DECLARACIÓN SIMPLE

Yo .LUIS EDUADRO MOLINA BUSTAMANTE., Célula Nacional de Identidad

N°.10683992-1, de Profesión u Oficio PROGRAMADOR DE COMPUTADORAS,
domiciliado en PEÑA 443, comuna de CURICÓ, Región de MAULE, Teléfono 9 –
888 328 90, Correo electrónico LMOLINA67@GMAIL.COM, Por el presente
instrumento vengo en declarar que soy poseedor de:

Nombre de Mascota PYLI

Especie CANINO Sexo FEMENINO
Raza COCKER SPANIEL INGLÉS Color CAFÉ
Esterilizado Sí No

Fecha de Nacimiento (o estimada) ABRIL 2010

Razón de Tenencia: Caza Reproducción
Compañía Seguridad
Deporte Terapia
Exposición Asistencia
Trabajo

(Firma)
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LUIS E. MOLINA BUSTAMANTE