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Estudio original
Mejoramiento de la evaluación y el tratamiento de la hemorragia
uterina anormal en adolescentes que se presentan para recibir
atención de emergencia
Allison G. Close MD 1,2,*, Gina M. Sequeira MD 2,3, Gerald T. Montano DO, MSc 3, Lauren J. Alessi MD 4,
Meghan C. McCormick MD 1, James D. Cooper MD, MSc 1, Rebecca A. Epperly MD 5,
Noel S. Zuckerbraun MD, MPH 6
1
División de Hematología/Oncología, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh,
Pennsylvania 2 Instituto de Investigación Clínica , University of Pittsburgh ,
Pittsburgh , Pennsylvania 3 División de Medicina del Adolescente, Children's Hospital of
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
4
General Academic Medicine Division, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
5 Department of Oncology , Saint Jude Children's Research Hospital, Memphis,
Tennessee 6 Emergency Medicine Division, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh,
Pennsylvania

abstractt
Objetivo del estudio: Se intentó mejorar la atención de urgencia para las adolescentes con hemorragia uterina anormal (SCA) mediante el
desarrollo de una guía de efectividad clínica (CEG) y la evaluación de su efecto sobre la calidad de la atención.
Diseño, entorno, participantes e intervenciones: Un grupo de participación de las partes interesadas diseñó un algoritmo CEG para la gestión de
AUB de emergencia. Los residentes pediátricos recibieron capacitación de CEG y sus conocimientos y actitudes fue ron evaluados mediante
encuestas antes y después de la intervención. Internacional Classification de Enfermedades códigos de revisión novena y décima identified
datos del historial médico electrónico de los pacientes que se presentaron en el servicio de urgencias pediátricas para la AUB 6 meses antes
y después de la implementación de la CEG. Se desarrolló un sistema de puntuación ponderada de 20 puntos que consiste en aspec tos
priorizados de la historia, los estudios de laboratorio y el manejo para cuantificar la calidad de la atención proporcionada.
Principales medidas de resultados: Para el análisis se utilizaron estadísticas descriptivas, prueba c2, prueba de suma de rango de Wilcoxon y un
gráfico de ejecución.
Resultados: Los residentes pediátricos reportaron mayores puntajes en confidence y en el conocimiento después de la implementación del
CEG. De los 91 pacientes identified, 62 cumplieron TT con los criterios de inclusión. La puntuación media fue de 14,7 antes de la
implementación del CEG y de 15,5,6 después. La prueba de suma de rango de Wilcoxon mostró una diferencia en la evaluación de AUB y
en las puntuaciones de gestión (P 5.09) después de la implementación del CEG. Los datos del gráfico de ejecución no mostraron cambios ni
tendencias (puntuación media general, 14 puntos). Antes y después de la implementación, los puntos se dedujeron con mayor frecuencia
por no evaluar los antecedentes de trastornos de coagulación personales y familiares. Las mejoras más importantes en la atenc ión fueron la
dosificación y disposición adecuadas de los medicamentos.
Conclusión: Diseñamos un CEG y una intervención educativa para la gestión de la AUB en un servicio de urgencias pediátricas. Estos
findings sugieren que nuestro CEG podría ser una herramienta efectiva para mejorar la atención de emergencia de la AUB para los
adolescentes y podría aumentar el número de estudiantes en el manejo de esta afección, aunque se necesitan ciclos adicionales.
Palabras clave: Adolescentes, Sangrado uterino anormal, Guías de efectividad clínica

* Correspondencia de dirección a: Allison G. Close, MD, Hematología/Oncología,


UPMC Children's Hospital of Pittsburgh, 4401 Penn Ave, Pittsburgh, PA 15224;
Introducción
Teléfono: (412) 692-5055
Dirección de correo electrónico: Allison.g.pushman@gmail.com (A.G. Close).
El sangrado uterino anormal (SUD) es un término que
describe cualquier sangrado menstrual que sea anormal en
duración, tiempo o cantidad, y es una preocupación común
entre las adolescentes y las mujeres adultas jóvenes. De
hecho, un estudio reciente mostró que casi una cuarta parte
(22%) de las mujeres jóvenes en edad universitaria
cumplieron con los criterios de sangrado menstrual
abundante cuando usaron una tabla de evaluación de
sangrado pictórica validada. 1 Además, ha habido múltiples
estudios que han mostrado que la AUB está asociada con
puntuaciones de calidad de vida más bajas y días más
largos de faltas a la escuela, al trabajo y a las actividades
sociales en comparación con las mujeres sin sangrado
menstrual abundante. 2e4 La evaluación y gestión de AUB
también es muy costosa. 5 A grandes

Los autores no indican ningún conflicts de interés.


se ha estudiado lo suficiente. 7 Existe una falta de estrategias de
El estudio matching cohort publicado en 2012 mostró que manejo para adolescentes con BSA, y no existe un estándar
las pacientes con un código de diagnóstico de sangrado actual de práctica en la evaluación y manejo de los
menstrual abundante tenían un mayor uso de recursos, pacientes. Se buscó mejorar la calidad y consistencia de la
incluyendo un mayor número de hospitalizaciones, atención a las mujeres adolescentes y adultas jóvenes que
visitas a los servicios de urgencias (SUH) y visitas a los acuden a urgencias con AUB. Para lograr este objetivo,
pacientes ambulatorios en comparación con los controles establecimos 3 objetivos de estudio: (1) crear e implementar
emparejados. 6 un algoritmo para la gestión de los SUH en los SUH; (2)
A pesar de la alta prevalencia de la UAE, el efecto sobre aumentar el conocimiento de los residentes sobre la gestión
la calidad de vida y la utilización de los costos de atención de los SUH; y (3) evaluar el efecto del algoritmo sobre la
de salud asociados para las mujeres jóvenes con UAE, la calidad de la atención en los SUH para los pacientes de los
atención de estas mujeres jóvenes está fragmentada y no SUH.
1083-3188/$ - ver portada © 2018 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. Publicado por Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1016/j.jpag.2018.11.002
2 A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e7

Materiales y métodos evaluar la gestión global de los BUA, como se muestra en el


cuadro 1. El sistema de puntuación fue diseñado para
cuantificar la calidad de AUB
Objetivo 1: Desarrollar una guía de eficacia clínica y una BSA Hierro rx si Hb! 12 g/dL 1
Sistema de puntuación Antiemético si el OCP administrado TID 1
Total

En abril de 2015, se estableció un grupo CSC, conteo sanguíneo completo; Hb, hemoglobina; hCG, gonadotropina coriónica
humana; OCP, píldora anticonceptiva oral; rx, prescripción; TID, 3 veces al día.
multidisciplinario de participación de las partes interesadas
compuesto por médicos de las Divisiones de Hematología
Pediátrica, Medicina del Adolescente, Pediatría General,
Medicina de Emergencia Pediátrica y Ginecología del
Adolescente en el Hospital Infantil del Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh en Pittsburgh. El grupo de
compromiso de las partes interesadas utilizó la información
obtenida a partir de una búsqueda bibliográfica, además de
la opinión consensuada, para desarrollar una guía de
eficacia clínica (GCE) para el manejo de la BSA en el SUH
pediátrico. 8,9 El CEG tiene la forma de un algoritmo y
establece pautas para el manejo médico sobre la base de los
resultados de la historia clínica, el examen físico, los
resultados de laboratorio y identification de pacientes con
sangrado rápido, como defined en más de una toalla o
tampón remojado por hora. También proporciona
recomendaciones para el manejo farmacológico, transfusión,
disposición y seguimiento. Debido a la prevalencia de los
trastornos hemorrágicos en las mujeres que acuden al
servicio de urgencias con AUB, se incluyeron instrucciones
sobre qué pacientes deben ser examinadas para detectar un
trastorno hemorrágico subyacente. 10
Después de la finalización del borrador del CEG por
parte del grupo de partes interesadas, nuestro
Departamento de Medicina de Emergencia Pediátrica
proporcionó una visión general del CEG de la AUB a los
médicos de urgencias, becarios y proveedores de práctica
avanzada durante su reunión mensual de la división.
Tuvieron la oportunidad de proporcionar retroalimentación
y preguntar preguntas aclaratorias. Luego, el grupo de
partes interesadas adoptó estas recomendaciones y presentó
el algoritmo de modified a un comité institucional
multidisciplinario para la mejora de la calidad. Este comité
aprobó la versión del CEG en final (ver Fig. 1
Suplementaria), y posteriormente estuvo disponible en
línea para su uso. La facultad de Medicina de Urgencias y
Emergencias Pediátricas fue responsable de dirigir a los
estudiantes en rotación al CEG.
Además del CEG, el grupo de participación de los
grupos de interés desarrolló un sistema de puntuación
ponderada de 20 puntos para
Cuadro 1
Sangrado uterino anormal Sistema de puntuación de las pautas de eficacia clínica

Artíc Puntuación
ulo
Historia
Antecedentes sexuales 1
Antecedentes de hemorragia 1
Antecedentes de trombosis 1
Antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos 1
Antecedentes familiares de trastornos trombóticos 1
Pruebas de laboratorio
GCH en orina 5
CONTEO SANGUÍNEO COMPLETO 3
Coagulación profile 1
Gestión
Uso apropiado del OCP 1
Régimen correcto de dosificación de ACO 1
Disposición apropiada 2
evaluación y manejo durante cada encuentro clínico, No había un límite de edad superior porque queríamos
dando más peso a los aspectos de la atención que captar realmente la amplitud de los pacientes que son
cambiarían el manejo si no se hubieran realizado, tales atendidos en un SUH pediátrico. Calificamos los
como la obtención de una gonadotropina coriónica encuentros clínicos usando la rúbrica de la Tabla 1
humana y un recuento sanguíneo completo. extrayendo datos de la HCE, incluyendo los de
laboratorio.
Objetivo 2: Intervención educativa

Antes de la implementación del CEG, realizamos una


capacitación educativa de una hora para residentes
pediátricos sobre la evaluación y el manejo de la AUB en
el SUH durante el tiempo protegido para la educación
de los residentes. Durante esta intervención educativa,
presentamos a los residentes el CEG, discutimos varios
escenarios para la aplicación del CEG, y los puntos clave
más destacados en relación con la evaluación y el
manejo del AUB en el entorno de emergencia. La sesión
tuvo lugar en mayo de 2015, aproximadamente un mes
antes de que el CEG estuviera disponible para su uso en
el SUH. Todos los médicos residentes que rotan en
nuestra institución fueron invitados a asistir. Los
objetivos de ses- sión eran: (1) mejorar el conocimiento
de los residentes sobre el manejo agudo de la AUB; (2)
aumentar el número de residentes en confidence en la
evaluación y manejo de la AUB aguda; y (3) familiarizar
a los residentes con el nuevo CEG.
Los conocimientos de los residentes sobre la
evaluación y la gestión de la AUB se evaluaron a través
de una encuesta anónima segura en línea antes y
después de la sesión y de la implementación del CEG.
La encuesta fue desarrollada por miembros del equipo
de investigación y se alineó con los objetivos de la sesión
porque no existían herramientas de encuesta validadas
en el momento de la sesión. La encuesta consistió en 3
preguntas de opción múltiple sobre el residente
confidence en la evaluación y gestión de AUB en el
SUH, y 7 preguntas con escenarios de pacientes para
evaluar el conocimiento en la evaluación y gestión de
AUB. La encuesta fue enviada a la lista de correo
electrónico del residente una semana antes de la sesión
educativa. La encuesta de seguimiento se envió
aproximadamente 3 meses después, cuando el CEG
estaba disponible para su uso y los residentes tuvieron
la oportunidad de familiarizarse con la guía.

Objetivo 3: Evaluación del GCE

Se obtuvo una exención de mejora de la calidad


para realizar una revisión retrospectiva de los datos de
la historia clínica electrónica (HCE) de todos los
pacientes evaluados en el SUH desde el 1 de enero de
2015 hasta el 1 de enero de 2016. Utilizando los códigos
de revisión 9º y 10º de la International Classification of
Diseases (ICD) para el sangrado vaginal, el sangrado
vaginal disfuncional o funcional, el sangrado no
relacionado con los ciclos menstruales y el sangrado
anovulatorio, seleccionamos a las pacientes que
habían sido atendidas por AUB 6 meses antes y 6
meses después de la implementación de la CEG. Se
excluyó a las pacientes si eran prepúberes, si su
hemorragia vaginal era secundaria a una lesión
traumática, si no había evidencia de hemorragia
vaginal registrada en la tabla o si la visita se realizó en
un lugar fuera del servicio de urgencias pediátricas.
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valores, medicamentos recetados, instrucciones de alta y presenta al servicio de urgencias" pasó de un 28% antes de
documentación del proveedor del servicio de urgencias. la intervención a un 58% después de la intervención.
Para asegurar una puntuación precisa y consistente de todos Asimismo, hubo un aumento similar en la comodidad de los
los miembros del equipo de investigación, seleccionamos al residentes en el tratamiento de los pacientes con BSA y en
azar el 25% de los casos para que fueran validados por otro los criterios para el ingreso hospitalario (Fig. 1). Los
miembro del equipo de investigación. Se encontraron tres residentes tenían altos niveles de conocimiento de base
consistencias en la puntuación durante esta revisión, todas sobre cómo evaluar a un paciente que se presenta con BSA
las cuales habrían cambiado la puntuación individual en no que se mantuvo después de la implementación. El
más de 1 punto. El equipo de investigación discutió conocimiento de los encuestados sobre el manejo médico de
cualquier discrepancia para llegar a un consenso en cada AUB aumentó del 57% al 81% después de la
caso. implementación del CEG (Fig. 2).
Todos los encuentros clínicos marcados fueron trazados
cronológicamente en un gráfico de ejecución. Debido a que Evaluación y Gestión CEG
los datos no eran paramétricos, se utilizó la prueba de suma
de rango de Wilcoxon para evaluar las puntuaciones Noventa y un encuentros de pacientes para AUB
medias antes y después de la implementación del CEG. Se fueron identified a través de los códigos de revisión
utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los noveno y décimo del CIE, y 62 cumplieron con los
resultados de la encuesta a los residentes y para discutir las criterios para su inclusión en el análisis adicional. Se
características de los encuentros clínicos. evaluaron 34 encuentros con pacientes antes de la
implementación del CEG y 28 contadores de pacientes
Resultados después de la implementación del CEG (Fig. 3). Cuatro
investigadores independientes extrajeron los datos a
Resultados de la Encuesta de Residentes través de la documentación de registros médicos
electrónicos. Para asegurar el control de calidad, un
Residentes de todos los niveles de capacitación individuo de fifth revisó aproximadamente el 25% de los
participaron en la intervención educativa; sin embargo, encuentros de cada uno de los revisores para asegurar la
debido a que el estudio abarcó dos años académicos consistencia. El equipo de investigación discutió
separados, sólo se analizaron los individuos que eran cualquier discrepancia para llegar a un consenso en cada
residentes pediátricos en nuestra institución durante las caso.
encuestas previas y posteriores a la sesión. La encuesta La población de la muestra era 52% blanca y tenía una
previa al período de sesiones fue completada por 32 de edad media de 15,9 años (Tabla 2). Los pacientes que se
los 55 residentes pediátricos elegibles. De los 32 presentaron en el servicio de urgencias pediátricas para la
encuestados, 13 de 32 eran postgraduados (PGY)-1 y 19 BSA tenían entre 9 y 30 años de edad. Aproximadamente el
de 32 eran PGY2 en el momento de la encuesta inicial. La 37% utilizaba algún tipo de anticonceptivo en el momento
encuesta posterior a la sesión fue completada por 25 de de la presentación, y aproximadamente el 10% utilizaba
los 55 residentes pediátricos. De los 25 encuestados, 11 de algún tipo de anticonceptivo reversible de acción
32 eran PGY2, 11 de 32 eran PGY3 y 3 de 32 eran PGY4. prolongada. Trece por ciento de las pacientes tenían
Sólo el 25% de los residentes que participaron en la sangrado relacionado con un embarazo actual o reciente.
encuesta posterior a la sesión recordaron haber Dieciséis pacientes se sometieron a la prueba de von
respondido a la encuesta anterior a la misma. No se Willebrand, y cinco de 16 mujeres presentaron anomalías en
registró el número de residentes presentes en la sesión la prueba. El promedio inicial de hemoglobina que
educativa. presentaba estaba dentro del rango normal de 12.2 (rango,
Acuerdo del residente con la siguiente declaración "I feel 5.3-14.5).
confident evaluating a pediatric patient with AUB who Las puntuaciones de la evaluación y la gestión de la AUB
oscilaron entre 2 y 18 puntos. Antes de la implementación
del CEG, la puntuación media y la
Fig. 1. Residente confidence evaluación en la evaluación, manejo y determinación de la disposición de las pacientes con sangrado uterino anormal (BSA) que se presentan al
departamento de urgencias pediátricas antes y después de la implementación de la guía de efectividad clínica (CEG).
4A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e7

Fig. 2. Valoración de los conocimientos de los residentes sobre la evaluación y el tratamiento de las pacientes con hemorragias uterinas anormales que acuden al servicio de
urgencias pediátricas antes y después de la implementación de la guía de eficacia clínica (CEG).

El rango intercuartil fueT de 14 7. Después de la Fig. 3. Diagrama de flujo que muestra la extracción de datos que resultó en 62 encuentros
implementación del CEG, la puntuación media y T el rango clínicos revisados.

intercuartil fue de 15.5 6. La prueba de suma de los


rangos de Wilcoxon mostró una tendencia hacia una
mejora en las puntuaciones de evaluación y gestión del
AUB (P 5.09) después de la implementación del CEG.
Los encuentros con los SUH que documentan cada área
del GCE aumentaron en la mayoría de las áreas después
de la implementación del GCE (Fig. 4). Antes y después
de la implementación, los puntos se dedujeron con
mayor frecuencia por no evaluar los antecedentes
personales y familiares de trastornos de coagulación, con
sólo el 3% de los casos antes de la implementación y el
4% de las tablas después de la implementación que
documentan un historial de coagulación. Evaluación para
una rápida
la hemorragia fue el elemento más consistentemente
documentado, con un 89% de los gráficos antes y
después de la implementación con comentarios sobre
hemorragias rápidas. Los mayores aumentos fueron con
la dosificación apropiada de píldoras anticonceptivas
orales (ACO) y la dosificación apropiada de hierro
según la CEG (véase la Fig. 1 suplementaria con detalles
de la dosificación), con un aumento del 54% antes y el
78% después de la implementación de la CEG, para
ambos parámetros. Se realizaron mejoras adicionales
desde la implementación previa a la implementación
hasta la posterior en las puntuaciones de manejo,
incluyendo el uso apropiado de ACO y la disposición
correcta sobre la base de la hemoglobina.

Ejecutar Gráfico

Como se muestra en la Figura 5, el análisis de los


datos del gráfico de carreras no muestra cambios ni
tendencias y una puntuación media de 14 puntos. Un
total de 24 ejecuciones fueron identified, que está dentro
del rango esperado debido a que se trazaron 54 puntos
de datos no medios. Ocho corridas fueron identified
antes de la institución del CEG, y 16 se produjeron
después de la institución.

Discusión

Utilizamos un grupo de compromiso institucional


para crear e implementar un CEG para la evaluación y
gestión de la AUB en un SUH pediátrico. Este estudio
puso de relieve que varias facetas importantes de la
atención a las adolescentes y mujeres jóvenes adultas
que acuden al SUH con AUB podrían mejorarse con la
implementación de un CEG y una sesión educativa.
En primer lugar, el residente confidence en cuanto a
la evaluación y gestión de la AUB en el SUH pediátrico
mejoró tras la intervención educativa y la
implementación del CEG. Los resi dentes tenían altos
niveles de conocimiento de base sobre cómo evaluar a
un paciente que se presenta con BSA que se encontraba
en una situación de post-implementación principal. Sin
embargo, el conocimiento de los residentes
A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e75

Cuadro 2 La incidencia de trastornos hemorrágicos en esta población


Características demográficas del
paciente
es desconocida porque sólo 16 de los 62 pacientes que se
Characteristic % n presentaron en el SUH se sometieron a pruebas para
Edad media 15.9 62 detectar un trastorno hemorrágico. Se necesitan más
Carrera
investigaciones sobre las prácticas de detección de
Blanco 52% 32
Negro 42% 26 trastornos hemorrágicos en pacientes pediátricos que se
asiático 2% 1 presentan con BSA en un SUH pediátrico, pero están fuera
No informado 5% 3 del alcance de este estudio.
Uso de
anticonceptivos Con respecto a las puntuaciones pre y post
Ninguno 61% 38
implementación del CEG, los ítems que abordan la
DISPOSITIVO 3% 2
INTRAUTERINO evaluación de un paciente que se presenta en el SUH con
Nexplanon 7% 4
AUB tuvieron puntuaciones similares antes y después de la
Depo-Provera 7% 4
OCP 21% 13 implementación. Por ejemplo, en la mayoría de los casos se
Desconocido 2% 1 documentaron antecedentes sexuales, antecedentes de
Media Hb 12.2
sangrado y evaluación de sangrado rápido antes y después
Sangrado preñez 13% 8
relacionado con de la implementación de la CEG. Además, el historial de
Sangrado trastorno hemorrágico 8% 5 coagulación se obtuvo en una pequeña proporción de casos
relacionado con
antes y después de la implementación, probablemente
porque sólo se recibió un punto si el documento explicita
DIU, dispositivo intrauterino; ACO, píldoras anticonceptivas orales; Hb,
Se observó una falta de antecedentes personales de
hemoglobina. coagulación. A diferencia de los ítems de evaluación de
AUB, los ítems de puntuación que abordan el manejo y
disposición de un paciente que se presenta en el SUH
en cuanto al tratamiento médico de los pacientes que con AUB sí mostraron una diferencia después de la
presentan hemorragias graves fue mucho más elevado implementación de la CEG. Specifically, hubo una mayor
después de la intervención médica (57% antes y 81% proporción con la administración apropiada de OCP y
después de la intervención educativa). No es posible decir hierro y la aplicación de la dosis después de la
hasta qué punto el conocimiento y la información obtenida implementación del CEG. Estos probablemente
se debió a la intervención educativa, en lugar de contribuyeron a la tendencia general hacia la mejora de
simplemente tener un CEG como recurso disponible. Sin la calidad de la atención, tal como se indica en la tabla de
embargo, es probable que el CEG contribuyera a la mejora resultados y en el análisis de la suma de los rangos de
de estas puntuaciones, ya que la mayoría de los residentes Wilcoxon, aunque esto no cumplió con el nivel de
encuestados no recordaban haber asistido a la intervención significance en P 5.05.
educativa. En la actualidad se carece de datos para orientar la
También pudimos describir las características atención de las mujeres adolescentes que acuden a
demográficas de los pacientes que acuden a un gran SUH urgencias con AUB. En una época en la que se pide una
de atención terciaria pediátrica con AUB. menor utilización de los recursos, las directrices de
Sorprendentemente, el 13% de las pacientes que pre- consenso sobre la gestión y el momento de la admisión de
ingresaron con AUB tuvieron un embarazo reciente o un paciente son herramientas importantes que se pueden
actual. Esto resalta la importancia de obtener la prueba de utilizar para mejorar la atención al paciente. Además, los
embarazo para todas las pacientes en edad reproductiva datos basados en la evidencia para las adolescentes y
que se presentan con BSA. También encontramos que 5 mujeres jóvenes con BSA son importantes, porque el médico
pacientes de los 62 pacientes (8%) incluidos en nuestro no puede simplemente extrapolar los datos de los adultos
análisis tenían BSA relacionada con un trastorno para su examen y manejo. A diferencia de las mujeres
hemorrágico. El verdadero adultas que típicamente tienen razones estructurales o
anatómicas para el sangrado anormal
Fig. 4. Porcentaje de encuentros en el servicio de urgencias (SU) que documentan cada componente de la guía de eficacia clíni ca (GCE) antes y después de su implementación. CSC,
conteo sanguíneo completo; coagulación, estudios de coagulación; FeSO4, sulfato ferroso; FHx, antecedentes familiares; hx, antecedentes; OCP, píldora anticonceptiva oral.
6A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e7

Fig. 5. Se ejecuta un gráfico que muestra el cambio en la evaluación y el tratamiento de la hemorragia uterina anormal (SCA) antes y después de la implementación de la gu ía de
efectividad clínica (GCE) y que no muestra cambios ni tendencias y una puntuación media de 14 puntos.

se incluyeron todos los códigos posibles para el sangrado


(pólipos, adenomiosis, útero fibroids), que requieren
vaginal en un intento de asegurar que se capturaran los datos de
imágenes uterinas para el diagnóstico y posibles
todas las pacientes que se presentaron con BSA. Varias
intervenciones quirúrgicas para el tratamiento, las causas
porciones de las puntuaciones del CEG se resumieron a través
de la BSA en adolescentes y adultos jóvenes son
de porciones de texto libre de la documentación del SUH, por
diferentes. Las adolescentes tienen con mayor frecuencia
lo que existe la posibilidad de que el proveedor
causas no estructurales de la BSA, incluyendo disfunción
ovulatoria (ciclos anovulatorios), sin- droma de ovarios
poliquísticos o coagulopatía, y requieren un examen y
manejo muy diferente que las causas estructurales de la
BSA. Si se utilizaran las pautas para adultos12 para
evaluar y manejar a los adolescentes que se presentan
con BSA, podría haber pruebas tales como ecografías
transvaginales frecuentes y exámenes pélvicos, que
pueden requerir mucho tiempo, ser costosos,
potencialmente traumáticos desde el punto de vista
emocional y, a menudo, innecesarios para muchos
adolescentes que se presentan para recibir atención.
Existen varias limitaciones para este estudio. En primer
lugar, se disponía de pruebas limitadas para el diseño del
GCE, por lo que el diseño se basó en gran medida en
artículos de revisión y en la opinión de expertos de
consenso. En 2017, Haamid et al publicaron una revisión
integral sobre el manejo del sangrado menstrual abundante
en adolescentes,13 que no estaba disponible en el momento de
la concepción de la CEG. Este artículo no incluye un
algoritmo a seguir; sin embargo, proporciona detalles
adicionales con respecto a los componentes enfocados de la
historia y el examen físico para mujeres jóvenes con BSA.
Otra limitación es que la encuesta a los residentes tuvo una
tasa de respuesta general inferior al 50%, lo que podría
introducir un sesgo de respuesta. Las encuestas se
completaron de forma anónima, por lo que no pudimos
utilizar datos emparejados. Además, no registramos las
identidades de los residentes que asistieron a la sesión de
capacitación inicial de una hora y no preguntamos a los
residentes que participaron en la encuesta posterior si
también asistieron a la intervención educativa, por lo que se
trata de difficult para saber si las diferencias en las
puntuaciones se deben a la intervención educativa o sólo a
la disponibilidad y utilidad del CEG. Es posible que esto
haya sesgado los resultados para mostrar menos efectos de
la intervención educativa. También existía la posibilidad de
que los encuentros se perdieran debido a la codificación
incorrecta o incompleta de los códigos del DCI; sin embargo,
hace preguntas adicionales sobre su historial familiar o
personal que no están incluidas en la documentación.
Además, se comentó que el 37% de las mujeres jóvenes
que se presentaron a la UA estaban usando
anticonceptivos en el momento de la presentación; sin
embargo, no se dispuso de datos sobre si estas mujeres
jóvenes estaban usando este método para la
dismenorrea, el control de la natalidad o el sangrado
menstrual abundante previo. No hubo datos disponibles
con respecto a la frecuencia con la que se utilizó la CEG,
ni para qué encuentros clínicos se utilizó, lo que limitó
nuestra capacidad para determinar la causalidad.
Las direcciones futuras incluyen sesiones adicionales
de educación para residentes sobre la AUB y la
reintroducción del CEG a los actuales aprendices de
pediatría en el SUH. Esto daría la oportunidad de
recopilar datos adicionales y de establecer objetivos de
mejora. Otra área en la que planeamos centrar nuestros
esfuerzos de mejora es en la obtención y documentación
de un historial de coagulación. Debido a que es una
contraindicación para las pacientes con antecedentes de
coágulos sanguíneos o migraña con aura recibir
anticonceptivos que contengan estrógeno,14 creemos que
es importante preguntar y documentar esta información
antes de prescribirlos. Por lo tanto, se implementará el
uso de una HCE preestablecida para fomentar una
documentación más consistente y robusta. Además,
desarrollaremos un mensaje automático que alertará a
los proveedores cuando se les ordene cualquier
medicamento que contenga estrógeno a través de la
EHR para preguntarle al médico que lo ordena si la
paciente tiene antecedentes personales de coágulos o
migraña con aura. Finalmente, aunque estamos
satisfechos con las diferencias en las puntuaciones de
gestión de AUB antes y después de la implementación
del CEG, este fue sólo un ciclo único, y en el futuro
necesitaremos incluir ciclos adicionales de recopilación
de datos para aclarar mejor y mejorar las áreas de
mejora.

4. Conclusiones

Diseñamos e implementamos una inter vención


educativa y un CEG para el manejo de la AUB en un
gran SUH pediátrico de aca- demic. Los conocimientos
de los residentes y confidence en la gestión de la AUB
fueron más altos después de la implementación del
CEG. Después de la implementación del CEG hubo una
tendencia a obtener puntuaciones más altas en el manejo
de la AUB, lo que sugiere que los CEG podrían ser una
herramienta efectiva para mejorar la atención
proporcionada a los adolescentes que se presentan en el
SUH con AUB. Futuro
A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e77

Las instrucciones incluyen varias maneras de mejorar la 3. Nur Azurah AG, Sanci L, Moore E, et al: La calidad de vida de los
adolescentes con problemas menstruales. J Pediatr Adolescente Gynecol 2013;
investigación y documentación de los trastornos de la 26:102
coagulación antes de comenzar a tomar medicamentos que 4. Anastasakis E, Kingman CE, Lee CA, et al: Problemas menstruales en la
universidad estudiantes: una encuesta por correo electrónico. Vivo 2008; 22:617
contengan estrógeno. 5. Jensen JT, Lefebvre P, Laliberte F, et al: Cost burden and treatment patterns
asociado con el manejo del sangrado menstrual abundante. J Salud de la
Agradecimientos Mujer (Larchmt) 2012; 21:539
6. Pawar A, Krishnan R, Davis K, et al: Percepciones acerca de la calidad de vida
en un país. población escolar de adolescentes con menorragia: implicaciones
Los autores agradecen a Katrina O'Halloran, MD y Erin para adolescentes con trastornos hemorrágicos. Hemofilia 2008; 14:579
7. PS Huguelet, Buyers EM, Lange-Liss JH, et al: Tratamiento de anormalidades
Cummings, MD por su ayuda en la recolección de datos; a agudas sangrado uterino en adolescentes: ¿qué están haciendo los
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