inicialmente o acometimento é unilateral com posterior evolução contra-lateral, há pouco acometimento das
córneas. Se não tratado pode evoluir para cicatrizes prejudiciais a visão. Terapia tópica, ao nascimento, ajuda
mas a infecção pode ainda ocorrer em 20% dos RN pois não previne a infecção de orofaringe. A eritromicina em
combinação com nitrato de prata parece ser mais efetiva do que o nitrato isolado.

Infecção pulmonar
Ocorre em 10-20% de RN´s de mães portadoras. A nasofaringe posterior é local preferência de replicação. Uma
história de conjuntivite não é pré-requisito para pneumonia.

DIAGNÓSTICO

Consiste na detecção de anticorpos, antígenos, biologia molecular, culturas; EIA com resultados similares à
técnicas de MIF, com vantagens de ser menos laboriosos e com menor custo. Para detecção de Ac, são usadas
medidas de IgA, IgM ou altos títulos de IgG; porém em infecções recorrentes, IgM são frequentemente
indetectáveis.

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teratogênicos
TABAGISMO

O tabagismo na gestação é considerado a maior causa de morte súbita infantil, causando importantes alterações
no cérebro e desenvolvimento neurológico de feto, baixo peso ao nascer e disfunções pulmonares, além de
contribuir para o surgimento de pneumonias, bronquites, asma, doenças do ouvido médio e doenças
cardiovasculares na vida adulta. O tabagismo na gestação também está associado ao descolamento prematuro de
placenta (DPP), a ruptura prematura de membranas, abortos e mortes perinatais.

Uma das enfermidades mais relacionadas ao tabaco é a redução do crescimento intrauterino, pois durante as
últimas 6 a 8 semanas de gestação a velocidade de crescimento dos fetos de mães tabagistas é bem menor quando
comparado a mães não tabagistas. Estima-se que filhos de mães tabagistas nasçam com 200g a menos, o que
aumenta o risco para baixo peso ao nascer e elevadas taxas de mortes. No entanto, existe uma infinidade de
outras doenças relacionadas a crianças de gestantes que fumam. Como a deficiente maturação do sistema
respiratório em virtude da ineficiente produção de surfactante (um fosfolipídeo produzido por células alveolares
– pneumócitos tipo II - que diminuem a tensão superficial dos alvéolos e evitam o seu colabamento). O retardo
na velocidade do crescimento gera um déficit na produção dessa substância, assim como acontece em bebês pré-
termos, que ainda não produziram quantidade de surfactante suficiente para manter seus pulmões em pleno
funcionamento. Outro grande prejuízo é a redução dos sinais antropométricos como altura e perímetro cefálico
(inclusive provocando microcefalia), além do aumento de incidências de anomalias congênitas como fenda
palatina.

Um outro estudo sugere que a principal responsável pelo retardo do crescimento fetal é a insuficiência
uteroplacentária, causa justamente por componentes do tabaco, sobretudo a nicotina, capaz de causar constrição
nos vasos do útero e da placenta, reduzindo o fluxo sanguíneo e a oferta de nutrientes e oxigênio para o feto. Isso
pode estar associado também ao aumento do risco futuro de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer
de pulmão e doenças cardiovasculares para o feto, uma vez que seu desenvolvimento sofreu influência externa
de tais substâncias. O monóxido de carbono (CO), componente liberado pela fumaça do cigarro, é capaz de se
ligar à hemoglobina materna e fetal no sítio onde deveria se ligar o oxigênio, com afinidade 200 vezes maior que
este. Dessa forma, com a falta de oxigênio e excesso de monóxido de carbono, ocorre hipóxia tecidual, que acaba
estimulando a eritropoiese. Isso eleva o hematócrito materno e fetal, resultando em hiperviscosidade sanguínea
com aumento do risco de infarto cerebral no neonato e mau desempenho da placenta.

Portanto, a mulher que fuma no período gestacional, expõe seu feto não somente aos componentes do cigarro
que atravessam a placenta, mas também às alterações na oxigenação e no metabolismo placentário, fora as
mudanças em seu próprio metabolismo como consequência do fumo. Além disso, o tabagismo também pode
provocar a deficiência da vitamina B12, que está associada a maior incidência de partos prematuros. A falta dessa
vitamina pode gerar redução da eritropoiese e da leucopoiese, provocando quadros de anemia, prejuízos para o
crescimento fetal e alterações neurológicas. Dessa forma, a exposição pré e perinatal ao cigarro, com destaque
para a nicotina, tem sido relacionada com alterações de cognição, desenvolvimento psicomotor e outros efeitos
biológicos, com ênfase para o maior risco de leucemia na infância, uma vez que o cigarro contém pelo menos 60
componentes cancerígenos conhecidos.

USO DE DROGAS ILÍCITAS

A gestação compreende um período marcado por uma série de mudanças orgânicas e emocionais que
compreendem o ciclo gravídico natural, porém várias intervenções do meio social levam a impactos muitas vezes
negativos na saúde materno-infantil. Dentre eles, destaca-se a alta prevalência do uso de drogas ilícitas, como a
maconha, o crack e a cocaína, nas quais as gestantes sofrem com variáveis psicológicas, ambientais e emocionais

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precursoras desses vícios. Entretanto, a exposição da mãe ao uso dessas substâncias pode propiciar complicações
perinatais, destacando a vasoconstrição dos vasos uterinos que resultam em baixa oferta de oxigênio e nutrientes
para o feto se desenvolver, a qual repercute com retardo de crescimento intrauterino, descolamento prematuro
de placenta e aumento da incidência de rotura prematura de membranas. Além disso, a utilização das drogas
durante o período gestacional pode causar má formações fetais, além de abortamentos, mortalidade materna,
natimortalidade e mortalidade neonatal.

MACONHA

A maconha é a droga ilícita mais utilizada por mulheres em idade reprodutiva e também pelas gestantes. O seu
principal princípio psicoativo é o delta-9- tetraidrocanabinol (THC) que, por ser altamente lipossolúvel,
atravessa facilmente a barreira placentária. No período neonatal, já foi descrita uma síndrome narcótica leve de
abstinência, que consiste de tremores finos, movimentos involuntários súbitos e reflexo de Moro exagerado, e
que regride espontaneamente, não necessitando de tratamento. Entretanto, pesquisas mais recentes têm
apontado uma maior tendência para distúrbios funcionais no decorrer da vida dos filhos expostos à droga, tais
como déficits cognitivos, impulsividade, déficit de atenção, hiperatividade, sintomas depressivos e distúrbios do
sono.

COCAÍNA

A cocaína cruza rapidamente a placenta através de difusão simples e pode causar constrição significativa dos
vasos fetais. As complicações maternas incluem trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de
placenta, ruptura uterina, arritmias cardíacas, ruptura hepática, isquemia cerebral e óbito. A principal
preocupação com as consequências fetais da droga está relacionada ao seu efeito vasoconstritor e às
consequentes alterações destrutivas nos vários sistemas corporais, principalmente no desenvolvimento cerebral,
que revelou um número maior de sinais e sintomas neurológicos no período neonatal, como irritabilidade,
agitação, hipertonia, tremores, choro agudo e estado de hiperalerta

OPIÓIDES

O abuso de opioides inclui o consumo ilegal da heroína e o mau uso da prescrição de analgésicos mais potentes.
A passagem transplacentária também é rápida, propiciando efeitos obstétricos adversos de relevância. Os
principais riscos para a gestante incluem infecções, distúrbios psicossociais e violência. Do ponto de vista
perinatal, sobressaem taxas mais altas de pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, alterações da
vitalidade fetal, aspiração meconial, baixo peso ao nascimento, mortalidade perinatal e morbidade puerperal. Os
recémnascidos são acometidos principalmente pelas complicações de prematuridade, síndrome de abstinência
neonatal, déficit de crescimento pós-natal, microcefalia, retardos neurocomportamentais e síndrome da morte
súbita neonatal.

ANFETAMINAS

As anfetaminas são drogas simpaticomiméticas que agem como estimulantes do SNC. Um dos seus principais
representantes é a metanfetamina, um conhecido agente neurotóxico, cujo uso crônico pode danificar as
terminações neuronais cerebrais que contêm o neurotransmissor dopamina. Embora não haja relatos de ação
teratogênica das anfetaminas, quando são utilizadas em altas doses, ocorrem aumentos das taxas de parto pré-
termo e de baixo peso ao nascimento. Além do déficit ponderal, em pesquisas com animais e em alguns estudos
humanos foram descritos outros efeitos adversos neonatais, como agitação, stress e pior qualidade de
movimentação nos primeiros dias de vida, cujas gravidades são dependentes das doses utilizadas.

USO DE MEDICAMENTOS

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Qualquer tipo de medicamento provoca no organismo da mãe ou do feto algum tipo de toxicidade. A Food and
Drugs Administration (FDA) dividiu os medicamentos em 5 categorias, auxiliando a prescrição de tais drogas: na
categoria A, estão os medicamentos que não apresentaram riscos em estudos clinicamente controlados; na
categoria B, estão drogas que não causaram danos a animais, mas não tiveram estudos clinicamente controlados
em humanos; na categoria C, os medicamentos causaram danos em fetos de animais, porém não há estudos
disponíveis que comprovem isso em humanos; na categoria D, os medicamentos foram associados a má
formações, porém a relação custo-benefício pode ser avaliada; por fim, na categoria X, está comprovado que os
medicamentos causam danos ao feto e a relação custo-benefício contraindicada a prescrição dele na gravidez.

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