César Cabezas Sánchez

Instituto Nacional de Salud

Instituto de Medicina Tropical “Daniel A Carrion” UNMSM
cacs/ins
 Principales determinantes del Dengue

1.Crecimiento poblacional
Perú 1960:10 millones de habitantes (Lima 2 millones)
Perú 2010: 29 millones de habitantes (Lima 8 millones)
2. Desplazamiento poblacional (migraciones)
( Desde y hacia zonas de transmisión y/o con presencia
del vector) .
3. Altas temperaturas y periodos lluviosos (Costa Norte,
Selva , zonas de mayor transmisión del dengue)
4.- Insuficiente abastecimiento de agua intradomiciliaria
que obliga a la población a almacenar agua (Censo
2007:54,8% disponen de agua intradomiciliaria)
5.- Conductas inadecuadas de la población para la
prevención del dengue:
• Inadecuadas conductas para almacenamiento de
agua (no tapado, lavado).
• Inadecuada eliminación de residuos sólidos

• Renuencia a aceptar medidas de control (elimina

“abate”, rechazo a fumigación).
6. Limitados recurso para sostener actividades de
prevención y control del dengue.
7. Limitada participación social (gobiernos locales,
regionales y comunidad organizada).
 Dengue
Fiebre Dengue grave
Inaparente indiferenciada
1818 Epidemia 150,000 casos (OPS)
1958 Se consideró que A.aegypti había sido
erradicado de todo el país
1960–1980 Deterioro de vigilancia y control
Entomológico
1984 En octubre el mosquito fue detectado
nuevamente por funcionarios del
Ministerio de Salud en Iquitos
1985-1989 Reintroducción del mosquito Aedes
aegypti en las principales ciudades
amazónicas y la costa norte
1990 Brotes explosivos de dengue clásico en
Iquitos y Tarapoto
2001 Se presentó el primer brote de dengue
hemorrágico
2005 Se presenta el primer brote de Dengue
clásico en Lima
2010 Ingreso del DENV-2 genotipo América/Asia
Mapa de riesgo según tasas de
incidencia distrital de dengue
en el Perú

215 distritos a nivel nacional

notificaron casos de dengue.
13’900 000 personas viven en
escenarios de transmisión
confirmada de dengue
En 278 distritos de ha
identificado la presencia del
vector Aedes aegypti.
Dispersión del Aedes aegypti en el Perú 1984 - 2011
Colombia
Ecuador

1994 1984

1995
1984
1996 1996 1985
Brasil
1996
1985
1986
1993
1992
2000 H2 1985
2011
Callao

Bolivia

Aedes aegypti
Dispersión aédica
Posible ruta de dispersión

Fuente: Instituto Nacional de Salud

 Reservorio: El Hombre
 Modo de Transmisión: Picadura de mosquitos
infectantes (Aedes aegypti)

 Tiempo de Incubación: 3 a 14 días

 Periodo de Transmisibilidad: Hasta 7 días
 Susceptibilidad: Universal
 El vector

Aedes albopictus
 Reinfestación del Aedes aegypti

1930s 1970 2012

 Dispersión del Aedes aegypti en el
Peru -1984 - 2007

Fuente: INS - MINSA

Posible ruta de dispersion
 DISTRIBUCION ESPACIAL DEL VECTOR DEL DENGUE EN LIMA Y CALLAO, SEGÚN DIRECCION DE SALUD – 2010

Carabayllo
DIRESA LIMA
(1 distrito)
Puente Piedra San Antonio de Chaglla
Ventanilla

DIRESA
Comas
CALLAO (3
DISA V Lima Ciudad (11
distritos)
distritos)
Los Olivos
San Juan de Lurigancho Lurigancho (chosica)
Independencia

San Martin Rimac

de Porres
El Agustino
Carmen de Santa Anita
Callao Cercado de Lima
la Legua Ate Vitarte
Bellavista Breña chaclacayo
La Perla Pueblo La Victoria
Jesús San Luis
Libre María
San Miguel Lince
DISA IV Lima Este (7 distritos) Magdalena
San Isidro San Borja
La Molina

Surquillo
Miraflores Surco

DISA II Lima Sur (4 distritos) Barranco

Villa Maria
Del Triunfo
San Juan Pachacamac
de Miraflores

Chorrillos
Distritos infestados con Aedes aegypti

Villa El Salvador

FUENTE: UNIDAD DE ENTOMOLOGIA –DISAS Y DIRESAS LIMA Y CALLAO

Lurin
 • Familia: Flavivirus
• CINCO serotipos
1 (4 genotipos)
2 (6 genotipos:Americano,
Asia1, Asia2, A/A,selvatico).
3 (4 genotipos)
4 (4 genotipos) 5,……
• Envoltura lipídica
• ARN+
• Cadena simple
Envoltura Antígenos de tipo, subtipo, grupo, complejo
 2010/IQT/PERU/110768810
2008/BR/HM181971.1
2007/BR/FJ850091.1
2008/BR/GQ868551.1
Árbol filogenético de 32
2008/BR/GU131882.1 secuencias genéticas de
2001/RDomin/AB122022.1
VIsland/FJ898453.1
la región E/NS1 del virus
2002/MX/GQ199893.1 Genotipo AMERICA / ASIA dengue serotipo 2 (DENV-
2007/BR/FJ850121.1
2006/VEN/FJ464307.1 2). 10 secuencias de virus
2005/PR/EU687217.1
dengue aislados en Perú en
2006/PR/EU482726.1
2007/PR/EU596491.1 diferentes brotes del año

Ctrl. sistema
negativas
Muestras
2001/PERU/10442
1995 al 2010.

110768810
Marcador

DENV-2
DENV-1

DENV-4
DENV-3
1994/PR/GQ398274.1
1999/ThD2 0055/DQ181798.1
DENCMMEMS/M84727.1
1974/ThD2 0038/DQ181806.1
1998/CO390/AF100462.1
Genotipo ASIA
1994/Th/EU726767.1
1999/ThD20055/DQ181800.1
1993/ThNH-p36/AF022441.1
1993/ThNH-7/AF022434.1
1987/VEN/GQ868599.1
2001/Lambay/PERU/21115
1998/Piura/PERU/14675
1995/IQT/PERU/EU056811.1
2001/SanMartin/PERU/13664 Genotipo AMERICA 200bp
1998/Ucayali/PERU/1158 119bp
100bp
1999/PERU/13015
1998/PERU/7099
2001/Lambay/PERU/21095

Fuente: Mamani E, et al INS, Feb 2011

Fisiopatología del dengue. La glicoproteína E de la envoltura
interactúa con moléculas de heparan sulfato en la superficie del
monocito, lo cual le asegura el ingreso al interior de la célula
 Días
0 Picadura del mosquito
Nódulo

Viremia Primaria
1 Piel

PERIODO DE
2 ?
INCUBACION
3

4
Viremia Secundaria

5 Órganos
específicos

FASE AGUDA 7
Anticuerpos

Reacción
inmune

R as h
11
 Proteínas no estructurales
 NS1 es una proteína glicosilada, involucrada
en la replicación viral. Puede jugar rol en el
ensamblaje/maduración del virión.
 NS3 la segunda proteína mas grande
codificada por el genoma viral. Es la proteasa
viral involucrada en la división de la
poliproteína viral traducida, juega rol en la
replicación viral a través de NTPasa.
35000
30299
30000

25000 22403
20300
20000 18,200
16000
15000
8889 9586
10000 7858
6426 5486
3622 4025
5000 1965 15302806 2954
689 887 13561004496 1640

0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
 DENGUE SEGUNFORMAS CLINICAS PERU 2012*

63, 0.54%

1748, 15% DENGUE SIN SIGNOS DE

ALARMA
DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA
DENGUE GRAVE
9790, 84%

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y control de Enfermedades Metaxénicas

 Atenciones de casos probables según sexo y grupo
30.0 28.2
de edad, Iquitos - 2011
25.0 24.0

El 56% de los casos

20.0 18.5
corresponden a personas
Procentaje (%)

15.0
del sexo femenino.
11.0
10.0
7.9
5.7
4.6
5.0

0.0
0 a 9 años 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a m ás
años años años años años

56.87%
La edad promedio de los casos 23,22 años. con
un rango entre 1 y 90 años.

El 38% de los casos son menores de 15 años.

43.13%
Masculino Femenino
Fuente: Epidemiología Loreto
Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados

DEN1 DEN1
DEN3 DEN4
3% 2%
5% DEN4 12%
12%

DEN2
80% DEN2
86%

N: 321 N: 207
 Tasa de incidencia acumulada de dengue y
serotipos. Perú 1990-2011*
110 DENV2
100 genotipo Den 4
americano Den 3
90 /asiático
Den 2
80
Den 1
70
TIA x 100 000

60 DENV2 DENV2
genotipo genotipo
50
americano asiático
40
30
20
10
0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Año

* TIA hasta el 05 de marzo (SE 9)

Fuentes: INS
DGE
 50

0
150
200
250

100
300
350
19/12/2011
19/12/2010

Serotipo
20/12/2011
20/12/2010
21/12/2011
21/12/2010
22/12/2011
22/12/2010
23/12/2011
23/12/2010

Identificación de

americano/asiático
2 genotipo
24/12/2011
24/12/2010
25/12/2011
25/12/2010
26/12/2011
26/12/2010

FALLECIDOS
27/12/2011
27/12/2010
28/12/2011
28/12/2010
29/12/2011
29/12/2010
30/12/2011
30/12/2010

FEBRILES
31/12/2011
31/12/2010
01/01/2012
01/01/2011

Alerta
02/01/2012
02/01/2011
03/01/2012
03/01/2011
04/01/2012
04/01/2011

epidemiológica
05/01/2012
05/01/2011

Fuente: Hospital de Apoyo de Iquitos “Cesar Garayar García”

06/01/2012
06/01/2011

PROBABLE DENGUE
07/01/2011
07/01/2012
08/01/2011
08/01/2012
09/01/2011
09/01/2012
10/01/2011
10/01/2012
Primer

en hospital

11/01/2011
11/01/2012
fallecimiento

12/01/2011
12/01/2012
DENGUE CSA

13/01/2011
13/01/2012
14/01/2011
14/01/2012
15/01/2011
15/01/2012
16/01/2011
16/01/2012
de Iquitos, 19 Dic 2010 al 25 Ene 2011

17/01/2011
17/01/2012
18/01/2011
18/01/2012
DENGUE GRAVE

19/01/2011
19/01/2012
20/01/2011
20/01/2012
21/01/2011
21/01/2012
22/01/2011
22/01/2012
23/01/2011
23/01/2012
24/01/2011
24/01/2012
Vigilancia de febriles y casos de dengue en el Hospital de Apoyo

25/01/2011
25/01/2012
 Serotipo Febriles Casos Hospitalizados %
probable de
dengue

2008 Denv-3 10,696 787 90 11.4%

2009 Denv-4 9,422 429 40 9.3%

Ene 2011 Denv-2 4,347 3,575 654 18.2%

• La hospitalización se incrementó en un 113% en relación al 2010

• El 35% se clasificaban como dengue grave según la nueva clasificación de la OMS
• El principal criterio de gravedad fue hipotensión (80%)

Fuente: Durand S et al, Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011, 1(28)
 Curso de la Infección del Dengue

Neutralización
Inhibición de Hemaglutinación
Ig M, Ig G Elisa
Test Rápido
Aislamiento viral
PCR
Detección de Ag
Picadura del
Aedes aegypti Shock / FDS Anticuerpos contra
el virus Dengue
Fiebre

Viremia

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dias de Enfermedad
 Sistémica y dinámica

Periodo de
No graves
Incubación:
GRAVES
4 a 10 días

Febril
Crítica
Recuperativa
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” -Instituto Nacional
de Salud
 Gingivorragia Hematomas

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski”
-Instituto Nacional de Salud
Fuente: Silva H et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011, 1(28)
 Manifestaciones clínicas de los pacientes hospitalizados en la Unidad de
Dengue del Hospital Apoyo Iquitos (n=60)
Hipotensión 20.8%
Gingivorragia 20.8%
Tos 28.3%
Hepatomegalia 32.1%
Dolor de Garganta 37.7%
Rash 41.5%
Diarrea 49.1%
Lumbalgia 50.9%
Dolor ocular 54.7%
Prurito 56.6%
Vómitos 60.4%
Náuseas 69.8%
Hiporexia 77.4%
Dolor abdominal 81.1%
Dolor muscular 81.1%
Cefalea 86.8%
Malestar general 88.7%
Fiebre 91.7%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” -Instituto Nacional
de Salud
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” -Instituto Nacional
de Salud
 Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40 S
Temperatura
I
G
N

Deshidratación
O Shock Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos S Hemorragia
potenciales Daño de
D
órganos
E
Plaquetas
A
Cambios en el Hematocrito L
laboratorio A
Viremia R
M IgM / IgG
Serología y virología A

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación

de la enfermedad:
44
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40ºC
_ DEFERVESCENC
_ IA
_
38-37ºC
GRAVE
2-4%
CON SIGNOS
DE ALARMA
6-4%
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
90%

45
 DV-specific
T lymphocyte

dengue virus
cytolysis
DV-specific Ab
direct activation
entry
cytokine
production
DV-infected
monocyte plasma
Ab-enhanced leakage
virus-Ab uptake
complex
complement
activation
vascular
endothelial
cell
 Factores Factores
epidemiológicos virales

FDS

Factores
individuales

Fuente: Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
(2008) 102, 522—523
 Tiempo de
Conservaci
Método de Obtención de Muestra resultado en el
Cantidad ón y
Diagnóstico muestras Biológica Sistema
Transporte
NETLAB
Sangre.- A pacientes con Estéril. Enviar
Anticuerpos: IgM,
tiempo de enfermedad Suero 2 ml en cadena de 3 días.
IgG
igual o mayor a 6 días. frío 2 – 8 °C
Sangre.- A pacientes con
Estéril. Enviar 3 días para PCR y
un tiempo de enfermedad
Detección del Suero 2 ml. en cadena de hasta 30 días para
igual o menor a 5 días.
antígeno Ag NS1, frío 2 – 8 °C aislamiento viral.
(período virémico)
detección de ARN,
aislamiento viral y Tejido.- Realizar la
Estéril. Enviar
tipificación de los necropsia dentro las 24 3 días para PCR y
en preservante
serotipos. horas de fallecimiento Tejido ± 2 cm3 hasta 30 días para
y en cadena
(Tejido bazo, hígado y/o aislamiento viral.
de frío 2 – 8 °C
riñón).
Tejido.- Realizar la Enviar en
necropsia dentro de las 24 formol al 10%
horas de fallecimiento tamponado, en
Histopatología e (Tejido bazo, hígado y/o un volumen 10
inmunohistoquímica riñón). Tejido ± 2cm3 veces del 5 días.
. volumen de la
muestra, a
temperatura
ambiente.
 Aislamiento
Viral en Cultivo Celular

Detección de
IgM, IgG
Diagnóstico Detección
(ELISA y PR) Dengue Antígeno NS1
Seroconversion (ELISA)

Detección de ARN viral

(RT-PCR multiplex).

Situación
Clínica Epidemiológica
2 cm
 Ratón lactante

 Células cultivo
LLCMK2, C636, AP61

 Mosquitos vivos
•A. Albopictus, T.amboinensis, T. splendens
 Test Serológico ELISA para Diagnóstico de Dengue

Actividad sinérgica: CNSP - CNPB

 PRUEBAS RAPIDAS IgM, IgG Y ANTIGENO.

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rápidas IgM % %
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 86 96
ACON 94 96

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rápidas IgG % %
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 98 96
ACON 96 96

Sensibilidad Especificidad
Pruebas rápidas NS1 % %
SD Bioline 84 96
 PCR EN TIEMPO REAL

Detecta Cuantifica carga viral

Evita riesgo de contaminación
Tiempo procesamiento corto
No requiere de areas contaminado
RED NACIONAL DE LABORATORIOS
EN SALUD PUBLICA

Bagua Iquitos

Cajamarca
Tumbes
CONTROL DE
CALIDAD Piura
Tarapoto
Chiclayo

Pucallpa
La Libertad
Cusco
Huaraz

Puerto Maldonado
Lima**
Huancayo Abancay

Huancavelica Puno

Ayacucho

1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL Arequipa

Tacna ELISA FIEBRE AMARILLA

24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos - Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” -Instituto Nacional
de Salud
 CASO DE DENGUE
PROBABLE

NO SE
SE HOSPITALIZA
HOSPITALIZA

* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA

En la Unidad de Dengue u otra sala el Caso
A EMERGENCIA * Tolera adecuados volúmenes de líquidos
Probable de Dengue con: * Diuresis normal
CASO de DENGUE GRAVE
* Signo de Alarma * Citarlo para Toma de muestra 7mo día

* Gestante
* Con comorbilidad
* Tuvo Dengue antes
* Vive Solo

Aquí se monitoriza
por el Equipo de la
Unidad

SI SE DESCOMPENSA Y
REALIZA DENGUE
GRAVE
 Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Qué fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo?
• ¿Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?
• ¿Tiene choque?
 Decisiones Manejo
 En dependencia de las manifestaciones clínicas y
otras circunstancias, el paciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A

• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

 Notificación de la enfermedad
 Grupo A
¿Quienes pueden ser enviados a su casa?

• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía

oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando
cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
de terminar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
 Grupo B
¿Quienes deben ser referidos para manejo
intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

Signos de alarma
Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive
lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte
confiable.
 Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser
referidos de urgencia?
Dengue severo

1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de

fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo
3. Daño severo de órgano/s
 Daño hepático con GOT/AST >= 1000 o t/ALT >= 1000
 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5
 Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo
izquierdo
 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DENGUE

Vigilancia
epidemiológica

Comunicación Entomologìa
social Estrategia de
Gestión
Integrada

Atención de
Laboratorio
pacientes
 NIVELES DE INTERVENCIÓN

Entidad Municipios; MINSA;

Gubernamental Educación; Transportes,
otros
Entidades no Sector privado /Prensa
Gubernamental SEDAPAL; otros

Escuelas / Organizaciones
Comunidad
de base / otros

Familiar/individuo Niño, Padres, ciudadano