Ttd dan Stampel Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
CI Akademik
Melani Rachmawati ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER AKIBAT CRONARY ARTERY DESEASE (CAD) STEMI

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Komplek Bumi Pakusarakan D3-29
Suku/ Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 02-03-2019
Tanggal Pengkajian : 04-03-2019
No Medrek : 980411
Diagnosa Medis : CAD STEMI

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Hub. Dengan Pasien : Saudara kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri dada sebelah kanan, dan sesak.
b. Riwayat Keseahatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada yang terasa menjalar ke bagian punggung.
Nyeri seperti ditusuk dan muncul tiba tiba. Nyeri timbul kurang dari lima
menit lamanya kemudian hilang lagi. Ketika nyeri timbul pasien tidakih
mampu menahannya dan yang pasien lakukan adalah tidur terlentang.
Pasien tampak nyeri berat.
c. Keluhan Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit kolesterol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat DM dalam keluarga (-) , riwayat penyakit jantung dalam keluarga
(-), riwayat hipertensi dalam keluarga (-), pasien baru pertama kali masuk
RS.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :
Sistolik : 100-110 mmHg
Diastolik : 64-66 mmHg
MAP : 76-80,7
Herat Rate : 56-57
Respirasi : 28-32
2) Suhu : 36,6-36,8
3) Nilai CPOT :3
No Indikator Skala pengukuran Skor Hasil
Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 2
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 1
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0
ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
0
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 0
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 3

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
Pasien dapat mempersepsikan rangasangan dengan baik dibuktikan
dengan dapat merasakan dan menyebutkan rangsangan tajam, tumpul,
panas, dingin, halus, dan kasar.
2) Sistem Integumen
Kulit lembab, turgor kulit baik <2 detik, tidak ada edema, tidak ada
perubahan warna kulit
3) Sistem Pernapasan
Pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
retraksi dada, tidak pernafasan cuping hidung RR dalam rentang 28-
32x/menit. Terpasang Oksigen 2 Liter.
4) Sistem Kardiovaskuler
CRT kembali dalam <2 detik, Tekanan darah sistolik dalam rentang
100-110 mmHg, diastolik dalam rentang 64-66 mmHg, heart rate
dalam rentang 56-57x/menit.
5) Sistem Pencernaan
 Mukosa bibir lembab, abdomen datar, tidak terpasang NGT, nutrisi
diberikan peroral, bising usus (+), nafsu makan baik.
6) Sistem Perkemihan
Terpasang Folley cateter, hematuri (-), distensi kandung kemih (-),
warna urine kuning jernih.
7) Sistem Neurologis
Tidak ada gerakan involunteer (tremor), kesadaran baik GCS (15).
8) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah
bening.
9) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas kanan terpasang IV Line cairan RL menggunakan
infusion pump, kekuatan otot 5-5/5-5 pada ekstremitas atas kanan-kiri
dan ekstremitas bawah kanan-kiri, kuku pendek dan bersih.
d. Aspek Psisosial
Sebelum masuk rumah sakit pasien aktif mengikuti kegiatan mendaki
gunung. Saat ini pasien merasa ingin pindah rawat karena sepi tanpa
keluarganya dan ia mencemaskan kondisi anaknya yang ia tinggalkan
dirumah.
e. Asek Spiritual
Pasien beragama Islam, selama sakit dan dirawat pasien tetap menjalankan
ibadah shalat dengan baik di tempat tidur.

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Tanggal dan Jam Pemeriksaan
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 EKG Sinus Bradycardia
Inferior infact, age
undetermined
Abnormal ECG
2 1. IMUNOSEROLOG
I >40.000 ng/L - <2 ng/L : Non Reaktif
Troponin I - 2 - <100 ng/L : Observasi
- >/- 100 ng/L : Reaktif

<37
2. KIMIA KLINIK 122 U/L <41
AST (SGOT) 39 U/L 20 ~ 40
ALT (SGPT) 16 mg% 0.8 ~ 1.3
Ureum 0.9 mg% 3.49 ~ 7.19
Krestinin 3.8 mg% < 150
Asam urat 83 mg% < 200
Trigliserida 144 mg% >40
Kolesterol total 48 mg% < 100
Kolesterol HDL 78 mg% 135 ~ 155
Kolesterol LDL 135 mmo/L 3.5 ~ 5.5
Natrium 3.90 mmol/L 8.6 ~ 10.3
Kalium 8.64 mg%
Kalsium

3 EKG QRS : 98 m/s Sinus bradycardia

QT/QTC : 480/455 ms with sinus arrythmia
R : 140 ms Inferios infact, age
 undetermined
Anterior injury
pasttern
ACUTE MI
Abnormrmal ECG

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (Resiko Jatuh Tinggi)

c. APACHE II SCOR (1x24 jam)

Nilai APACHE II : (nilai

d. SOFA score

9 Penatalaksanaan Medis
a. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket
Aspilet 1 x 1 mg Oral
CPG 1 x 1mg Oral
Lovenox 2 x 0,6 cc Subcutan
Atrovastatin 1 x 40 mg Oral
Pantoprazole 2 x 14 mg IV
ODR 1 x 8 mg IV

b. Nutrisi
1) Oral
3 x sehari dengan : bubur + lauk pauk, buah-buahan.

10 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Merokok, alkohol, dll Ketidakefektifan
- Pasien mengeluhkan pola napas.
nyeri dada dan sesak Meningkatnya permeabilitas
napas. thd lipid
DO :
- Tekanan Darah : Ldl teroksidasi
- Sistolik : 100-110
mmHg Timbul bercak lemak
- Diastolik : 64-66
mmHg Plak halus
- MAP : 76-80,7
- Herat Rate : 56-57 Aktivasi faktor VII dan X
- Respirasi : 28-32
- Suhu : 36,6-36,8 Prothombin – thrombin
fibrinogen – fibrin

Rupture plak

Thrombus

Oklusi arteri koroner

Aliren darah menurun

Kematian jaringan

Reflux ke paru-paru

Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan diastol

Bendungan atrium kanan

Bendungan vena sistemik

 Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak

Ketidakefektifan pola napas

2 Merokok, alkohol, dll Nyeri akut

Meningkatnya permeabilitas
thd lipid

Ldl teroksidasi

Timbul bercak lemak

Plak halus

Aktivasi faktor VII dan X

Prothombin – thrombin
fibrinogen – fibrin

Rupture plak

Thrombus

Oklusi arteri koroner

Aliren darah menurun

Kematian jaringan

Nekrosis

Stimulasi saraf

Melepas mediator nyeri

Nyeri akut
3 Merokok, alkohol, dll Intoleransi
aktivitas
Meningkatnya permeabilitas
thd lipid
 Ldl teroksidasi

Timbul bercak lemak

Plak halus

Aktivasi faktor VII dan X

Prothombin – thrombin
fibrinogen – fibrin

Rupture plak

Thrombus

Oklusi arteri koroner

Aliren darah menurun

Kematian jaringan

Gagal pompa ventrikel kiri

Penurunan aliran darah

Hipoksia

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Ateroskelosis atau Spasme Ansietas

Pembuluh Darah Coroner

Penyempitan pembuluh
darah koroner

Iskemik pada arteri koroner

Hipoksia otot jantung

Metabolisme anaerob
 Asam laktat meningkat

Reseptor saraf nyeri

terangsang

Nyeri daerah dada

Merangsang Katekolamin

Vasokontriksi Perifer

Gangguan rasa nyaman nyeri

MRS

ANSIETAS

B. Diagnosa Keperawatan
1. Keidakefektifan pola napas
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Pantau adanya pucat
nafas berhubungan tindakan perawatan dan sianosis
dengan pengembangan diharapkan pola 2. Pantau efek obat pada
paru tidak optimal, pernapasan efektif, status pernapasan
kelebihan cairan dengan kriteria hasil : 3. Tentukan lokasi dan
didalam paru akibat 1. Menunjukkan luasnya krepitasi di
sekunder dari edema pernapasan sangkar iga
paru akut, ditandai optimal pada saat 4. Kaji kebutuhan insersi
dengan : terpasang jalan napas
DS : ventilator 5. Observasi dan
- Dispnea mekanis dokumentasikan
- Napas pendek 2. Mempunyai ekspansi dada
DO : kecepatan dan bilateral pada pasien
- Perubahan irama pernapasan yang terpasang
ekskrusi dada dalam batas ventilator
- Mengambil normal 6. Pantau kecepatan,
posisi tiga titik 3. Mempunyai irama, kedalaman, dan
tumpu (tripod) fungsi paru dalam upaya pernapasan
- Bradipnea batas normal 7. Perhatikan pergerakan
- Penurunan untuk pasien dad, amati
tekanan 4. Meminta bantuan kesimetrisan,
inspirasi- pernapasan saat penggunaan otot-otot
ekspirasi dibutuhkan bantu, serta retraksi
 - Penurunan 5. Mampu otot
ventilasi menggambarkan supraklavikulardan
semenit rencana untuk intrakosta
- Penurunan perawatan di 8. Pantau pola
kapasitas vital rumah pernapasan
- Napas dalam 6. Mengidentifikasi 9. Auskultasi suara
- Napas cuping faktor (misalnya napas
hidung alergen) yang 10. Catat perubahan pada
- Fase ekspirasi memicu SaO2, SvO2, CO2,
memanjang ketidakefektifan dan nilai gas darah
- Takipnea pola napas, dan arteri (GDA), jika
- Penggunaan tindakan yang perlu.
otot bantu dapat dilakukan
asesorius untuk
untuk menghindarinya.
bernapas.
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Gunakan laporan dari 1. Metode pengumpulan data
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien sendiri sebagai untuk mengrumuskan
iskemia jaringan diharapkan nyeri pilihan pertama, untuk intervensi yang akan
sekunder terhadap berkurang dengan mengumpulkan diberikan.
oklusi arteri koroner, kriteria hasil: informasi pengkajian.
ditandai dengan: 1. Menunjukan 2. Minta pasien untuk
DS: teknik relaksasi menilai nyeri/ 2. Indikator penilaian nyeri dan
- Mengungkapkan secara individu kedikanyamanan pada sebagai indikator
nyeri secara yang efektif untuk skala 0 sampai 10 keberhasilan intervensi.
 verbal atau mencapai (0=tidak ada nyri/
melaporkan kenyamanan. ketidaknyamanan,
dengan isyarat. 2. Mempertahankan 10=nyeri yang
DO: tingkat nyeri pada sangat). 3. Pengkajian berkelanjutan
- Posisi skla kurang dari 3 3. Lakukan pengkajian mampu menyakinkan bahwa
menghindari atau skala nyeri nyeri yang penanganan dapat
nyeri. berkurang (skala konferhensif meliputi memenuhu kebutan pasien
- Preningkatan 0-10). lokasi, karakteristik, dalam mengrangi nyeri.
frekuensi 3. Melaporkan awitan/durasi,
pernapasan dan kesejahteraan frekuensi, kualitas,
frekuensi nadi fisik dan intensitas atau 4. Untuk mengetahui respon
- Perilaku gelsah psikologis. keparahan nyeri dan yng di sampaikan pasien
merintih, menagis, 4. Mampu faktor presifitasinya. terhadap nyeri yng sedangg
kewaspadaan mengenali faktor 4. Observasi isyarat dialami.
berlebihan penyebab dan ketdaknyamanan
terhadap menggunakan nonverbal. 5. Untuk mengukur tingkat
rasngsangan dan tindakan untuk keberhasiln intervensi yang
menarik nafas mencegah nyeri. 5. Instruksikan kepada diberikan.
panjang. 5. Melaporkan nyeri pasien jika
- Nyeri tekan. pada penyedia penguragan nyeri 6. Sebagai edukasi tentang
perawatan tidak tercapai. nyeri yang ssedag dirasakan.
kesehatan.
6. Menggunakan 6. Informasikan kepada
tindakan pasien tentang 7. Untuk mengidentifikasi
mengurangi nyeri prosedur yang dapat keberhasilan ntervensi dan
dengan analgesik meningkatkan nyeri untuk meneetukan intervensi
dan non analgesik dan sarankan koping. selanjutnya.
secara tepat 7. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, 8. Utuk menglihkan pehatian
seberapa lama akan terhadap nyeri sehingga
berlangsung dan pusat perhatian pada nyeri
antisipasi terhadap beralih kepada hal-hal
ketidaknyamanan dari aktivitas yan sedang di
prosedur. kerjakan.
8. Ajarkan penggunaan 9. Hadir didekat pasien mampu
teknik memenuhi kebutuhan
nonfarmakologi kebutuhan rasa nyaman dan
(misalnya umpan memberikan aktivtas lain
balik biologis, untuk membantu relaksasi
transcutaneous sehingga mampu
electrical nerve menurunkan atau
stimulation (TENS), menguurangi rasa nyeri.
hipnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing,
terapi musik,
distraksi, terpi
bermain, terapi
aktvitas, akupresur,
kompr hangat atau
 dingin, dan masase). 10. Untuk meningkatkan
9. Hadir didekat pasien kenyamanan serta
dan lakukan tindakan mengurangi nyeri.
sebagai berikut:
a. Berikan
perubahan posisi,
massase 11. Untuk meminimalkan nyeri
punggung,dan da untuk mengindarkan
relaksasi. terhadap ketergantungan
b. Ganti linen analgesik.
tempat tidur bila
diperlukan.
c. Berikan perwatan
yang tidak
terburu-buru
dengan sikap
yang
mendukung.
d. Libatkan pasien
dalam
pengambilan
keputusan yang
menyangkut
akivitas perwatan
10. Kendalikan faktor
 lingkungan yang
dapat mempengaruhi
terhadap respons
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan, cahaya dan
kegaduhan).
11. Pastikan pemberian
analgesik
prapenangan dan
stategi non
farmakaologi sebelum
menimbulkan nyeri
yang brkelanjutan.

Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Kaji respon emosi. 1. Sebagai proses pengkaian
berhubungan dengan tindakan keperawatan Sosial dan spiritual dalam pentuan diagosa
ketidakseimbangan diharapkan mampu terhadap aktivitas. beserta intervensi yang akan
antara suplai oksigen menoleransi aktivitas 2. Evaluasi motivasi dan dilakukan.
miokard dengan yang biasa dilakukan keinginan pasienuntuk 2. Untuk mengetahui keinginan
kebutuhan, adanya dan ditunjukan meningkstksn pasien terhadap melakukan
iskemia/nekrotik dengan daya tahan aktivitas. aktivitas sehari hari beserta
jaringan miokard, efek dan penghematan mengkaji adanya faktor
obat depresan jantung, energi, ditandai 3. Tentukan penyebab penghambat lain.
berhubungan dengan : dengan: keletihan (misalnya 3. Untuk meningkatkan
DS: 1. Menyadari karena nyeri dan motivasi [asien agar lebih
- Ketidaknyamanan keterbatasan pengobatan). aktif.
yang membutuhan energi 4. Pantau respon tanda- 4. Untuk menyakinkan bahwa
pengarahan 2. Menyeimbangkan tanda vital terhadap frekuensinya kembali
tenaga. aktivitas dan aktivitas (misalnya beberapa menit setelah
- Melaporkan istirahat. takikardia, dispnea, melakuka aktivitas latihan
keletihan atau 3. Tanda-tanda vital pucat, tekanan darah fisik.
kelemahan secara dalam rentang dan frekuensi
verbal. normal: respirasi. 5. Untuk mengidentifikasi
DO a. Tekanan 5. Pantau asupan nutrisi akibat dari keletihan fisisk.
- Perubahan porsi Darah: untuk memastikan
makan 120/80- keadekuatan sumber- 6. Untuk mengidentifikasi
- Denyut jantung 130/80 sumber energi. akibat dari keletihan fisisk.
atau tekanan mmHg 6. Pantau/dokumentasika
darah tidak b. Nadi : 60- n pola istirahat pasien 7. Partisipasi pasien dan
normal. 100x/menit dan lamanya waktu keluarga dalam perencanaan
- Konjungtiva c. Suhu : 36ºC- tidur. mampu memprrkut keykinn
anemis 37ºC 7. Ajarkan kepada pasien dalam pentingnya
d. Respirasi : pasien dan orang melakukan aktvitas.
12-20 terdekt pasien tentang 8. untuk meningkatkan asupan
x/menit teknik manajemen makanan yang tinggi energi
(Perry&Potter, waktu untu mencegah sebagai tenaga dalam
2005). kelelahan. melaukan aktivitas fisik
4. Mampu 8. Rujuk kepada ahli gizi harian klien.
 melakukan untuk merencanakan 9. Utuk meningkatkan
aktivitas dalam untuk meningkatkan kemandiarian paien dn
kehidupan sehari- asupan makanan yang membantu aktivitas secara
hari. Dengan tinggi energi. bertahap.
bantuan minimal 9. Bantu pasien untuk
(misalnya mengubah posisi
eliminasi dengan secara berkala dengan 10. Perlibatan pasien dan
bantuan minimal). bersandar, duduk atau kluarga mampu mendorong
berbaring dan motivasi klien dalm
ambulasi yang dapat melakukan aktivitas secara
ditoleransi. bertahap.
10. Rencanakan aktivitas
bersama pasien dan
keluarga yang
meningkatkan
kemandirian dan daya
tahan.
Cemas berhubungan Setelah dilakukan 1. Pantau respon verbal 1. Klien mungkin tidak
dengan perubahan tindakan keperawatan dan non verbal yang menunjukan keluhan
kesehatan dan status diharapkan mampu menunjukan kecemaan secara langsung tapi
sosioekonomi mengontrol klien kecemasan dapat dinilai
kecemasan yang 2. Dorong klien untuk dari prilaku verbal dan
biasa dilakukan dan mengekpresikan non verbal yang dapat
ditunjukan dengan perasaan marah, menunjukan adanya
ditandai : cemas/takut terhdap kegelisahan, kemarahan,
1. Mengenal situasi kritis yang penolakan dan
perasaan dialaminya sebagainya.
2. Mengidentifikasi 3. Orientasikan klien dan 2. Respon klien terhadap
penyebab, faktor orang terdekat situasi IMA
yang terhadap prosedur bervariasadi, dapat
mempengaruhi rutin dan aktivitas berupa cemas/takut
3. Menyatakan yang diharapkan. terhadap ancaman
penurunan 4. Kolaborasi kematian, cemas
kecemasan Pemberin agen terhadap acaman
4. Mendemonstrasik terapeutik ant kehilangan pekerjaan
an keterampilan cemas/sedativa. Sesuai 3. Perubahan peran sosial
pemecahan indikasi ( dan sebagainya.
masalah positif diazepam/dalmane, Informasi yang tepat
lorazepam/antivan) tentang situasi yang
dihadapi klien
menurunkan
kecemasan/rasa asing
terhadap lingkungan
sekitar dan membantu
klien mengantisipasi dan
menerima situasi yang
terjadi.
4. Meningkatkan relaksasi
dan menurunkan
kecemasan
 D. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Kep Hari/ Ja Implementasi Evaluasi
tanggal m
Ketidakefektifan Senin
pola nafas 04/03/20
berhubungan 19
dengan
pengembangan paru
tidak optimal,
kelebihan cairan
didalam paru akibat
sekunder dari
edema paru akut,
ditandai dengan :
DS :
- Dispnea
- Napas
pendek
DO :
- Perubahan
ekskrusi
dada
- Mengambil
posisi tiga
 titik tumpu
(tripod)
- Bradipnea
- Penurunan
tekanan
inspirasi-
ekspirasi
- Penurunan
ventilasi
semenit
- Penurunan
kapasitas
vital
- Napas
dalam
- Napas
cuping
hidung
- Fase
ekspirasi
memanjang
- Takipnea
Penggunaan otot
bantu asesorius
untuk bernapas
Nyeri akut
berhubungan
dengan iskemia
jaringan sekunder
terhadap oklusi
arteri koroner,
ditandai dengan:
DS:
- Mengungkapka
n nyeri secara
verbal atau
melaporkan
dengan isyarat.
DO:
- Posisi
menghindari
 nyeri.
- Preningkatan
frekuensi
pernapasan dan
frekuensi nadi
- Perilaku gelsah
merintih,
menagis,
kewaspadaan
berlebihan
terhadap
rasngsangan
dan menarik
nafas panjang.
- Nyeri tekan.
Intoleransi aktifitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai
oksigen miokard
dengan kebutuhan,
adanya
iskemia/nekrotik
jaringan miokard,
efek obat depresan
jantung,
berhubungan
dengan :
DS:
- Ketidaknyaman
an yang
membutuhan
pengarahan
tenaga.
- Melaporkan
keletihan atau
kelemahan
secara verbal.
DO
- Perubahan
porsi makan
- Denyut jantung
atau tekanan
darah tidak
normal.
- Konjungtiva
anemis