Capítulo 258  ◆  Virus de la gripe  1675

Figura 258-1  Esquema del virus de la gripe A. (En Treanor JJ: Influenza viru-
ses, including avian influenza and swine influenza. In Mandell GL, Bennet JE,
Dolin R, editors: Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice
of infectious diseases, 7.a ed. Filadelfia, 2009, WB Saunders, Fig. 165-2.)

globales periódicas con una penetrancia aún mayor de la enfermedad

que las epidemias estacionales.

ETIOLOGÍA
Los virus de la gripe son miembros de la familia Orthomyxoviridae. Se
trata de virus grandes de ARN monocatenario en el que se integran 3 gé­
neros (tipos): A, B y C. Los tipos A y B son los patógenos humanos
principales y provocan enfermedad epidémica. El virus de la gripe
tipo C es una causa esporádica de enfermedad de vías respiratorias
altas, sobre todo leves. Los virus de la gripe A se dividen a su vez en
2 subtipos en función de 2 proteínas de superficie que se proyectan a
modo de espículas desde la envoltura lipídica, la hemaglutinina (HA) y
la neuraminidasa (NA) (fig. 258-1). Las diferentes cepas se identifican
en función de sus diferencias antigénicas en sus HA y NA, y reciben su
denominación por el área geográfica en la que se aislaron por primera
vez, por el número de cepas aisladas y por el año del aislamiento (p. ej.,
gripe A/Victoria/361/2011 [H3N2). Los antígenos HA y NA de los
virus de la gripe B y C no reciben designaciones de subtipos, ya que la
variación entre los antígenos de estos virus es menor.

EPIDEMIOLOGÍA
La gripe se transmite normalmente a través de gotitas de las vías res-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

piratorias, aunque también puede transmitirse a través del contacto con

Capítulo 258
Virus de la gripe
Fiona P. Havers y Angela J. P. Campbell
Las infecciones por el virus de la gripe causan una amplia gama de
enfermedades respiratorias responsables de una morbimortalidad sig-
nificativa en los niños. La gripe A puede provocar, además, pandemias
las secreciones y con partículas aerosolizadas de pequeño tamaño. El
período de incubación es breve, entre 12-72 horas. La incidencia máxima
de la gripe estacional ocurre durante los meses más fríos en los climas
templados, mientras que en los países tropicales circula durante todo el
año. La transmisión dentro de una comunidad es rápida, alcanzando su
incidencia máxima a las 2-3 semanas de su introducción.
Variación antigénica
Los virus de la gripe A y B contienen un genoma que consta de 8 seg-
mentos de ARN monocatenario. Las mutaciones puntuales durante la
replicación viral, sobre todo en el gen HA, son responsables de los cam-
bios menores dentro de cada subtipo, dando lugar a cepas gripales nuevas
con el mismo tipo de HA. Este fenómeno, denominado deriva antigénica
(drift), ocurre tanto en el virus de gripe A como en el B. La variación en

ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Bibliografía
Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, et al: Primary human herpesvirus 8 infection in
immunocompetent children, JAMA 287:1295-1300, 2002.
Ariza-Heredia EJ, Razonable RR: Human herpes virus 8 in solid organ
transplantation, Transplantation 92:837-844, 2011.
Butler LM, Were WA, Balinandi S, et al: Human herpesvirus 8 infection in children
and adults in a population-based study in rural Uganda, J Infect Dis 203:625-634,
2011.
Casper C, Krantz EM, Corey L, et al: Valganciclovir for suppression of human
herpesvirus-8 replication: a randomized, double-blind, placebo-controlled,
crossover trial, J Infect Dis 198:23-30, 2008.
Hladik W, Pellett PE, Hancock J, et al: Association between transfusion with human
herpesvirus 8 antibody-positive blood and subsequent mortality, J Infect Dis
206:1497-1503, 2012.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 257  ◆  Virus herpes humano 8  1675.e1
Krown SE, Dittmer DP, Cesarman E: Pilot study of oral valganciclovir therapy in
patients with classic Kaposi sarcoma, J Infect Dis 203:1082-1086, 2011.
Radu O, Pantanowitz L: Kaposi sarcoma, Arch Pathol Lab Med 137:289-294, 2013.
Sala I, Faraci M, Magnano GM, et al: HHV-8-related visceral Kaposi’s sarcoma
following allogeneic HSCT: report of a pediatric case and literature review,
Pediatr Transplant 15:E8-E11, 2011.
Uldrick TS, Polizzotto MN, Yarchoan R: Recent advances in Kaposi sarcoma
herpesvirus-associated multicentric Castleman disease, Curr Opin Oncol 24:
495-505, 2012.
Uldrick TS, Whitby D: Update on KSHV epidemiology, Kaposi Sarcoma
pathogenesis, and treatment of Kaposi Sarcoma, Cancer Lett 305:150-162, 2011.
1676  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas
la composición antigénica de las proteínas de superficie del virus de la
gripe ocurre casi todos los años, lo que confiere una ventaja selectiva a
una cepa nueva, condicionando la aparición de epidemias anuales.
Los cambios mayores en el subtipo, menos frecuentes y espectaculares,
pueden deberse a una reordenación de segmentos génicos virales cuando
hay una infección simultánea por más de una cepa de gripe en un solo
huésped. Este proceso se denomina cambio antigénico (shift) y puede
producirse tanto en los seres humanos como en huéspedes animales,
condicionando la aparición de subtipos nuevos. Esto ocurre en el virus
de la gripe A, el cual posee numerosos huéspedes en aves y mamíferos,
que actúan como reservorios de las diversas cepas.
Mediante este proceso de reordenación, actualmente se conocen
18 proteínas HA y 10 NA potenciales que residen en huéspedes no
humanos y que podrían introducirse en ellos, con lo que la protección
cruzada inmunológica contra los virus emergentes podría ser escasa.
Una pandemia de gripe A puede aparecer cuando un virus con una
HA o una NA nueva acceden al interior de una población humana no
inmunizada contra él y el virus adquiere la capacidad para transmitirse
de forma eficiente y mantenida dentro de dicha población. En los últimos
100 años se han producido 4 pandemias globales importantes: en 1918
(causada por el virus de la gripe A [H1N1]), en 1957 (A[H2N2]), en
1968 (A[H3N2]) y en 2009 (causada por el virus de la gripe A [H1N1]
designado como A[H1N1]pdm09). La pandemia más dramática de la
historia reciente ocurrió en 1918, cuando se estimó que la gripe había
matado a más de 50 millones de personas. Probablemente dicha pande-
mia se debió al resultado de la adaptación directa de un virus de la gripe
aviar a un huésped humano, más que a una reordenación. La pandemia
de 2009 surgió como consecuencia de un reordenamiento de genes de
virus bovino, aviar y humano (fig. 258-2), lo que condujo a la aparición
Figura 258-2  Historia de la reordenación en la evolución del virus de
la gripe A (H1N1) de 2009. Los 8 segmentos mostrados dentro de cada
virus codifican las proteínas siguientes del virus de la gripe A (de arriba
abajo): polimerasa PB2, polimerasa PB1, polimerasa PA, hemaglutinina,
proteína nuclear, neuraminidasa, proteínas de la matriz y proteínas no
estructurales. Los segmentos del virus de la gripe A del 2009 (H1N1)
han coexistido con cepas del virus de la gripe A bovina durante más de
10 años. (En Trifonov V, Khiabanian H, Rabadan R. Geographic depen-
dence, surveillance, and origins of the 2009 influenza A [H1N1] virus.
N Engl J Med 361[2]:115–119, 2009, fig. 1.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
de un virus de la gripe A (H1N1) nuevo que se propagó rápidamente
desde Norteamérica por todo el mundo y que ha sustituido a los virus
H1N1 estacionales que circulaban previamente.
Además de la pandemia por el H1N1 en 2009, recientemente otras
cepas de gripe nuevas, todas ellas originadas en animales, han causado
brotes de infecciones en seres humanos. El virus de la gripe A aviar
(H5N1), una cepa virulenta aviar que se identificó por primera vez en
1997, ha causado más de 600 casos documentados en 15 países, con una
tasa de mortalidad del 60%. Otro virus aviar nuevo, A(H7N9), que oca-
sionó su primer brote de infección en seres humanos en China durante
la primavera de 2103 y un segundo brote al inicio del otoño de 2014,
también parece ser sumamente virulento; provoca una tasa de mortali-
dad de más del 30%. Asimismo, un virus de la gripe A nuevo (H3N2v)
causó más de 300 infecciones humanas confirmadas en Estados Unidos
desde 2011 a 2013. Los virus de la gripe que circulan normalmente en
el ganado porcino se designan como virus variantes («v») cuando se
detectan en el hombre. A diferencia del virus de la gripe A(H5N1) y del
A(H7N9), este virus H3N2v ocasionaba, por lo general, síntomas leves,
sobre todo en niños que habían tenido contacto con este tipo de ganado
en ferias agrícolas. Sin embargo, ninguno de estos virus muestra una
transmisión eficiente y mantenida entre los seres humanos.
Gripe estacional
Se calcula que 20.000 niños menores de 5 años ingresan anualmente en
Estados Unidos como consecuencia de complicaciones asociadas a la
gripe estacional, siendo las tasas de hospitalización y de mortalidad más
altas en los lactantes. Desde 2004, la cifra de casos mortales pediátricos
asociados a la gripe ha oscilado desde 34 a 149 durante las épocas de
gripe estacional (348 durante la pandemia de 2009 por el H1N1). La gripe
afecta de un modo desproporcionado a los niños con determinadas enfer-
medades crónicas, como trastornos pulmonares, cardíacos, neurológicos
y neuromusculares subyacentes. Los niños muy pequeños, y en especial
los menores de 2 años, y los niños con enfermedades crónicas tienen más
probabilidades de desarrollar complicaciones graves asociadas al cuadro
gripal, como neumonía viral y bacteriana, insuficiencia respiratoria y
muerte. Sin embargo, mientras los niños con enfermedades de base
tienen más riesgo de desarrollar complicaciones, muchos niños sanos
son ingresados con gripe y casi la mitad de los fallecimientos pediátricos
asociados a la gripe son niños sin una enfermedad de base conocida.
Los ingresos hospitalarios representan una proporción pequeña de
la asistencia sanitaria asociada a la gripe; la proporción de consultas
ambulatorias derivadas de la gripe oscila entre el 10-25% cada año en los
niños menores de 5 años, aunque muchos de los casos no se diagnostican.
Muchos de los que solicitan una asistencia médica por gripe no se han
sometido a pruebas de laboratorio y no se diagnostican de dicho cuadro.
Los niños con primoinfección gripal tienen cargas virales de la gripe mayo-
res y propagan el virus durante más tiempo que los adultos, de modo que
representan transmisores de la infección sumamente eficaces. Los brotes
nosocomiales de gripe pueden ocasionar una morbilidad significativa.
Cada año circulan simultáneamente 3 o 4 tipos o subtipos de virus
gripales, como los virus H3N2, H1N1 y el de la gripe B. En cualquier
estación suele predominar el subtipo 1, pero es difícil predecir qué virus
predominará. Así pues, la vacuna antigripal varía cada año y contiene
3 o 4 antígenos que representan a los subtipos esperables.
PATOGENIA
Los virus de la gripe infectan el epitelio del aparato respiratorio, sobre
todo las células epiteliales cilíndricas ciliadas, usando la HA para unir­
se a los residuos de ácido siálico. A continuación, el virus se absorbe y se
replica, habitualmente en las 4-6 horas siguientes. Posteriormente se
liberan virus contagiosos que infectan a las células vecinas y permi-
ten que el virus se propague rápidamente. Es sumamente infrecuente
detectar el virus en focos extrapulmonares. La replicación se mantiene
durante 10-14 días con la primoinfección. El virus de la gripe ocasiona
una infección lítica del epitelio respiratorio con pérdida de la función
ciliar, disminución de la producción de moco y descamación de la capa
epitelial. Estos cambios permiten la invasión bacteriana secundaria, bien
directamente a través del epitelio, o en el caso de oído medio, mediante
la obstrucción del drenaje normal por la trompa de Eustaquio.

Los mecanismos concretos implicados en la finalización de la primo­
infección y la protección contra la reinfección son complejos. Parece
que la inducción de citocinas que inhiben la replicación viral, como el
interferón y el factor de necrosis tumoral, así como otras defensas del
huésped, como las respuestas inmunitarias celulares y las defensas de
anticuerpos locales y humorales tienen un cometido concreto. Parece
que los anticuerpos secretores producidos por la inmunoglobulina A
de la mucosa respiratoria constituye una respuesta eficaz e inmedia-
ta durante la infección gripal. Los valores de anticuerpos séricos que
inhiben la actividad de la HA suelen detectarse a las 2 semanas de la
infección. Estos anticuerpos también se generan con las vacunas, y los
títulos altos de inhibición de HA guardan relación con la protección.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La gripe suele iniciarse de forma brusca, con predominio de síntomas
sistémicos como fiebre, mialgias, escalofríos, cefalea, malestar general y
anorexia. Al comienzo del cuadro también suele aparecer coriza, faringi-
tis y tos seca, pero de forma menos notoria que los síntomas sistémicos.
Las manifestaciones respiratorias pueden consistir en trastornos de las
vías respiratorias altas, como laringotraqueítis, que pueden progresar
hacia las vías bajas, como bronquiolitis o neumonía. El virus de la gripe
provoca manifestaciones sistémicas, como fiebre alta, mialgias, malestar
general y cefalea, con más frecuencia que otros virus respiratorios.
Los niños también pueden manifestar dolor abdominal, vómitos y
diarrea; en algunos estudios parece que la diarrea se asociaba más con
el H1N1 del 2009 que con el virus gripal estacional. La gripe es una
enfermedad menos característica en los lactantes y los niños pequeños.
Los lactantes o los niños pequeños infectados pueden tener fiebre alta y
presentar un aspecto tóxico, obligando a realizar un estudio diagnóstico
completo. La duración típica de la enfermedad febril es de 2-4 días. La tos
puede perdurar más y suelen observarse signos de disfunción de las vías
respiratorias pequeñas semanas más tarde. Dada la gran capacidad de
transmisión del virus, otros miembros de la familia o contactos íntimos
de la persona infectada suelen experimentar síntomas parecidos.
COMPLICACIONES
La otitis media y la neumonía son complicaciones frecuentes de la gripe
en los niños pequeños. Hasta en el 25% de los casos de gripe documentada
desarrollan otitis media aguda. La neumonía que acompaña a la gripe
puede ser un proceso viral primario o una infección bacteriana secun-
daria (normalmente Staphylococcus aureus) facilitada por el daño del
|
Tabla 258-1   Pruebas para la detección del virus de la gripe
MÉTODO MUESTRAS ACEPTABLES
Pruebas diagnósticas de Torunda nasofaríngea, torunda de garganta,
gripe rápidas lavados nasales, aspirados nasales
Inmunofluorescencia, tinción Torunda o lavado nasofaríngeo, lavado
de anticuerpos directa bronquial, aspirado nasal o endotraqueal
(DFA) o indirecta (IFA)
RT-PCR* (única y múltiple; Torunda nasofaríngea, torunda de garganta,
en tiempo real y basada lavados nasofaríngeos o bronquiales,
en ARN) y otros análisis aspirados nasales o endotraqueales, esputo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
moleculares
Cultivo celular rápido Torunda nasofaríngea, torunda de garganta,
(cultivo de viales de lavados nasofaríngeos o bronquiales,
cubierta) aspirados nasales o endotraqueales, esputo
Cultivo de células virales Torunda nasofaríngea, torunda de garganta,
(convencional) lavados nasofaríngeos o bronquiales,
aspirados nasales o endotraqueales, esputo
Pruebas serológicas Sueros emparejados de fase aguda
(detección de anticuerpos) y de convalecencia
*Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa
Adaptada de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Rapid diagnostic testing for influenza: information for health care professionals; disponible en
http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.htm#table
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 258  ◆  Virus de la gripe  1677
epitelio respiratorio. Entre las manifestaciones clínicas infrecuentes de la
gripe están la miositis aguda con el virus de la gripe B, caracterizada por
debilidad y dolor muscular, sobre todo de los músculos de la pantorrilla,
y mioglobinuria. Tanto el virus de la gripe A como el B causan miocar-
ditis. El síndrome de shock tóxico puede asociarse a la colonización por
estafilococos productores de toxinas. Pueden aparecer complicaciones del
sistema nervioso central, como encefalitis, mielitis y síndrome de Guillain-
Barré, más frecuentes en los niños que en los adultos. El síndrome de
Reye, aunque prácticamente ha desaparecido en Estados Unidos, puede
ser secundario al uso de salicilatos durante la infección por el virus de la
gripe B (v. cap. 361). La gripe es particularmente grave en los niños con
una enfermedad cardiopulmonar de base, como valvulopatías adquiridas
o congénitas, miocardiopatía, displasia broncopulmonar, asma, fibrosis
quística y enfermedades neuromusculares que afecten a los músculos acce-
sorios de la respiración. Las mujeres embarazadas corren un riesgo especial
para desarrollar gripe. En los niños que reciben quimioterapia antineo-
plásica o los que presentan inmunodeficiencia, el virus se propaga durante
períodos más prolongados, con un mayor riesgo de complicaciones.
DATOS DE LABORATORIO
Las anomalías analíticas clínicas asociadas a la gripe son inespecíficas.
Suele verse una leucopenia relativa. Las radiografías de tórax pueden
mostrar datos de atelectasias o infiltrados.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de la gripe depende de aspectos epidemiológicos, clínicos
y analíticos. En el contexto de una epidemia, el diagnóstico clínico de la
gripe en un niño pequeño con fiebre sin un foco claro, malestar general
y síntomas respiratorios puede establecerse con cierta certidumbre; sin
embargo, la presentación clínica a menudo es indistinguible de la causada
por otros virus respiratorios, como el virus sincitial respiratorio, el virus
parainfluenza, el metapneumovirus humano, el adenovirus o incluso los
rinovirus. Aunque no se exige confirmar la infección del virus de la gripe
mediante pruebas diagnósticas para adoptar decisiones sobre la prescrip-
ción de medicación antiviral, cuanto antes se sospeche o se diagnostique
la gripe antes podrá instaurarse el tratamiento antiviral con la consiguiente
disminución de una prescripción inadecuada de antibióticos. Existen varias
pruebas diagnósticas para confirmar la gripe en el laboratorio (tabla 258-1).
Aunque a veces se usan pruebas diagnósticas rápidas de la gripe por su
facilidad de uso y rapidez de los resultados, es posible que la sensibilidad no
sea la óptima para detectar la infección por el virus de la gripe, sobre todo
DURACIÓN DE LA PRUEBA COMENTARIOS
<30 min Cambio rápido; sensibilidad
subóptima
1-4 h Cambio relativamente rápido;
se necesita un laboratorio con
experiencia
Variable (generalmente 1-6 h) Sensibilidad excelente, cambio
relativamente rápido
1-3 días Las cepas del cultivo aportan
información importante sobre las
cepas y sobre la monitorización
de la resistencia antiviral
3-10 días
N/A (no se realizan durante Normalmente no se recomiendan
la infección aguda) para el diagnóstico sistemático
de los pacientes
1678  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

en el caso de los virus más novedosos. Las sensibilidades de las pruebas
diagnósticas rápidas suele rondar el 50-70% (intervalo 10-80%), compara-
do con el cultivo viral o la reacción en cadena de la polimerasa con trans-
criptasa inversa (RT-PCR). Las especificidades son mayores, cercanas al
95-100%. Por tanto, los resultados falsos negativos son más frecuentes que
los falsos positivos. La interpretación de los resultados negativos debería
tener en cuenta las características clínicas y el riesgo de complicaciones del
paciente. Ante la sospecha clínica de gripe en un paciente con riesgo alto
de complicaciones (tabla 258-2), debe administrarse tratamiento empírico
precoz, con independencia del resultado negativo de la prueba diagnós-
tica rápida, y puede llevarse a cabo otro tipo de prueba (p. ej., RT-PCR,
anticuerpos fluorescentes directos o cultivos virales) para confirmarla.
TRATAMIENTO
Hay dos antivirales aprobados para el tratamiento de la gripe en los
niños. Los inhibidores de la NA, oseltamivir y zanamivir, pueden usar-
se para el tratamiento de niños desde las 2 semanas y los 7 años, res-
pectivamente (tabla 258-3). Estos fármacos suelen administrarse por

|
Tabla 258-2   Niños y adolescentes con riesgo mayor de complicaciones de la gripe*
Niños menores de 2 años†
Personas con enfermedades crónicas pulmonares (como asma), cardiovasculares (excepto la hipertensión aislada), renales, hepáticas,
hematológicas (como la drepanocitosis), trastornos metabólicos (como la diabetes mellitus) o neurológicos o del desarrollo neurológico
(como trastornos del encéfalo, médula espinal, nervios periféricos, y musculares, como parálisis cerebral, epilepsia [trastornos comiciales],
ictus, discapacidad intelectual [retraso mental], retrasos del desarrollo moderados a graves, distrofia muscular o lesión medular)
Personas con inmunodepresión, incluyendo la causada por medicación o por infección por VIH
Adolescentes embarazadas o en el puerperio (en las 2 semanas siguientes al parto)
Personas menores de 19 años con tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico
Indios americanos y oriundos de Alaska
Personas con obesidad mórbida
Residentes en instituciones asistenciales para crónicos
Adaptado de la temporada de gripe 2014-2015.
*El tratamiento antiviral se recomienda en los niños de alto riesgo cuando la gripe se sospecha o se confirma; también se recomiendan los antivirales en los niños
hospitalizados o con una enfermedad grave o progresiva.
†
Aunque los niños menores de 5 años se consideran de alto riesgo para complicaciones de la gripe, el riesgo máximo se da en los menores de 2 años, con las tasas
de hospitalización y de mortalidad más altas entre los lactantes menores de 6 meses.
Adaptada de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Disponible en http://www.cdc.gov/flu/
professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Para los detalles actuales deben consultarse las recomendaciones actualizadas anualmente en http://www.cdc.gov/flu

|
Tabla 258-3   Posología y calendario recomendados de las medicaciones antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis
de la gripe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
ANTIVIRAL USO NIÑOS ADULTOS*
Oseltamivir Tratamiento Si el niño es menor de 1 año†: 75 mg dos veces al día
(Tamiflu) (5 días) 3 mg/kg/dosis dos veces al día‡
Si el niño es mayor de 1 año, la dosis varía en función del peso:
15 kg o menos, la dosis es de 30 mg dos veces al día
>15-23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día
>23-40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día
>40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día
Quimioprofilaxis Si el niño es menor de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para 75 mg una vez al día
(7 días) la quimioprofilaxis, a menos que la situación se considere crítica, ya que los
datos en este grupo de edad son limitados
Si el niño tiene 3 o más meses de edad y menos de 1 año†:
3 mg/kg/dosis una vez al día‡
Si el niño tiene 1 año o más de edad, la dosis varía en función del peso:
15 kg o menos, la dosis es de 30 mg una vez al día
>15-23 kg, la dosis es de 45 mg una vez al día
>23-40 kg, la dosis es de 60 mg una vez al día
>40 kg, la dosis es de 75 mg una vez al día
Zanamivir¶ Tratamiento En niños de 7 años o más: 10 mg (dos inhalaciones
(Relenza) (5 días) 10 mg (dos inhalaciones de 5-mg) dos veces al día de 5-mg) dos veces al día
Quimioprofilaxis En niños de 5 años o más: 10 mg (dos inhalaciones
(7 días) 10 mg (dos inhalaciones de 5-mg) una vez al día de 5-mg) una vez al día
Actualizado para la temporada de gripe 2013-2014, Estados Unidos.
*El peramivir (Rapivab) intravenoso se aprobó el 19 de diciembre de 2014 para su uso en el tratamiento de la gripe aguda no complicada en personas de 18 años o más.
†
El oseltamivir oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la gripe aguda no complicada, con una posología de dos dosis al día en personas mayores de
14 días y para la profilaxis con una posología de una dosis diaria en personas de 1 año o más. Aunque no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, el uso
de oseltamivir por vía oral para el tratamiento de la gripe en menores de 14 días de vida y para la profilaxis en lactantes de 3 meses a 1 año de vida, es recomendado
por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics.
‡
Esta es la dosis de oseltamivir oral aprobada por la FDA y recomendada por los CDC para lactantes de 14 días de vida o más y menos de 1 año, y proporciona
exposición a oseltamivir en niños parecida a la alcanzada por la dosis aprobada de 75 mg al día por vía oral en dos dosis, como se muestra en los dos estudios de la
farmacocinética de oseltamivir. La American Academy of Pediatrics recomienda una dosis de tratamiento con oseltamivir de 3,5 mg/kg por vía oral dos veces al día para
lactantes de 9-11 meses de edad para la temporada 2013-2014, basándose en los datos que señalan que se necesitaban dosis mayores de 3,5 mg/kg para alcanzar la
exposición definida por el protocolo para esta cohorte, según la definición del estudio 114 del Collaborative Antiviral Study Group (CASG). Se desconoce si esta dosis
mayor mejorará la eficacia o prevendrá el desarrollo de resistencia antiviral. Sin embargo, no hay pruebas de que la dosis de 3,5 mg/kg sea nociva u ocasione más
efectos adversos a los lactantes en este grupo de edad.
¶
El zanamivir inhalado está aprobado para el tratamiento de la gripe aguda no complicada con dos dosis diarias en personas de 7 años o más, y para la profilaxis con
una dosis diaria en personas de 5 años o más.
Adaptada de los (CDC): Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Disponible en http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm.
Para los detalles actuales deben consultarse las recomendaciones actualizadas anualmente en http://www.cdc.gov/flu

ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

vía inhalatoria (zanamivir) o por vía oral (oseltamivir). En diciembre
de 2012, la FDA aprobó el uso de oseltamivir en lactantes desde las 2 se­
manas de vida y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
y la American Academy of Pediatrics recomiendan su uso en todos los
lactantes. También existe un preparado de zanamivir intravenoso para
uso experimental para uso compasivo bajo una solicitud experimental
urgente de este nuevo fármaco.
La segunda clase de fármacos, los adamantanos, abarcan a la amanta-
dina y la rimantadina, eficaces solamente contra los virus de la gripe A.
Estos dos antivirales no son eficaces con las cepas del virus de la gripe B
y no están aprobados para su uso en niños menores de 5 años. Las
mutaciones genéticas han conferido una resistencia generalizada a los
adamantanos entre los virus de la gripe A (H3N2) y A(H1N1)pdm09;
por tanto, esta clase de antivirales no está actualmente recomendada.
Muchos virus H5N1 y el virus de la gripe aviar H7N9 detectados en
2013 y 2014 también son resistentes a la amantadina y la rimantadina.
Es importante revisar las recomendaciones anuales y las actualizaciones
publicadas por los CDC antes de prescribir medicamentos antivirales.
Cuando se instauran pronto en el transcurso de una gripe no com-
plicada, los antivirales pueden disminuir la duración de los síntomas
y la probabilidad de complicaciones. En los pacientes hospitalizados,
los estudios de observación sugieren que el tratamiento precoz reduce
la gravedad y la mortalidad de la enfermedad. La mayoría de los datos
sobre los beneficios potenciales hacen referencia a los adultos; sin
embargo, en unos pocos estudios se respalda el uso de antivirales en los
niños. El beneficio clínico es máximo cuando el fármaco se administra
pronto, especialmente en las primeras 48 horas desde el inicio de la
enfermedad. Lo deseable sería instaurar el tratamiento precozmente,
lo antes posible, pero incluso aunque hayan transcurrido más de 48 ho­
ras desde el inicio del proceso, se recomienda su instauración en los
pacientes hospitalizados, los que presentan una enfermedad compli-
cada o progresiva y aquellos con riesgo de desarrollar complicaciones
gripales (v. tabla 258-2). Las decisiones sobre la instauración del
tratamiento antiviral no deberían depender de la confirmación de
laboratorio de la gripe. Actualmente se recomienda oseltamivir por
vía oral o entérica (y no zanamivir inhalado) para los pacientes hos-
pitalizados y aquellos con una enfermedad grave o con complicaciones.
La posología recomendada para la gripe no complicada es de 2 dosis
al día de un inhibidor de la NA durante 5 días; sin embargo, no se ha
llegado a la certeza sobre cuál es la duración óptima ni cuál debe ser
la dosis en la gripe grave o complicada y podrían considerarse ciclos
de tratamiento más prolongados (p. ej., 10 días de tratamiento).
La evolución clínica, basada en la gravedad de la enfermedad, la edad
del paciente, sus enfermedades de base, la probabilidad de la gripe y el
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, debe tenerse en
consideración al adoptar las decisiones de instaurar tratamiento antiviral
en pacientes ambulatorios con riesgo alto de complicaciones. Tam-
bién podría considerarse el tratamiento antiviral en cualquier paciente
sintomático, previamente sano, sin riesgo pero con un cuadro gripal
confirmado o sospechoso en función del estudio clínico, si el tratamiento
puede iniciarse en las primeras 48 horas de la enfermedad.
La aparición de resistencias farmacológicas es habitual durante un
ciclo de amantadina o rimantadina y también se han mencionado en
pacientes tratados con oseltamivir. Los antivirales deberían considerarse
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como un complemento a la vacunación.
MEDIDAS SINTOMÁTICAS
Dos componentes importantes del tratamiento de la gripe son una
ingesta hídrica adecuada y el reposo. Las superinfecciones bacterianas
son relativamente frecuentes y deben tratarse convenientemente con
antibioterapia. Deben sospecharse ante la recrudescencia de la fiebre,
una fiebre prolongada o deterioro del estado clínico. En la gripe no com-
plicada, los niños deberían empezar a sentirse mejor al cabo de 48-72 ho­
ras del inicio de los síntomas.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la recuperación de una gripe no complicada suele ser
excelente, aunque la recuperación completa de la actividad normal y la
desaparición de la tos suele tardar semanas en lugar de días. La fatiga
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado de ClinicalKey.es desde Univ Pontificia Bolivariana noviembre 07, 2016.
Biblioteca Médica Virtual
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 258  ◆  Virus de la gripe  1679
también puede persistir varias semanas. Sin embargo, la gripe grave puede
asociarse a hospitalización y muerte, incluso en niños previamente sanos.
PREVENCIÓN
La vacuna de la gripe es el mejor modo de prevenir la enfermedad grave
causada por el virus. En estudios realizados en niños completamente
vacunados, la vacuna de la gripe mostraba una eficacia del 50-80% para
reducir el riesgo de enfermedad gripal confirmada por laboratorio. La
eficacia de la vacuna puede variar de un año a otro y entre grupos de
edad y de riesgo diferentes. Las recomendaciones para la administración
de la vacuna antigripal se han ampliado a medida que se ha ido apre-
ciando el impacto de la gripe en determinados grupos, como las mujeres
embarazadas y los lactantes de corta edad. El Advisory Committee on
Immunizations Practices (ACIP) recomienda desde 2008-2009 que todos
los niños de 6 meses a 18 años sean vacunados de la gripe, a menos que
muestren alguna contraindicación para recibir la vacuna. En 2012, el
Departamento de Salud de Reino Unido anunció una serie de planes para
ampliar sus programas de vacunación antigripal sin cargos para incluir
a todos los niños de 2 a 17 años. Además, los contactos familiares y los
cuidadores de los niños de 0-6 meses son grupos especiales, con el fin de
proteger a los niños pequeños que son demasiado jóvenes para recibir
la vacuna. La quimioprofilaxis con fármacos antivirales es una medida
de prevención secundaria y no reemplaza a la vacunación.
Vacunas
Hay dos categorías principales de vacunas antigripales estacionales para
los niños, la vacuna antigripal inactivada (IIV) y la vacuna antigripal
con virus vivo atenuados (LAIV). La IIV, denominada antiguamente
vacuna inactivada trivalente, se administra por vía intramuscular, con-
tiene componentes virales desactivados y no puede causar infección
por el virus de la gripe. La LAIV debilitaba al virus de la gripe y se
administra en pulverización intranasal. Desde 2014-2015, el ACIP y los
CDC  recomiendan usar la vacuna LAIV en pulverización nasal para
los niños sanos de 2-8 años, siempre que esté inmediatamente disponible
y cuando no existan contraindicaciones ni precauciones para su uso. La
LAIV no se recomienda en los menores de 2 años ni en los niños con
un riesgo mayor de desarrollar complicaciones gripales. Además, deben
seguirse unas instrucciones de vacunación especiales para los niños de
6 meses a 8 años: en función de su historial vacunal, algunos niños
necesitarán dos dosis de vacuna antigripal estacional (administrada
con una separación mínima de 4 semanas) para optimizar la respuesta
inmunitaria (fig. 258-3). Las vacunas antigripales tienen un perfil de
Figura 258-3  Algoritmo de dosificación de la vacuna antigripal para
niños de 6 meses a 8 años. (En Centers for Disease Control and Pre-
vention [CDC]: Summary recommendations: prevention and control of
influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices–United States, 2014-15. Disponible en
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6332a3.htm.)
1680  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

seguridad excelente, y los efectos adversos más frecuentes son dolencias,

enrojecimiento, dolor a la palpación o tumefacción en el lugar de la
inyección, y congestión nasal tras la pulverización nasal.
Cada año, a finales de verano y principios del otoño, comienzan
a distribuirse las vacunas antigripales estacionales inactivadas y de
virus atenuados. La formulación refleja las cepas de los virus de la gripe
que se prevé que circulen el invierno siguiente. Desde la temporada
2013-2014, las IIV estaban disponibles en formulaciones trivalentes
y tetravalentes. La vacuna trivalente (IIV3) contiene dos cepas de la
gripe A y una cepa de la gripe B; la vacuna tetravalente (IIV4) contiene
una segunda cepa de la gripe B de un linaje antigénicamente diferente.
Aparte de la IIV y la LAIV, desde la temporada 2013-2014 empezó a
comercializarse una tercera categoría de vacunas, la vacuna antigripal
de hemaglutinina recombinante, en una formulación trivalente.
La vacunación debe administrarse lo antes posible, preferiblemente
antes de que circule el virus en la comunidad, para que los anticuerpos
tengan tiempo de alcanzar niveles protectores. La ACIP publica nor-
mas de vacunación cada año cuando se formulan y se comercializan
las vacunas. Estas normas tienen una gran publicidad, pero aparecen
inicialmente en el Morbidity and Mortality Weekly Report de los CDC.

Quimioprofilaxis
No se recomienda la utilización sistemática de medicación antiviral
como quimioprofilaxis. Entre las indicaciones para el uso de quimiopro-
filaxis para prevenir la gripe tras la exposición a una persona contagiosa
están (1) las personas no vacunadas con riesgo alto de complicaciones
gripales, (2) las personas en las que están contraindicadas las vacunas
o en las que se prevé una eficacia baja, y (3) los residentes/pacientes de
instituciones asistenciales durante los brotes gripales institucionales.
Para la quimioprofilaxis de la gripe pueden usarse inhibidores de la NA o
adamantanos; sin embargo, estos últimos no se recomiendan actualmen-
te, dada la resistencia generalizada a ellos. En la tabla 258-3 se muestran
las recomendaciones de dosificación y de duración del tratamiento y
quimioprofilaxis para la temporada 2012-2013, pero deben consultarse
cada temporada las recomendaciones actualizadas de la ACIP y los CDC
(http://www.cdc.gov/flu). En general, si la quimioprofilaxis puede ins-
taurarse en las 48 horas siguientes a la exposición, se recomienda admi-
nistrar quimioprofilaxis tras la exposición a personas con riesgo alto de
complicaciones gripales (v. tabla 258-2), durante al menos 7 días después
de la exposición más reciente. Una alternativa a la quimioprofilaxis para
algunas personas después de una exposición sospechosa consiste en
una monitorización estrecha y la instauración precoz del tratamiento
antiviral si comienzan a desarrollar síntomas. Para controlar los brotes
de gripe estacional en instituciones asistenciales para pacientes crónicos
y en hospitales, debería considerarse la quimioprofilaxis antiviral en
los pacientes de alto riesgo expuestos, con independencia de su estado
vacunal, así como al personal asistencial no vacunado. Los CDC y la
Infectious Disease Society of America recomiendan la quimioprofilaxis
durante un mínimo de 2 semanas y hasta 1 semana después del último
caso conocido identificado, lo que sea más largo.

ERRNVPHGLFRVRUJ