POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM : Putri Aisyah/P07120116021

Tempat praktek : Bangsal cendana RSUD Sleman
Tanggal : 4 - 9 Juni 2018

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu, 6 Juni 2018
Jam : 14.30 WIB
Tempat : Bangsal Cendana RSUD Sleman
Oleh : Putri Aisyah
Sumber data : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi Dokumen
Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : An. R
2) Tanggal Lahir : 27 Februari 2010
3) Umur : 8 tahun 3 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : Sekolah Dasar
7) Pekerjaan : Belum bekerja
8) Status Perkawinan : Belum menikah
9) Suku / Bangsa : Jawa
10) Alamat : Donoasih, Donokerto, Turi, Sleman
11) Diagnosa Medis : Asma
12) No. RM : 149811
13) Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2018

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny. W
2) Umur : 42 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Donoasih, Donokerto, Turi, Sleman
6) Hubungan dgn pasien : Ibu Kandung
7) Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan, pasien batuk, dahak sulit keluar, pilek, dan sesak napas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien mengeluh sesak napas kepada ibunya, disertai batuk dan pilek
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Pasien sudah pernah tiga kali opname sebelumnya dengan diagnosa yang
sama, yaitu asma. Pasien opname pertama kali saat umur 20 hari. Keluarga
mengatakan faktor resiko kekambuhan adalah udara yang dingin
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal :
ANC selama kehamilan rutin sebulan sekali pada trimester satu dan dua,
pada trimester dua minggu sekali, dan seminngu sekali saat mendekati hari
perkiraan lahir. Pada saat hamil ibu diberikan zat besi dan vitamin. Ibu
pasien mengatakan sering menderita batuk saat hamil pasien.
b) Perinatal :
Persalinan sc, anak ke dua, bayi lahir cukup bulan dengan berat 3200 gram,
tinggi 52 cm.
c) Postnatal
Tidak ada perdarahan
d) Penyakit yang pernah diderita
Pasien menderita asma sejak umur 20 hari
e) Riwayat Hospitalisasi
Pasien sudah empat kali ini opname di rumah sakit dikarenakan asma
f) Riwayat Injury
Pasien tidak mempunyai riwayat jatuh yang berarti
g) Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan pasien telah mendapatkan imunisasi hepatitis, BCG, DPT
I, DPT II, DPT III, Polio I, Polio II, Polio III, Hepatitis BI, Hepatitis BII,
Campak
h) Riwayat tumbuh kembang
Bahasa : Kemampuan bahasa pasien sudah sesuai dengan umur
dan perkembangan
Motorik kasar : Kemampuan motorik kasar pasien sudah sesuai dengan
umur dan perkembangan
Motorik halus : Kemampuan motorik halus pasien sudah sesuai dengan
umur dan perkembangan
Personal sosial : Kemampuan personal sosial pasien sudah sesuai dengan
umur dan perkembangan
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan Gambar :
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal Dalam 1 Rumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga, kakak dari nenek pasien menderita asma. Adik dari ibu pasien
meninggal dengan riwayat penyakit DM.

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
Sebelum sakit, Ibu pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 kali sehari dan
minum 4 – 6 gelas air putih 250 mL sehari
Setelah sakit pasien susah untuk makan, makan 3 kali sehari sesuai dengan
diet yang diberikan rumah sakit tetapi hanya habis setengah porsi dan minum
air putih 150 mL sehari
2) Pola Eliminasi
Sebelum sakit, Ibu pasien mengatakan bak 4-6 kali sehari, bab sekali sehari
Setelah sakit, pasien bak 3 kali sehari dan belum bab sejak masuk RS.
 3) Pola Aktivitas
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit pasien aktif bermain di luar rumah dengan teman-teman di
sekitar rumah seperti main bola, main kelereng, dan mainan layangan. Pasien
dapat memenuhi kebutuhan dasar dengan mandiri.
Setelah sakit, pasien lebih banyak tidur di kasur, kebutuhan dasar dibantu oleh
orang lain.
b) Keadaan pernafasan
Sebelum sakit nafas tidak sesak.
Setelah sakit pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk pilek.
c) Keadaan Kardiovaskuler
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memiliki masalah
pada sistem kardiovaskuler.
Setelah sakit keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memiliki masalah
pada sistem kardiovaskuler.
berdegup cepat.Tabel Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4

Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Kebutuhan istirahat – tidur

Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien tidur selama 8 jam pada malam hari,
jarang tidur siang sejak umur 3 tahun
Setelah sakit keluarga mengatakan pasien lebih banyak tidur di siang dan
malam hari dan mudah terbangun. Tidur malam pasien sekitar 6-7 jam, sejak
pukul 22.00 sampai 05.00. Dan tidak terlalu sering tidur siang.

b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Keluarga mengatakan pasien menganggap penting arti dari kesehatan.
2) Pola hubungan
Keluarga mengatakan pasien sering berinteraksi dengan keluarga dan orang
sekitar, mudah berinteraksi dengan orang yang baru kenal.
3) Koping atau toleransi stress
 Keluarga mengatakan ketika sedang sakit, pasien memilih untuk tidur jika tidak
ada ygang mengajak bermain
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Anak sudah terpapar tentang info penyakitnya sejak masih kecil
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Keluarga mengatakan pasien mudah menyesuaikan diri dengan orang baru.
Anak suka bermain.
b) Harga Diri
Anak tidak mengalami harga diri rendah meskipun terpasang infus.
c) Peran Diri
Keluarga mengatakan pasien merasa tidak bisa main dengan teman-temannya
ketika di rumah sakit. Pasien merasa kehilangan perannya sebagai anak kecil
yang suka bermain
d) Ideal Diri
Keluarga mengatakan pasien gemar belajar supaya pintar.
e) Identitas Diri
Keluarga mengatakan pasien merasa berbeda dengan teman-temannya karena
sakit dan harus menjalani rawat inap.
6) Seksual dan menstruasi
Pasien belum memahami fase ini.
7) Nilai
Keluarga mengatakan pasien senang mendengarkan ayahnya mengaji, dan
memiliki kebiasaan berdoa sebelum makan dan tidur.

c. Aspek Lingkungan Fisik

Pasien tinggal dirumah bersama dengan keluarga, yaitu Ayah, Ibu, dan kakak
perempuannya. Pasien sering berinteraksi dengan orang lain, misalnya temannya
untuk bermain.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi : TB = 134 cm
BB = 33,6 kg
LLA = 24 cm
LK = 52 cm
3) Tanda Vital : TD =- Nadi = 104x/menit
Suhu = 37,4̊ C RR = 42 x/menit
4) Skala Nyeri (Visual analog)

Skala Nyeri (Baker Faces)

Tidak nyeri : 0 Sedang : (4-6)

Ringan : (1-3) Berat : (7-10)

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Turgor kulit tampak baik
CRT < 2 detik
Tidak ada lesi
Mukosa mlut kering
2) Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan.
3) Leher
Tida ada pembesaran kelenjar thyroid.
4) Tengkuk
Tidak ada tanda trauma, tidak ada benjolan
5) Dada
a) Inspeksi
Simetris, tidak terdapat tanda trauma, pernafasan cepat.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi
Terdengar suara redup
d) Auskultasi
Terdengar suara wheezing.
6) Payudara
a) Inspeksi
Tidak ada lesi dan perlukaan.
b) Palpasi
Tidak teraba masa.
7) Punggung
Tidak ada tanda trauma, tidak ada lesi
 8) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak ada tanda trauma, tidak ada lesi
b) Auskultasi
Bising usus normal 117x/menit.
c) Perkusi
Terdengar suara timpani.
d) Palpasi
Teraba sedikit masa pada kwadran kiri bawah.
9) Anus dan Rectum
Tidak ada kelainan.
10) Genetalia
Tidak ada kelainan.
11) Ekstremitas
a) Atas
Tangan kiri terpasang infus.
b) Bawah
Kedua kaki normal, tidak mengalami penurunan gerak.
4 1

4 4

Tabel. 3.2 VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
 Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan  Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
Hasil pengkajian resiko jatuh (Humpty Dumpty) -- lampirkan
Hasil dari pengkajian resiko jatuh menurut Humpty Dumpty skornya adalah
11 yang menunjukkan pasien resiko jatuh rendah.
 5. Pemeriksaan Penunjang
Tabel Hasil Pemeriksaan Radiologi
Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
Rabu, 6 Juni 2018 Thorax Bronchitis dengan suspect
PKTB
Besar cor normal.
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel Pemberian Terapi
No Obat Dosis dan Satuan Rute
1. Methylprednizolon 4 mg / 8 jam Peroral
2. Cetirizine 1 tab / 24 jam Peroral
3. Eritomisin 4 x 330 mg Peroral
4. Paracetamol 0,75 tab (klp) Peroral
5. Ventolin + NaCl 1 Respul Nebulizer
6. Terapi oksigen 2 liter/menit Nasal kanul
7. Infus RL 16 tpm IV
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
7. Analisis Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DO : Respons alergenik dan Bersihan jalan nafas tidak
RR = 42 x / menit inflamasi efektif
Terdengar suara nafas
tambahan wheezing
DS :
Keluarga pasien mengatakan
faktor resiko asma pasien
udara dingin
Keluarga pasien mengatakan
pasien batuk dan sesak nafas,
dan dahak sulit keluar
2. DO : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
RR = 42 x / menit
Nafas cepat
Terdengar suara nafas
tambahan wheezing
DS :
Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak nafas
3. DO : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
RR : 42 x / menit suplai dan kebutuhan
DS : oksigen
 Keluarga pasien mengatakan
pasien kesulitan beraktivitas
Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak nafas, batuk
4. DO : Faktor psikologis : Risiko defisit nutrisi
BB : 33,6 kg keengganan untuk makan
Tinggi : 134 cm
DS :
Keluarga mengatakan selama
sakit, pasien hanya habis
setengah porsi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d respons alergenik dan inflamasi d.d wheezing,
sesak nafas. (SDKI, D.0001)
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d nafas cepat, sesak nafas.
(SDKI, D.0005)
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan
oksigen d.d kesulitan beraktivitas, sesak nafas. (SDKI, D.0056)
4. Risiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis : keengganan untuk makan. (D.0032)
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Waktu Keperawatan
Rabu, 6 Juni Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi pernafasan 1. Kecepatan biasanya mencapai
2018 nafas tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman pernafasan berfariasi
15.00 b.d respons selama 3 x 24 jam, tergantung derajat gagal nafas
alergenik dan pasien dapat 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Ronchi dan wheezing menyertai
inflamasi d.d menunjukkan perbaikan obstruksi jalan nafas
wheezing, sesak kapasitas ventilasi 3. Tinggikan kepala dan bantu ubah 3. Memungkinkan ekspansi paru dan
nafas dengan kriteria hasil: posisi memudahkan pernafasan
Tidak sesak nafas, tidak 4. Ajarkan pasien cara batuk efektif 4. Batuk efektif membantu mengeluarkan
ada suara nafas sekret.
tambahan, dahak keluar 5. Kolaborasi pemberian nebulizer 5. Memaksimalkan bernafas dan
mengencerkan sekret.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi pernafasan 1. Kecepatan biasanya mencapai
efektif b.d tindakan keperawatan kedalaman pernafasan berfariasi
hambatan upaya selama 3 x 24 jam, jalan tergantung derajat gagal nafas
nafas d.d nafas nafas pasien paten 2. Tinggikan kepala dan bantu ubah 2. Memungkinkan ekspansi paru dan
cepat, sesak nafas dengan kriteria hasil: posisi memudahkan pernafasan
Tidak ada sesak nafas, 3. Edukasi pasien dan keluarga 3. Memungkinkan penanganan yang tepat
nafas tidak cepat mengenai gejala penyakit dan sesak dan segera saat gejala penyakit muncul
nafas
4. Kolaborasi pemberian terapi 4. Meningkatkan pengiriman oksigen ke
oksigen nasal kanul paru untuk kebutuhan sirkulasi
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda sesak nafas 1. Menetapkan kemampuan pasien
aktivitas b.d tindakan keperawatan 2 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Menurunkan stress dan rangsangan
ketidakseimbanga x 24 jam, diharapkan dan batasi pengunjung berlebih
n antara suplai intoleransi aktivitas
 oksigen dan teratasi dengan kriteria 3. Berikan banyak kesempatan untuk 3. Menghemat suplai oksigen
kebutuhan oksigen hasil : istirahat
d.d kesulitan Pasien terlibat dalam 4. Edukasi keluarga untuk membantu 4. Meminimalkan kelelahan pasien
beraktivitas, sesak aktivitas yang sesuai, perawatan diri pasien
nafas pasien tampak
beristirahat
Risiko defisit Setelah dilakukan 1. Kaji intake pasien 1. Sebagai informasi dasar dan validasi
nutrisi b.d faktor tindakan keperawatan 3 data
psikologis : x 24 jam, diharapkan 2. Berikan makanan dalam kondisi 2. Memudahkan makanan masuk
keengganan untuk tidak terjadi defisit hangat
makan nutrisi dengan kriteria 3. Edukasi keluarga pasien untuk 3. Makan sedikit tapi sering akan
hasil: memberi makan sedikit tetapi sering mengurangi rasa mual dan muntah
Nafsu makan 4. Edukasi keluarga untuk menjaga 4. Kebersihan mulut dapat meningkatkan
meningkat, diet pasien kebersihan mulut pasien nafsu makan
dihabiskan

Nama Pasien : An. R NO RM : 149811

Ruang : Cendana no. 15
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : An. R No. RM : 149811
Ruang : Cendana no.15

Hari /
DIAGNOSA
Tanggal/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
JAM
Rabu, 6 Bersihan jalan nafas 1. Mengkaji frekuensi pernafasan. S : keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas.
Juni 2018 tidak efektif b.d respons O : RR = 36x/menit, nafas cepat
17.00 alergenik dan inflamasi 2. Melakukan auskultasi bunyi nafas. S:-
d.d wheezing, sesak O : terdengar suara wheezing
nafas 3. Meninggikan kepala dan bantu ubah S : pasien dan keluarga pasien bersedia pasien diposisikan semi
posisi fowler, pasien mengangguk saat ditanya apakah posisi sudah
nyaman
O : posisi pasien semi fowler
4. Melakukan nebulizer S:-
O : telah dilakukan nebulizer ventolin 1 respul + NaCl 0,9% 2
cc selama 5 menit
Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas.
b.d hambatan upaya O : RR = 36x/menit, nafas cepat
nafas d.d nafas cepat, 2. Meninggikan kepala dan bantu ubah S : pasien dan keluarga pasien bersedia pasien diposisikan semi
sesak nafas posisi fowler, pasien mengangguk saat ditanya apakah posisi sudah
nyaman
O : posisi pasien semi fowler
 3. Mengedukasi pasien dan keluarga S : keluarga mengatakan sudah paham mengenai gejala
mengenai gejala penyakit dan sesak penyakit dan sesak nafas, keluarga mengatakan akan segera ke
nafas petugas medis saat gejala itu muncul
O : keluarga pasien tampak antusias
4. Mengelola pemberian terapi oksigen S : pasien mengatakan nyaman
nasal kanul 2 liter/menit O : terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit masih terpasang
dengan baik dan sesuai program
18.30 Intoleransi aktivitas b.d 1. Mengkaji tanda-tanda sesak nafas S : keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas
ketidakseimbangan O : RR = 36 x/menit
antara suplai oksigen 2. Mengedukasi keluarga untuk S : keluarga pasien mengatakan sudah sedikit memahami apa
dan kebutuhan oksigen membantu perawatan diri pasien yang sudah dijelaskan
d.d kesulitan O : keluarga pasien banyak bertanya mengenai tindakan yang
beraktivitas, sesak nafas harus dilakukan
Risiko defisit nutrisi b.d 1. Mengkaji intake pasien S : pasien mengatakan sudah kenyang, keluarga mengatakan
faktor psikologis : pasien hanya habis setengah porsi
keengganan untuk O : pasien terlihat sedikit lemas
makan 2. Memberikan makanan dalam S : keluarga mengatakan akan segera menyuapi pasien
kondisi hangat O:-
3. Mengedukasi keluarga untuk S : keluarga mengatakan paham dengan penjelasan yang
menjaga kebersihan mulut pasien diberikan dan bersedia menjaga kebersihan mulut pasien
O : mulut pasien tampak kering, sedikit kotor
Kamis, 7 Juni Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas
2018 b.d hambatan upaya O : RR 28 x/menit
10.05 nafas d.d nafas cepat, 2. Mempertahankan posisi semi fowler S : pasien mengatakan posisi sudah nyaman
sesak nafas O : posisi pasien masih semi fowler
3. Mengelola pemberian terapi oksigen S : pasien mengatakan nyaman
nasal kanul 2 liter/menit O : terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit masih terpasang
dengan baik dan sesuai program
Intoleransi aktivitas b.d 1. Mengkaji tanda-tanda sesak nafas S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas
ketidakseimbangan O : RR 28 x/menit
antara suplai oksigen 2. Menciptakan lingkungan yang S : pasien mengatakan merasa sudah nyaman
dan kebutuhan oksigen nyaman dan batasi pengunjung O : tidak ada pengunjung yang datang, hanya ada ibu pasien
d.d kesulitan yang mendampingi
beraktivitas, sesak nafas 3. Memberikan banyak kesempatan S : pasien mengatakan akan cukup beristirahat supaya cepat
untuk istirahat sembuh
O:-
Risiko defisit nutrisi b.d 1. Mengkaji intake pasien S : keluarga mengatakan pasien makan setengah porsi tetapi
faktor psikologis : saat ini sudah lapar
keengganan untuk O : pasien tidak lemas
makan 2. Mengedukasi keluarga pasien untuk S : keluarga mengatakan paham mengenai penjelasan yang
memberi makan sedikit tetapi sering diberikan dan akan menelateni makan pasien
O:-
13.40 Bersihan jalan nafas 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas
tidak efektif b.d respons O : RR 27 x/menit
alergenik dan inflamasi 2. Mengauskultasi bunyi nafas S:-
O : masih terdengar suara wheezing
 d.d wheezing, sesak 3. Mempertahankan posisi semi fowler S : pasien mengatakan posisi sudah nyaman
nafas O : posisi pasien masih semi fowler
4. Mengajarkan pasien cara batuk S : pasien dan keluarga paham dengan penjelasan yang
efektif diberikan
O : pasien dapat mempraktekkan cara batuk efektif, dahak
keluar sedikit berwarna bening keputihan
Jum’at, 8 Risiko defisit nutrisi b.d Mengkaji intake pasien S : pasien mengatakan diet yang diberikan habis dan sekarang
Juni 2018 faktor psikologis : sudah lapar
19.20 keengganan untuk O:-
makan
21.00 Bersihan jalan nafas Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
tidak efektif b.d respons O : RR 26 x/menit
alergenik dan inflamasi Mengauskultasi bunyi nafas S : pasien mengatakan batuk hilang timbul
d.d wheezing, sesak O : wheezing masih sedikit terdengar
nafas Mempertahankan posisi semi fowler S : pasien mengatakan posisinya masih nyaman
O : posisi masih semi fowler
Mengelola pemberian terapi nebulizer S:-
ventolin 1 respul + NaCl 0,9 % 2 cc O : telah dilakukan pemberian terapi nebulizer ventolin 1 respul
+ NaCl 0,9% 2 cc selama 5 menit
Pola nafas tidak efektif Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
b.d hambatan upaya O : RR 26 x/menit
nafas d.d nafas cepat, Mempertahankan posisi semi fowler S : pasien mengatakan posisinya masih nyaman
sesak nafas O : posisi masih semi fowler
Mengelola pemberian terapi oksigen S : pasien mengatakan nyaman
nasal kanul 2 liter/menit O : terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit masih terpasang
dengan baik dan sesuai program
 1. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : An. R No. RM : 149811
Ruang : Cendana no.15
HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
PELAKSANAAN
TGL/ JAM KEPERAWATAN (S O A P)
Rabu, 6 Juni Bersihan jalan nafas 1. Mengkaji frekuensi pernafasan. S : keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas.
2018 tidak efektif b.d respons 2. Melakukan auskultasi bunyi nafas. O : RR = 36x/menit
20.30 alergenik dan inflamasi 3. Meninggikan kepala dan bantu terdengar suara wheezing
d.d wheezing, sesak ubah posisi posisi pasien semi fowler
nafas 4. Melakukan nebulizer telah dilakukan nebulizer ventolin 1 respul + NaCl 0,9% 2
cc selama 5 menit pukul 17.00
A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan:
Kaji frekuensi pernafasan
Auskultasi bunyi nafas
Pertahankan posisi semi fowler
Ajarkan pasien cara batuk efektif
Kelola pemberian terapi nebulizer ventolin 1 respul + NaCl 0,9
% 2 cc
Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas,
b.d hambatan upaya 2. Meninggikan kepala dan bantu pasien dan keluarga pasien bersedia pasien diposisikan semi
nafas d.d nafas cepat, ubah posisi fowler, pasien mengangguk saat ditanya apakah posisi sudah
sesak nafas nyaman, keluarga mengatakan sudah paham mengenai gejala
 3. Mengedukasi pasien dan keluarga
mengenai gejala penyakit dan
sesak nafas
4. Mengelola pemberian terapi
oksigen nasal kanul 2 liter/menit
Intoleransi aktivitas b.d 1. Mengkaji tanda-tanda sesak nafas
ketidakseimbangan 2. Mengedukasi keluarga untuk
antara suplai oksigen dan membantu perawatan diri pasien
kebutuhan oksigen d.d
kesulitan beraktivitas,
sesak nafas
penyakit dan sesak nafas, keluarga mengatakan akan segera ke
petugas medis saat gejala itu muncul
O : RR = 36x/menit, nafas cepat, posisi pasien semi
fowlerkeluarga pasien tampak antusias, terapi oksigen nasal
kanul 2 liter/menit masih terpasang dengan baik dan sesuai
program
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan :
Kaji frekuensi pernafasan
Pertahankan posisi semi fowler
Kelola pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit
S : keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas
keluarga pasien mengatakan sudah memahami apa yang sudah
dijelaskan
O : RR = 36 x/menit
keluarga pasien banyak bertanya mengenai tindakan yang harus
dilakukan
A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan:
Kaji tanda-tanda sesak nafas
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung
 Berikan banyak kesempatan untuk istirahat
Risiko defisit nutrisi b.d 1. Mengkaji intake pasien S : pasien mengatakan sudah kenyang, keluarga mengatakan
faktor psikologis : 2. Mengedukasi keluarga untuk pasien hanya habis setengah porsi, keluarga mengatakan paham
keengganan untuk makan menjaga kebersihan mulut pasien dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia menjaga
kebersihan mulut pasien
O : pasien terlihat sedikit lemas, mulut pasien tampak kering,
mulut sedikit kotor
A : risiko defisit nutrisi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan :
Kaji intake pasien
Berikan makanan dalam kondisi hangat
Edukasi keluarga pasien untuk memberi makan sedikit tetapi
sering
Kamis, 7 Juni Bersihan jalan nafas 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas, pasien
2018 tidak efektif b.d respons 2. Mengauskultasi bunyi nafas mengatakan posisi sudah nyaman, pasien dan keluarga paham
17.00 alergenik dan inflamasi 3. Mempertahankan posisi semi dengan penjelasan yang diberikan
d.d wheezing, sesak fowler O : RR 27 x/menit, masih terdengar suara wheezing, posisi
nafas 4. Mengajarkan pasien cara batuk pasien masih semi fowler, pasien dapat mempraktekkan cara
efektif batuk efektif, dahak keluar sedikit berwarna bening keputihan
A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervenvensi dilanjutkan dengan:
 Kaji frekuensi pernafasan
Auskultasi bunyi nafas
Pertahankan posisi semi fowler
Kelola pemberian terapi nebulizer ventolin 1 respul + NaCl 0,9
% 2 cc
Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas, pasien
b.d hambatan upaya 2. Mempertahankan posisi semi mengatakan posisi sudah nyaman
nafas d.d nafas cepat, fowler O : RR 28 x/menit, posisi pasien masih semi fowler, terapi
sesak nafas 3. Mengelola pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit masih terpasang dengan baik
oksigen nasal kanul 2 liter/menit dan sesuai program
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan:
Kaji frekuensi pernafasan
Pertahankan posisi semi fowler
Kelola pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 liter/menit
Intoleransi aktivitas b.d 1. Mengkaji tanda-tanda sesak nafas S : pasien mengatakan kadang masih sesak nafas, pasien
ketidakseimbangan 2. Menciptakan lingkungan yang mengatakan akan cukup beristirahat supaya cepat sembuh,
antara suplai oksigen dan nyaman dan batasi pengunjung pasien mengatakan merasa sudah nyaman
kebutuhan oksigen d.d 3. Memberikan banyak kesempatan O : RR 28 x/menit,tidak ada pengunjung yang datang, hanya
kesulitan beraktivitas, untuk istirahat ada ibu pasien yang mendampingi
sesak nafas A : intoleransi aktivitas teratasi
 P : intervensi dihentikan
Risiko defisit nutrisi b.d 1. Mengkaji intake pasien S : keluarga mengatakan pasien makan setengah porsi tetapi
faktor psikologis : 2. Mengedukasi keluarga pasien saat ini sudah lapar, keluarga mengatakan paham mengenai
keengganan untuk makan untuk memberi makan sedikit penjelasan yang diberikan dan akan menelateni makan pasien
tetapi sering O : pasien tidak lemas
A : risiko defisit nutrisi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan :
Kaji intake pasien
Berikan makanan dalam kondisi hangat
Jum’at, 9 Bersihan jalan nafas 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, pasien
Juni 2018 tidak efektif b.d respons 2. Mengauskultasi bunyi nafas mengatakan batuk hilang timbul, pasien mengatakan posisinya
22.30 alergenik dan inflamasi 3. Mempertahankan posisi semi masih nyaman
d.d wheezing, sesak fowler O : RR 26 x/menit, wheezing masih sedikit terdengar, posisi
nafas 4. Mengelola pemberian terapi masih semi fowler, telah dilakukan pemberian terapi nebulizer
nebulizer ventolin 1 respul + NaCl ventolin 1 respul + NaCl 0,9% 2 cc selama 5 menit
0,9 % 2 cc A : bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan :
Kaji frekuensi pernafasan
Auskultasi bunyi nafas
Pertahankan posisi semi fowler
 Kelola pemberian terapi nebulizer ventolin 1 respul + NaCl 0,9
% 2 cc
Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, pasien
b.d hambatan upaya 2. Mempertahankan posisi semi mengatakan posisinya masih nyaman
nafas d.d nafas cepat, fowler O : RR 26 x/menit, posisi masih semi fowler, terapi oksigen
sesak nafas nasal kanul 2 liter/menit masih terpasang dengan baik dan
sesuai program
A : pola nafas tidak efektif teratasi
P : intervensi dihentikan
Risiko defisit nutrisi b.d 1. Mengkaji intake pasien S : pasien mengatakan diet yang diberikan habis dan sekarang
faktor psikologis : sudah lapar
keengganan untuk makan O:-
A : risiko defisit nutrisi teratasi
P : intervensi dihentikan