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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Aplicación:__________________

Entrevistador:______________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: ____________________________________________ Sexo: ___________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad: ____________
Estado civil:___________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________
Lugar de residencia: ____________________________________________________
Religión: _____________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________
Ocupación actual: ______________________________________________________

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE.


Movimientos:__________________________________________________________
Vestimenta:___________________________________________________________
Lenguaje corporal:______________________________________________________
Características físicas: __________________________________________________
Contextura: ___________________________________________________________
Tiene alguna malformación: ______________________________________________
Higiene:______________________________________________________________
Usa Accesorios: _______________________________________________________
Qué impresión me dejó:_________________________________________________
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III. CONDUCTA OBSERVADA.


Actitud: ______________________________________________________________
Estado Afectivo: _______________________________________________________
Estado de Pensamiento: ________________________________________________
Expresión verbal: ______________________________________________________
Estado de memoria: ____________________________________________________
Estado de percepción: __________________________________________________
Conciencia y orientación: ________________________________________________
Actitud psicológica: _____________________________________________________
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IV. MOTIVO DE LA CONSULTA.
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V. ANÁLISIS DEL PROBLEMA.

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VI. DATOS MÉDICOS.


Antecedentes de la familia
Cómo era su salud de niña (o):____________________________________________
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Alguno de sus familiares padece alguna enfermedad: __________________________
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Salud de la mama´: ____________________________________________________


Salud del papá: ________________________________________________________
Ud. Padece alguna enfermedad: __________________________________________
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Se ha golpeado, se ha desmayado: ________________________________________
Tiene alguna adicción: __________________________________________________
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VII. HISTORIA DEL DESARROLLO.


Edad de la madre y del padre al concebirlo(a)________________________________
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¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?: ________________________
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Estado emocional de la madre durante el embarazo: __________________________
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Estado emocional del padre durante el embarazo: ____________________________
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¿El embarazo fue deseado?: _____________________________________________


¿Cómo fue el parto?: ___________________________________________________
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Cómo fue la alimentación del bebé después de haber nacido: ___________________
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¿Gateó? y por cuanto tiempo: ____________________________________________
Edad en la empezó a caminar: ____________________________________________
Edad en la que empezó a hablar: __________________________________________
Como es su sueño durante la noche: _______________________________________

VIII. ÁREA LABORAL.


¿Cuantos trabajos has tenido? ___________________________________________
¿Cuál fue tu primer trabajo? _____________________________________________
¿Con quién empezaste a laborar? _________________________________________
¿Cuánto tiempo duraste? ________________________________________________
¿Cuál fue tu segundo trabajo y cuánto tiempo duró? ___________________________
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¿Cuál fue tu tercer trabajo y cuánto tiempo duró? _____________________________
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IX. ÁREA ESCOLAR.


Escuela donde realizó sus estudios: _______________________________________
Es pública o privada: ___________________________________________________
¿Cómo era tu desempeño académico? _____________________________________
_____________________________________________________________________
Nivel académico:_______________________________________________________
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¿Cómo era tu relación con los maestros donde estudiaste? _____________________
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X. ÁREA FAMILIAR.
 Cómo es la relación Primaria.
Con papá: ____________________________________________________________
Con mamá: ___________________________________________________________
¿Cuantos hermanos(as) tienes? __________________________________________
Como es la relación con tus hermanos(as): __________________________________
_____________________________________________________________________
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 Cómo es la relación Secundaria.
Con tu esposo(a):______________________________________________________
¿Cuántos hijos(as) tienes? _______________________________________________
Como es la relación con tus hijos(as)_______________________________________
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¿Qué lugar ocupa Ud. En su familia? _______________________________________
XI. ÁREA SOCIAL.
A qué lugares le gusta acudir? ____________________________________________
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Pertenece a algún club u organización? ____________________________________
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Con quién se relaciona a manera de esparcimiento: ___________________________
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Con qué servicios cuenta:________________________________________________
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XII. ÁREA AFECTIVA.


Cómo sientes que es tu relación afectiva con las personas con las que te relacionas:
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XIII. IMPULSOS.
¿Ha tenido sucesos de agresividad por parte de alguien? ______________________
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¿Cómo cree que es su vida sexual?
Agradable ¿por qué? ___________________________________________________
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Desagradable ¿por qué? ________________________________________________
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XIV. METAS Y EXPECTATIVAS.


Metas a corto plazo: ____________________________________________________
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Metas a mediano plazo: _________________________________________________
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Metas a largo plazo: ____________________________________________________
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XV. CARACTERÍSTICAS PERSONALES.


¿Qué opinión tiene de Ud.? ______________________________________________
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¿Qué te gusta de tu físico? ______________________________________________
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¿Qué crees que piensan las personas de ti? _________________________________
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XVI. QUE FUE O QUE HA SIDO MÁS IMPORTANTE QUE HAS VIVIDO.
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OBSERVACIONES:
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