IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

Jumlah Pelayanan Per

No Produk Pelayanan
Tahun
1 Pemeriksaan fisik 4,118
2 Tindik telinga 600
3 Perawatan Umbilikal 404
4 Injeksi 648
TOTAL 5,770
 IDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

KLASIFIKASI
NO PRODUK PELAYANAN AKTIVITAS
AKTIVITAS
1 Pemeriksaan fisik KIE dan inform concents primer
Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak sekunder
Persiapan pasien primer
Pemeriksaan perawat primer
Pemeriksaan Dokter primer
Pembuatan catatan medis sekunder

2 Tindik telinga KIE dan inform concents primer

Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak sekunder
Persiapan pasien primer
Pelaksanaan tindik telinga primer
Pembuatan catatan medis sekunder

3 Perawatan Umbilikal KIE dan inform concents primer

Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak sekunder
Persiapan pasien primer
Perawatan Umbilikal primer
Pembuatan catatan medis sekunder

4 Injeksi KIE dan inform concents primer

Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Umum sekunder
Persiapan pasien primer
Pelaksanaan Tindakan Injeksi primer
Pembuatan catatan medis sekunder

ekapitulasi Waktu Pelayanan

No Produk Waktu Primer
1 Pemeriksaan fisik 6
2 Tindik telinga 23
3 Perawatan Umbilikal 8
4 Injeksi 4
KTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

TOTAL WAKTU
KATEGORI AKTIVITAS WAKTU
PRIMER
UA 1 2 menit 6 menit
UA 1 2 menit
UA 1 1 menit
UA 1 2 menit
UA 1 1 menit
UA 1 2 menit

UA 2 2 menit 23 menit
UA 2 2 menit
UA 2 1 menit
UA 2 20 menit
UA 2 2 menit

UA 3 2 menit 8 menit
UA 3 2 menit
UA 3 1 menit
UA 3 5 menit
UA 3 2 menit

UA 4 2 menit 4 menit
UA 4 2 menit
UA 4 1 menit
UA 4 1 menit
UA 4 2 menit
 KLASIFIKASI
NO AKTIVITAS KATEGORI AKTIVITAS WAKTU
AKTIVITAS
1 Pelayanan RM S1 FA
2 Pelayanan IPS S2 FA
3 Pelayanan Laundry S3 FA
4 Pelayanan Keamanan S4 FA
5 Pelayanan Cleaning Service S5 FA
6 Pelayanan Admin& Manajemen S6 FA
7 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S7 UA 1 2
8 Pembuatan catatan medis S8 UA 1 2
9 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S9 UA 2 2
10 Pembuatan catatan medis S10 UA 2 2
11 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S11 UA 3 2
12 Pembuatan catatan medis S12 UA 3 2
13 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Umum S13 UA 4 2
14 Pembuatan catatan medis S14 UA 4 2
15 KIE dan inform concents P1 UA 1 2
16 Persiapan pasien P2 UA 1 1
17 Pemeriksaan perawat P3 UA 1 2
18 Pemeriksaan Dokter P4 UA 1 1
19 KIE dan inform concents P5 UA 2 2
20 Persiapan pasien P6 UA 2 1
21 Pelaksanaan tindik telinga P7 UA 2 20
22 KIE dan inform concents P8 UA 3 2
23 Persiapan pasien P9 UA 3 1
24 Perawatan Umbilikal P10 UA 3 5
25 KIE dan inform concents P11 UA 4 2
26 Persiapan pasien P12 UA 4 1
27 Pelaksanaan Tindakan Injeksi P13 UA 4 1
WAKTU

menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
menit
BIAYA BAHAN PER TINDAKAN

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

1 Jenis Tindakan/Pemeriksaan: Fisik dan Konsultasi

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
1 Hand scoen non steril 1 pasang 75000

Jumlah Biaya Per Tindakan

2 Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Tindik Telinga

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
1 Alkohol 30 ml 35,000
2 Hepafix 5 x 8 5 cm 4,982
3 Betadin 50 ml 50,400
Jumlah Biaya Per Tindakan

3 Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Perawatan Umbilikal

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
1 Kassa Steril (Lembar) 2 lembar 5,500
2 Alkohol 70% 5 ml 35,000
3 Hands schoen non steril 1 psg 750
4 Masker 1 biji 54,450
Jumlah Biaya Per Tindakan

4 Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Injeksi

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
1 Spuit 1 buah 6,000
2 Hand scoen non steril 1 pasang 750
3 Kapas 3 gram 16,517
4 Alkohol 70% 5 ml 35,000
5 Aqua bides 1 pcs 70,960
Jumlah Biaya Per Tindakan

Rekapitulasi BHP Medis

Biaya Bahan Per

No. Jenis Tindakan
Satuan Tindakan

1 Pemeriksaan fisik 750

2 Tindik telinga 3,620
3 Perawatan Umbilikal 3,114
4 Injeksi 7,194
 Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)
100 pasang 750

750

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1050
500 cm 50
1,000 ml 2520
3,620

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

10 lembar 1100
1,000 ml 175
1 psg 750
50 biji 1089
3,114

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1 buah 6000
1 pasang 750
250 gram 198
1000 ml 175
1000 pcs 71
7,194
BIAYA SDM PER TINDAKAN

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

No Nama Tenaga Kerja Medis/Paramedis Jumlah Gaji setahun

1 Dokter Spesialis 84,000,000
2 Perawat 36,000,000
3
4
5
6
Jumlah 120,000,000

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit) 101,520

Biaya pegawai per menit 1,182

waktu pelayanan primer Biaya Pegawai Per

No. Jenis Tindakan
(menit) Satuan Tindakan
1 Pemeriksaan fisik 6 7,092
2 Tindik telinga 23 27,187
3 Perawatan Umbilikal 8 9,456
4 Injeksi 4 4,728
250
BIAYA ALAT MEDIS PER TINDAKAN

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

1 Pemeriksaan fisik

Biaya Depresiasi
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Umur alat (Tahun)
(Rp)

1 tensimeter Reister 2,300,000 5 460,000

2 termometer air raksa 19,000 5 3,800
3 stetoskop pediatrik reister 570,000 5 114,000
4 trolley instrumen 1,450,000 5 290,000
5 bengkok sedang 180,000 5 36,000
6 tongue spatel 20,000 5 4,000
7 senter kecil 26,000 5 5,200
8 timbangan dewasa 330,000 5 66,000
9 bed periksa stainless 3,500,000 5 700,000
10 meteran manifol 70,000 5 14,000
11 timbangan bayi ('10F0101)) 5,000,000 5 1,000,000
12 tangga 2 in('RT0501) 940,000 5 188,000
Jumlah

2 Tindik telinga

Biaya Depresiasi
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Umur alat (Tahun)
(Rp)

1 bengkok sedang 180,000 5 36,000

2 nalpuder 70,000 5 14,000
3 pincet cirugi 14,000 5 2,800
4 pincet anatomis 14,000 5 2,800
5 gunting benang 100,000 5 20,000
6 Gunting perban 32,000 5 6,400
Jumlah

3 Perawatan Umbilikal

Biaya Depresiasi
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Umur alat (Tahun)
(Rp)

1 Bak instrumen sedang 181,000 5 36,200

2 bed periksa 1,500,000 5 300,000
 3 bengkok sedang 180,000 5 36,000
4 trap 300,000 5 60,000
Jumlah

4 Injeksi

Biaya Depresiasi
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Umur alat (Tahun)
(Rp)

1 Bak injeksi 104,000 5 20,800

2 Syringe pump 92,400,000 5 18,480,000
Jumlah

REKAP BIAYA ALAT MEDIS

Biaya alat per Biaya Alat Medis
No Produk Pelayanan Waktu Primer (Rp)
menit (Rp) (Rp)
1 Pemeriksaan fisik 6 28.38 170
2 Tindik telinga 23 0.81 19
3 Perawatan Umbilikal 8 4.26 34
4 Injeksi 4 182.24 729
Waktu pelayanan
Bi Depresiasi alat
per tahun (dlm
per menit
menit)

101,520 4.53
101,520 0.04
101,520 1.12
101,520 2.86
101,520 0.35
101,520 0.04
101,520 0.05
101,520 0.65
101,520 6.90
101,520 0.14
101,520 9.85
101,520 1.85
28.38

Waktu pelayanan
Bi Depresiasi alat
per tahun (dlm
per menit
menit)

101,520 0.35
101,520 0.14
101,520 0.03
101,520 0.03
101,520 0.20
101,520 0.06
0.81

Waktu pelayanan
Bi Depresiasi alat
per tahun (dlm
per menit
menit)

101,520 0.36
101,520 2.96
 101,520 0.35
101,520 0.59
4.26

Waktu pelayanan
Bi Depresiasi alat
per tahun (dlm
per menit
menit)

101,520 0.20
101,520 182.03
182.24
Total Biaya Langsung
Biaya bahan Biaya Biaya Alat Total Bi Langsung
Pegawai
No. Tindakan
1 Pemeriksaan fisik 750 7,092 170 8,012
2 Tindik telinga 3,620 27,187 19 30,825
3 Perawatan Umbilikal 3,114 9,456 34 12,604
4 Injeksi 7,194 4,728 729 12,651
Biaya Depresiasi Gedung

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

Harga Beli (IIC)

No Nama Gedung Luas Harga per m2
(Rp.)
1 Poli Anak 18.0 7,936,508 142,857,144

Jumlah
Masa Hidup (L) BIAYA DEPRESIASI
(th) (Rp.)
20 7,142,857

7,142,857
Biaya Depresiasi Alat Non Medis

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

Jumlah Alat di Unit Harga Beli Masa Hidup (L)

No Nama/Jenis Barang
Kerja (Rp.) (th)
1 Meja 1/2 Biro 1 4,410,000 5
2 Kursi Putar 1 3,400,000 5
3 Lemari Instrumen Alat 1 1,953,000 5
4 AC Split 1 Pk 1 3,800,000 5
5 Pesawat Telepon 1 260,000 5
6 Tempat Tisu Dinding (Hand Towel See - U) 1 80,000 5
7 Wastafel 1 250,000 5
8 Tempat Sampah Kecil Warna Abu - Abu 1 80,000 5
Jumlah
BIAYA DEPRESIASI
(Rp.)
882,000
680,000
390,600
760,000
52,000
16,000
50,000
16,000
2,846,600
Biaya Gaji (Honorer) Per Unit per tahun

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

Take Home Pay Gaji dibebankan di PB ini

No Nama Pegawai Insentif Lain
(Slip Gaji) (THP+Insentif)
NIHIL -

Total -
Tabel Biaya Bahan Habis Pakai Non Medis

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

No. Unit Kerja Biaya BHP Per Tahun Total

(Rp)

1 Poli Anak 2,277,600 2,277,600

Jumlah 2,277,600
Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

NIHIL -

Jumlah -
Biaya Perjalanan Dinas Pegawai

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

NIHIL -

Jumlah -
Biaya Lain-lain (seragam, dll)

Instalasi: Rawat Jalan

Unit Kerja: Poli Anak

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

NIHIL -

Jumlah -
BIAYA TAK LANGSUNG

No Biaya Tidak Langsung Jumlah

A Biaya Depresiasi
A.1 Gedung 7,142,857
A.2 Alat Non Medis 2,846,600

B Biaya Operasional
B.1 Gaji Tenaga Non Medis (Hon) -
B.2 BHP Non Medis 2,277,600
B.3 Biaya Umum -
B.4 Biaya Perjalanan Dinas -
B.5 Biaya Lain -

Jumlah Total BTL 12,267,057

 KLASIFIKASI KATEGORI
NO AKTIVITAS AKTIVITAS AKTIVITAS WAKTU

1 Pelayanan RM S1 FA
2 Pelayanan IPS S2 FA
3 Pelayanan Laundry S3 FA
4 Pelayanan Keamanan S4 FA
5 Pelayanan Cleaning Service S5 FA
6 Pelayanan Admin& Manajemen S6 FA
7 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S7 UA 1 2 menit
8 Pembuatan catatan medis S8 UA 1 2 menit
9 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S9 UA 2 2 menit
10 Pembuatan catatan medis S10 UA 2 2 menit
11 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Anak S11 UA 3 2 menit
12 Pembuatan catatan medis S12 UA 3 2 menit
13 Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Umum S13 UA 4 2 menit
14 Pembuatan catatan medis S14 UA 4 2 menit
15 KIE dan inform concents P1 UA 1 2 menit
16 Persiapan pasien P2 UA 1 1 menit
17 Pemeriksaan perawat P3 UA 1 2 menit
18 Pemeriksaan Dokter P4 UA 1 1 menit
19 KIE dan inform concents P5 UA 2 2 menit
20 Persiapan pasien P6 UA 2 1 menit
21 Pelaksanaan tindik telinga P7 UA 2 20 menit
22 KIE dan inform concents P8 UA 3 2 menit
23 Persiapan pasien P9 UA 3 1 menit
24 Perawatan Umbilikal P10 UA 3 5 menit
25 KIE dan inform concents P11 UA 4 2 menit
26 Persiapan pasien P12 UA 4 1 menit
27 Pelaksanaan Tindakan Injeksi P13 UA 4 1 menit
Jumlah

BTL POLI ANAK 12,267,057 S1 S/D S6

S7 S/D S8
 JUMLAH COST BTL S KE P S1 S2 S3 S4
PASIEN DRIVER

- 1,150,550 P1 - P13
- 1,098,398 P1 - P13
- 1,125,090 P1 - P13
- 301,843 P1 - P13
- 303,750 P1 - P13
- 8,752,495 P1 - P13
4,118 8,237 1,498,773 P1 - P4
4,118 8,237 1,498,773 P1 - P4
600 1,200 218,353 P5 - P7
600 1,200 218,353 P5 - P7
404 808 147,024 P8 - P10
404 808 147,024 P8 - P10
648 1,296 235,821 P1 - P13
648 1,296 235,821 P1 - P13
4,118 8,237 1,498,773 213,758 204,069 209,028 56,079
4,118 4,118 749,387 106,879 102,035 104,514 28,039
4,118 8,237 1,498,773 213,758 204,069 209,028 56,079
4,118 4,118 749,387 106,879 102,035 104,514 28,039
600 1,200 218,353 31,142 29,730 30,453 8,170
600 600 109,176 15,571 14,865 15,226 4,085
600 12,000 2,183,527 311,420 297,303 304,528 81,700
404 808 147,024 20,969 20,018 20,505 5,501
404 404 73,512 10,484 10,009 10,252 2,751
404 2,020 367,560 52,422 50,046 51,262 13,753
648 1,296 235,821 33,633 32,109 32,889 8,824
648 648 117,910 16,817 16,054 16,445 4,412
648 648 117,910 16,817 16,054 16,445 4,412
32,970 67,416 24,999,182 1,150,550 1,098,398 1,125,090 301,843
- - - -
CD P1 - P13 44,334
CD P1 - P14 24,710
13,800
3,232
2,592
 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13

56,433 1,626,109 499,591 499,591

28,217 813,054 249,796 249,796
56,433 1,626,109 499,591 499,591
28,217 813,054 249,796 249,796
8,222 236,904 18,987 18,987
4,111 118,452 9,494 9,494
82,216 2,369,039 189,872 189,872
5,536 159,515 36,756 36,756
2,768 79,758 18,378 18,378
13,840 398,788 91,890 91,890
8,879 255,856 117,910
4,440 127,928 58,955
4,440 127,928 58,955
303,750 8,752,495 1,498,773 1,498,773 218,353 218,353 147,024 147,024 235,821
- - - - - - - - -
 BTL PER RATE BTL PER
S14 AKTIVITAS AKTIVITAS
PRIMER PRIMER

4,863,432 1,181
2,431,716 590
4,863,432 1,181
2,431,716 590
600,948 1,002
300,474 501
6,009,478 10,016
452,581 1,120
226,290 560
1,131,452 2,801
117,910 843,832 1,302
58,955 421,916 651
58,955 421,916 651
235,821 24,999,182 22,146
-
 RATE BTL PER AKTIFITAS Pemeriksaan Tindik Perawatan
URAIAN fisik telinga Umbilikal Injeksi
PRIMER
1 2 3 4
BIAYA LANGSUNG 8,012 30,825 12,604 12,651
BIAYA TIDAK LANGSUNG :
P1 1,181 1,181
P2 590 590
P3 1,181 1,181
P4 590 590
P5 1,002 1,002
P6 501 501
P7 10,016 10,016
P8 1,120 1,120
P9 560 560
P10 2,801 2,801
P11 1,302 1,302
P12 651 651
P13 651 651
TOTAL BTL 22,146 3,543 11,518 4,481 2,604
UNIT COST 11,555 42,343 17,085 15,256