FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DALAM KONTEKS KELUARGA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 September 2018. Pasien bernama Tn.M
dengan umur 77 tahun, tinggal bersama dengan seorang istri dan seorang anak didaerah
Jatimurni, beragama islam, suku bangsa jawa, pasien bekerja sebagai pensiunan guru dan
pendidikan terakhir PGA (setara SMA). Dengan tipe keluarga keluarga inti dengan anak
dewasa. Diagnose medis pasca Stroke dengan hipertensi Grade II. Tn.M mengatakan
keluhan utama adalah kaku dan susah berjalan pada ekstremitas bawah dan bergetar saat
bergerak serta menggegam sesuatu pada ekstremitas atas. Pasien pasca Stroke sejak 4
tahun yang lalu. Tn.M rutin meminum Amlodipine 5 mg 2 kali sehari pada pagi dan sore
hari sejak di diagnose stroke 5 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit
Hipertensi dari ibu., Tn.M mengatakan terkadang pusing bagian kepala dan terasa panas.
Pasien merupakan pensiunan guru, aktivitas sehari-harinya adalah mengobrol dengan
istrinya, menonton televisi. Pasien memiliki keterbatasan berjalan karena adanya
hambatan mobilitas pada ekstremitas bawah dextra. Tn.M mengatakan biasanya makan 3
kali sehari dengan nasi, ayam dan tumisan sayur. Terkadang pasien ngemil bakwan dan
rengginang buatan istrinya. Berat badan saat ini 50 kg dengan tinggi badan 158 cm, hasil
pemeriksaan turgor kulit baik. Keluarga dan Tn.M mengatakan biasanya BAK klien 8
kali / hari, karakteristik urin kuning, pasien BAK menggunakan pispot. Tidak ada
penggunaan diuretic. Tn.M mengatakan biasanya BAB 1 kali / 2 hari, tidak ada
konstipasi. Tn.M mengatakan mandi sehari 2 kali menggunakan sabun dan keramas 1
kali / 3 hari. Aktivitas sehari-hari pasien dibantu untuk memegang gelas, makan, dan
terkadang berjalan di papah. Kekuatan otot ekstremitas atas 4333/4333 dan ekstremitas
bawah 2222/2333. Pernapasan normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, pasien
mengatakan merokok saat muda dan sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.
Tanda-tanda vital pasien saat dilakukan pengkajian TD : 180/90 mmHg, S: 36,5
o
C, N : 92 x/menit, RR : 18 x/menit. Cara berjalan terseok dan sangat perlahan, turgor
kulit baik dengan sedikit bekas luka garuk, tidak ada bunyi pernapasan tambahan.
Keluarga mengetahui tentang masalah kesehatan, keluarga mengerti pengertian,
penyebab tanda dan gejala, serta dampak apabila tidak diobati segera. Keluarga
jarang datang ke Puskesmas karena manganggap ke Puskesmas tidak manjur,
keluarga selalu membawa pasien ke rumah sakit atau ke bidan setempat. Keluarga
selalu menerima keadaan Tn.M dan membantu merawat. Keluarga biasa membeli
obat di klinik. Keluarga selalu membuatkan jus seledri saat pasien merasa belakang
kepala nya sakit dan panas. Kaki pasien direndam air serei untuk mengurangi kaku
otot. Keluarga mengatakan membuat masakan dengan jumlah garam yang dibatasi.
Biasanya pasien ke rumah sakit menggunakan taksi. Pasien mengatakan jarang ke
Posyandu karena pernah sekali datang ke Posyandu dan pemeriksaan yang dilakukan
oleh Posyandu salah.
 ANALISA DATA

Data Fokus (Subjektif & Objektif) Masalah

DS :
1. Tn.M mengatakan sulit berjalan karena
Hambatan Mobilitas Fisik
kakinya kaku dan berat
2. Tn.M mengatakan pernah terjatuh
sekitar 3 bulan yang lalu karena sulit
menggerakan kakinya
3. Tn.M mengatakan banyak aktivitas nya
yang harus dibantu oleh keluarga
DO :
1. Kesadaran Compos Mentis
2. Tampak berjalan dengan sangat
perlahan satu langkah demi langkah dengan
bantuan tongkat piramida
3. Kekuatan otot ekstremitas atas
4333/4333 dan ekstremitas bawah
2222/2333
4. TD : 180/90 mmHg, S: 36,5 oC, N : 92
x/menit, RR : 18 x/menit

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 1. Gangguan Mobilitas Fisik

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. 26 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-

September Fisik keperawatan selama tanda vital
2018 1xpertemuan gangguan 2. Memantau tekanan
mobilitas fisik berkurang. darah
Dengan kriteria hasil : 3. Ajari kepatuhan
1. Pasien mengatakan obat dan diet
kaku otot berkurang 4. Demonstrasikan
2. Pasien dapat latihan peningkatan
melakukan aktivitas gerak otot : ROM
sesuai kemampuan pasif-aktif
3. Pasien dapat
melakukan ROM
secara mandiri atau
dibantu keluarga
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No.Dx Tindakan Keperawatan & Respon/Hasil Nama Perawat

(Subjektif & Objektif)

26-09-2018 10.00 I 1. Memonitor tanda-tanda vital

DS : -
DO : - S : 36,5oC
- N : 94x/menit
- RR : 18x/menit
2. Memantau tekanan darah
DS : Pasien mengatakan pusing kepala
belakang kadang terjadi namun tidak
sering
DO : TD : 180/100 mmHg

27-09-2018 10.00 1. Memonitor tanda-tanda vital

DS : -
DO : - S : 36,5oC
- N : 92x/menit
- RR : 18x/menit
2. Memantau tekanan darah
DS : -
DO : - TD : 170/90 mmHg
3. Mengajarkan kepatuhan diet dan
kepatuhan obat
DS : - Tn. M mengatakan terkadang
bosan meminum Amlodipine
setiap hari
- Tn.M mengatakan suka minum
jus seledri yang dibuatkan oleh
istrinya
- Istri Tn.M mengatakan jarang
 memasak makanan asin karena
tidak terlalu suka asin
DO : - Tn.M tampak mendengarkan
pengarahan dengan seksama
dan tampak antusias saat
mendengarkan
- Tn.M tampak menyadari
pentingnya patuh obat
4. Mendemonstrasikan latihan rentang
gerak ROM
DS :- Tn.M mengatakan gerakan nya
mudah di ingat dan ringan
- Tn.M mengatakan kapan bisa
dilakukan gerakan ROM
DO : - Tn.E tampak sangat antusias
saat di demostrasikan latihan
rentang gerak ROM
- Saat keluarga dan Tn.M di
evaluasi untuk mengulang
gerakan, Tn.M dan keluarga
mengingat gerakan dengan
baik
- Tn.E diberikan Leaflet tentang
latihan rentang gerak ROM

06-09-2018 11.00 1. Memonitor tanda-tanda vital

DS : -
DO : - S : 36,5oC
- N : 86x/menit
- RR : 18x/menit
2. Memantau tekanan darah
DS : -
DO : TD :
 3. Mengevaluasi Tn.E tentang kepatuhan
minum obat dan diet
DS :
DO :

4. Mengevaluasi latihan rentang gerak

ROM
DS :
DO :

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No.Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama Perawat

28-09-2018 10.00 I S: