Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pengkajian
Umur : 54 th Umur : 50 th
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak dibagian dada
2. Keluhan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 maret 2019 jam 09.00 WIB, pasien
mengeluh sesak, sesak nafas semakin meningkat apabila pasien melakukan aktifitas
berat dan berkurang pada saat pasien bersitirahat dan minum obat, sesak dirasakan
pasien seperti menghirup asap dan seperti adabenda tertindih di dada pasien, sesak
yang dirasakan di dada sebelah kiri dengan jumlah pernafasan 28×/menit, sesak
dirasakan pasien hilang timbul kurang lebih 3 jam sekali, sesak yang dirasakan
disertai dengan batuk-batuk, kurang nafsu makan dan diare.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya dan belum
pernah dirawat di RS sebelumnya tetapi pasien hanya mengalami batuk, flu biasa dan
pasien mengobatinya dengan membeli obat di apotek terdekat
C. Pemeriksaan fisik
1. TTV
N : 92×/menit
R : 28×/menit
Suhu badan : 36°C
TD : 120/80 mmHg
2. Pemeriksaan umum
a. Penampilan : Baik dan bersih, tampak lemah dan terlihat sesak,
keluar keringat dingin pada malam hari
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan : - sebelum sakit 57 kg
- saat sakit 50 kg
3. Pemeriksaan head to toe :
1. Kepala
a. Inspeksi : Keadaan rambut warna hitam, Penyebaran merata, Tidak
mudah rontok, Keadaan kulit kepala, Tampak bersih, Tidak ada ketombe.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
a. Inspeksi : Mata nampak cekung, Bulu mata tumbuh merata.
b. Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan bola mata.
3. Hidung
a. Inspeksi : Septum : ada sekret/cairan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
4. Telinga
a. Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen/cairan,
telinga nampak bersih.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
5. Mulut
a. Inspeksi : Bibir nampak kering, keadaan mulut bersih, gusi tidak ada
peradangan.
b. Palpasi : Mukosa mulut agak kering.
6. Dada dan paru-paru
a. Inspeksi : Dada tidak simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi : Vokal resonan teraba getaran seimbang paru-paru kiri dan
kanan, tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.
c. Perkusi : Terdengar sonor pada semua lapang paru.
d. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
7. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak nampak pembesaran pada perut, warna kulit sama,
terdapat bercak merah muda dengan daerah sekitarnya.
b. Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
8. Ektstremitas Atas
a. Inspeksi : warna kulit coklat, terdapat ruam kulit disekitar tangan,
jumlah jari kiri dan kanan lengkap, bentuk tangan normal, bentuk kuku
normal dan bersih, turgor kulit baik (dapat kembali kurang dari 3 detik),
kekuatan tangan normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas Bawah
a. Inspeksi : bentuk kaki simetris dan sama panjang, warna kulit coklat,
terdapat ruam kulit disekitar kaki, jumlah jari kiri dan kanan lengkap, reflek
patela (+), reflek babinski (+)
D. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan
1. Pasien mengeluh sesak purulen pada jalan nafas nafas
di bagian dada
DO :
1. Respirasi 28×/menit
2. Terlihat sesak nafas
2. DS : Kehilangan cairan aktif Gangguan
1. Pasien mengeluh sering keseimbangan
BAB Diare volume cairan
DO: kurang dari
1 Keluar keringat dingin kebutuhan tubuh
pada malam hari
2 Frekuensi BAB 4×
sehari
3 Konsistensi cair
4 Membran mukosa
kering
3. DS : Anoreksia Ketidakseimbangan
1. Pasien mengeluh mual nutrisi kurang dari
dan nafsu makan kebutuhan tubuh
kurang
DO:
1. Pasien tampak lemas
2. BB menurun dari 57
menjadi 50 kg
3. Porsi makan hanya 1
sendok