Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pneumoniile
Proces inflamator localizat la nivelul parenchimului pulmonar cu afectare alveolara
+ interstitiala
+/- afectarea bronsiilor +/- bronsiolelor
+/- afectare pleurala
= Propagarea infectiei : INHALATOR de la tractul respirator superior spre cel
inferior sau HEMATOGEN
ETIOLOGIE
1. Infectioasa
- VIRALE - reprezinta majoritatea pneumoniilor pediatrice
- BACTERIENE – depinde devarsta
- FUNGICE
- PROTOZOARE
- RICKETTSII
2. Factori fizici: - iradiere,soc termic,barotrauma
3. Factori chimici:
- inhalare pulberi
- inhalare substante volatile / fluide
4. Factori imunologici
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR
In functie de localizare:
- interstitiala
- alveolara
In functie de extindere:
- lobara
- lobulara
In functie de tabloul clinic si germenii patogeni:
- tipice
- atipice
In functie de locul unde s-a infectat pacientul:
- comunitare
- nosocomiale
In functie de cauza:
- infectioase
- neinfectioase
Dupa complicatii:
- necomplicata
- complicata : - pleurezie, - abces pulmonar
PNEUMONIILE VIRALE
Pneumoniile virale – 90% din toate pneumoniile copilului
- aspect clinicoradiologic de pneumonie interstitiala
- VSR - virus sincitial respirator
- MPV - metapneumovirus
- virusuri gripale A1, A2, B
- virusuri paragripale tip 1,2,3
- ADV - adenovirusuri- 7,21
- coronavirusuri OC43 si 229E
- rhinovirusuri
- Boca virus
Simptomatologie:
- gripa – like
- manifestari neurologice
PNEUMONIILE BACTERIENE
1.BRONHOPNEUMONIA
2. PNEUMONIA FRANCA LOBARA
Pneumoniile bacteriene
- 10% - 20% din pneumoniile copilului
- pneumococul – cauza comuna
- Mycoplasma pneumoniae – copil 5-14 ani
- stafilococul auriu – frecvent la sugar
- Haemophilus influenzae – rar
- streptococul – rar
- germeni gram negativi – rar, mai frecvent la imunodeprimati
FIZIOPATOLOGIA PNEUMONIILOR
1.AGENT BACTERIAN
2.MIGRAREA FAGOCITELOR
3.ELIBERARE DE SUBSTANTE TOXICE
4.ACTIVAREA UNEI CASCADE PROINFLAMATORII :
-COMPLEMENT
-COAGULARE
-CITOKINE
5.Afectarea peretelui endothelial vascular , tonusul vascular si hemostaza
intravasculara
6.INFLAMATIA ALVEOLELOR
Inflamatia alveolara
LEZIUNI DIRECTE : afecteaza membrana celulara si metabolismul celular
Prin invazie bacteriana – secretie de :Enzime,Proteine ,Lipide toxice ,Toxine
LEZIUNI INDIRECTE: modificari structurale :Endotoxine ,Leucocidina ,Toxina
sindromului de soc toxic 1 – TSST – 1
În evoluţie, caile aeriene pot suferi un proces de bronchospasm:
- crescând rezistenţa periferică
- alveolele pot deveni atelectatice sau emfizematoase,
- poate fi alterată sever perfuzia alveolară, şi implicit schimburile gazoase la nivel
alveolar.
Stadiile pneumoniilor bacteriene anatomopatologic
Stadiul I – care apare in 24 ore de la infecţie , pulmonul se caracterizează
microscopic prin congestie vasculară şi edem alveolar. Sunt prezenţi multi germeni si
doar câteva neutrofile
Stadiul al II-lea – (2 – 3 zile), de hepatizaţie roşie (datorită similitudinii cu
consistenţa ficatului), este caracterizat de prezenţa la nivel alveolar a numeroase
eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate şi fibrină .
Stadiul al III-lea – (2 – 3 zile), hepatizaţie cenuşie – ţesutul pulmonar are un
aspect gri-maroniu până la galben, datorită exsudatului fibrino-purulent, dezintegrarii
hematiilor, și hemosiderinei.
Stadiu la IV-lea – final, de rezoluţie, este caracterizat de rezorbţia si refacerea
arhitecturii pulmonare. Inflamaţia cu fibrină poate conduce la rezoluţie sau
organizare cu aderenţe pleurale.
Bronhopneumonia implică o condensare parcelară care afectează unul sau mai mulţi
lobi
Pneumoniile cu germeni piogeni sunt determinate de germeni care produc supuraţii
localizate, cu distructie a parenchimului. Se produce o necroza central ă a ţesutului
pulmonar, care se lichefiază apoi şi va comunica cu arborele bronşic, sau/şi cu
cavitatea pleurală; aceste drenaj intern are aspectul clasic de cavitate cu nivel hidro-
aeric, situată în parenchimul pulmonar sau in marea cavitate pleurală – penumonie
necrotizantă, abces pulmonar sau pio-pneumotorax
BRONHOPNEUMONIE -PNEUMONIA LOBULARA
-proces alveolitic si perialveolitic
Implica si exudat purulent in bronhii si bronsiole
Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in terminologia actuala – se
renunta la criteriile topografice in favoarea criteriilor etiologice
CAUZE BRONHOPNEUMONIE:
Deficite de aparare antiinfectioasa: !!!!!
- prematuritate
- distrofie
- rahitism
- boli anergizante: rujeola, gripa, tuse convulsive, HIV
- neutropenia: aplazie medulara, terapie citostatica,corticoterapie,iradiere,
cloramfenicol
Aspiratie de lichid amniotic, meconium, inec, hidrocarburi
Principala cauza de mortalitate si morbiditate la copilul 0 – 1 an
Etiologie:pneumococ, stafilococ, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
CLINIC :
Febra ,Frison ,Dispnee ,Tuse cu junghi thoracic, Expectoratie purulenta ,tahipnee (60-
80/min.) , tiraj, geamat, batai aripi nazale, tuse, cianoza, miscare de piston a
capului, submatitate
auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri crepitante
CRITERII DE SPITALIZARE
-Tahipneea (indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie)
-Saturatie scazuta in oxigen masurata prin puls-oximetrie sau analiza gazelor
arteriale
-Geamatul
-Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori
spitalizati
-Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea
-Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul, abcesul sau pneumotoraxul.
PNEUMONIA FRANCA LOBARA
= TIPICA = pneumococica
CLINIC :Debut brusc.Febra mare,Sindrom fizic pulmonar,Hiperleucocitoza
Radiologic: pneumonie lobara, segmentara, sferica
Evolutie rapid favorabila cu antibiotice (penicilina, cefalosporina)
Etiologia :Str. Pneumonie,H influenzae (< 5 ani)
FACTORII DE PATOGENITATE AI PNEUMOCOCULUI
-Exprimarea capsulei interfera cu formarea de biofilm şi formarea de biofilme care
selectează variante neîncapsulate de pneumococi
Rol antifagocitar prin :
-Autolizina – liza bacteriei cu eliberare de pneumolizina + alti factori bacterieni cu
rol in diseminarea infectiei ----rol in virulenta
-Pneumolizina produce liza celulelor tinta ( tesut respirator) , impiedica actiunea
PMN
-Proteaza IgA1 – distruge IgA – secretor
-Acidul lipoteichoic (implicat în reacţii inflamatoare cu semne generale şi leziuni
tisulare, posibil şoc)
-Hialuronidaza
-Neuraminidaza
Semne extrapulmonare:
- dureri abdominale, ileus dinamic, vărsături în pneumonia de lob inferior, redoare
de ceafă în pneumonia de lob superior,poziţie antalgică cu scolioză antalgică,frisoane
Particularit ăţi ale examenului clinic la copil:
-examenul fizic este variabil:
• examenul clinic poate fi normal – când pneumonia este localizată într-un lob
sau segment central ( ex. lob mediu)
• diminuare de murmur vezicular la nivelul lobului afectat
• wheezing-ul este rar
• Sdr. de condensare – matitate /submatitate lobară sau segmentară cu suflu
tubar, raluri crepitante cu sediu fix, creşterea transmiterii vibraţiilor vocale;
• Raluri crepitante şi subcrepitante
Participare pleurală – se poate traduce prin:
∙ prezenţa frec ăturii pleurale (pleurezie fibrinoasă uscată);
∙ sdr. pleuritic patent, traducând prezenţa unui revărsat lichidian (pleurezie
exsudativă)
• matitate lemnoasă la percuţie
• abolirea murmurului vezicular
• suflu pleuretic
∙ Pneumotorax – tradus prin:
-hipersonoritate
-murmur vezicular absent
INVESTIGATII PARACLINICE IN PNEUMONII
1.Imagistica :
-Radiografia pulmonara – fata , profil
-Ecografie abdominala
-Ct torace
-Pulsoximetria
2.Investigatii din sange(hemoleucograma,teste inflamatie,culturi
-hemoculturi,ionograma,)
3.Analiza sputei -exudat,
4.Bronhoscopia
5.Aspirat gastric
6.IDR
7.ASTRUP
8.Functia hepatica
9.Functia renala
FORME RADIOLOGICE:
-Cu focare micronodulare diseminate
-Segmentara / pseudolobara
-Paravertebrala
-Hiliobazala
FORMULA DE CALCULARE A CANTITATII DE LICHID DIN CAVITATEA
PLEURALA
Cantitatea de lichid din cavitatea pleurala = Lama lichid X (PT)²
25
PNEUMONII NECROTIZANTE BACTERIENE
1.Stafilococul
2.Pneumococul
PNEUMONIA ATIPICA
Debut subacut,Manifestari extrapulmonare: cefalee, adinamie, faringita
Semne fizice pulmonare – discrete,Lipseste leucocitoza,Infiltrate pulmonare difuze
Nu raspunde la penicilina,cefalosporina,Evolutie prelungita
Etiologia pneumoniei atipice
1.Bacterii:Atipice:Chlamidia trachomatis (< 3 luni)Chlamidia pneumonie (>5
ani)Mycoplasma pneumonie(>5 ani)Bordetella pertusis
2.Virusuri:VRS (<5 ani)V. gripale ( in epidemie)Adenovirusuri V paragripale
3.Mycoplasme
Pneumonii atipice: 85% - interstitiale bilaterale 15% - Pneumonie franc ă
lobar ă
La copilul mare
Micoplasma
-poate sta la originea exacerbarii unui astm.Nu lasa sechele bronsice.Poate lasa
sechele parenchimatoase cu anomalii de difuziue a gazelor
-risc de fribroza pulmonara
-un esec la beta lactamine in cursul unei pneumonii la copilul peste 2 ani ridica in
primul rand suspiciunea de Mycoplasma pneumoniae!
Chlamydia
- Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis
TRATAMENTUL PNEUMONIEI
Marea majoritate se trateaza la domiciliu.Daca pneumonia este severa – spital
-Hidratare
-Antibiotice
-Oxigen
-Antivirale – oseltamivir , zanamivir
Formele medii de pneumonii comunitare se trateaza cu macrolide – azytro, claritro
Pacientii cu boli associate : MCC, fibroza chistica, tetrapareze spastice, diabet zaharat
– doze mari de antibiotic
TRATAMENTUL PNEUMONIEI
Principii:
- tratamentul antiinfecţios ini ţial se va baza pe criterii exclusiv clinice, în func ţie
de severitate şi de vârst ă: se stabileşte diagnosticul etiologic de probabilitate şi se
alege tratamentul în funcţie de sensibilitatea, în general cunoscut ă, pentru agentul
etiologic presupus;
2. tratamentul se va institui dup ă recoltarea produselor biologice pentru examen
bacteriologic;
3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;
4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS;
Antibioticoterapie in pneumonie
Fara opacitati / Opacitati / pleurezie / stare septica
pleurezie
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- Idem
cefalosp III
(cefotaxim) – i.v.
3 sapt – 3 Afebril: Macrolide Cefalosporin III (cefotaxim) i.v.
luni p.o
Febril: macrolide
p.o. +/- cefalosp II
(cefuroxime)sau
cefalosp III
(cefotaxim)
4 luni – 4 Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III i.v
ani Amoxi / acid
clavulanic
Amoxi / sulbactam
5 – 15 ani Macrolide Cefalosporina II sau III i.v. +/- macrolid
(eritromicina,
claritromicina,
azitromicina) p.o.
AZITROMICINA 10 – 15 mg 1
AUGMENTIN 30 – 75 mg 3
CEFUROXIM 30 – 75 mg 2 – 3
CEFTRIAXONE 50 – 100 mg 1 – 2
CEFOTAXIM 100 – 200 mg 2
GENTAMICINA 5 mg 2
VANCOMICINA 40 mg 2-4
Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica
eficienţa. Terapia se va reevalua după primirea rezultatelor examinărilor
bacteriologice:
cu imunoglobuline în:
- deficite imune cunoscute
- pneumonii severe la sugar şi copil mic
- rezistenţă bacteriană la antibiotice.
Tratamentul simptomatic:
IV.Tratamentul chirurgical:
puncţia pleurală
pleurotomia
drenajul pleural
exsuflarea unui pneumotorax.
OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA
:
- Anticorpi antistafilococici
- Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin
-IgG cu administrare i.v.
- Proteina C activata si recombinata Drotrecogin – pentru soc septic
PREVENTIA
PLEUREZIE LIBERA
Epansament abundent:
- opacitate densa, omogena, care impinge mediastinul si diafragmul
- fara bronhograma aerica
- Dg. Diferential - atelectaza
- atelectaza + pleurezie
Epansament mediu: - curba Damoiseau
Epansament mic:
- se vede doar pe imaginea de profil
- opacifierea fundului de sac costodiafragmatic posterior
PLEUREZIA INCHISTATA = simfiza suspendata intre cele 2 foite pleurale
1. pleurezie parietala
- apicala
- axilara
- anterioara
- posterioara
2. pleurezie diafragmatica
3. pleurezie mediastinala
4. pleurezie scizurala
- rotunda – imagine de fata
- fuziforma – imagine de profil
5. pleurezie pluriinchistata = multiloculara
2. Ecografia pleural ă:
Efectuată transdiafragmatic poate preciza caracterul lichidian al unei opacităţi
observate radiologic. Este utilă la pacienţii cu pleurezii în cantitate mică.
3.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Are o utilitate limitată .
In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor cre şte la
injectarea substanţei de contrast, dând aspect de sandwich (pleură parietal ă, lichid,
pleură viscerală) .
Tomografia pleuropulmonară trebuie efectuată după evacuarea completă a lichidului
pleural, deoarece prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a parenchimului
pulmonar.
Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua corect plasarea tubului de dren,
pentru a aduce date referitoare la etiologie.
4.ANALIZE SANGUINE
CRP,VSH,Fibrinogen,hemoleucograma ,dozare de
proteine,LDH,Glucoza,Transaminaze
Uree,creatinina.
Investiga ţii imunologice : nu sunt indicate de rutin ă
Copil mic + empiem cu stafilococ sau pseudomonas - investiga ţie pentru
mucoviscidoz ă
EXAMENE BACTERIOLOGICE:
Spută
Lichid pleural
Aspirat traheobronşic
Culturi
Frotiu
Cei mai frecven ţi germeni care determin ă apari ţia unui empiem pleural sunt:
pneumococul ,stafilococul auriu ,streptococul grup A, ,Haemophilus Influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, ,Chlamydia pneumoniae, ,Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia pseudomallei,Klebsiella.,Mycobacterium tuberculosis,Germeni
anaerobi,
TORACOSCOPIA VIDEOASISTAT Ă:
Este utilă de efectuat atunci când celelalte investigaţii nu au fost concludente
BIOPSIA PLEURALĂ