Gangguan Asam-Basa

Peter Slinger

Manajemen gangguan asam-basa membutuhkan penentuan penyebab gangguan dan kemudian

mengobati gangguan fisiologis yang mendasarinya. Perawatan gangguan asam-basa sangat rumit
untuk berbagai alasan termasuk fakta bahwa informasi laboratorium tempat pengambilan keputusan
jarang lengkap. Ini karena kita sering tidak memiliki akses ke semua data yang mempengaruhi
status asam-basa pasien (misalnya, fosfat serum, sulfat, dll.). Gangguan asam-basa sering
berevolusi dengan cepat (misalnya, iskemia, syok, dll.) Dan adanya penundaan mendapatkan hasil
laboratorium. Algoritma yang telah dirancang untuk membantu kita memahami terapi asam-basa
didasarkan pada kondisi kontinyu dan istilah yang kita gunakan untuk menggambarkan kondisi
kimia asam basa tidak intuitif (Tabel 26-1). Namun, hanya dengan gas darah dan data biokimia
serum umum, kita dapat mengelola sebagian besar gangguan asam-basa klinis.
Fokus utama mengobati gangguan asam-basa adalah pemahaman tentang biokimia ion hidrogen.
Konsentrasi ion hidrogen dalam berbagai kompartemen cairan tubuh secara tepat diatur dalam
menghadapi variasi yang besar dalam produksi dan pembersihan lokal. Penyimpangan dalam
konsentrasi ion hidrogen dari rentang normal dapat menyebabkan perubahan nyata dalam struktur
dan fungsi protein, aktivitas enzim, dan fungsi seluler. Walaupun ion hidrogen terus diproduksi
dalam hidrolisis adenosin trifosfat, kontribusi terbesar asam metabolik muncul dari oksidasi
karbohidrat, terutama glukosa, untuk menghasilkan karbon dioksida (asam volatil, sekitar 24.000
mEq per hari). Sebagai perbandingan, produksi bersih rata-rata asam metabolik nonvolatil, seperti
laktat, relatif kecil (sekitar 60 mEq per hari).
Konsentrasi ion hidrogen diatur untuk menjaga pH darah arteri antara 7,35 dan 7,45. Namun,
ekspresi konsentrasi ion hidrogen sebagai pH menutupi variasi besar dalam konsentrasi ion
hidrogen meskipun perubahan kecil dalam pH. Misalnya, kisaran pH 7,0 hingga 7,7 dikaitkan
dengan perubahan lima kali lipat (100 nmol / L menjadi 20 nmol / L) dalam konsentrasi ion
hidrogen. pH darah vena dan cairan interstitial lebih rendah daripada darah arteri (sekitar 7,35).

Mekanisme untuk Pengaturan Konsentrasi Ion Hidrogen

Pengaturan pH pada kisaran sempit tergantung pada (a) sistem buffer, (b) respons ventilasi, dan (c)
respons ginjal. Mekanisme sistem buffer bersifat lokal dan langsung, tetapi tidak lengkap. Respons
ventilasi lebih lambat (menit) dan biasanya tidak lengkap. Respons ginjal berkembang sangat
lambat (jam) tetapi dapat menghasilkan koreksi pH yang hampir lengkap.

Sistem Buffer
Cairan tubuh mengandung sistem buffer asam-basa yang segera bergabung dengan asam atau alkali
untuk mencegah perubahan berlebihan pada konsentrasi ion hidrogen. Kemampuan untuk
menetralkan kelebihan proton mempertahankan pH lokal mendekati 7,4 dalam menghadapi
pembentukan asam kontinu. Sistem penyangga yang paling penting adalah (a) bikarbonat dan asam
karbonat dalam plasma, cairan interstitial dan intraseluler, dan tulang; (B) hemoglobin dan protein
lain dalam cairan intraseluler; (c) protein plasma; dan (d) fosfat dalam cairan intraseluler dan
ekstraseluler dan ginjal (Gbr. 26-1).
Sistem Penyangga Bikarbonat

Sistem penyangga bikarbonat terdiri dari asam karbonat (H2CO3) dan natrium bikarbonat (NaHCO3).
Buffer karbonat diproduksi sekitar 200 mL dari karbon dioksida yang dihasilkan per menit, yang
mana kurang dari 1% larut menjadi asam karbonat. Asam karbonat adalah asam lemah karena tingkat
disosiasi yang terbatas (< 5% pada pH fisiologis) menjadi ion hidrogen dan bikarbonat (Gbr. 26-2).
Kebanyakan asam karbonat dalam larutan segera terdisosiasi menjadi karbon dioksida dan air, hasil
akhirnya adalah konsentrasi karbon dioksida terlarut yang sangat tinggi dibandingkan dengan
konsentrasi ion bikarbonat. Hubungan ini dijelaskan secara matematis oleh persamaan Henderson-
Hasselbalch, yang dapat digunakan untuk menghitung pH larutan jika konsentrasi ion bikarbonat dan
karbon dioksida yang hilang diketahui (Gbr. 26-3).

Definisi Dasar

p: notasi matematika untuk konsentrasi yang dinyatakan sebagai 2log ke basis 10, berguna untuk
menggambarkan zat yang ada dalam plasma dalam konsentrasi sangat rendah
pH: konsentrasi ion hidrogen bebas (H+) dalam suatu larutan. pH air adalah 7,0 pada 25 ° C dan 6,8
pada 37 ° C. pH normal cairan tubuh adalah 7,4 (kisaran 7,35-7,45). Ini berarti bahwa ada 40 nmol / L
dari H+ dalam plasma (untuk perbandingan, ada 140 juta nmol / L Na + [140 mmol / L] dalam plasma).
pHi: pH intraseluler
Asam: zat yang meningkatkan konsentrasi ion hidrogen suatu cairan (donor proton)
Alkali (atau basa): zat yang menurunkan konsentrasi ion hidrogen suatu cairan (akseptor akseptor)
Penyangga: zat yang mengurangi perubahan pH dalam larutan ketika jumlah asam atau basa
ditambahkan Ka: konstanta disosiasi untuk asam terlarut (HA), yaitu rasio eqilibrium: [H +] [A-] / [HA]
pKa: yang -log Ka asam tertentu, misalnya, untuk asam karbonat (H2CO3), pKa = 6.2. Dengan konvensi,
asam "kuat" (mis., HCl) memiliki pKa 22 (lebih banyak H+ bebas pada kesetimbangan) dan asam
"lemah" (misalnya, H2CO3) memiliki pKa -2 hingga +12 (Hal ini mungkin membingungkan, tetapi
karena notasi logaritmik negatif, jumlah yang lebih kecil menunjukkan konsentrasi bebas yang lebih
tinggi dari H+)
Anion: partikel terionisasi negatif (misalnya, HCO3 , Cl-), yaitu kelebihan elektron vs proton
-

Kation: partikel bermuatan positif (misalnya, Na+, K+), yaitu kelebihan proton vs elektron
Ion kuat: ion zat yang sepenuhnya terdisosiasi dalam cairan tubuh (misalnya, Na +, Cl-, K+, SO4, Mg,
Ca)
Mole (mol): bilangan tetap [6.022 x 1023 (bilangan Avogadro)] dari entitas elementer (atom, molekul,
ion, elektron, dll.)
Berat molekul (MW) (sebenarnya, "massa molekul"): massa 1 mol dari entitas tertentu
Ekivalen (Eq): jumlah zat yang akan masuk atau bereaksi dengan 1 mol H+ ion (dalam reaksi asam-
basa) atau pasokan 1 mol elektron (dalam reaksi oksidasi-reduksi) mmol 5 mol / 1.000, mEq 5 Eq /
1.000. Untuk partikel bermuatan tunggal (misalnya, Na +), 1 mmol / L 5 1 mEq / L; untuk partikel
yang berubah dua kali lipat (mis. Mg2+), 1 mmol / L 5 2 mEq / L
Hari mol: hari libur tahunan informal berdasarkan nomor Avogadro pada tanggal 23 Oktober (10/23)
mulai pukul 06:02 hingga 18:02

Penambahan asam kuat seperti asam hidroklorat ke sistem buffer bikarbonat menghasilkan
konversi asam kuat menjadi asam karbonat lemah (Gbr. 26-4). Karenanya, asam kuat menurunkan
pH cairan tubuh hanya sedikit. Penambahan basa kuat, seperti kalium hidroksida, ke sistem buffer
bikarbonat menghasilkan pembentukan basa dan air yang lemah. Buffer paling efektif ketika pH
yang nilainya mendekati pKa (dalam keadaan ini, sistem buffer sekitar 50% mengalami disosiasi).
Sistem buffer bikarbonat bukan buffer yang kuat karena pKa -nya 6,1 berbeda jauh dari pH normal
7,4. Secara fisiologis, bufer paling efektif ketika pKa sama dengan pH normal. Namun, sistem
bikarbonat memiliki peranan penting karena (a) bikarbonat dalam jumlah yang signifikan di hampir
semua kompartemen cairan, (b) konsentrasi komponennya pada akhirnya diatur oleh paru-paru dan
ginjal, dan (c) pada asidosis berat. pH mendekati pKa dari sistem bikarbonat sehingga meningkatkan
efisiensinya.
Sistem buffer bikarbonat menyumbang 0,50% dari total kapasitas buffering darah. Sekitar
sepertiga dari kapasitas buffering bikarbonat darah terjadi di dalam eritrosit. Muatan listrik ion
karbonat membatasi difusi ke dalam sel selain eritrosit.

GAMBAR 26-1 Sistem penyangga di dalam tubuh. Hb, hemoglobin; Prot, protein.

Sistem Penyangga Hemoglobin

Hemoglobin adalah penyangga yang sangat efektif karena terlokalisasi secara kuantitas dalam
eritrosit; ia memiliki pKa 6,8 dan memiliki kapasitas buffer yang bervariasi dengan oksigenasi.
Cincin imidazol dari asam amino histidin memiliki pKa yang dekat dengan pH fisiologis. Dengan
demikian, hemoglobin dan protein yang mengandung histidin lainnya adalah buffer fisiologis yang
sangat baik. Lebih lanjut, hemoglobin terdeoksigenasi adalah

GAMBAR 26-2 Hidrasi karbon dioksida menghasilkan asam karbonat (H2CO3), yang selanjutnya dapat berdisosiasi
menjadi ion bikarbonat dan hidrogen.

GAMBAR 26-3 Persamaan Henderson-Hasselbalch dapat digunakan untuk menghitung pH larutan dari konsentrasi
bikarbonat dan PCO2

asam lemah (akseptor proton yang lebih baik) daripada oksihemoglobin. Jadi, dalam kapiler sistemik,
disosiasi oksimoglobin menjadi deoksihemoglobin memfasilitasi pengikatan ion hidrogen yang
dihasilkan dari disosiasi asam karbonat. Situasi ini terbalik dalam sirkulasi paru-paru di mana
konversi deoksihemoglobin menjadi oksimoglobin memfasilitasi pelepasan ion hidrogen.

Sistem Penyangga Protein

Seperti hemoglobin, protein yang mengandung histidin lainnya adalah buffer intraseluler yang
penting. Protein terlokalisasi dalam konsentrasi tinggi di dalam sel di mana diperkirakan sekitar 75%
dari semua buffering cairan tubuh terjadi, sebagian besar oleh protein. Yang paling penting adalah
penyangga lokal ion hidrogen oleh protein di mitokondria. Meskipun konsentrasi protein plasma
yang relatif rendah membatasi peran mereka sebagai buffer ekstraseluler, hipoproteinemia
mengurangi kapasitas buffering, terutama pada pasien yang sakit kritis.
Sistem Buffer Fosfat
Sistem buffer fosfat penting dalam sebagian besar kompartemen cairan tetapi sangat penting dalam
tubulus ginjal, di mana fosfat terkonsentrasi di sana. Cairan tubulus ginjal lebih asam dibandingkan
cairan ekstraseluler, membawa pH ginjal cairan tubulus lebih dekat dengan pKa (6,8) dari sistem
buffer fosfat. Fosfat adalah buffer intraseluler yang sangat penting karena merupakan anion
intraseluler paling banyak. Selain itu, pH yang relatif asam dari cairan intraseluler lebih dekat
dengan pKa dari sistem penyangga fosfat daripada pH cairan ekstrasel.

Regulasi pH intraseluler
Meskipun pH darah umumnya diukur secara klinis, pH intraseluler (pHi) merupakan indikator
penting secara fungsional. Pengukuran rutin dan manipulasi pHi tidak dimungkinkan dalam praktik
saat ini. Memang, selama bypass kardiopulmoner hipotermia dan hibernasi, pHi di jantung dan
jaringan otak tampaknya sangat diatur meskipun ada penyimpangan yang signifikan dalam pH
sistemik. Metabolisme sel, transpor membran, potensial membran, pertumbuhan dan pembelahan sel,
struktur sitoskeletal, dan fungsi kontraktil adalah proses yang sangat bergantung pada pHi (Tabel 26-
2).

GAMBAR 26-4 Penambahan asam kuat (asam hidroklorat [HCl]) ke sistem buffer bikarbonat menghasilkan
pembentukan asam karbonat yang lemah (H2CO3).Tabel 26-2

Tabel 26-2
Fungsi Intraseluler yang mempengaruhi pH Lokal

Metabolisme sel
Struktur sitoskeletal
Kontraktilitas otot
Kopling sel
Konduktansi Membran
Intracelluler mesengers
Aktivasi Sel, pertumbuhan, dan proliferasi Sel
Regulasi volume sel
Aliran membran intraseluler

Selanjutnya, fungsi optimal dari beberapa organel, termasuk lisosom dan mitokondria, memerlukan
pH lokal secara signifikan berbeda dari pH umum. .Jadi ada mekanisme yang diatur secara ketat
untuk mempertahankan pH lokal termasuk sistem buffer intraseluler dan transporter proton yang
terikat membran. Memang, pHi (7,0) lebih tinggi dari yang diperkirakan oleh potensial
transmembran -90mV (pH 6,8). Seperti dalam kompartemen ekstraseluler, proton intraseluler
dengan cepat terikat pada asam dan basa lemah yang menghasilkan konsentrasi proton bebas yang
rendah.

Respons Ventilasi
Ventilasi secara kuantitatif merupakan mekanisme terpenting dari penghilangan asam, mengingat
produksi asam volatil harian yang sangat besar dibandingkan dengan asam nonvolatil. Respons
ventilasi tidak dapat mengembalikan pH ke 7,4 ketika ketidaknormalan metabolisme bertanggung
jawab atas gangguan asam-basa. Ini mencerminkan fakta bahwa intensitas stimulus yang
bertanggung jawab atas peningkatan atau penurunan ventilasi alveolar akan mulai berkurang ketika
pH kembali ke 7.4. Sebagai "penyangga," respons ventilasi mampu menyangga hingga dua kali
jumlah asam atau basa karena semua buffer kimia digabungkan. Namun, kompensasi untuk asidosis
metabolik ekstrem membebankan beban pernapasan yang signifikan. Jika bikarbonat (HCO3-)
dikurangi menjadi 10 mmol / L, tegangan karbon dioksida harus dikurangi menjadi 15 mm Hg untuk
menormalkan pH. Sebagian besar pasien tidak dapat hiperventilasi hingga di bawah 20 mm Hg.
Lebih lanjut, ada kemungkinan bahwa perburukan asidosis metabolik yang parah juga akan
mempengaruhi fungsi otot pernapasan, sehingga mengurangi respons pernapasan.

Respons Ginjal
Kontribusi ginjal harian terhadap regulasi asam-basa diarahkan pada konservasi bikarbonat dan
ekskresi ion hidrogen. Bikarbonat plasma disaring bebas di glomerulus. Hampir semua bikarbonat
yang disaring harus diserap kembali dari filtrat glomerulus untuk mempertahankan konsentrasi
bikarbonat plasma normal (25 mEq / L) dan pH plasma. Sebagian besar reabsorpsi bikarbonat terjadi
dalam tubulus kontrortus proksimal dan difasilitasi oleh adanya karbonat anhidrase dalam cairan
luminal dan digerakkan oleh pompa natrium-kalium-ATPase dalam membran sel peritubular.
Ekstrusi ion natrium aktif dari sel tubulus ginjal ke dalam sirkulasi peritubular mendukung difusi
natrium dari lumen tubulus ke dalam sel tubulus sebagai ganti ion hidrogen. Hidrogen dalam cairan
tubulus ginjal kemudian bergabung dengan bikarbonat yang disaring untuk membentuk asam
karbonat. Carbonic anhydrase memfasilitasi pemisahan asam karbonat menjadi air dan karbon
dioksida yang keduanya masuk ke dalam sel tubular ginjal. Karbon dioksida dan air menghasilkan
bikarbonat, yang memasuki sirkulasi peritubular disertai dengan natrium. Ion hidrogen yang tersisa
disekresikan ke dalam lumen untuk ditukar dengan natrium (Gbr. 26-5). Penghambatan karbonat
anhidrase oleh acetazolamide dengan reabsorpsi ion bikarbonat dari cairan tubulus ginjal. Akibatnya,
ion bikarbonat berlebih hilang dalam urin dan konsentrasi bikarbonat plasma adalah menurun.
Ion hidrogen disekresikan ke tubulus ginjal oleh sel epitel yang melapisi tubulus ginjal
proksimal, tubulus ginjal distal, dan saluran pengumpul. Pada saat yang sama, ion natrium diserap
kembali dengan imbalan ion hidrogen yang disekresikan dan bergabung dengan ion bikarbonat
dalam kapiler peritubular. Proses ini difasilitasi oleh aldosteron. Akibatnya, jumlah natrium
bikarbonat dalam plasma meningkat selama sekresi ion hidrogen ke dalam tubulus ginjal. Transpor
ion hidrogen aktif dihambat ketika pH urin turun di bawah 4,0. Dengan demikian, ion hidrogen harus
bergabung dengan buffer amonia dan fosfat dalam lumen tubulus ginjal untuk mencegah penurunan
pH di bawah tingkat kritis ini.

GAMBAR 26-5 Penggambaran skematis dari sekresi tubulus ginjal ion hidrogen, yang terbentuk dari disosiasi asam
karbonat dalam sel epitel tubulus ginjal.

Amonia dihasilkan dalam mitokondria tubulus proksimal. Amonia (NH3) bergabung dengan ion
hidrogen untuk membentuk amonium (NH4+), yang diekskresikan dalam urin dalam bentuk
kombinasi dengan ion klorida sebagai asam lemah amonium klorida (Gbr. 26-6). Pada insufisiensi
ginjal, kapasitas untuk menghasilkan amonia urin terganggu, sehingga mengurangi ekskresi ion
hidrogen.
 GAMBAR 26-6 Amonia yang terbentuk dalam sel epitel tubulus ginjal bergabung dengan ion hidrogen di tubulus
ginjal untuk membentuk amonium.

Respons ginjal yang mengatur konsentrasi ion hidrogen dilakukan dengan cara pengasaman atau
alkalinisasi urin. Di hadapan asidosis, laju sekresi ion hidrogen melebihi kehilangan bersih ion
bikarbonat ke dalam tubulus ginjal. Akibatnya, ion hidrogen berlebih diekskresikan ke dalam urin.
Pada kondisi alkalosis, efek dari proses titrasi dalam tubulus ginjal adalah untuk meningkatkan
jumlah ion bikarbonat yang disaring ke dalam tubulus ginjal relatif terhadap sekresi ion hidrogen.
Kelebihan ion bikarbonat diekskresikan ke dalam urin disertai dengan kation, yang paling sering
natrium.
Cairan ekstraseluler bersifat elektroneutral sehingga jumlah muatan positif semua kation harus
sama dengan jumlah muatan negatif semua anion. Dalam proses mengubah konsentrasi plasma ion
bikarbonat, perlu untuk menghilangkan beberapa anion lain setiap kali konsentrasi ion bikarbonat
meningkat atau untuk meningkatkan beberapa anion lain ketika konsentrasi bikarbonat berkurang.
Biasanya, anion yang mengikuti perubahan konsentrasi ion bikarbonat adalah klorida. Sebagai anion
ekstraseluler yang paling melimpah, manipulasi fisiologis klorida tampaknya menjadi elemen
penting dari kontrol pH. Secara konseptual, ketika ion bikarbonat diganti oleh ion klorida, pH
umumnya akan cenderung menurun ketika asam lemah (asam karbonat) digantikan oleh asam kuat
(asam hidroklorida).
Nilai regulasi ginjal dari konsentrasi ion hidrogen bukanlah kecepatannya, melainkan
kemampuannya untuk menetralkan hampir semua asam atau alkali berlebih yang memasuki cairan
tubuh. Biasanya, ginjal dapat mengeluarkan hingga 500 mmol asam atau alkali setiap hari. Jika
jumlah yang lebih besar dari ini dihasilkan, ginjal tidak dapat mempertahankan keseimbangan asam-
basa normal, dan asidosis atau alkalosis terjadi. Bahkan ketika pH plasma 7,4, sejumlah kecil asam
masih hilang setiap menit. Ini mencerminkan produksi harian lebih dari 50 hingga 80 mmol asam
lebih dari alkali. Memang, pH urin normal sekitar 6,4 disebabkan oleh adanya kelebihan asam ini
dalam urin.

Klasifikasi Gangguan Asam-Basa

Gangguan asam-basa dikategorikan sebagai asidosis respiratorik atau metabolik (pH, 7,35) atau
alkalosis (pH 0,7,45) (Tabel 26-3).1 Gangguan asam-basa yang dihasilkan terutama dari perubahan
ventilasi alveolar digambarkan sebagai asidosis respiratorik atau alkalosis. Gangguan asam-basa
yang tidak terkait dengan perubahan ventilasi alveolar disebut asidosis metabolik atau alkalosis.
Kompensasi menggambarkan respons ginjal atau ventilasi sekunder yang terjadi sebagai akibat
gangguan asam-basa primer.
Manifestasi utama dari gangguan pernafasan yang parah atau asidosis metabolik adalah depresi
sistem saraf pusat. Misalnya, koma adalah karakteristik asidosis diabetik yang parah atau disfungsi
ginjal yang menyebabkan uremia. Manifestasi utama alkalosis respiratorik atau metabolik adalah
peningkatan rangsangan sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat. Akibatnya, mungkin ada
stimulasi berulang, yang menyebabkan otot rangka mengalami kontraksi berkelanjutan yang dikenal
sebagai tetani. Tetani otot pernapasan dapat mengganggu ventilasi paru yang memadai. Rangsangan
sistem saraf pusat dapat bermanifestasi sebagai kejang.

Asidosis Respiratori
Setiap kejadian (obat atau penyakit) yang menurunkan ventilasi alveolar menghasilkan peningkatan
konsentrasi karbon dioksida terlarut dalam darah (meningkat PaCO2), yang pada gilirannya
mengarah pada pembentukan asam karbonat dan ion hidrogen. Secara konvensional, asam karbonat
yang dihasilkan dari karbon dioksida terlarut dianggap sebagai asam pernafasan, dan asidosis
respiratorik terjadi ketika pH adalah, 7,35 dan PaCO2 adalah 0,45 mm Hg. Penting untuk dicatat
bahwa meskipun peningkatan karbon dioksida terlarut menghasilkan peningkatan yang setara
dalam konsentrasi ion hidrogen dan ion bikarbonat, pH akan turun. Ini karena peningkatan relatif
pada ion hidrogen secara signifikan lebih besar daripada peningkatan relatif pada ion bikarbonat
karena konsentrasi plasma H+ jauh lebih rendah daripada konsentrasi HCO3-. Peningkatan karbon
dioksida yang cukup untuk menurunkan pH dari 7,4 menjadi 7,1 pada dasarnya akan
menggandakan konsentrasi ion hidrogen dari 40 menjadi 79 nmol/L, dibandingkan dengan
peningkatan konsentrasi ion bikarbonat hanya dari 24.000000 menjadi 24.000039 mmol/L.
Asidosis, respiratory atau metabolik, sering memiliki efek mendalam pada banyak interaksi
obat dan enzim dalam tubuh, yang berfungsi secara optimal hanya dalam kisaran pH normal. Yang
sangat penting bagi ahli anestesi adalah skenario klinis peningkatan asidosis respiratorik karena
pembalikan relaksan otot yang tidak adekuat dan interaksi antara antikolinesterase dan enzim
acetlycholinesterease. Metode yang paling umum untuk membalikkan efek reaksan otot dari agen
penghambat neuromuskuler nondepolarisasi (NMBA) adalah dengan memberikan
antikolinesterase, seperti neostigmin. Antikolinesterase menghambat asetilkolinesterase normal,
meningkatkan konsentrasi asetilkolin dalam celah sinaptik dari persimpangan neuromuskuler dan
dengan demikian menjadi antagonis blok neuromuskuler. Konsentrasi NMBA pada dasarnya tetap
tidak berubah pada saat pembalikan. Jika pembalikan tidak adekuat karena berlebih NMBAs atau
karena durasi aksi yang terbatas dari antikolinesterase (misalnya, 20 hingga 30 menit untuk
neostigmin) maka ventilasi alveolar tidak memadai dan dapat menybabkan asidosis respiratory
progresif, yang akan mengalami potensiasi NMBA dan melemahkan efek dari antikolinesterasi.
Gambaran klinis ini meningkatkan kelemahan otot setelah tampaknya tepat pembalikan blok
neuromuskuler blok disebut “recurazitaion”. Meskipun ini adalah lebih kepada masalah klinis
dengan NMBA yang berefek lebih tua lagi bertindak NMBAs (misalnya, pancuronium), masih
dapat terjadi dengan obat short-acting yang lebih baru (misalnya, rocuronium)
Alkalosis Respiratori

Alkalosis respiratorik terjadi ketika peningkatan ventilasi alveolar menghilangkan cukup karbon
dioksida dari tubuh untuk mengurangi konsentrasi ion hidrogen sampai pH menjadi >7.45. Penyebab
fisiologis alkalosis reflektif adalah hiperventilasi karena stimulasi kemoreseptor oleh PO2 rendah
terkait dengan kenaikan ketinggian. Ginjal mengkompensasi dengan hilangnya karbon dioksida
dengan mengeluarkan ion bikarbonat dalam asosiasi dengan ion natrium dan kalium. Kompensasi
ginjal ini terbukti pada individu yang berada di ketinggian yang memiliki pH hampir normal
meskipun PaCO2 rendah. Penyebab alkalosis respiratorik akut yang sering terjadi adalah ventilasi
iatrogenik paru-paru seperti pada saat anestesi. Tetani yang menyertai alkalosis mencerminkan
hipokalsemia karena afinitas protein plasma yang lebih besar untuk ion kalsium dalam alkali,
dibandingkan dengan larutan asam.

Asidosis Metabolik
Gangguan asam-basa yang paling umum dan paling membingungkan yang harus ditangani oleh
dokter adalah asidosis metabolik. Setiap asam yang terbentuk di dalam tubuh selain asam karbonat
dari karbon dioksida dianggap sebagai asam metabolik, dan akumulasinya menghasilkan asidosis
metabolik. Asidosis merusak kontraktilitas miokard dan respons terhadap katekolamin endogen atau
eksogen.3 Kerusakan hemodinamik biasanya minimal (dalam keadaan terjaga) ketika pH tetap >7.2
karena peningkatan kompensasi dalam aktivitas sistem saraf simpatis. Yang sangat penting secara
klinis adalah efek merugikan asidosis metabolik pada individu dengan disfungsi ventrikel kiri yang
mendasari atau iskemia miokard atau pada mereka yang aktivitas sistem saraf simpatisnya mungkin
terganggu, seperti oleh blokade b-adrenergik yang diinduksi obat atau anestesi umum. Asidosis
respiratorik dapat menghasilkan disfungsi miokard yang lebih cepat dan mendalam daripada asidosis
metabolik, yang mencerminkan kemampuan karbon dioksida untuk berdifusi bebas melintasi
membran sel dan memperburuk asidosis intraseluler.
Asidosis metabolik akut telah diobati dengan pemberian buffer eksogen secara intravena,
biasanya dengan bikarbonat, dengan harapan bahwa normalisasi pH akan mengurangi efek asidosis
yang merugikan. Efektivitas penggunaan natrium bikarbonat untuk mengobati asidosis metabolik
masih bisa diperdebatkan.4 Pemberian natrium bikarbonat meningkatkan beban karbon dioksida ke
paru-paru, yang menyebabkan peningkatan lebih lanjut dalam PCO2 arteri dan intraseluler jika
ventilasi alveolar tidak meningkat secara bersamaan. Diperkirakan bahwa 1 mEq / kg natrium
bikarbonat, diberikan secara intravena, menghasilkan sekitar 180 mL karbon dioksida dan
memerlukan dua kali lipat ventilasi alveolar untuk mencegah hiperkarbia. Dengan adanya
peningkatan ventilasi ruang mati, peningkatan ventilasi alveolar yang lebih besar diperlukan untuk
eliminasi karbon dioksida untuk menghasilkan produksi yang sama. Bahkan jika PaCO2
dipertahankan normal, ada kemungkinan bahwa pHi jaringan dan risiko fibrilasi ventrikel tidak
berubah dengan pemberian sodium bikarbonat selama resusitasi kardiopulmoner. Juga, formulasi
standar natrium bikarbonat, 8,4%, adalah hipertonik dan ini akan memiliki perluasan efek plasma
yang berkontribusi terhadap asidosis dilusional (lihat teks berikut). Namun, jika ventilasi alveolar
dapat ditingkatkan untuk mengatasi peningkatan beban karbon dioksida dari pemberian natrium
bikarbonat (dosis bolus awal 0,5 hingga 1 mEq / kg), maka hal ini dapat berguna sebagai tindakan
temporer atau sementara untuk membantu memulihkan stabilitas hemodinamik alam syok
dikombinasikan dengan asidosis metabolik yang parah.5
Asidosis Laktat
Dalam keadaan normal, laktat diproduksi dengan laju sekitar 1 mmol / kg per jam. Pembersihan
laktat normal mempertahankan konsentrasi serumnya antara 0,5 dan 1,0 mmol / L. Kebanyakan
laktat dibersihkan oleh hati, di mana ia mengalami oksidasi, glukoneogenesis, dan akhirnya
dikonversi menjadi bikarbonat. Laktat mengalami difusi pasif dan transpor aktif ke hati melalui
transporter monokarbonat. Namun, transpor aktif menjadi jenuh pada konsentrasi serum laktat yang
melebihi 2,5 mmol / L. Pengurangan parah dalam aliran darah hati, yang terjadi selama syok, akan
mengurangi pembersihan laktat hati. Asam laktat adalah asam kuat dan oleh karena itu mendisosiasi
hampir sepenuhnya dalam kondisi fisiologis ke dalam anion laktat dan ion hidrogen. Meskipun
akumulasi laktat secara klasik terjadi terutama selama glikolisis anaerob, sekarang jelas bahwa
pembentukan laktat yang signifikan terjadi dalam kondisi normoksik. Sebenarnya, laktat merupakan
prekursor glukoneogenik yang penting dan terlibat dalam sinyal sel-ke-sel. Namun, pada pasien
yang sakit kritis, produksi laktat dapat meningkat sementara pembersihan laktat terganggu dan
asidosis laktat dapat terjadi. Pengujian di tempat perawatan memungkinkan penentuan laktat yang
hampir instan dilakukan di ruang operasi dan unit perawatan intensif. Laktat serum > 1,5 mmol / L
setelah masuk rawatan adalah prediktor independen mortalitas pada pasien yang sakit kritis. Selain
itu, kegagalan untuk menurunkan konsentrasi laktat menjadi ≤1,0 mmol / L 24 jam setelah
pemberian juga dikaitkan dengan kematian yang signifikan.
Obat yang diteliti, dikloroasetat (DCA) menurunkan konsentrasi laktat pada syok kardiogenik,
luka bakar, ketoasidosis diabetikum, dan malaria. DCA mengaktifkan kompleks mitokondria
piruvat dehidrogenase, sehingga mempercepat oksidasi laktat yang tidak dapat diubah melalui
piruvat menjadi asetil KoA, yang kemudian memasuki siklus Krebs. Buffer tris(hydroxymethyl)
aminomethane(THAM) dapat digunakan untuk mengobati asidosis metabolik dan tidak
menghasilkan karbon dioksida. Ini mungkin sangat berguna, sebagai alternatif untuk natrium
bikarbonat, untuk mengobati asidosis metabolik pada pasien yang hipernatremik.6
Asidosis Dilusional
Karena pH air pada 37°C adalah 6,8, setiap peningkatan volume air bebas tubuh akan berkontribusi
terhadap asidosis (misalnya, pemberian 5% dekstrosa). Asidosis dilusional juga terjadi ketika pH
plasma menurun dengan ekspansi volume ekstraseluler dengan larutan yang mengandung klorida
seperti salin normal.

Secara klinis, asidosis metabolik hiperkloremik dapat menyertai infus saline isotonik dalam jumlah
yang besar.7 Saline normal umumnya dianggap sebagai solusi "fisiologis" karena memiliki
osmolaritas dekat dengan plasma dan tidak melisiskan sel darah merah. Namun, ia memiliki pH
(5,7) yang lebih asam daripada plasma dan mengandung lebih banyak klorida (154 vs 100 mmol /
L) dan sedikit lebih banyak natrium (154 vs 140 mmol / L) (Tabel 26-4) . Dengan demikian,
pemasukan sejumlah besar salin normal akan meningkatkan konsentrasi plasma klorida ke tingkat
yang relatif lebih besar daripada konsentrasi natrium. Klorida dapat dianggap sebagai asam kuat,
(donor proton asam klorida), seperti halnya natrium dapat dianggap sebagai basa kuat (donor
natrium hidroksida-hidroksil).8

Penyebab Lain Asidosis Metabolik

Kegagalan ginjal mencegah ekskresi asam yang terbentuk oleh proses metabolisme normal, dan
asidosis metabolik terjadi. Diare berat dan kehilangan natrium bikarbonat yang cepat menyebabkan
asidosis metabolik, terutama pada kelompok usia anak. Kurangnya sekresi insulin (diabetes mellitus)
atau puasa mengganggu pemanfaatan glukosa, memaksa jaringan untuk memetabolisme lemak untuk
memenuhi kebutuhan energi. Akibatnya, konsentrasi plasma keton seperti asam asetoasetat dapat
meningkat cukup untuk menyebabkan asidosis metabolik.
Diagnosis BandingMetabolik
Asidosis
Beberapa metode berbeda telah dikembangkan selama 60 tahun terakhir untuk membantu dokter
dalam diagnosis diferensial dan pengobatan gangguan asam-basa, khususnya yang berkaitan dengan
asidosis metabolik. Semua metode ini memiliki kekuatan dan kelemahan mereka karena mereka
didasarkan pada keadaan stabil teoritis. Dalam praktek klinis, metode ini kurang relevan dengan
kemampuan untuk mendapatkan hasil laboratorium yang cepat atau hasil point-of-care untuk
beberapa nilai plasma seperti laktat.

Base Excess
Konsep kelebihan dasar (BE) dan defisit basa yang berlawanan dikembangkan pada tahun 1940-an.
Ini didefinisikan sebagai jumlah asam kuat atau basa untuk mengembalikan pH plasma ke 7,4 dengan
asumsi PaCO2 40 mm Hg dan normotermia. BE dihitung (tidak diukur) dengan analisa gas darah
modern dari algoritma berdasarkan diukur HCO3- dan pH. Pada asidosis respiratorik atau alkalosis
akut terisolasi, BE tidak boleh berubah (nilai normal = 0). BE tetap berguna untuk mengingatkan
klinisi akan adanya asidosis metabolik yang bersamaan (BE< 0) dengan adanya asidosis berulang
(pH< 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) atau dengan adanya alkalosis metabolik yang mendasari (BE> 0).
Asidosis campuran dan asidosis metabolik adalah masalah klinis yang umum. Juga, hal ini memberi
tahu dokter tentang parahnya gangguan metabolisme, yang kemudian dapat digunakan sebagai
panduan untuk terapi awal. Kelemahan pengukuran BE adalah tidak membedakan antara
kemungkinan penyebab asidosis metabolik.

Anion gap
Perhitungan anion gap dapat membantu dalam evaluasi gangguan asam-basa. Anion gap adalah
nilai turunan berdasarkan prinsip netralitas elektrokimia sedemikian sehingga jumlah muatan positif
(kationik) dalam larutan harus sama dengan jumlah muatan negatif (anionik). Anion ekstraseluler
utama adalah klorida dan bikarbonat. Anion penting lainnya termasuk protein, fosfat, sulfat, dan
asam organik (termasuk laktat). Yang terakhir kurang umum diukur dalam praktek rutin dan disebut
sebagai "anion yang tidak terukur." Kation ekstraseluler yang dominan adalah natrium. Meskipun
kalium sekarang secara teratur diukur, dimasukkannya dalam perhitungan anion gap tidak konsisten
dan bervariasi dari satu institusi ke institusi lainnya. Kalium sering dikelompokkan dengan "kation
yang tidak diukur" lainnya, kalsium, dan magnesium. Dalam keadaan normal, konsentrasi ion
dominan (natrium) melebihi konsentrasi gabungan anion dominan (klorida dan bikarbonat) [anion
gap = Na+ - (HCO3- + Cl-)] dengan 9 hingga 13 mEq / L. Agar elektroneutralitas dapat terjadi,
konsentrasi dari kombinasi anion yang tidak terukur harus melebihi kation yang tidak terukur dalam
ukuran yang sama. Penggunaan istilah “anion gap” merujuk semata-mata pada perbedaan
konsetransdi anion dan kation yang diukur secara tradisional. Anion gap tidak menyatakan secara
langsung ketidaksesuaian antara total positif dan negatif dalam larutan fisiologis dimana total anion
harus sama dengan total kation.
 Asidosis metabolik paling sering terjadi terkait dengan peningkatan kesenjangan anion (Tabel 26-
5). Peningkatan konsentrasi anion yang tidak terukur (atau penurunan konsentrasi kation yang tidak
terukur) akan meningkatkan anion gap. Asidosis laktat, ketoasidosis, dan gagal ginjal meningkatkan
konsentrasi anion endogen yang tidak terukur. Anion eksogen juga akan meningkatkan konsentrasi
anion yang tidak terukur (toksisitas salisilat, etilen glikol, dan konsumsi metanol). Asidosis
hiperkloremik dan asidosis tubulus ginjal (kehilangan bikarbonat) akan memiliki anion gap yang
normal. Kelemahan konsep anion gap meliputi bahwa ia tidak membedakan antara penyebab
peningkatan anion gap asidosis metabolik; itu tidak memperbaiki perubahan pH karena volume air
bebas meningkat atau menurun; dan itu tidak tepat untuk perubahan albumin serum dan fosfat, yang
memiliki efek pada keseimbangan asam-basa.

Gap Ion Kuat

Metode gap ion kuat (SIG) juga didasarkan pada konsep elektroneutralitas plasma.9 SIG
membandingkan kelebihan konsentrasi serum kation kuat yang diukur (Na+,K+,Mg2+,Ca2+)dengan
total dihitung anion mampu dihitung (Cl-,HCO3-, albumin, fosfat); kesenjangan normal adalah 6
hingga 10 mEq/L. SIG dapat dikoreksi untuk perubahan volume air bebas plasma dan mungkin lebih
berguna dalam kombinasi penyebab asidosis metabolik, yang umum dalam praktik klinis.
Pengukuran konsentrasi asam laktat plasma dan perhitungan kesenjangan anion dari natrium, klorida,
dan bikarbonat memungkinkan perbedaan asidosis dilusional dari asidosis karena hipoperfusi
jaringan.

Pendekatan Sederhana untuk Asidosis Metabolik dari Etiologi yang Tidak Pasti
Ketika penyebab asidosis metabolik tidak jelas, pengukuran serum laktat, nitrogen urea darah
(BUN), kreatinin, dan glukosa. Jika ini tidak mengidentifikasi etiologi asidosis, maka pengiriman
serum diperlukan untuk uji toksikologi untuk mengukur salisilat, metanol, etilen glikol, dll.

Alkalosis Metabolik
Metabolik biasanya bersifat iatrogenik. Penyebabnya antara lain muntah termasuk kehilangan asam
klorida, nasogastrik suction, pemberian diuretik kronis, hipoalbuminemia, dan sekresi aldosteron
yang berlebih. Pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan mungkin merupakan penyebab
iatrogenik dari alkalosis metabolik. Hilangnya air bebas (pH 6,8) akan menyebabkan alkalosis
dengan kontraksi volume. Perawatan meliputi mengobati penyebab yang mendasarinya.

Kompensasi untuk Gangguan Asam-Basa

Asidosis respiratorik dikompensasi dalam waktu 6 hingga 12 jam dengan peningkatan sekresi
ginjal ion hidrogen, dengan akibat peningkatan konsentrasi bikarbonat plasma. Setelah beberapa
hari, pH akan menjadi normal meskipun terjadi peningkatan PaCO2 bertahan lama. Koreksi tiba-
tiba asidosis respiratorik kronik, dengan hiperventilasi iatrogenik, dapat menyebabkan alkalosis
metabolik akut karena peningkatan bikarbonat plasma tidak segera dihilangkan oleh ginjal.
Alkalosis respiratorik dikompensasi oleh penurunan reabsorpsi ion bikarbonat dari tubulus
ginjal. Akibatnya, lebih banyak ion bikarbonat diekskresikan dalam urin, yang menurunkan
konsentrasi plasma bikarbonat dan mengembalikan pH ke normal meskipun terjadi persistensi
PaCO2 menurun.
Asidosis metabolik merangsang ventilasi alveolar, yang menyebabkan penghilangan cepat
karbon dioksida dari tubuh dan menurunkan konsentrasi ion hidrogen ke normal. Namun,
kompensasi pernafasan untuk asidosis metabolik ini hanya parsial karena pH tetap agak di bawah
normal.
Alkalosis metabolik mengurangi ventilasi alveolar, yang pada gilirannya menyebabkan
akumulasi karbon dioksida dan peningkatan selanjutnya dalam konsentrasi ion hidrogen. Seperti
halnya asidosis metabolik, kompensasi pernapasan untuk alkalosis metabolik hanya sebagian.
Kompensasi ginjal untuk alkalosis metabolik ditingkatkan dengan reabsorpsi ion hidrogen.
 Kompensasi metabolik ini dibatasi oleh ketersediaan ion natrium, kalium, dan klorida. Selama
muntah yang berkepanjangan, mungkin ada kehilangan ion klorida yang berlebihan bersama dengan
natrium dan kalium. Ketika ini terjadi, ginjal lebih suka menghemat ion natrium dan kalium dan urin
menjadi asam secara paradoks. Memang, kehadiran aciduria paradoks menunjukkan penipisan
elektrolit.

Efek Suhu pada Status Asam-Basa

Perubahan suhu memiliki beberapa efek pada darah dan pH jaringan dan Pco2. Saat darah
didinginkan, karbon dioksida menjadi lebih larut. Oleh karena itu, untuk kandungan karbon dioksida
yang diberikan, tekanan parsial akan berkurang ketika suhu turun. Besarnya perubahan ini
diperkirakan 4,5% per derajat Celcius dan akan cenderung meningkatkan pH. PH darah semakin
meningkat karena distribusi air menjadi proton dan ion hidroksil berkurang dengan pendinginan,
sehingga menurunkan konsentrasi ion hidrogen. Selain itu, buffer proton oleh kelompok hemoglobin
α-imidazole ditingkatkan oleh hipotermia. Jumlah dari efek ini adalah peningkatan 0,015 unit pH per
derajat penurunan suhu Celcius. Perubahan ini mungkin tidak signifikan dalam kisaran suhu
fisiologis tetapi penting ketika menginterpretasikan data gas-darah dan asam-basa selama
pendinginan yang diinduksi selama bypass kardiopulmoner. Jika suhu darah turun 10 ° C hingga
27°C, pH akan meningkat menjadi 7,6. Dua strategi manajemen gas-darah alternatif, "a-stat" dan
"pH-stat" digunakan selama hipotermia di ruang operasi (Tabel 26-6).

Manajemen pH-Stat
Selama kondisi hipotermik, pH darah meningkat dan Pco2 menurun. Strategi pH-stat berupaya
mengembalikan pH dan Pco2 darah hipotermik menjadi normal. Selama bypass kardiopulmoner
hipotermik, strategi ini biasanya melibatkan penambahan karbon dioksida melalui oksigen.
Keuntungan yang konon dari strategi ini adalah aliran darah otak akan meningkat karena karbon
dioksida sebagai vasodilator serebral yang poten. Namun, pengiriman mikroemboli ke otak juga
dapat meningkat. Koreksi suhu sampel gas darah diperlukan untuk menginterpretasikan nilai-nilai
yang diperoleh dari pasien hipotermik tetapi diukur pada suhu 37 ° C. Strategi pH-stat lebih sering
digunakan dalam pembedahan untuk penyakit jantung bawaan bawaan, terutama selama pendinginan
dan henti sirkulasi hipotermia yang dalam.10 Di bawah kondisi ini, perfusi serebral ditingkatkan yang
memfasilitasi pendinginan otak yang diinginkan. Cedera serebral akibat hipoperfusi global dianggap
sebagai ancaman yang lebih besar daripada pengiriman mikroemboli pada populasi pasien ini.
Hipotermia, hipokarbia (melalui efek Bohr), dan alergi, semua menggeser kurva disosiasi
oksihemoglobin ke kiri dan mengganggu pengiriman oksigen jaringan. Penambahan karbon dioksida
selama manajemen pH-stat akan melawan efek ini dan memfasilitasi pengeluaran oksigen dari
hemoglobin.

a-Stat Management
Strategi a-stat berusaha untuk mereplikasi alkalinisasi darah yang terjadi selama pendinginan di
mamalia poikilothermic (misalnya, tikus mol telanjang). Strategi ini berupaya mengoptimalkan
fungsi enzim selama hipotermia. A-stat mengacu pada bagian yang terisi penuh dari residu histidin
imidazol. Tujuannya adalah untuk mempertahankan netralitas biologis dengan mempertahankan
keadaan muatan-imidazol dan protein, rasio OH-/ H+ , dan fungsi enzim, meskipun pH akan
meningkat. Strategi ini paling sering digunakan selama bypass kardiopulmoner dewasa dan
umumnya tidak mendorong pengiriman mikroemboli ke otak karena tambahan karbon dioksida
tidak diberikan secara umum. Strategi ini tidak memerlukan koreksi suhu pada hasil gas darah.
Ada beberapa contoh dari kedua strategi di alam. Homeotherm (misalnya, manusia) memiliki
mekanisme homeostatis untuk menjaga suhu lingkungan internal dalam batas yang sangat sempit.
Homeoterm dan hipoventilasi hibernasi hewan untuk menjaga pH darah pada 7,4 karena suhu
tubuh mereka menurun (pH-stat). pHi rendah di sebagian besar jaringan dalam keadaan ini dan
menekan metabolisme dan menghemat energi di jaringan yang tidak berfungsi. Namun, otak dan
jantung hewan ini menerapkan strategi α-stat untuk mempertahankan pHi pada nilai a-stat dan
untuk mempertahankan fungsi yang mendekati normal. Poikilotherms (misalnya, ular) belum
mengembangkan mekanisme untuk mengatur suhu lingkungan internal mereka yang berubah
dengan lingkungan eksternal. Poikilotherms menggunakan strategi α-stat dan mengizinkan pH
darah mereka untuk meningkat dan Pco2 menurun dengan pendinginan dalam rangka menjaga sel
dan fungsi enzim pada kisaran suhu lebih lebar.

References
1. Black RM. Disorders of acid-base and ptassium balance. In:ACP Medicine. Danbury, CT: WebMD Professional
Publishing; 2001
2. Srivastava A, Hunter J. Reversal of neuromuscular blockade. Br J Anesth, 2009:103:115-129
3. Hindman BJ. Sodium bicarbonate in the treatment of subtypes of acute lactic acidosis: physiologic
considerations. Anestesiologi. 1990;72:1064–1066.
4. Graf H, Leach W, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic acidosis in dogs. Am J
Physiol. 1985;249:F630–F635.
5. Forsythe SM, Schnmidt GM. Sodium bicarbonate for treatment of lactic acidosis. Dada. 2000;117:260–267.
6. Hoste EA, Colpaert K, Vanholder RC, et al. Sodium bicarbonate ver- sus THAM in ICU patients with mild
metabolic acidosis. J Nephrol. 2005;18:303–307.7.
7. Moritz ML, Ayus JC. Water water everywhere: standardized post- operative fluid therapy with 0.9% normal
saline. Anesth Analg. 2010;110:293–295.
8. Levetown M. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med. 2002;30:259–261.
9. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R. Strong ions, weak ions and base excess. Br J Anaesth. 2004;92:54–60.
10. Abdul Aziz KA, Meduoye A. Is pH-stat or alpha-stat the best tech- nique to follow in patients undergoing deep
hypothermic circula- tory arrest? Interact Cardiovasc Th rac Surg. 2010;10:271–282.