ÍNDICE

I. EPIDEMIOLOGÍA

I.1. Concepto e incidencia.

I.2. Manifestaciones de HUA.

I.3. Etiología.

I.4. Factores de riesgo.

II. FISIOPATOLOGÍA

III. DIAGNÓSTICO

III.1. Clínica

III.2. Exploración general y ginecológica.

III.3. Exploraciones complementarias.

IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

V. TRATAMIENTO

VI. CONDUCTA DEL MÉDICO DE URGENCIAS ANTE LA SOSPECHA DE

EMBARAZO ECTÓPICO

VII. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

VIII. BIBLIOGRAFÍA
I. EPIDEMIOLOGÍA

I.1. CONCEPTO E INCIDENCIA

Se denomina Hemorragia Uterina Anormal (HUA) a la hemorragia que se encuentra
fuera del patrón menstrual normal la cual es causada por alteración orgánica o
disfuncional (1), se define como patrón normal a la menstruación cíclica cada 21 a
35 días que dura menos de 8 días, con una pérdida sanguínea de 20 ml a 80 ml.
(2)

Entre 10 y 30% de las mujeres en edad fértil y hasta 50% de las mujeres
perimenopáusicas padece de hemorragia uterina anormal. Los factores principales
que modifican su frecuencia son la edad y la fase reproductiva. Por ejemplo, la
hemorragia uterina es poco frecuente en niñas prepúberes y mujeres
menopáusicas, mientras que aumenta considerablemente en las adolescentes,
mujeres perimenopáusicas y las que están en edad fértil..

Se presenta en el 25% de adolescentes y en el 50% en mayores de 40 años;

además representa un 25% de las cirugías ginecológicas. Podemos considerar de
manera general que el 25% corresponden a causas orgánicas y el 75% a causas
disfuncionales.

I.2. MANIFESTACIONES DE LA HUA

Esta alteración en el patrón menstrual se puede presentar de diversas maneras: (3)
1) Hemorragias cíclicas
Comprenden las pérdidas sanguíneas que ocurren coincidiendo con la
menstruación y se diferencian por su duración, intensidad o ambas. Se incluyen:
 Polimenorrea: Sangrado menstrual que se presenta a intervalos
menores de 21 días.
 Oligomenorrea: Sangrado menstrual con periodicidad mayor
de 35 días.
 Amenorrea: Ausencia de menstruación por más de 90 días.
 Hipermenorrea: Hemorragia uterina excesiva (mayor a 120 ml)
que ocurre con una duración menstrual regular.
  Menorragia: Sangrado menstrual de más de 7 días de duración.
2) Hemorragias acíclicas

Aparecen de forma irregular y no guardan relación con la pérdida menstrual.

 Metrorragias: Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad

variable, que hacen perder el carácter cíclico de la menstruación normal.
 Hemorragias intermenstruales: Aparecen entre las menstruaciones
normales (manchados preovulatorios, premestruales y poscoito).

3) Hemorragia de la postmenopausia
Aquella que ocurre más de un año después del cese normal de la menstruación
en la menopausia.
Las causas más comunes son el endometrio atrófico, proliferación del
endometrio, cáncer de endometrio, cáncer de cérvix y administración de
tratamientos a base de estrógenos (con o sin progestágenos).
Para cuantificar el sangrado se pueden utilizarse algunos métodos subjetivos y
semi- subjetivos que orientan que la cantidad de perdida hemática, como los
siguientes:

Método subjetivo para estimar la cantidad de sangrado:(4)

 1 a 3 toallas higiénicas/día: sangrado escaso (+).
 4 a 7 toallas higiénicas/día: sangrado moderado (++)
 8 toallas higiénicas/día: sangrado abundante (+++)

Método semi- subjetivo de Higham:

Evalúa la cantidad de hemorragia en base al número de toalla, tampones o
coágulos, con un punto de corte de 100 se obtiene una sensibilidad de 89%
para el diagnostico de hemorragia.

I.3. ETIOLOGIA (5)

Ante un sangrado habrá que tener en cuenta las posibles causas para poder
orientar el diagnóstico de una forma precisa:
La causa más habitual de sangrado o desviación de una menstruación regular y predecible
es una complicación de la gestación, por tanto, la posibilidad de embarazo debe descartarse
como primera posibilidad en la consulta de urgencias ante un sangrado anormal.

Frecuentemente se encuentra un origen orgánico como miomas, pólipos, neoplasias

endometriales y/o cervicales o sangrados de origen genital diferente del uterino incluyendo,
traumatismos genitales, cuerpos extraños fácilmente observables con la exploración. En
estos casos las pacientes suelen tener ciclos regulares con síndrome premenstrual, cuya
duración y/o cantidad está aumentada o existe manchado intermenstrual.

En ocasiones los ciclos menstruales irregulares pueden ser uno de los primeros síntomas
de un trastorno tiroideo. Otras veces se deben a patología sistémica como la posibilidad de
una coagulopatía, enfermedades graves renales y/o hepáticas, toma de fármacos
(anticoncepción hormonal, anticoagulantes, tamoxifeno).
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) será un diagnóstico de exclusión tras descartar
las posibles etiologías nombradas anteriormente. La HUD se define como una hemorragia
anormal que procede de útero en ausencia de patología orgánica y de gestación. El origen
de la producción de la HUD es, en muchos casos, difícil de identificar, existiendo causas
endocrinas o debidas a factores locales uterinos. Desde el punto de vista endocrino la HUD
se debe a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que provoca una secreción
anómala de los esteroides ováricos causando sangrado por deprivación o por disrupción.
La hemorragia por deprivación se debe a la supresión o disminución brusca de la acción de
las hormonas ováricas sobre el endometrio provocando su descamación. La disrupción es
el mecanismo más frecuente en las HUD y se produce por la acción mantenida durante
largo tiempo de las hormonas ováricas sobre el endometrio. Por otro lado, la HUD puede
estar producida por factores locales uterinos ya que existen mecanismos locales
relacionados con la alteración tales como el tono vascular uterino, la hemostasia y la
regeneración del endometrio, que pueden ser el origen de hemorragia. A efectos clínicos
las HUD se clasifican en ovulatorias y anovulatorios (Tabla 2).
I.4. FACTORES DE RIESGO (6)
 Nulíparas.
 Obesidad.
 Menopausia tardía
 Menarquia precoz
 Diabetes.
 I.5. COMPLICACIONES (7)

Las complicaciones que pueden ocurrir son:

 Esterilidad (incapacidad para embarazarse)

 Anemia grave debido al sangrado profuso con el tiempo

 Aumento del riesgo de cáncer endometrial.

I.6. SINTOMAS (7)

LA HUA es impredecible. El sangrado puede ser muy abundante o ligero y se puede

presentar aleatoriamente.

Los síntomas del HUA pueden incluir:

 Sangrado o manchado de la vagina entre periodos

 Periodos que ocurren con un intervalo de menos de 28 días (más común) o de más de 35
días

 El tiempo entre los periodos menstruales cambia cada mes

 Sangrado más abundante (expulsar coágulos grandes, necesidad de cambiar la protección

durante la noche, empapar una toalla sanitaria o un tampón cada hora durante dos a tres
horas consecutivas)

 Sangrado que dura más días de lo normal o más de 7 días

Otros síntomas causados por cambios en los niveles hormonales pueden ser:

 Crecimiento excesivo de vello corporal en un patrón masculino (hirsutismo)

 Bochornos

 Cambios en el estado anímico.

 Sensibilidad y resequedad de la vagina

 FISIOPATOLOGÍA (8)

Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma. Así, la secreción cíclica

normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin
oposición. Sin progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, sobrepasa
en espesor la capacidad de irrigación de su vascularización; entonces se esfacela en
forma incompleta y sangra de manera irregular y a veces profusa o por mucho tiempo.
Cuando este proceso anormal se produce de manera repetida, el endometrio se
hiperplasia, a veces con células atípicas o cancerosas.

En el sangrado uterino anormal ovulatorio, la secreción de progesterona se

prolonga; se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido
a que los niveles de estrógenos permanecen bajos, cerca del umbral para el sangrado
(como ocurre durante las menstruaciones). En las mujeres obesas, puede producirse
un sangrado uterino anormal ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo
que lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados.

II. DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de la HUA, primero se deben descartar causas orgánicas, siendo
las causas disfuncionales diagnosticadas por exclusión. Se aborda con una adecuada
historia clínica, un riguroso examen físico y según el caso exámenes auxiliares.
II.1. CLÍNICA
Es necesario consignar datos como:
a) Edad. En los extremos de la vida reproductiva son más frecuentes los ciclos
anovulatorios, siendo estos la causa más común de la HUA. Asimismo,
existen diferentes etiologías de acuerdo con el grupo etéreo.
b) Tipo de actividad. El incremento de actividad física de forma importante
puede causar alteraciones del ciclo menstrual.
c) Historia menstrual. Es importante tener en cuenta las características de
los periodos menstruales considerados normales por las pacientes, tales
como duración, intervalo y cantidad; ya que estos datos nos dan una
referencia, para así determinar alteraciones en el patrón menstrual,
características del sangrado anormal y síntomas relacionados.
 d) Gestación. Descartar en mujeres en edad reproductiva. Tomar en cuenta
alteraciones gestacionales anteriores: amenaza de aborto, embarazo
ectópico, enfermedades del trofoblasto o puerperales.
e) Tratamiento farmacológico. Puede causar trastornos menstruales, el uso
de anticonceptivos, anticoagulantes, antipsicóticos, antidepresivos,
corticoides, fitoestrógenos, etc. así como el uso de dispositivos intrauterinos.
f) Patologías asociadas. Patologías del tracto genital están asociadas con
sangrado intermenstrual, postcoital y abundante. Enfermedades tiroideas,
enfermedades hepáticas, hiperandrogenismo y síndrome de ovario
poliquístico incluyen trastornos del ciclo menstrual, hirsutismo y obesidad.
(16) Entre las coagulopatías, la enfermedad de Von Willebrand tiene una
prevalencia del 10% en mujeres con menorragia, porcentaje mayor que en
la población general, por lo tanto, un adecuado interrogatorio es importante
para identificar esta patología.
II.2. EXPLORACIÓN GENERAL Y GINECOLÓGICA

Examen físico. Se recomienda un examen físico completo, palpación abdominal, examen

digital y con espéculo del cuello uterino, excepto para las vírgenes y adolescentes. Inicia
con la exploración del estado general y hemodinámica, incluye signos vitales, peso y talla,
coloración de piel y mucosas, petequias, equimosis o hematomas, estado nutricional,
distribución de la grasa. Evaluar el desarrollo mamario, estado trófico de las mamas,
galactorrea y signos de condición fibroquística. En abdomen evaluar el grosor del panículo
adiposo, presencia de estrías cutáneas, palpación del hígado y búsqueda de masas en
hipogastrio. En el examen ginecológico, valorar el tamaño del clítoris y el desarrollo de los
genitales externos. A la especuloscopia se deben observar características del cérvix y del
moco cervical. Investigar la presencia de tumores, pólipos, lesiones inflamatorias y
traumáticas, signos de embarazo y palpar los anexos buscando masas e hipersensibilidad.
El examen pélvico bimanual permitirá la evaluación del tamaño del útero, movilidad,
sensibilidad pélvica y las masas anexiales.
II.3. EXAMENES AUXILIARES
1. LABORATORIO:
Hemoglobina y hematocrito. Es necesario para evaluar la gravedad del
sangrado, y saber si hay necesidad de transfusión. La HUA es la causa más
común de anemia por deficiencia de hierro en mujeres no menopáusicas. Se
deben hacer preguntas apropiadas sobre HUA en todas las pacientes con
anemia (microcíTIca o hipocrómica). Inversamente se recomienda un recuento
sanguíneo de glóbulos rojos y plaquetas para detectar anemia en mujeres que
consultan por HUA cuya historia y / o sangrado así lo jusTIfiquen.
Test de embarazo. En una mujer en edad reproducTIva siempre se debe
pensar en que puede estar embarazada mientras no se demuestre lo contrario.
En caso de ser posiTIva es probable que el sangrado se deba a una
complicación del embarazo.
Citología cervicovaginal. Si se piensa en una posible displasia cervical y no
existe sangrado acTIvo.
Recuento Leucocitario. Si se sospecha de una infección.
Perfil de coagulación. Realizarla sobre todo en mujeres con menstruación
abundante desde la menarquia.
Una historia personal o familiar de sangrado o trastornos de la hemostasia, en
ausencia de trombocitopenia, es un indicio para evaluar el TIempo de
protrombina y coagulación, especialmente en el caso de cualquier cirugía.
Perfil hepáTIco, pruebas de función TIroidea, prolacTInemia. Según sea el
caso, para el diagnósTIco especifico.
En una paciente perimenopáusica puede ser úTIl determinar el nivel hormonal
actual (hormona foliculoesTImulante, estradiol).
2. IMÁGENES:
Ecografía. La ecografía pélvica, tanto abdominal (suprapúbica) y transvaginal,
se recomienda como procedimiento de primera elección para el diagnóstico
etiológico de la HUA.
La ecografía Doppler proporciona información adicional útil para las anomalías
del endometrio y del miometrio. Es mejor realizarla durante la primera mitad del
ciclo, luego de la menstruación. En caso de sospecha de malignidad, se debe
medir el grosor endometrial y poner de relieve masas intrauterinas, anexiales o
cervicales. Normalmente el espesor endometrial es de 7 mm o menor, 5 a 16
 mm es sospechoso de hiperplasia y si es de 20 mm a mayor es sospechoso de
carcinoma endometrial. Sonohisterografía. Es el siguiente paso ante un
hallazgo anómalo en la ecografía transvaginal. Es el método no invasivo de
mayor sensibilidad para evaluar pólipos endometriales y miomas submucosos,
con una sensibilidad similar a la histeroscopia. Histeroscopia. Para visualizar
la cavidad endometrial directamente, en caso de sospecha de patología
endometrial maligna, se deberá tomar además una biopsia.
Es el mejor examen en cuanto a la sensibilidad y especificidad para detección
de patología intrauterina, pero de uso limitado por necesitar de entrenamiento
y equipamiento especial. Deberá realizarse cuando los hallazgos de la
ecografía no sean concluyentes.
Tomografía axial computarizada. Es de elección en paciente con sospecha
de un tumor maligno, evaluando localización y extensión de la enfermedad.
3. ESTUDIOS HISTOLÓGICOS:
Biopsia de endometrio. Puede ser realizado en mujeres entre 60 y 70 años
con factores de riesgo para carcinoma endometrial. Indicado en mujeres
mayores de 70 años premenopáusicas con HUA. Además, está indicado
cuando la línea endometrial sea mayor igual a 14 mm por ecografía o la
paciente tenga un peso de 60 kg a más. Dilatación y legrado. Procedimiento
sencillo, aunque caro debido a que se debe usar un quirófano. La muestra sirve
para estudio histológico. Debido al costo-beneficio, deberá considerarse como
última instancia cuando la biopsia endometrial o la histeroscopia no pueden ser
realizadas.
Papanicolaou (PAP). En caso de sospechar displasia o neoplasia intraepitelial
cervical.

III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La HUA es un diagnóstico de exclusión, por lo que se debe descartar otras
enfermedades orgánicas o endocrinológicas. Dentro de las patologías de origen
ginecológico tenemos:
• Leiomiomas submucosos
• Pólipo endometrial.
• Hiperplasia endometrial
 • Endometritis, endometriosis.
• Atrofia genital
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Adenomiosis
• Complicaciones tempranas del embarazo: aborto, embarazo ectópico, enfermedad del
trofoblasto.
• Lesión cervical: cáncer de Cervix, cervicitis crónica erosiva.
• Cáncer endometrial.
• Disfunción de glándulas endocrinas: Hipo e hipertiroidismo, adenoma pituitario,
prolactinoma, tumor funcionante de ovario, síndrome de folículo no roto.
• Enfermedades sistémicas: Leucemia, alteraciones de la coagulación, cirrosis hepática,
insuficiencia renal crónica.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de HUA depende de la causa y del estado reproductivo de la
paciente. Además, depende de otros factores como: la edad, condiciones del
endometrio, y de los planes de la paciente de quedar embarazada.
En caso de vaginitis en una prepúber, se debe obtener el cultivo de los microorganismos
y la sensibilidad antibiótica; la ampicilina es generalmente curativa, la crema de
estrógeno puede promover la cicatrización vaginal, y una crema de hidrocortisona
puede aliviar el prurito. Los cuerpos extraños deben ser retirados, la familia y la prepúber
deben ser instruidas para una higiene adecuada.
Durante la adolescencia, la participación médica generalmente se limita a explicar y
tranquilizar tanto a la paciente como a la madre, previo descarte de alteraciones
orgánicas y hematológicas.
Las mujeres con HUA, anemia y compromiso hemodinámico requieren hospitalización.
La transfusión es necesaria cuando la anemia es severa y la inestabilidad
hemodinámica está presente.
Pacientes con hemoglobina de 9 a 11g/dl que resultan de sangrados moderados deben
ser tratados por terapia hormonal. El tratamiento de la fase aguda debe ser de altas
dosis de estrógeno. El estrógeno (25 mg de estrógeno equino conjugado) se debe
administrar por vía intravenosa cada cuatro horas por un total de cuatro a seis dosis.
Las náuseas y los vómitos son comunes después de la administración intravenosa de
esta cantidad de estrógeno, por lo que la terapia antiemética se requiere a menudo. El
sangrado por lo general cesa dentro de 4 a 24 horas (después de uno a seis dosis de
 estrógeno). Si el sangrado continúa después de la sustancial terapia con estrógenos, el
legrado uterino está indicado. En raras ocasiones, cuando la terapia con estrógeno y
legrado endometrial fallan, la histerectomía es necesaria. Cuando se haya detenido el
sangrado, se debe inducir el desprendimiento del endometrio (retirada progestina), 10
mg de acetato de medroxiprogesterona al día durante 10 a 13 días va a producir la
maduración del endometrio ordenada y menstruaciones subsecuentes.
El manejo de las mujeres adolescentes depende de si la paciente tiene o no vida sexual
activa. En este último caso el tratamiento indicado son los progestágenos cíclicos con
acetato de medroxiprogesterona o acetato de noretisterona 10 mg/día por 10 días cada
mes. Este esquema ha mostrado efectividad en el control de los sangrados hasta en la
mitad de las pacientes. Si la terapéutica anterior no fuese exitosa los progestágenos
pueden ser administrados durante 21 días cada mes. En las pacientes con vida sexual
activa o sangrados frecuentes se recomiendan anticonceptivos orales.
La evaluación puntual de la HUA sigue siendo la clave para la prevención de las
neoplasias uterinas en la práctica

V. CONDUCTA DEL MÉDICO DE URGENCIAS ANTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO

ECTÓPICO
Establecido el diagnóstico de sospecha de embarazo ectópico, corresponde al ginecó-
logo confirmar el diagnóstico e indicar el tratamiento más apropiado a cada paciente.
Por lo que la función del médico de urgencias se concreta en:
1. Establecer el diagnóstico de sospecha, como se ha descrito.
2. Avisar al médico especialista.
3. Restaurar la volemia y las constantes vitales de la paciente, si está en estado de
shock. 4. Cruzar sangre, mientras se prepara la paciente para el quirófano.

VI. ALGORITMO DIANÓSTICO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

VII. BIBLIOGRAFÍA (12)

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