Proceso de Atención de enfermería en Urgencias

Respiratorias.

Equipo Docente de Urgencia

Segundo semestre 2018

 CRISIS ASMATICA

Definición:

Se entiende por exacerbación o crisis el aumento considerable de los síntomas asmáticos en corto
tiempo (horas-días), pese a la utilización de terapia en dosis y forma adecuada. En general
requiere el aumento del uso habitual de terapia aliviadora (agonistas betainhalados).

Información general:

Es importante no confundir una crisis con control insuficiente, que se define como la presencia de
síntomas atribuidos al uso subóptimo de terapia.

La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las

exacerbaciones severas pueden presentarse en cualquier asmático, incluso en aquellos
considerados previamente como leves.

 El asma se puede clasificar de acuerdo a su etiología en:

-Asma alérgica –inmunológico.
-Asma idiopático – no alérgica.
- Mixta.

Aproximadamente el 4% de las personas de todos los grupos de edad presenta asma bronquial
que requiere control farmacológico permanente.

Crisis asmática es una reacción antígeno anticuerpo que da lugar a tres principales respuestas a
nivel de la vía aérea.

-Broncoespasmos por constricción de la musculatura lisa de los bronquios y bronquiolos.

-Edema de la mucosa por aumento de la permeabilidad capilar bronquial y bronquiolar.

-Aumento de la secreción bronquial.

El resultado reduce el calibre de la vía aérea con limitación al flujo aéreo. La crisis dura entre 30-60
minutos y ceden espontáneamente o con fármacos. La prevalencia del asma ha aumentado, se
relaciona con la diversidad de aeroalergicos a los cuales está expuesto el hombre actual, polución
ambiental de las ciudades, exposición pasiva al cigarrillo, entre otros.

Las crisis, dependiendo de la severidad, se clasifican en: leves, moderadas y severas. El

estrechamiento y aumento progresivo de la resistencia en la vía aérea intratoraxica producirá una
sobre distención pulmonar, cortocircuitos intrapulmonares y alteración de la relación ventilación-
perfusión, lo que causará finalmente una insuficiencia respiratoria, paro cardiorespiratorio y
muerte. Se debe hacer diagnostico diferencial con EPOC, ICC, obstrucción de la vía aérea superior
y crisis de ansiedad.
Hallazgos en la valoración inicial del paciente.

Los síntomas que presenta el paciente pueden ser de predominio nocturno o de madrugada y
comienzan en forma repentina. Los síntomas más comunes son:

Tos seca, irritativa, persistente con escasa expectoración.

Disnea y sibilancias audibles, según la intensidad de la crisis se pueden agregar: opresión
torácica, inquietud, taquipnea, taquicardia, aleteo nasal (pctes pediátricos), retracción
costal (pctes pediátricos),piel pálida,sudorosa,fría y empleo de musculatura accesoria.
Ansiedad, agitación.
La expiración es difícil y más larga que la inspiración.
A la auscultación: sibilancias difusas, generalmente pueden oírse sin uso de fonendoscopio
en casos severos.
La presencia de silencio auscultatorio indica intensidad severa del grado de obstrucción y
se debe considerar un criterio de gravedad.

Hallazgos en las pruebas diagnosticas:

La radiografía de tórax muestra hiperinflación pulmonar y diafragma aplanado.

El hemograma puede mostrar alteración que indique infección cuando hay sobreinfección
bacteriana.
Los gases arteriales revelan hipoxia, en un principio hay hipocapnia, luego aumenta el
CO2.Recordar que puede generar insuficiencia respiratoria (PO2 menor a 60 mmHg y/o
PCO2 mayor a 50 mmHg.
Al monitorizar al paciente se puede encontrar arritmias desencadenadas como
consecuencia de la crisis asmática, una hipoxia intensa y mantenida podría generar
bradicardia extrema y paro cardiorespiratorio, sobre todo en niños, donde la principal
causa de paro cardiorespiratorio es por hipoxia.

Caso clínico
Paciente adolescente ,18 años de edad con antecedentes de asma, en tratamiento con
budesonida (inflammide) 400 microgramos diarios de MDI (inhalador de dosis media) y
salbutamol 2 puff cada 12 horas.
Hace una hora evoluciona con disnea, taquipnea, tos, expectoración mucosa. Concurre a la
urgencia. A la evaluación, con Glasgow 15 puntos, cianosis peribucal, polipneico, usando
musculatura accesoria, saturación del 89% con FIO2, del 21% a la auscultación presenta
sibilancias difusas bilaterales.
Diagnóstico médico: Crisis asmática.
Diagnósticos de enfermería:

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación, fatiga de los músculos respiratorios.

2. Deterioro del intercambio de gases r/c obstrucción de las vías aéreas.
3. Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c espasmos de las vías aéreas y mucosidad excesiva.
4. Ansiedad r/c angustia, temor, incertidumbre.
5. Riesgo de deterioro agudo de la ventilación r/c desencadenar estatus asmático.

Cuidados de enfermería e intervenciones:

 Siente al paciente en forma cómoda o que adopte una postura que facilite la respiración.
 Administre oxigeno por naricera (bigotera)según indicación ,que permita obtener una
saturación mayor de 93%(la mascarilla puede aumentar la sensación de ahogo en el
paciente)
 Controle signos vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.
 Instale vía venosa periferica y tome muestra de sangre para exámenes de laboratorio, si
está indicado.
 Administre fármacos ,indicados como:
 Broncodilatadores, agonista beta 2 por inhalación repetida con cámara espaciadora cada
20 minutos .Salbutamol 1 ml en 3 ml de solución fisiológica en nebulización, se puede
repetir a los 30 minutos.
 Berodual 1ml en 3 ml de solución fisiológica en pacientes con cardiopatía o con
taquicardia.
 Si no hay mejoría clínica se administra antiinflamatorios esteroidales, de preferencia se
usa metilprednisolona o hidrocortisona por la rapidez de acción ,5 mg/kg iv (las ampollas
son de 100 y 500 mg), se diluye en 5 ml de SF y se administra en bolo iv (no muy rápido,
porque puede producir vomitos).
 En crisis graves se agrega anticolinérgico, bromuro de Ipatropio.
 Antibióticos iv en caso de evidencia de infección respiratoria.
 Mantenga técnica séptica y tome medidas para prevenir IAAS.
 Valore al paciente y evalué respuesta clínica al tratamiento, según efectos esperados y
efectos adversos de los fármacos administrados.
 Observe frecuentemente las condiciones del paciente y evalué nivel de conciencia,
dinámica respiratoria, esfuerzo respiratorio, fatiga.
 Controle oximetría y evalué la evolución de este parámetro.
 Tranquilice al paciente para disminuir su ansiedad, explique en forma simple y breve los
procedimientos que le realiza, si es posible que lo acompañe un familiar.
 Administre fluidos parenterales según volumen y velocidad indicados.
 Monitorice actividad cardiaca externa, pueden aparecer arritmias por la hipoxia.
 Valore hidratación de piel y mucosas.
 Valore todas las necesidades del paciente y realice los cuidados pertinentes.
  Registre todos los cuidados que realiza, los controles respiratorios, hemodinamicos, los
fármacos y soluciones administradas, los exámenes tomados y las condiciones del
paciente, en los formularios correspondientes y según norma del servicio.

Puntos a recordar:

Una crisis asmática puede desencadenar en una grave complicación que es el status
asmático o crisis severa de asma, situación que debe ser tratada en una unidad de
cuidados intensivos y con ventilación mecánica.
Maneje usted y todo el equipo las precauciones universales para prevenir contacto
con los fluidos corporales del paciente.
Avise ala médico cualquier cambio que presente el paciente, por el riesgo que tiene de
complicaciones.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Definición:

Cuadro de potencial gravedad que se instala rápidamente en un paciente que respirando aire
ambiental presenta una PaO2 menor a 60 mmHg(Hipoxemia)y/o como PaCO2 igual o mayor de 45
mmHg (hipercapnia),con o sin acidosis, por incapacidad del sistema respiratorio para realizar
intercambio gaseosos adecuado.

Información general:

La IRA puede presentar en pacientes con o sin patologías previas; con sistemas cardiovascular y
pulmonar sano o enfermo. Es fundamental realizar una adecuada evaluación cardiológica y
respiratoria además, de observar el patrón ventilatorio.

La PaO2 (presión arterial de oxigeno) en reposo y respirando aire ambiental es superior a 80

mmHg, varia con la edad. La PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono)es de 35-45 mmHg y
no se modifica con la edad ,su aumento o hipercapnia,PaCO2 >45 mmHg, corresponde a una
ventilación alveolar inadecuada.

Se llama IR al parámetro de PaO2 menor de 60 mmHg. Esta dado por la curva de disociación de la
hemoglobina para el oxigeno, que es poco variable sobre 60 mmHg, pero pequeñas caídas de
PaO2 bajo 60 mmHg, admiten importantes caídas en la SO2 (saturación de oxigeno).

PaO2 ideal=109-(0,43 x edad)

La medición de PaO2 y de PaCO2 permite una valoración de la eficacia global del sistema
respiratorio. En estas mediciones se pueden subvalorar la hipoxia tisular cuando existe deterioro
de los mecanismos de transporte, liberación o utilización del oxigeno por las células, como es en
anemia severa, meta o carboxihemoglobina, bajo gasto cardiaco, hipoperfusión periferica o
intoxicación por cianuro, entre otros.

La IRA se establece en un corto periodo de tiempo y se clasifica como:

 IRA hipoxémica (no hipercápnica) o falla de oxigenación.

 IRA hipercápnica, falla global o fracaso ventilatorio.

El paciente puede iniciar una IRA hipoxémica y que llega a ser tan intensa o prolongada en el
tiempo como para producir fatiga muscular con agotamiento físico y sobreponerse la hipercapnia,
llegando a hacer IRA hipoxémica hipercápnica. La rápida instalación supone alto riesgo de daño a
los órganos vitales, pudiendo llegar al PCR y a la muerte.

Las causas de insuficiencia respiratoria aguda son múltiples.

1. IRA hipoxémica: se presenta en situaciones con ocupación alveolar ,como en aspiración,

Atelectasia,neumonías,hemorragia pulmonar, contusión pulmonar difusa, infarto
pulmonar,EPA,SDRA,inhalación de gases tóxicos,neuminitis por hipersensibilidad; y sin
ocupación alveolar, como en TEP,EPOC,asma ,broncoespasmo,IAM.hipertensión
pulmonar.
2. IRA hipercápnica de origen no pulmonar: se puede presentar en depresión del centro
respiratorio por fármacos, infecciones del SNC,AVC;enfermedades neuromusculares como
tétanos,botulismo,Guillain-Barre;alteraciones metabólicas o hidroelectrolitico graves;
obstrucción de la vía aérea superior, parálisis cuerdas vocales, quemaduras respiratorias,
lesiones por ingesta de cáusticos.
3. IRA hipercápnica de origen pulmonar: es la más frecuente de las IRA, se puede encontrar
en EPOC descompensado, crisis asmática, en IRA no hipercápnica complicada y todos los
cuadros hipercápnica que se compliquen con deterioro pulmonar.

El impacto clínico de la hipercapnia dependerá del nivel y de la rápidez de presentación, esta

produce aumento de la presión intracraneal y el paciente se presenta con cefalea, confusión,
letargo convulsiones y coma; el aumento de la PaCO2 en pacientes crónicos es mejor tolerada ya
que han desarrollado mecanismos compensatorios, esto no quiere decir que no aparecerán, pero
sí que tardarán más tiempo en presentarse.

Los mecanismos compensatorios son eficaces solo dentro de ciertos límites, por lo que el
tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible.
Hallazgos en la valoración inicial del paciente:

los signos y síntomas que se presentan son inespecíficos ,siendo el síntoma central la disnea en las
diferentes fases de la respiración y con diferentes características ,agregándose otro
S/S,generalmente de origen pulmonar y cardíaco por las patologías bases y/o por las
complicaciones del cuadro. Luego se agregan S/S neurológicos los que demuestran la gravedad y
compromiso del paciente.

Hipoxemia Hipercapnia
Disnea y ansiedad Compromiso neurológico Compromiso circulatorio
Taquipnea >30 rpm Cefalea Hipo o hipertensión arterial
Ortopnea Obnubilación Insuficiencia cardiaca
Taquicardia Confusión Taquicardia
Cianosis central y periferica Vértigo Angor
Uso de musculatura accesoria Sopor Hipotensión y shock
Bradicardia Mioclonías PH< 7,25
Respiración paradójica Síncope
Imposibilidad de toser o Convulsiones
hablar
Coma

Hallazgos en las pruebas diagnosticas:

Gases arteriales: Hipoxemia PaO2 menor a 60 mmHg/o PaCO2 mayor a 45 mmHg con o sin
acidosis.
Rx de Tórax APL: con alteraciones pulmonares importantes (dependiendo del cuadro de
base y sus complicaciones).
ECG: arritmias, hipertrofia ventricular, signos de isquemia, IAM y según las causas de base
y las complicaciones que se presentan.
Hemograma: posible infección, según cuadro de base, hematocrito y hemoglobina pueden
estar bajas.
Glicemia: alterada.
Niveles de acido láctico: elevados.
Creatinina plasmática: según cuadro de base.
CPK-MB: en sospecha de IAM/angor inestable.
Uremia: según cuadro de base.
Electrolitos plasmáticos: según cuadro de base.
PCR: elevada según cuadro de base.
 Valores normales de gases arteriales
PaO2 >80 mmHg (disminuye con la edad)
PaCO2:35-45 mmHg (no se modifica con la edad)
PH: 7,35-7,45
So2 > 90 %(habitualmente 94-99%)(disminuye con la edad)
P(A-a)O2 < 10-15 mmHg (aumenta con la edad)
HCO3: 22-26 mEq/L
EB:+/- 2

CASO CLINICO

Paciente de 58 años de edad, ingreso a la sala de observaciones del servicio de urgencia ,es traído
por ambulancia desde hospital periférico y familiares refieren que hace aproximadamente 5 días
presenta anorexia ,tos productiva ,con desgarro mucopurulento y dificultad respiratoria .Presenta
uso de musculatura accesoria ,conjuntivas pálidas y altos requerimientos de oxígeno, muy
decaído,débil,disneico,taquicárdico.Paciente sin antecedentes mórbidos, se inician estudios para
definir inmunosupresión.

Diagnostico médico: Insuficiencia respiratoria aguda.OBS neumonía.

Diagnósticos de enfermería:

1. Deterioro del intercambio de gases r/c ventilación-perfusión.

2. Patrón respiratorio ineficaz r/c disnea y fatiga de los músculos respiratorios.
3. Intolerancia a la actividad r/c disnea, frecuencia cardiaca anormal y facies de fatiga.
4. Riesgo de confusión aguda r/c hipoxia y aumento PaCO2.

Cuidados e intervenciones de enfermería:

 Primero siempre observe: evalué y maneje el ABC de ser necesario.

 El principal objetivo del cuidado es asegurar una adecuada y rápida oxigenación para
corregir la Hipoxemia, logrando una PaO2 >60 mmHg y una SO2 >90%.Se debe tomar las
medidas para tratar la IRA, prevenir las complicaciones y tratar o manejar las causas
desencadenantes.
 la valoración inicial se centra en la vía aérea, en la respiración, circulación y examen
neurológico breve.
 Controle estado de conciencia con escala de Glasgow.
 Controle signos vitales y saturación de oxígeno, en frecuencia según las condiciones del
paciente y registre su evolución (alarmas encendidas).
 Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda, fowler alta, que le facilite la
permeabilidad de la vía aérea y la respiración.
 Favorezca el reposo absoluto, de ser posible, para reducir el consumo de oxigeno.
 Controle temperatura si el paciente presenta fiebre, inicie actividades para tratarla e
intente anticiparse al aumento de esta (aumenta el consumo de oxigeno y riesgo de
complicaciones).
 Si es necesario aspire secreciones con los cuidados correspondientes para prevenir
complicaciones o facilite la eliminación espontanea de ellas.
 Tome gases arteriales para reconocer el tipo de insuficiencia respiratoria que tiene el
paciente.
 Administre oxigeno por bigotera a bajo flujo (1 litro/minuto)si existe duda sobre la
posibilidad de patología con hipercapnia crónica previa, de no ser así administre O2 con
mascarilla sistema Venturi 50% según indicación.
 Instale monitor cardiaco externo, con las alarmas correspondientes activadas. Existe alto
riesgo de arritmias y PCR.
 Valore ruidos pulmonares, en ambos campos, observe imágenes disponibles
(radiografías).Observe la dinámica respiratoria del paciente, movilidad torácica, simetría,
profundidad y ritmo, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, coloración piel distal y
peribucal, fatiga, sudoración. Observe y registre los cambios.
 Observe los cambios de comportamiento y el estado de conciencia que presenta el
paciente, pueden indicar hipoxia cerebral.
 Instale vía venosa periferica y tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio:
hemograma, hemoglobina, ELP, glicemia, uremia, creatinina, etc.
 Mantenga técnica aseptica y tome medidas para prevenir IAAS.
 Tome un ECG de 12 derivaciones para obtener un trazado basal y reconocer los cambios.
 Administre fármacos según dosis y vías indicadas con los cuidados correspondientes.
 Broncodilatadores inhalatorios: salbutamol 2-4 puff cada 4 o 6 horas.
 Corticoides: hidrocortisona 50 o 100 mg cada 8 horas, se puede cargar con 200 mg
al principio.
 Antibióticos: ceftriaxona 1-2 g iv día o cada 12 horas, más metronidazol 500 mg
cada 8 horas. (esquema empírico ajustado a realidad local).
 Diuréticos: Furosemida 20 mg iv por una vez, luego ajustar según respuesta
diurética.
 Drogas antiarritmias: Amiodarona 150 a 300 mg iv en bolo, según respuesta se
puede repetir el bolo y dejar infusión continua.
 Valore al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos de los fármacos
administrados.
 Evalué temperatura, humedad y coloración central y periferica de la piel.
 Prepare al paciente y realice coordinación según protocolo, para la toma de exámenes con
RX, medición de volumen corriente, TAC y otros.
 Realice balance hídrico estricto en forma horaria hasta la estabilización del paciente.
 Mantenga observación constante de las condiciones del paciente, preste atención a las
molestias que él refiere, a todos los signos y síntomas que presenta.
 Mantenga hidratado al paciente, esto facilita el drenaje y la eliminación de las secreciones.
 Facilite al paciente elementos para la eliminación de secreciones, manteniendo la
comodidad, confort e higiene. Realice aseo de cavidades y colutorios en frecuencia según
necesidad.
 Proporcione apoyo cuando el paciente tosa, enseñe algunos ejercicios respiratorios, si es
necesario coordine KNT.
 Valore las características de las secreciones, cantidad, calidad, color, olor.
 Tome medidas para prevenir complicaciones derivadas del reposo prolongado y del
deterioro de la perfusión tisular periferica como TVP, UPP.
 Según la evolución del paciente, puede ser necesaria la intubación endotraqueal en caso
de presentar algunos de los siguientes problemas: apnea, Glasgow< 8, agotamiento físico,
trabajo respiratorio excesivo, FR >35-40/min, respiración caótica o irregular; PaO2< 50-60
mmHg con oxigenoterapia al 50 % y/o PCO2 >50 mmHg y pH <7,2; SaO2 <90% CON
OXIGENOTERAPIA AL 50%.
 Si el paciente no se recupera ,persistiendo la hipoxia y/o hipercapnia ,con el riesgo de
edema cerebral,PCR y muerte, debe ser trasladado a UCI para iniciar apoyo ventilatorio
artificial no invasivo o invasivo, que está indicado en caso de: paro respiratorio y
cardiorespiratorio, intercambio gaseoso insuficiente a pesar de la oxigenoterapia
adecuada o por fatiga muscular respiratoria ,en enfermedades neuromusculares, en
insuficiencia cardiaca muy grave, en pacientes con extensas ocupaciones o colapso
alveolar, en pacientes con asma bronquial de gravedad progresiva, en pacientes con tórax
volante grave.
 Valore todas las necesidades del paciente y realice los cuidados pertinentes.
 Tranquilice al paciente para disminuir su ansiedad, explique en forma simple y breve los
procedimientos que le realiza. Informe a la familia las condiciones del paciente, si es
posible que lo acompañe un familiar.
 Registre todos los cuidados que realiza, los controles respiratorios, la evolución de los
gases arteriales y saturometria, hemodinamicos, los fármacos y soluciones administradas,
los exámenes tomados y las condiciones del paciente, en los formularios correspondientes
y según normas del servicio.

Puntos a recordar:

La insuficiencia respiratoria es una grave situación, en que se debe actuar

rápidamente.
La insuficiencia respiratoria puede llevar a arritmias y a la muerte. Anticiparse en la
búsqueda de signos de hipoxia cerebral e insuficiencia cardiaca.
Una de las complicaciones que puede presentar el paciente y que se debe pesquisar
precozmente es el SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo).
Cada vez que realice aspiración de secreciones previamente debe ventilar con oxigeno
al paciente para prevenir hipoxia. La aspiración debe ser de corta duración para
prevenir reflejo vagal y en caso de existir tubo endotraqueal debe mantenerse técnica
estéril.
 Tomar medidas para fluidificar las secreciones y hacer más fácil su eliminación.
Evaluar las características de las secreciones eliminadas.
El oxigeno es una droga, debe administrase controlado y con precaución.
Maneje usted y todo el equipo las precauciones universales para prevenir contacto
con los fluidos corporales del paciente.
Avise al médico los cambios que presente el paciente, por el riesgo que tiene de
graves complicaciones respiratorias y sistémicas.

TRAUMATISMO DE TÓRAX

Definición:

Corresponde a cualquier agresión externa de mayor o menor energía que actúa directamente
contra las paredes del tórax, a traves de la vía aérea o tracto digestivo. La lesión puede ser abierta
o cerrada y conlleva a una alteración anatómica o funcional del sistema respiratorio.

Información general:

 El trauma torácico tiene una tasa de letalidad de 8 por 100.000 personas

aproximadamente.
 El 40 al 45 % es secundario a accidentes de tránsito.
 Es más frecuente en los varones, entre la segunda y cuarta década de la vida.
 Aproximadamente el 15% al 20% requiere intervención quirúrgica, siendo esta más
frecuente en los traumatismos penetrantes que en los contusos.
 Se puede ver afectada tanto la ventilación, como también la circulación.
 Las fracturas de la primera y segunda costilla, así como las escapulares son indicativas de
trauma de alta energía.
 Los mecanismos de lesión puede ser por:
A. Impactos de alta energía:
-Aceleración y desaceleración corporal (accidente de tránsito).
-compresión corporal (apalastamiento, caídas)
-caídas de más de dos metros o del doble de la altura de la persona.

B. Lesiones:
-Heridas penetrantes de baja energía (arma blanca, armas de fuego bajo calibre)
-Heridas penetrantes de alta energía (armas de fuego de alto calibre, ondas expansivas)

C. Otros :
-obstrucción de la vía aérea.
-quemaduras.
 -Electrocución.

Entre las complicaciones del trauma de tórax se puede encontrar:

a) Amenaza inminente para la vida:

-Obstrucción de la vía aérea.
-Neumotórax a tensión.
-Neumotórax abierto.
-Hemotórax masivo.
-Hemoneumotórax.
-Tórax inestable.
-Taponamiento cardíaco.

b) Amenaza potencial para la vida:

-Contusión pulmonar.
-Contusión cardíaca.
-Ruptura aórtica.
-Ruptura traqueobronquial.
-Ruptura esofágica.
-Hernia diafragmática traumática.
-Fracturas costales.

Puede existir trauma de tórax a través de una lesión penetrante abdominal, como también en
lesiones penetrantes de cuello, columna cervical, dorsal, fractura de clavícula y en lesiones
sugerentes de trauma grave.

El dolor severo puede disminuir los movimientos torácicos, y por lo tanto afectar el volumen
minuto pulmonar.

Hallazgo en la valoración inicial del paciente:

Disnea.
Cianosis.
Llene capilar lento.
Piel fría y pálida.
Taquicardia.
Sudoración.
Signos de shock.
Hipotensión arterial.
Ingurgitación yugular.
Asimetría torácica.
Hipoventilación.
Desviación traqueal.
Timpanismo o matidez a la percusión torácica.
 Disminución del murmullo pulmonar.
Ruidos cardiacos apagados.
Respiración paradójica.
Ruidos pulmonares ausentes o disminuidos.
Enfisema subcutáneo.
Dolor intercostal con tope inspiratorio.
Inquietud.
Ansiedad.
Inconsciencia.
Muerte.

Hallazgos en las pruebas diagnosticas:

 Rx de tórax puede mostrar:

-ocupación pleural por sangre en el Hemotórax, por aire en el neumotórax o bien ser
mixta en el Hemoneumotórax.
-alteración en la anatomía de la zona.
-signos de contusión pulmonar.
-ocupación del tórax por vísceras en las lesiones de diafragma.
 Hematocrito y hemoglobina: puede estar disminuido si existe un sangramiento asociado.
 Grupo y Rh: se debe tomar en caso que el paciente necesite transfusión sanguínea.
 Gases arteriales: la disminución de la Pao2 y de la SatO2 en cuanto a una elevación de la
PaCO2 puede indicar una urgencia de la vía aérea o respiratoria. Además, se debe
pesquisar un desequilibrio ácido-base.
 Enzimas miocárdicas: una elevación podría demostrar una contusión cardíaca.
 Electrocardiograma: va a presentar alteraciones como elevación del segmento ST en la
contusión cardíaca, disminución de la amplitud de onda en el taponamiento cardíaco,
extrasístoles ventriculares en hipoxia, como también distintos tipos de arritmias.
 Ecocardiograma: sirve especialmente para encontrar ocupación pericárdica.
 TAC: tiene mayor sensibilidad que la Rx, especialmente para detectar la contusión
pulmonar.

Caso clínico

Paciente de 20 años agredido con arma blanca, presenta una herida cortopunzante, a nivel del
sexto espacio intercostal izquierdo paravertebral. Trasladado por móvil del SAMU con pulso radial
ausente, femoral débil, frecuencia cardíaca de 135 por minuto, al monitor con taquicardia sinusal,
paciente desorientado, disneico, pálido, con yugulares planas y murmullo pulmonar izquierdo
disminuido.
Diagnostico médico: Hemoneumotórax izquierdo.
 Diagnósticos de enfermería:

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la capacidad vital, disminución de

la presión espiratoria, disminución de la presión inspiratoria, deformidad de la
pared torácica por trauma de tórax.
2. Deterioro del intercambio gaseoso r/c ventilación-perfusión por ocupación pleural
por aire y/o sangre por trauma de tórax (abierto o cerrado).
3. Disminución del gasto cardíaco r/c aumento de la PVC, alteración de la poscarga,
neumotórax a tensión, desviación mediastínica, taponamiento cardíaco, pérdida
de volumen circulante.
4. Riesgo de infección r/c destrucción tisular r/c traumatismo, ruptura de barreras
protectoras, heridas con elementos contaminados.
5. Deterioro de la integridad tisular r/c destrucción tisular del tórax, factores
mecánicos, traumatismo.

Cuidados e intervenciones de enfermería:

 Evalué y maneje el ABC de ser necesario.

 Permeabilice, mantenga, proteja o provea una vía aérea segura. Administre oxígeno
basándose en la condición clínica del paciente a través de:
 En paciente grave inestable:
-ventilación asistida con ventilación mecánica (si está al alcance) o con sistema bolsa-
válvula-mascarilla (ambú).
-ventile a presión positiva en caso de tórax volante.
 En pacientes grave estable:
-mascarilla facial con reservorio.
 En pacientes leves:
-Mascarilla Venturi o cánula nasal.
 Instale 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, cortas.
 Tome muestra de exámenes de laboratorio: rcto, grupo y Rh, pruebas de coagulación,
gases arteriales, función renal, etc.
 Si el paciente estuviese en shock tenga presente el uso de osteoclisis para la reposición de
volumen y administración de fármacos, luego instale vvp.
 Reponga volumen con cristaloides, coloides, sangre y /o hemoderivados en base al grado
del shock que presente el paciente e indicaciones.
 Mantenga técnica aseptica y tome medidas para prevenir IAAS.
 Controle hemorragias externas.
 Controle signos vitales: presión arterial, frecuencia y características del pulso, frecuencia y
dinámica respiratoria, temperatura y de ser posible dolor.
 Realice balance hídrico estricto en forma horaria hasta la estabilización del paciente, luego
según las condiciones de este o protocolos.
 Controle y evalué la hemodinámica del paciente, grado de dificultad respiratoria,
características de la piel, estado neurológico, diuresis.
 De ser posible favorezca la posición fowler para ayudar a la expansión torácica.
 Monitorice y registre en forma continúa signos vitales: presión arterial, pulso, frecuencia
respiratoria, saturación, Capnografia, temperatura y dolor.
 Tranquilice al paciente para disminuir su ansiedad, explique en forma simple y breve los
procedimientos que se realizan. Informe a la familia las condiciones del paciente, si es
posible que lo acompañe un familiar.
 Tome ECG de ser posible de 12 derivaciones.
 Instale SNG si existe sospecha o evidencia de trauma abdominal, distensión gástrica o
vómitos que comprometan la vía aérea.
 Prepare al paciente para cirugía de urgencia según protocolo del servicio, incluye el
consentimiento, brazalete y exámenes necesarios.
 Prepare el material, al paciente y asista procedimientos invasivos como:
 Punción pleural descompresiva con aguja.
 Pleurotomía.
 Pericardiocentesis.
 Toracotomía de urgencia.
 Intubación endotraqueal.
 Denudación venosa.
 Punción venosa central.
 Desfibrilación cardíaca.
 Línea arterial.
 Brinde los cuidados específicos para pacientes con drenaje pleural, intubación
endotraqueal y otros procedimientos realizados al paciente, dependiendo de sus
condiciones. Cuidados tanto para el paciente como para el sistema instalado. Controle
frecuentemente y registre el funcionamiento de los sistemas usados.
 Administre fármacos indicados con las precauciones correspondientes: oxigeno,
analgésicos y antiinflamatorios, sedantes, anestésicos (paralizantes neuromusculares)y
antibióticos.
 Considere terapia antitetánica.
 Valore al paciente en busca de efectos esperados y adversos de los fármacos
administrados.
 Evalué y controle las características del dolor.
 Mantenga al paciente en régimen cero.
 Brinde los cuidados específicos para pacientes con intubación endotraqueal.
 Valore todas las necesidades del paciente y realice los cuidados pertinentes, favoreciendo
el confort y bienestar.
 Registre todos los cuidados que realiza, los controles respiratorios, hemodinamicos, los
fármacos y soluciones administradas, los exámenes tomados, características y volumen
 del drenaje pleural, balance hídrico y las condiciones del paciente en los formularios
correspondientes y según normas del servicio.

Puntos a recordar:

La ventilación se produce por la acción de los músculos torácicos, el diafragma y por la

variación de presiones positivas o negativas entre el saco pulmonar y el ambiente
exterior, que se dan en la inspiración y en la expiración. Por lo tanto, cualquier causa
(trauma) que rompa este equilibrio, producirá grados variables de complicaciones en
la salud de los pacientes.
Existe un espacio muerto en las vías aéreas de aproximadamente 150 ml de aire, por
lo que un paciente que presenta una ventilación taquipneica y superficial tendrá un
volumen corriente inadecuado.
En los pacientes politraumatizados se debe tener especial atención en la región
posterior del tórax, ya que las lesiones pueden estar desapercibidas en un paciente
inmovilizado en tabla espinal larga.
El compromiso cardiopulmonar (PCR) en los pacientes que presentan Hemotórax
hipertensivo se debe a la angulación y colapso de los grandes vasos del mediastino
(por desplazamiento de este) lo que incide en el gato cardíaco del paciente.
El tórax puede ser dañado a través de una herida penetrante de abdomen superior si
en el momento de la agresión el paciente se encontraba en inspiración o bien si la
herida es ascendente.
El shock causado por un taponamiento cardíaco se considera de tipo obstructivo al
disminuir el volumen de eyección sistólica, secundario a la compresión de las cámaras
cardíacas por parte del aumento de ocupación pericárdica.