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Fecha de Aplicación:__________________
Entrevistador:______________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: ____________________________________________ Sexo: ___________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad: ____________
Estado civil:___________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________
Lugar de residencia: ____________________________________________________
Religión: _____________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________
Ocupación actual: ______________________________________________________
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XIII. IMPULSOS.
¿Ha tenido sucesos de agresividad por parte de alguien? ______________________
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¿Cómo cree que es su vida sexual?
Agradable ¿por qué? ___________________________________________________
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Desagradable ¿por qué? ________________________________________________
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XVI. QUE FUE O QUE HA SIDO MÁS IMPORTANTE QUE HAS VIVIDO.
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OBSERVACIONES:
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