FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS DE ENFERMERIA

RESPONSABLE:

Nombre del paciente: M.G.H Sexo M F Fecha de nacimiento:18-11- Edad: 60

Estado civil: casada 1964
Condición económica:
Ocupación: ama de casa
PERFIL DEL

Religión: evangélica Alta

PACIENTE

Escolaridad: ninguno Mediana

Fuente de ingreso: esposo
Leer Escribir Baja

Dirección del domicilio: Cantón Carrizal, Recepción San Siman de San Miguel Teléfono:

Fecha de ingreso: 07-02-19 Seguro SI NO

Diagnostico medico:
Cetoasidocis diabética
Antecedentes
Antecedentes médicos (medico, quirúrgico, traumatológico) farmacológicos:
Ninguno Dolofin
SALUD

Lozartam

Antecedentes familiares:
Mi prima
LA

Principal motivo de consulta:

Me sentía mal y mis hijos me trajeron
DE

Historia de la presente enfermedad:

PERCEPCION

Paciente diabética se presenta al centro hospitalario Nacional San Juan de Dios acompañada de sus hijos, los cuales
manifiestan que s u madre durante el trabajo había presentado mareos repentinos y por la noche presenta nauseas y
vómitos, Usuaria Manifiesta Debilidad Muscular, queda usuaria en observación en medicina mujeres A de dicho centro
hospitalario. Al momento se observa que paciente tiene liquido de mantenimiento como lo es el suero hartman + 60 mEq
de kcl pasando a 83 cc/h x Bic, se le coloca sonda transuretral #16.
Y
SALUD
LA
DE
CONTROL
DE Resultados de los procedimientos médicos (exámenes especiales, exámenes de laboratorio, etc.)
Línea blanca:
Neutrofilos 83%
PERCEPCION

Neutrofilos 5.87#
Lonfocitos 13%
Linfocitos 0.97#
Glucosa 579 mg/dl

Tratamiento médico:
Suero harman 1000 ml iv a 125 cc x h + 20 meq kcl
SALUD Y
LA SALUD

Renitidina 50 mg iv c 12h

Dimenhidrinato 50 mg iv c8h
LA

Ciprofloxacino 0.2 gr iv c12h

DE

Heparina Sodica 5000 U S.C c/12hrs

Insulina por esquem

CONTROL

Nistantina 100,000 I.U V.O c/6 horas

Lorzatam 50mg V.O C/Dia

Acetaminofen 500 mg iv c/ 6 h
LA

HABITO DEL GUSTO

Fumar Nada (cantidad, frecuencia)
DE

Alcohol Nada (cantidad, frecuencia)

PERCEPCION

HIGIENE
Baño: si Ultima fecha: 08-02-19
SALUD Y
SALUD

Lavado de cabello: No Ultima fecha: 07-02-19

Lavado de dientes: no Ultima fecha:
LA
DE

AMBIENTE:
Tamaño y estructura del hogar/ servicios básicos:
CONTROL

Es pequeña tiene luz, tengo agua de pozo, hay muchos árboles, mi casa es de bloques y el techo es de palos está a la
orilla de una quebrada.

Condiciones del trabajo doméstico (Quien lo hace etc.)

Mi hija de 18 años
 Ambiente alrededor de la vivienda:
Es pequeño hay árboles, hay más casas y una tienda cerca

SUBJETIVO OBJETIVO
Dieta liquida
Preferencia e intolerancia a alimentos:
No me gustan los frijoles, no me caen bien. Me gusta el güisquil.
METABOLICO

Habito alimenticio:
Desayuno: agua y plátano
Almuerzo: ayote
Cena: un tamal

Tipo de dieta/ dieta especial:

NUTRICIONAL

Dieta liquida

Dificultad de la movilidad
Dificultad en la deglución
Cambios en el apetito
Nauseas
Vómitos
Cambio reciente en el peso Peso y talla actual: paciente poco colaborador

Estado cutáneo Temperatura: 40º

Erupción Estado de la piel:
Abrasiones
Lesiones Seca Hidratada Fría
Otros Pálida Cianótica Edema

Estado de cabello y uñas: limpios

Estado de la cavidad oral: Estado de cavidad oral

Lesiones Seca Hidratada
Prótesis dental (en que sitio)
Otros Estado e higiene de dientes y mucosa: sucios
 Habito intestinal Aparato digestivo
(frecuencia) 2 ruidos peristálticos
Estreñimiento
Diarrea
Características de la evacuación (color, consistencia, etc.)
ELIMINACION

Habito urinario Características de la orina (color, densidad, etc.)

(Frecuencia) se observa diuresis color amarillo Y con presencia de cuerpo cetónicos
Urgencia
Disuria
Hematuria
Incontinencia Uso de sonda vesical
SI (Nº 16) NO
Fecha de colocación: 07-02-19

LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA: OBSERVACIONES

Comer / Beber
Bañarse solo CAPACIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO
Vestirse / Acicalarse
1= Independencia 2= Dispositivo de ayuda
Movilidad en la cama
Traslado 3= Ayuda de persona 4= Ayuda de persona y material

Deambulación 5= Dependencia / Incapacidad

Otros
1
Ninguno
EJERCICIO

2
3
4
5
Comer/Beber
Fatiga: x
Y

Inicio:

Factores asociados: APARATO RESPIRATORIO: 17 respiraciones por minuto

ACTIVIDAD

Bañarse
Factores agravantes:

Factores mitigantes: x APARATO CARDIVASCULAR: 160/90 MmHg

Actividades habituales diarias: me levanto hacerles el desayuno, a orar,

Vestirse/ Acicalarse
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: sistema simétrico

x
Actividades de recreación: ninguna

Movilidad en la cama
 HABITOS DE SUEÑO OBSERVACIONES
REPOSO

Horario: se observa usuaria somnolienta

7:00 pm a 5:30 am
Solo acostada paso
Dificultad con el sueño: me cuesta dormir
Y

Por qué: no lo se
SUEÑO

Ayudas para dormir: no

Que es:

PERCEPCION SENSORIAL NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACION: Paciente consiente y

o orientada en tiempo, lugar, espacio y persona.
.
Deterioro visual
Deterioro auditivo
COGNOSCITIO - PERCEPTIVO

Deterioro de postura y movimientos corporal

Deterioro del gusto
Deterioro del tacto
Deterioro del olfato
Deterioro de los reflejos SISTEMA NEUROLOGICO:

Malestar
Fatiga

Inicio:
Duración:
Localización:
Radiación:
Factores asociados: el ruido del hospital

Factores mitigantes:

Factores agravantes:

¿Cómo se describe así mismo? Estado emocional observado:

Soy alegre participativa en actividades, también comparto de la comida
Que hago.

¿Ha habido cambios en su cuerpo o en las actividades que puede realizar desde que comenzó la enfermedad?
AUTOPERCEPCION

No ninguno.

¿Qué piensa del presente y su futuro en la relación a su vida?

Pienso que me voy a curar en el futuro por ir a los cultos.
 COMUNICACIÓN
Comprensión del lenguaje Estado del habla
Habla otro idioma Normal Disartria Afasia
Dificultades de habla

¿Cómo ha afectado la enfermedad de la relación con su familia, amigos y compañeros?

No sé por qué como solo con mis hijos pasos en el día no sabría cómo.

¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?

Hacer la comida nada más.

¿Qué piensa su familia de su enfermedad y tratamiento?

Que me voy a sanar
RELACIONES

¿Tiene dificultades en el desempeño de su rol familiar y laboral?

No yo no porque no trabajo, solo mi hija que hace las cosas.

FAMILIOGRAMA
---
ROL

1
0

¿Quién es la persona que le da más apoyo?

Todos por igual, todos me visitan.
 DATOS OBJETIVOS
MENARQUIA: a los 17 años
Ultima fecha de menstruación:
REPRODUCCION
SEXUALIDAD Y

Ultima toma y resultado de Papanicolaou: Hace 6 meses

Examen mensual de autoexploración de mama/testículo: Si

Cambios o problemas en sus relaciones sexuales: Yo no tengo relaciones con mi esposo porque me sentía mal
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA

TOMA DE DECISION
Independiente Asistida

¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente?

AL ESTRES

No solo mi enfermedad de la diabetes.

¿Qué reacciones ha presentado antes esas situaciones?

Con calma, aunque me siento mal porque cualquier cosa me puede hacer daño.

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

Con calma porque me puede hacer daño estar pensando en mi enfermedad.

¿Es importante la práctica religiosa en su vida?

Si me gusta mucho cantar
CREENCIAS

¿Cómo practica la religión?

Con fe porque Dios es quien me puede sanar

¿Su estancia hospitalaria podría interferir su práctica religiosa?

No porque yo, aunque sea enferma le voy a orar a mi padre
Y

¿Qué es importante para usted en la vida?

VALORES

Curarme con la voluntad de Dios

Creencias sobre la medicina natural:

Si como cuando tomamos alguna hierba en el nombre de Dios
 ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Nombre del paciente: M.G.H Diagnostico medico: Cetoacidosis Diabética

Sexo: F Edad: 60 Servicio: Cama: Fecha: 7-2-19___________

ORDENAMIENTO DE AGRUPACION DE DATOS DEDUCCION (DIAGNOSTICO)

DATOS POR PATRON
Patrón 1 percepción de la En la edad adulta intermedia los individuos comienzan a
salud sentir ciertos cambios en sus vidas, ya no se compara con
S1 edad 60 años la energía brindada en los años de la adolescencia y adultez
temprana.
La mayoría de personas de edad madura son los
suficientemente realistas para aceptar las alteraciones en la
apariencia, funcionamiento sensorial, motor y sistemático
así como las capacidades reproductivas y sexuales los
cuales son diferentes por los años que se han vivido y lo
experiencia que han pasado.
O1 Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética (CAD) es un estado metabólico Dominio 2 nutrición
extremo causado por la deficiencia de insulina. La Clase 4 metabolismo
degradación de los ácidos grasos (lipólisis) produce cuerpos Código 00179
cetónicos (citogénesis), los cuales son acíclicos. La acidosis Riesgo del nivel de glucemia
ocurre cuando los niveles de cetonas exceden la capacidad inestable
de buffer del cuerpo. Nuestra paciente refiere tener diabetes Dominio 12 confort
mellitus desde hace tiempo y como consecuencia de ello Clase 1 confort físico
presenta cetoacidosis y al ingresar se le toman exámenes Código 00134
lo cual da como resultado una glucosa de 579 mg/dl y Nauseas
cuerpos cetónicos en orina de 40 mg/ dl para lo cual Dominio 2 nutrición
medico indica suero Harman 1000 ml + 60 meq KCL a 125 Clase 5 hidratación
cc/h e insulina rápida por esquema.
Como síntomas de la cetoacidosis paciente refiere tener Código 00195
náuseas y vómitos y por ello el medico indica
dimenhidrinato 50 mg iv c/ 8 h Riesgo de desequilibrio
electrolítico

02 hipertensión arterial La hipertensión arterial es una patología crónica que Dominio 4 actividad reposo
consiste en el aumento de la presión arterial. Una de las Clase 4 respuestas
características de esta enfermedad es que no presenta cardiovasculares pulmonares
unos síntomas claros y que estos no se manifiestan durante Código 00029
 mucho tiempo. Nuestra paciente tiene dicha enfermedad Disminución del gasto
desde hace mucho tiempo por lo cual presenta una cardiaco
hipertensión arterial de 160/90 y medico indica Lozartam
50mg c/ día.
03 infección de vías Las infecciones de vías urinarias ocurren típicamente Dominio 11 seguridad y
urinarias cuando las bacterias entran en el tracto urinario a través de protección
la uretra y comienzan a multiplicarse en la vejiga. Aunque el Clase 1 infección
sistema urinario está diseñado para mantener fuera a tales Código 00004
invasores, estas defensas a veces fallan. Cuando eso Riesgo de infección
sucede, las bacterias pueden crecer y provocar una Dominio 11 seguridad y
infección completa en el tracto urinario. Paciente presenta protección
una alteración de linea blanca siguiente: Neutrofilo 83% y Clase 6 termorregulación
Linfocitos 13% y por ello le indican Ciprofloxacino 0.2 gr iv c/ Código 00007
12 h, se le toma temperatura y refleja 40°C se le colocan hipertermia
medios fisicos y se le da acetaminofen 500 mg via oral c/ 6
h
O 4 déficit de auto Es la relación de la actividad que un individuo realiza con el Dominio. 4 actividad y reposo
cuidado fin de darse un mantenimiento o cuidado para sí mismo y al Clase: 5 auto cuidado
referirnos a déficit es un descenso o discapacidad eficaz Cod:00193
para realizar las acciones y satisfacer las necesidades de Descuido personal
beneficio para sí mismo. Nuestro paciente refiere que no se
realiza la limpieza dental y en el momento de la toma de
datos paciente presenta mal aliento, por lo que el medico
sospecha de una infección bucal e indica Nistantina 5000 U
subcutánea c/6 horas y se realiza aseo oral
Patrón 2 nutricional Instrucción escrita para advertir al personal auxiliar de que Dominio 2 Nutrición
metabólica un paciente no puede ingerir alimentos, bebidas o
O1dieta nada por boca medicamentos. Suele ponerse a la cabecera de la cama Clase 1: Ingestión
cuando un paciente va a ser sometido a ciertos
procedimientos quirúrgicos o diagnósticos que requieren Código 00002
que el tracto digestivo esté vacío.nuestro paciente tiene
indicado nada por boca y debido a ello y al tratamiento de Desequilibrio nutricional
antibióticos se le indica ranitidina 50 mg iv c/ 8 h para inferior a las necesidades
proteger la mucosa gástrica metabólicas

O2 mucosas La sequedad puede aparecer a nivel bucal, nasal, ocular o Dominio: 11

deshidratadas en la piel, entre otras zonas, provocando molestias y puede seguridad/protección
afectar al hablar, comer y provocar mal aliento como en
 este caso lo presento la paciente con desaseo personal sin Clase 2 lesión física
cepillar sus dientes
Código 00045

Deterioro de la mucosa oral

Patrón 3 eliminación El estreñimiento ocurre cuando una persona tiene la Dominio: 3 eliminación e
O1 estreñimiento sensación de tener la necesidad de evacuar el intestino, intercambio
pero no puede. Aparece cuando el cuerpo absorbe más
agua o envía señales a los alimentos para que se desplacen Clase:2 función
por los intestinos de forma más lenta. Nuestro paciente gastrointestinal
refiere que no ha podido defecar y al tomar los ruidos
peristálticos se logran escuchar solamente 2. Codigi:00015

Estreñimiento
O2 STU # 16 Una sonda vesical es un tubo muy fino que se utiliza para Dominio: 11
ayudar en la expulsión de la orina. La sonda se introduce en seguridad/protección
la uretra para llegar a la vejiga y así permite un drenaje
continuo de la orina Los fines para los que se utiliza esta Clase: 2 lesión física
herramienta son variados. Puede utilizarse, para facilitar la
expulsión de la orina, para controlar la diuresis en casos de Código: 00250
escaras genitales controla la higiene adecuada. En este
caso se le coloco la sonda para eliminar la diuresis porque Riesgo de lesión del tracto
la paciente no podía trasladarse ya que se sentía débil, a urinario
momento se observa diuresis amarilla 175cc con presencia
de cetona
Patrón 4 actividad y La recreación es un marco de interés al promover contacto Dominio: 1 promoción de la
ejercicio social alegre igual que las formas dirigidas para alcanzar salud Clase: 1 toma de
O1 falta de recreación efecto útil a individuos o sociedad de forma relacionada conciencia de la salud
equilibrada en tiempos libres. El paciente refiere que dada la
Cod:00097 Déficit de
enfermedad mencionada en O1 no puede realizar
actividades como regularmente lo practicaba como lo es actividades recreativa
salir en familia trabajar de una forma normal y satisfactoria.
Patrón 5 actividad y Es el trastorno de sueño más frecuente en la población Dominio 4 actividad y reposo
reposo general. Consiste en una reducción de la capacidad para Clase 1 sueño y reposo
S1 insomnio dormir. Paciente refiere “me cuesta dormir” Código 00095
insomnio
 Lista de diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes

Nº Diagnóstico de enfermería y/o interdependientes

1 Riesgo del nivel de glucosa inestable R/C estado de salud comprometido

2 Disminución del gasto cardiaco R/C hipertensión E/ P alteraciones en la presión arterial

3 Hipertermia R/C sepsis E/p piel caliente al tacto

4 Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C vómitos

5 Riesgo de infección R/C enfermedad crónica

6 Deterioro de la mucosa oral R/C cetoacidosis E/P mal aliento

7 Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C ingesta diaria

insuficiente E/P ingesta inferior a las necesidades diarias recomendadas

8 Riesgo de lesión del tracto urinario R/C uso de catéter urinario durante tiempo
prolongado
9 Estreñimiento R/C disminución de la motilidad gastrointestinal E/P ruidos abdominales

10 Riesgo de ulceras por presión R/C disminución de la movilidad

11

12 Nauseas R/C enfermedad pancreática E/P sensación de nauseas

13 Descuido personal R/C incapacidad para mantener el control E/P higiene personal
insuficiente

14 Insomnio R/C malestar físico E/P dificultad para conciliar el sueño

15 Déficit de actividades recreativas R/C actividades recreativas insuficiente E/P el estado

actual no permite dedicarse a la actividad
 PLAN DE CUIDADOS

Nombre de usuario: ___________________________________Registro:_______________ Fecha: __________ Edad: _____ Nº de cama: ____

Diagnóstico médico: _______________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico de enfermería (taxonomía NANDA) Etiqueta diagnostica:

Dominio : Clase : Código:
Resultado NOC Indicador Escala de Likert Puntuación Diana Tiempo
Continuo del cuidado
Sugerida Alcanzada

e comprometido

e comprometido
Moderadament
Sustancialment
comprometido

comprometido

comprometido
Gravemente

Levemente

No
1 2 3 4 5

INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES