Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
(1601027)
SEMARANG
2018
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Rabu, 26 desember 2018 pukul 13.30.
Pengumpulan data diperoleh dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi catatan
keperawatan pasien dengan data sebagai berikut:
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny S
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pemalang
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMK
7. Pekerjaan :-
8. Tanggal dirawat : 19 desember 2018 pukul 14.30
9. Tanggal pengkajian : 26 desember 2018
10. Ruang rawat : Ruang 4 dewa ruci
11. NO. CM : 00084775
12. Dx Medis : Skizoprenia paranoid
13. Penanggung jawab : Ny.L
B. Alasan Masuk/Keluhan utama
Pasien masuk RSJD Dr.Amino Gondohutomo 19 Desember 2018 dibawa oleh adik
bernama Ny.L dan pamannya bernama Tn.K. 3 hari sebelum masuk RSJD Dr.Amino
Gondohutomo memukul ibu dengan alasan disuruh mahluk halus yang mengikuti
tubuhnya dan tidak bisa mengontrol marah. Pasien mendengar bisikan mahluk halus
menyuruh memukul ibu dan suara-suara macan. Pasien terlihat pandangan mata
keatas, lebih banyak diam. Pasien sedih tidak rela pelatih silat pasien meninggal dan
takut jika tidak ada yang melatih dan meneruskan pencak silat tersebut dan pasien
keluar dari pencak silat semenjak pelatih meninggal dan ilmu pencak silat dilatih
sendiri dirumah tetapi pasien mengatakan lama kelamaan jengkel dan bergumam.
Pasien mengatakan badannya panas dan lemas padahal pasien tidak dalam keadaan
sakit. Hubungan dengan keluarga buruk pasien lebih banyak diam jarang
berkomunikasi semenjak pasien mengikuti pencak silat. Pasien tidak direstui oleh
orangtuanya karena orangtua takut jika masuk pencak silat akan ada hal gaib yang
membantu mempengaruhi pasien. Pasien mengatakan pernah di Rawat di RSJD
Dr.Amino Gondohutomo pada tahun 2017 dengan alasan yang sama yaitu ada mahluk
gaib yang menempel di tubuh pasien, marah-marah, dan pandangan mata keatas.
Halusinasi pendengaran
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah orang tua (bapak dan ibu).
b. Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
Peran serta dalam rumah sakit pasien dapat membantu menyiapkan makanan,
bergotong-royong dengan sesama teman.
Peran dalam masyarakat pasien mengikuti kegiatan remaja desa, dan kerja bakti di desa
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Dalam keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang tua buruk semenjak orang
tua tidak memperbolehkan pasien mengikuti pencak silat dan pasien lebih banyak diam.
Pasien mengatakan dalam interaksi sosial ada hambatan yaitu setelah pulang dari rsj
teman-teman pasien takut berteman dengan pasien.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan pasien yakin bahwa Tuhannya adalah Allah.
b. Kegiatan ibadah
Sebelum dibawa ke rsj pasien menjalankan sholat dirumah jarang melaksanakan sholat
5 waktu karena malas dan ketika di RSJ pasien juga kadang-kadang sholat.
F. Status Mental
1. Penampilan
Cara berpakaian pasien rapi, rambut disisir, tubuh bersih, rambut pendek, mata
bersih, gigi kotor (sikat gigi hanya satu kali saat setelah sarapan), kaki bersih.
2. Pembicaraan
Selama interaksi pembicaraan pasien bicara dengan tenang dengan intonasi jelas,
fokus dengan topik pembicaraan dan pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, pasien berbicara dengan tidak keras.
3. Aktivitas Motorik
Pasien mengatakan gelisah dan cemas karena tidak ada penerus di pencak silat
Pandawa dan ingin pulang.
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
Pasien merasa sedih ditinggal pelatih pencak silatnya meninggal dan sudah 2
minggu lebih keluarga tidak menjenguk.
Masalah keperawatan: sedih
5. Afek
Pasien dengan ekspresi sesuai dengan keadaan.
6. Interaksi selama wawancara
Ketika interaksi pasien kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan dengan jelas
dan mudah di pahami, kontak mata dengan lawan bicara mampu dipertahankan.
7. Persepsi
Pasien mengatakan seperti ada yang berbisik ketelinganya memerintah sesuatu
yang buruk seperti menyuruh memukul ibu dan pasien melakukannya dan suara
macan, suara itu muncul ketika sedang sendirian, sehari pasien bisa mendengar
bisikan-bisikan 1 kali sehari pada saat sore hari. Jika suara itu muncul pasien tidak
bisa mengontrol dirinya sendiri dan langsung melakukan apa yang diperintahkan
bisikan-bisikan tersebut.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Isi pikir
Pasien tidak mengalami obsesi, phobia dan waham.
9. Arus pikir
Pembicaraan pasien selalu fokus terhadap topik yang sedang dibicarakan. Pasien
tidak mengalami gangguan arus pikir.
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien composmentis.
11. Memori
a) Memori jangka panjang
Daya ingat jangka panjang pasien baik dibuktikan dengan pasien mampu
mengingat nama-nama guru saat smp.
b) Memori jangka pendek
Pasien mengingat hari dan waktu saat dibawa ke RSJ.
c) Memori saat ini
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan pada hari yang sama.
Dibuktikan dengan klien mengatakan “saya tadi bangun jam 5, mandi jam
setengah 6”
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Pasien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika perawat
menyuruh menghitung angka 1875 hitungan mundur 20 angka, pasien bisa
melakukannya.
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan penilain dilihat dari pasien mampu mengambil
keputusan seperti mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan.
14. Daya tilik diri
- Pasien mengatakan wajar dirinya dibawa ke RSJD Dr.Amino Gondohutomo
karena kelakuannya seperti dikendalikan mahluk halus yang berbeda dari
biasanya dan memukul ibu dengan disuruh mahluk halus, marah-marah tanpa
sebab, bicara sendiri, dan perasaan sedih tidak direstui orangtua ikut pencak
silat dan ditinggal oleh pelatih silatnya.
- Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan menyadari untuk mendapatkan
terapi obat agar cepat sembuh dan pulang kerumah.
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
- Makanan
Pasien mengatakan makan tiga hari sehari, porsi makan selalu habis, pasien
dapat makan dengan mandiri, tetapi pasien makan tidak dengan orangtua dan
adeknya dikarenakan sibuk bekerja
(Motivasi pasien untuk makan bersama keluarga agar terjalin komunikasi yang
baik)
- Keamanan
Perawat menyarankan kepada keluarga untuk selalu mengawasi dan menjaga
pasien
(Motivasi pasien atau keluarga agar pasien terawasi)
- Perawatan Kesehatan
Pasien belum memahami fasilitas kesehatan terdekat.
(Motivasi pasien agar bisa menggunakan fasilitas terdekat yaitu kontrol di
Puskesmas ataupun rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah)
- Pakaian/Berhias
Pasien mampu menyiapkan kebutuhan dalam pakaian sehari-hari. Pasien
berpenampilan rapi tetapi dalam merawat mulut dan gigi belum bersih.
(Motivasi pasien oral hygiene dengan benar)
- Transportasi
Pasien mengatakan besok ketika pulang akan dijemput keluarganya
menggunakan kendaraan yang sudah disiapkan.
- Tempat tinggal
Pasien tinggal bersama orangtua dan adik bungsunya.
- Uang
Pasien belum bekerja jadi uang masih bergantung dengan orangtua.
(Motivasi pasien untuk bekerja untuk memperbaiki ekonominya sendiri)
- Nutrisi
Pasien makan 3x sehari dengan porsi selalu habis, makan sendiri tidak dengan
keluarga karena sibuk dan bantu motivasi pasien untuk makan bersama dengan
keluarga agar terjalin keakraban bersama), nafsu makan pasien tidak ada
masalah, BB= 65 TB=165
H. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan pasien memukul ibu dikendalikan mahluk halus, marah-marah
tidak jelas, berbicara sendiri sehingga membuat keluarga terganggu oleh sikapnya.
Pasien mengatakan jika ada masalah melaksanakan sholat dan bercerita dengan ibu.
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping maladaptif
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien tidak memiliki masalah dalam berhubungan dengan dukungan kelompok.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan tetangganya ataupun teman
tetapi semenjak pasien dahulu setelah pulang dari rsj teman pasien jadi takut.
c. Masalah dengan pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikanya hanya sampai SMK.
d. Masalah dengan pekerjaan
Pasien belum bekerja (motivasi pasien untuk bekerja) masih bergantung dengan
orangtua.
e. Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan mempunyai hubungan buruk dengan keluarga semenjak pasien
ikut pencaksilat tak direstui orangtua.
f. Masalah dengan ekonomi
Pasien mengatakan masih bergantung ekonominya dengan orangtua karena belum
bekerja.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien belum bisa memanfaatkan pelayanan kesehatan di puskesmas ataupun rsud
terdekat.
Masalah keperawatan:Kurang pengetahuan dalam pekerjaan, ekonomi dan
pelayanan kesehatan
J. Pengetahuan Kurang tentang
Pasien tahu bahwa dia sedang sakit. Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Dr.Amino
Gondohutomo karena ada gangguan dari mahluk halus harus bisa sembuh agar cepat
pulang ketemu keluarga.
Masalah Keperawatan :Kurang pengetahuan
K. Aspek Medik
1. Diagnosa medik
Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medik
- THP (Trihexilpenidil) 2x2 mg
- Clozapin 2x250 mg
L. Analisa Data
No Data Masalah
2. DS : Isolasi sosial
DS :
M. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial (Menarik Diri)
N. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Isolasi sosial
(Menarik Diri)
O. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan SP 1:
Persepsi keperawatan selama 3x24jam pasien 1. Bina hubungan saling percaya
Sensori dapat mengontrol halusinasinya dengan pasien
Halusinasi dengan kriteria hasil sebagai berikut: 2. Bantu pasien mengenal halusinasi
Pendengaran : (isi, waktu terjadinya, frekuensi,
1. Pasien dapat membina situasi pencetus, perasaan saat
hubungan saling percaya. terjadi halusinasi
2. Pasien dapat mengenal 3. Latih mengontrol halusinasi dengan
halusinasinya. cara menghardik
3. Pasien dapat mengontrol
halusinasinya SP 2:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1
dan 2)
2. Latih berbicara/ bercakap dengan
orang lain saat halusinasi muncul
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1
dan 2)
2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak
muncul
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2
& 3)
2. Tanyakan program pengobatan
3. Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan obat/
berobat
7. Jelaskan pengobatan (5B)
8. Latih klien minum obat
Masukkan dalam jadwal harian pasien.
P:
Perawat
- Ulangi SP 1 Pasien: menghardik
- Lanjutkan SP 2 Pasien: cara
mengontrol halusinasi dengan cara
kedua : bercakap-cakap dengan orang
lain
Pasien
- Motivasi pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara pertama :
menghardik
- Pasien mampu mempraktekkan cara
pertama : menghardik untuk
mengontrol halusinasi
- Pasien mampu menerapkan cara
pertama : menghardik untuk
mengontrol halusinasi