ENCUESTA PARA PROGRAMA DE

ENTRENAMIENTO PERSONALIZADO

DATOS GENERALES

Nombre Completo: Fecha: / / (dd/mm/aaaa)

Fecha de Nacimiento: / / (dd/mm/aaaa) Edad:

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Sexo: Estatura:

Correo Electrónico: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil:

OBJETIVOS

ANTROPOMETRÍA Y MORFOLOGÍA (medidas corporales)

ediciones Corporales H M CM Indicaciones

Cuello X X Circunferencia del cuello

Axilar X Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio

Bideltoideo X Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/tríceps

Abdomen 1 X X A la altura del ombligo

Abdomen 2 X X En la parte más prominente

Pectoral 1 X X A la altura de los pezones, relajado(a)

Pectoral 2 X A la altura de los pezones, con expansión de caja torácica

Cadera X Por debajo de la cresta ilíaca en la parte más prominente

Muslo X X Ligeramente arriba de la mitad del muslo

 Pantorrilla X X En la parte más prominente

Muñeca X X Arriba de la mano

ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué deporte(s) o actividad física practicas?

Nivel de Intensidad (promedio)

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Minutos de Ejercicio /día L M M J V S D TOTALES

Deporte o Actividad Física 0 0 0 0 0 0 0
Principal
Trabajo de Fuerza 0 0 0 0 0 0 0
Entrenamiento con Pesas
Trabajo de Resistencia 0 0 0 0 0 0 0
Aeróbico-Anaeróbico

HISTORIA CLÍNICA
¿TIENES O HAS TENIDO?

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1.- Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho o brazos

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2.- Te ha sido diagnosticada hipertensión o toma medicamento para ello

3.- Problemas respiratorios (asma, síntomas de asfixia o falta de aire, resfriados

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frecuentes)

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4.- Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre

5.- Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes,

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etc.)
6.- Problemas gastrointestinales o digestivos (gastritis, colitis, estreñimiento,
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etc.)

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7.- Problemas articulares, musculares o alguna limitación física

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8.- Problemas relacionados al exceso de grasa corporal

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9.- Alergias

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10.- Cáncer (no de piel)

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11.- ¿Fumas?

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12.- ¿Bebes alcohol?

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13.- ¿Consumes algún tipo de droga (aún por prescripción médica)?

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14.- ¿Tomas medicamentos?

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15.- Cirugía reciente (últimos 12 meses)

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16.- Cirugías estéticas

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17.- Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio

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18.- ¿Haces ejercicio regularmente?

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19.- ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio?

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20.- ¿Duermes suficiente?

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21.- ¿Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón?

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22.- ¿Has tenido lesiones de consideración?
Describe por favor:

SOLO MUJERES

23.- ¿Has utilizado sustancias que mejoren el rendimiento físico?

24.- ¿Estás embarazada, lactando o consideras la posibilidad de estarlo?

25.- ¿Tomas o has tomado anticonceptivos? ¿Por cuánto tiempo?

26.- ¿Presentas alguna molestia o dolor en las mamas?

En caso de obtener respuestas positivas dentro de este cuestionario, por favor explica brevemente y quizás
sea necesario acudir con un médico especialista.

DESCRIBE POR FAVOR

¿CÓMO CONSIDERAS TU NIVEL DE...?

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SALUD GENERAL:

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CONDICION FÍSICA:

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NUTRICIONAL:

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ESTRES:
DESCRIBE UNA RUTINA TÍPICA DE EJERCICIO

DESCRIBE LAS COMIDAS TÍPICAS DE UN DÍA

¿Qué plan de entrenamiento personalizado te gustaría contratar?

Mensual: $2000
Trimestral: $4,500
*Semestral: $8,000
**Anual: $15,000

*En plan semestral, oportunidad de pagar en 3 mensualidades

**En plan anual, oportunidad de pagar en 4 mensualidades

Entrenador Personal Jesús Gustavo Aguirre Valenciana.

Egresado de la Facultad de Organización Deportiva UANL
Certificado por la Universidad del Deporte.