ppcLAMPIRAN IV

PERATURAN WALIKOTA PAREPARE

NOMOR 23 TAHUN 2012 TANGGAL 24 OKTOBER 2012
Parepare, 2018

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar S2 Yth. Bapak Walikota Parepare
Di,-
Parepare
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NIp : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No. Telp/ Hp : …………………………………………………………….

Mengajukan permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan Program ….

…………… Jurusan ………..………….. pada …………………… Tahun Akademik 2016/2017.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Uraian tugas yang ditandatangani dan diketahui oleh Kepala OPD;
2. Surat pernyataan dari Kepala OPD bahwa pendidikan ditempuh mendukung
pelaksanaan tugas;
3. Surat Pernyataan dari Kepala OPD bahwa pendidikan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas dan dilaksanakan atas biaya sendiri PNS yang
bersangkutan;
4. Fotokopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Keputusan (SK) CPNS yang telah dilegalisir;
6. Fotokopi Surat Keputusan (SK) PNS yang telah dilegalisir;
7. Fotokopi Surat Keputusan (SK) Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir;
8. Fotokopi Surat Keputusan menduduki jabatan struktural atau fungsional terakhir
yang telah dilegalisir(bagi PNS yang menduduki jabatan tersebut);
9. Foto kopi Penilaian Prestasi Kerja 1 (satu) tahun terakhir;
10. Surat pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin dari Inspektorat dan
menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
11. Program Studi di dalam negeri yang akan diikuti telah mendapatkan persetujuan/
akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala SKPD…. Yang bermohon,

…………………………….. ……………………..

Parepare, 2017

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar S1 Yth. Bapak Walikota Parepare
 Di,-
Parepare
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NIp : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No. Telp./ Hp : ……………………………………………………………

Mengajukan permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan Program ….

…………… Jurusan ………..………….. pada …………………… Tahun Akademik 2017/2018.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Uraian tugas yang ditandatangani dan diketahui oleh Kepala SKPD;
2. Surat pernyataan dari Kepala SKPD bahwa pendidikan ditempuh mendukung
pelaksanaan tugas;
3. Surat Pernyataan dari Kepaka SKPD bahwa pendidikan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas dan dilaksanakan atas biaya sendiri PNS yang
bersangkutan;
4. Fotokopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Keputusan (SK) CPNS yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy Surat Keputusan (SK) PNS yang telah dilegalisir;
7. Fotocopy Surat Keputusan (SK) Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir;
8. Fotocopy Surat Keputusan menduduki jabatan struktural atau fungsional terakhir
yang telah dilegalisir(bagi PNS yang menduduki jabatan tersebut);
9. Fotocopy SKP 1 (satu) tahun terakhir;
10. Surat pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin dari inspektorat dan
menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
11. Program Studi di dalam negeri yang akan diikuti telah mendapatkan persetujuan/
akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Dinas........... Yang bermohon,

…………………………….. ……………………..

LAMPIRAN IV
PERATURAN WALIKOTA PAREPARE
NOMOR 23 TAHUN 2012 TANGGAL 24 OKTOBER 2012
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proses pendidikan yang akan diikuti
oleh PNS tersebut di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................

Dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi Pegawai Negeri Sipil bersangkutan serta dilaksanakan atas biaya sendiri.
Apabila dalam proses pendidikan tersebut tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, maka yang
bersangkutan bersedia / tidak keberatan Ijin Belajar dicabut dan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, .....................................
Kepala Dinas…………….

……………....................................
NIP………………………................….

LAMPIRAN IV
PERATURAN WALIKOTA PAREPARE
NOMOR 23 TAHUN 2012 TANGGAL 24 OKTOBER 2012
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa pendidikan yang akan diikuti oleh PNS tersebut di bawah ini :
Nama : ............................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................

Mendukung pelaksanaan tugas pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, .....................................

Kepala Dinas ……………….

……………....................................
NIP………………………................….

LAMPIRAN IVRATURAN WALIKOTA PAREPARE

NOMOR 23 TAHUN 2012 TANGGAL 24 OKTOBER 2012

KOP Surat Unit Kerja

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Tidak sedang :

1. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan

Pemerintah nomor 53 tahun 2010 ataupun peraturan lain yang berlaku.

2. Menjalani Pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan untuk mendapatkan Izin Belajar. Apabila di kemudian hari keterangan ini terbukti
tidak benar, maka pegawai yang bersangkutan bersedia ijin belajar dicabut dan dibatalkan.

Parepare , .................... 2015

Kepala Dinas............................

.................................
Pangkat :
NIP :