PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

RUMAH SAKIT JIWA

Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan berkas klaim obat kronis 23 hari program JKN untuk bulan pelayanan
Oktober 2018, yaitu sebagai berikut :

Berkas Pengajuan
Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Resep Jumlah Biaya

Rawat Jalan 333 6.498.318

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Kendari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Wakil Direktur
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

Amirudin, SKM, M.Kes

NIP. 19660315 198703 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115

Lampiran : Surat Direktur RS. Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara

Nomor :
Tanggal :

Daftar Permintaan Obat-obatan :

No Nama obat Jumlah Sisa Stok

1. Amlodipin 10 mg 10 box
0
2. Omeprazol 20 mg 10 box
0
3. Natrium diklofenak 50 mg 10 box
0
4. Meloksikam 15 mg 10 box
0
5. Amoksisilin 500 mg 10 box
0
6. Cetirizin 10 box
0
7. Haloperidol 1,5 mg 50 box
0
8. Haloperidol 0,5 mg 50 box
0
9. Haloperidol 5 mg 50 box
214 box
10. Trihexyphenidyl 2 mg 100 box
100 box
11. Loperamid 10 box
0
12. NaCl 0,9 % infus 5 box
0
13. Ringer Laktat infus 5 box
0
14 Glukosa 5% infus 1 box
0

Direktur,

dr. H. Abd Razak, S.Ked.,M.Kes

Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19660312 200003 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115

Lampiran Permintaan:

NO NAMA BAHAN HABIS PAKAI JUMLAH KET

1. Masker 10 box
2. Handschoen 10 box
3. Kassa hidrofil 5 roll

Kendari, 22 Januari 2019

Kepala Instalasi Farmasi RS. Jiwa
Prov. SULTRA

HASTIKA, S. Farm., Apt

NIP. 19831129 201101 2 018
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115

Kepda Yth :

PBF : …………………….
Di_

SURAT PESANAN
No : ……………….

Harap Dikirimkan

NO NAMA PESANAN JUMLAH KET

Kepala Instalasi Farmasi RS. Jiwa

Kendari,Prov.
……………………….201
SULTRA

INDRA SAPUTRA LIAMBO, S.Si., Apt

NIP. 19860612 201101 1 011
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115

Kendari, April 2018

Kepada
Yth.Direktur Rumah Sakit Jiwa
Di –
Kendari

Assalamu Alaikum Wr.Wb

Dengan Hormat
Sehubungan dengan hasil stok
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 3122591 Kendari 93115