TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por

el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón,
aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de
aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos
al toser, hablar o estornudar.

A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la

mayoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el
riesgo de contraer la enfermedad en la población, debido a algunos problemas de
funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de
detección de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la
aparición de resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la
actualidad sigue siendo un importante problema de salud pública, por el daño que provoca,
principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de
mortalidad.

Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de

tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia
de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que
son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el
abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la
aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la
inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios
crónicos.

Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en
todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por año
de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al año
debido a la tuberculosis.
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TUBERCULOSIS
TAXOMANIA
1. Concepto
La clasificación de las micobacterias se inició en 1896 cuando Lehman y Neumann propusieron por primera
vez el género Mycobacterium incluyendo a M. tuberculosis y M. leprae, ubicándolos en la familia
Mycobacteriaceae orden Actinomycetales y clase Actinomycetes. El género Mycobacterium, el cual incluye más
de cien especies, se divide en 3 grandes grupos: Complejo M. tuberculosis, complejo leprae y las Micobacterias
no tuberculosas o atípicas (MNT). El complejo Mycobacterium tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. bovis, M.
bovis BCG (derivado atenuado de la cepa de M. bovis comúnmente utilizado como vacuna para la protección
contra M. tuberculosis), M. africanum (causante de la TB humana en el continente africano), M. canetti
(subespecie de M. tuberculosis) y M. microti. Todas estas causan la TB en humanos.También alguna de ellas
presentan otros reservorios de infección como son: M. bovis que infecta principalmente el ganado bovino y M.
microti es patogénica en roedores.

1.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES

M. tuberculosis es un patógeno intracelular facultativo de crecimiento lento que puede sobrevivir y multiplicarse
dentro de los macrófagos y otras células animales como células dendríticas, mastocíticas, etc. Es gram-
positivo, aerobio estricto y no forma esporas, su morfología es delgada de forma recta o ligeramente curvada
en frotis teñidos, y su tamaño suele ser de 1-4 micras de largo por 0,3-0,5 micras de ancho.

El tiempo de duplicación de M. tuberculosis en condiciones óptimas de cultivo es de 15 a 18 horas, tardando

varias semanas (de 1 a 3) en aparecer colonias visibles en medios de cultivo. Estos bacilos al igual que
otros pertenecientes al mismo género poseen una composición única de su pared celular. La pared mico
bacteriana es una efectiva barrera frente a muchos de los agentes antimicrobianos convencionales y está
constituida por el complejo macromolecular formado por ácidos micólicos arabinogalactano-peptidoglucano
(mAGP). La misma está separada por un espacio periplásmico y posee un elevado contenido en lípidos,
confiriéndole un carácter hidrofóbico que la hace refractaria al ataque por hidrólisis enzimática. Estudios de
difracción de rayos X, han demostrado que los ácidos micólicos se encuentran orientados en paralelo y
perpendicular al plano de la superficie celular. Las características de esta pared la convierte en una bacteria
ácido-alcohol resistente (BAAR), ya que retiene los colorantes en presencia de alcohol ácido.
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La membrana celular tiene las características biológicas y bioquímicas de cualquier membrana, aunque
en las micobacterias los derivados de los fosfolípidos se caracterizan por estar altamente glicosilados
dando lugar a moléculas como el lipoarabinomanano (LAM), que tienen un papel fundamental en la
patogénesis de la tuberculosis.
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium
tuberculosis (de aquí en adelante M. tuberculosis), también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de
Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina
tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TBC pulmonar es el tipo más común de
tuberculosis.

a) Los síntomas incluyen los siguientes:

• Tos con expectoración (flema)

• Pérdida de peso

• Fiebre

• Sudoración

• Cansancio

• Dolor en el pecho o de espalda

• Dificultad para respirar

• Hemoptisis (expectoración de sangre)

Cuando una persona que padece TBC pulmonar tose, estornuda, grita o canta, propaga en el aire los
bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden
transmitir la enfermedad a las personas que las inhalan. Si la TBC compromete otros órganos aparte de
los pulmones (tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges,
pleura, o intestinos) se la denomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo de TB no es
infeccioso. Muchas veces la TBC pulmonar y TBC extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo.
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2. HISTORIA DE LA TBC

La tuberculosis es una enfermedad conocida también con el término “consunción” o “tisis” (enfermedad
que consume) y también como la “plaga blanca” que ha afectado a la humanidad por milenios. Hasta la
década de 1940 no había cura para la TB. Para muchas personas un diagnóstico de TBC era una
sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo diecinueve la gente seguía pensando que la TB era
hereditaria.No se daban cuenta de que se podía propagar de persona a persona a través del aire. En
1865un cirujano francés, Jean-Antoine Villemin, probó que la TBC era contagiosa y en 1882 un científico
alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bacteria que causaba la TBC. Tuvo que pasar medio siglo
para que se descubrieran los fármacos que podían curar la TBC.Mientras tanto, muchas personas con
TBC fueron enviadas a sanatorios o casas de reposo especiales donde seguían una rutina prescrita
diariamente. Nadie sabía si los sanatorios realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubiera
sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo de ir a un sanatorio y morían en sus hogares.En
1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert Schatz descubrió un fármaco (Estreptomicina)
que podía matar a la bacteria, aunque el científico norteamericano Selman Waksman usualmente es
reconocido por el hallazgo. Entre 1943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podían matar a
la bacteria de TB.En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moderno a fines de la década de
1970.

2.1 TBC en el Perú

En 1989 el Perú fue declarado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como país en
situación de extrema severidad respecto de la TB. El país tenía la más alta tasa de morbilidad e incidencia
de América, de acuerdo a lo evaluado por la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En el año 1991, el MINSA por medio del, en ese entonces, “Programa Nacional de Control de
Tuberculosis (PNCT)”, organizó y publicó la “Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de
la Tuberculosis en el Perú”, con el fin de estandarizar el manejo de pacientes con TBC. También decidió
implementar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis.

En 1996, el MINSA inició sus actividades de apoyo al tratamiento de pacientes con TB MDR a través
de un convenio entre el PNCT del MINSA y una organización no gubernamental (Socios en Salud
Sucursal Perú); ofreció, inicialmente, cobertura medicamentosa en el Hospital Sergio Bernales del
cono norte de Lima y luego la extendió a otros lugares del país.

El Perú, en atención a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha
eficaz contra la tuberculosis.

Por ello, recibió el reconocimiento

público del Director General de la OMS en la sesión inaugural del Segundo Fórum de Asociados “Alto a
la Tuberculosis” que tuvo lugar el 24 de marzo del 2003 en Nueva Delhi, India.

Hoy en día, el Perú es reconocido por desarrollar uno de los mejores programas de control de la TBC
y además, para el caso de la TBC MDR, es uno de los más avanzados en el tratamiento de
pacientes con este tipo de tuberculosis
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2.2 LA TBC COMO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

La OMS declaró en 1993 a la TBC como una “emergencia global”, reconociendo así su creciente
importancia como un problema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la población del mundo
se encuentra infectada con M. tuberculosis.

En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TBC, con 1,7 millones
de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de
enfermedad infecciosa. La muerte por TBC representa el 25% del total de muertes evitables en los países
en vías de desarrollo.

Alrededor del 95% de los casos de TBC y 98% de muertes por TB ocurren en los países en vías de
desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos países están dentro del grupo en edad
económicamente activa (de 15 a 50 años). Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como
aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la
enfermedad. En el año 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH (13 millones de personas
aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y a su vez
con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en algún momento de su vida es sumamente alto; se
estima que un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia del VIH en una comunidad tiene
un efecto importante en la incidencia de la TBC.

Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TBC pulmonar morirá en un plazo de cinco años,
y el 25% seguirá enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro 25% se recuperará espontáneamente y sanará
(debido a que cuentan con defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cualquier momento.

En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de
incidencia de la tuberculosis de más de un 50%. Acompañando este descenso en las tasas de morbilidad
del país existe un énfasis en controlar la TBC en los grupos de alta incidencia, principalmente en las 5
Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. Allí se ubican las Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión
para TBC (AERTBC), principalmente en los conos de Lima.

Para el año 2004, el 58,3% del total de casos diagnosticados correspondió a estas 5 DISAS. Al interior del
país las siguientes Direcciones

Regionales de Salud (DIRESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junín, son las que reportan el mayor
número de personas con TBC.
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3. VIRULENCIA

Los atributos importantes de la virulencia de M. tuberculosis incluyen su posibilidad de sobrevivir y

multiplicarse intracelularmente, la habilidad de entrar en estado de latencia ó infección (incluso décadas)
y la capacidad de interferir en la respuesta inmune del Hospedero. El más notable atributo biológico de
este patógeno lo constituye la composición de la pared celular, como mencionamos anteriormente
compuesta por el complejo mAGP, la cual le confiere una hidrofobicidad, protección y sobrevivencia
dentro de la célula infectada. Se ha demostrado también la presencia de lípidos libres los cuales tienen
una gran participación en la virulencia, entre ellos se encuentran: el factor cuerda y los Sulfolípidos. El
factor cuerda se encuentra ubicado en la capa más externa de la membrana celular y presenta una elevada
toxicidad. El mecanismo bioquímico que ejerce este factor está relacionado con la actividad de la enzima
NADasa. Esta enzima actúa sobre la coenzima nicotinamida adenín dinuleótido (siglas en inglés, NAD+)
que se encuentra involucrada en los niveles de energía de distintos órganos del hospedero, especialmente
en el pulmón, hígado y tejido del bazo.

Actúa también reduciendo la actividad enzimática microsomal NAD-dependiente que participa en la

producción de peróxido de hidrogeno (H2O2). Su acción es también atribuible a un efecto directo sobre
las membranas mitocondriales, resultando en la interrupción del flujo de electrones de la cadena
respiratoria mitocondrial y la fosforilación oxidativa. Por otra parte los sulfolípidos se piensa que está
involucrado en el bloqueo de la fusión fagosoma-lisosoma, sin embargo esta teoría está siendo
cuestionada en la actualidad.

La secuenciación completa del genoma de M. tuberculosis H37Rv, ha conducido a innumerables avances.

Una fuerte evidencia indica que los genes presentes dentro de la región de diferenciación 1 (DR1,
siglas en inglés) son esenciales para la virulencia en los miembros del complejo M. tuberculosis. Esto
queda evidenciado con la deleción de esta región en M. bovis, originada por una mutación, provocando
una atenuación de su virulencia y derivando en la cepa vacunal bacilo Calmett Güerin (BCG). Estos genes
intervienen en la codificación de las proteínas CFP-10 (Rv3874) y ESAT-6 (Rv3875), que en la actualidad
son evaluadas como candidatos vacunales y como antígenos, en la estandarización de nuevos métodos
de diagnóstico de la TBC. Estas proteínas también juegan un doble rol en el mecanismo de patogénesis
de la micobacteria tanto en el empleo vacunal como la virulencia produciendo la desactivación del
macrófago y la activación de células T.

Otros genes que se encuentran en estudio son el de la proteína MgtC (Rv1811), involucrada en la
sobrevivencia intracelular del bacilo en el macrófago y la adaptación a las limitaciones de magnesio y el
operon mce4 que es expresado durante la fase estacionaria de crecimiento en cultivos y durante el curso
de infección en mamíferos hospederos. Como la proteína Mce4A es expresadadurante la fase tardía del
crecimiento esto sugiere la posibilidad de que juegue un rol en la persistencia de la infección tuberculosa.
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3.1 GENÉTICA

El estudio de la genética micobacteriana ha florecido en los últimos años, por el desarrollo en los
diversos métodos genéticos, secuenciamiento del ácido desoxirribonucleico (ADN), y la
secuenciación del genoma de M. tuberculosis H37Rv que fue completada en 1998 por The Institute
for Genomic Research y por the Sanger Center- Pasteur Institute consortium
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La secuenciación del genoma mostró que esta bacteria tiene características únicas. Presenta regiones
bien conservadas de ADN las cuales contienen las características de género (RD) y regiones
hipervariables propias de cada especie por lo que estas últimas son usadas para su identificación. Entre
las regiones hipervariables se encuentran el gen hsp65, que codifica la proteína de 65 kDa (estrés
térmico), regiones genómicas de la subunidad ribosómal 16S, la región intergénica 16S-23S y los
elementos de inserción o transponibles (IS) siendo el más conocido el IS6110. De los 4000 genes que
codifican para proteínas, 200 codifican para enzimas que intervienen en el metabolismo lipídico y de estos,
100 son predecesores para la función de la β oxidación de ácidos grasos, a diferencia de E. coli que
presenta solo 50. Esta característica está estrechamente relacionada con la peculiar composición de la
pared de M. tuberculosis.
Otra inusual característica del genoma de M. tuberculosis es la presencia de genes que codifican para
familias de proteínas acídicas, Pro-Glu (PE) y Pro-Pro- Glu (PPE), que con secuencias encontradas en
dos regiones conservadas N- terminal. Estás son únicas en los miembros del complejo M. tuberculosis y
muchas se encuentran localizadas en la pared y membrana celular. Algunas de estas proteínas juegan un
papel importante en la variación antigénica de M. tuberculosis durante la infección.

3.2 DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL:

a) Baciloscopía:
Dentro de las técnicas para el diagnóstico de la TB, la baciloscopía que incluye la tinción microbiológica
de Ziehl–Neelsen ha sido la técnica de referencia en la mayoría de los laboratorios. Se basa en la
capacidad de las micobacterias para formar complejos estables con ciertos colorantes de arylmetano
como la fucsina, la cual penetra en la pared celular uniéndose a los complejos micolil- arabinogalactano.
Este complejo retiene el colorante aún después de su exposición al alcohol ácido o ácidos minerales.
Esta técnica diagnóstica a los enfermos con TBC que son bacilíferos, o sea, que son fuente de
diseminación de la enfermedad, Sin embargo, es en este sentido donde se han observado las mayores
limitaciones, ya que este sistema necesita un número superior a 104 bacterias por mililitro para arrojar un
diagnóstico positivo. Un dato adicional que complica la aplicación de este método como el único sistema
para diagnosticar a pacientes tuberculosos, es la estimación de que más de la mitad de los 10 millones
de casos reportados anualmente, son infecciones pulmonares y extrapulmonares con baciloscopías
negativas, los cuales pueden diagnosticarse con un criterio clínico, histopatológico, epidemiológico,
radiológico e inmunológico.

b) Cultivo microbiológico:

En respuesta a lo anterior, se propuso como segundo frente de batalla en el diagnóstico de la TB, el cultivo
bacteriano líquido o sólido, que se emplea para confirmar o descartar baciloscopías negativas así como
para identificar de qué agente se trata, apoyándose en un diagnóstico clínico y radiológico positivo. El
medio más usado en los laboratorios de TB es el Löwenstein-Jensen, el cual contiene sales definidas,
glicerol y sustancias orgánicas complejas como huevo fresco o yema de huevo o harina de papa y verde
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malaquita (para inhibir el crecimiento de otras bacterias y hongos contaminantes), entre otros
componentes.

Otros medios propuestos son el agar semisintético Middlebrook 7H10 y 7H11, los cuales dentro de su
composición presentan hidrolizados de caseína y albúmina que actúan inhibiendo los efectos tóxicos de
los ácidos grasos. Por otra parte los medios líquidos Middlebrook 7H9 y 7H12 requieren de la adición de
Tween (ésteres hidrosolubles de ácidos grasos), para un crecimiento más disgregado del bacilo en el
medio líquido. No obstante, estos métodos tienen la desventaja de que tardan entre dos a ocho semanas
para arrojar un resultado.

A principios de la década de los 80 salió al mercado un sistema denominado BACTEC 460, hoy en día
comercializado por la compañía Becton Dickinson (BD). Este consiste en frascos con medio líquido
Middlebrook 7H12 que contienen ácido palmítico como única fuente de carbono, éste marcado
radioactivamente. Constituye el patrón de referencia con el que se comparan todos los medios antes de
ser aprobados para su uso diagnóstico. La principal ventaja de este sistema es

el incremento de la sensibilidad y la reducción en tiempo para el diagnóstico; sin embargo su uso se

encuentra limitado por la necesidad de una infraestructura adecuada para trabajar con material radiactivo.

A partir de 1995 empiezan a salir al mercado medios líquidos que obvian el problema de la radiactividad
y del tener que inyectar el frasco (con la teórica posibilidad de contaminar un frasco con bacterias del
frasco anterior). Estos medios se introducen en equipos que incuban los frascos y a su vez realizan una
monitorización continua de la actividad metabólica que hay en su interior con el objetivo de determinar la
presencia o no de crecimiento. El primero en salir al mercado fue el medio de cultivo líquido, llamado tubo
indicador de crecimiento micobacterial (siglas en ingles, MGIT) el cual contiene Middlebrook 7H9
modificado y utiliza un sensor de fluorescencia. Seguido a este, nuevos sistemas se han puesto a prueba,
como son:

 El sistema MGIT BACTEC 960 (Kontos et al., 2003),

 El ESP Culture System II (Trek Diagnostic Systems)
 El MB/BacT ALERT 3D (BioMerieux). ESP y MB/BacT utilizan sensores de presión y color
respectivamente para detectar el crecimiento.

Estos sistemas se han introducido en la mayor parte de los laboratorios ya que reducen el tiempo de
detección de crecimiento con una alta sensibilidad lo que constituye un gran avance. La principal
desventaja continúa siendo el alto costo para países de bajos ingresos, donde la TB constituye un
creciente problema de salud.

 Pruebas bioquímicas:

La diferenciación entre las micobacterias del complejo M. tuberculosis y las MNT, está determinada por
tres pruebas bioquímicas fundamentales: niacina, catalasa termoestable a 68°C y reducción del nitrato.

 Prueba de la Niacina:

La niacina (ácido nicotínico) juega un papel vital en las reacciones de oxidaciónreducción que ocurren
durante el metabolismo de todas las micobacterias. M. tuberculosis la produce muy activamente y la
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acumula en gran cantidad porque no puede procesarla posteriormente. En dicha prueba, el ácido nicotínico
reacciona con el bromuro de cianógeno dando lugar a una sustancia que, al unirse a una amina aromática
como la anilina o la bencidina, forma una compuesto final que se colorea de amarillo o rosado,
respectivamente. Las cepas de M. tuberculosis negativas a la niacina son muy poco frecuentes. La
acumulación del ácido nicotínico se produce en gran medida en la fase exponencial del crecimiento de
la micobacteria es decir en la fase comprendida entre la cuarta o quinta semana del cultivo (Konno, 1956).

 Prueba de la catalasa termoestable a 68° C:

La catalasa es una enzima que presentan los microorganismos para protegerse delperóxido de hidrógeno,
compuesto secretado por las células del organismo hospedero.

En las micobacterias pertenecientes al complejo M. tuberculosis la actividad de esta enzima es inhibida a

68 °C. Para evaluar su termoestabilidad, en los laboratorios se adicionan a todos los medios analizados
peróxido de hidrógeno al 3%. Esta adición produce un abundante burbujeo en aquellas cuya enzima sea
termoestable. La falta deburbujeo es interpretada como la inactivación de la enzima y la consiguiente
negatividad de la prueba.

 Prueba de reducción de nitrato:

Es una prueba complementaria a las anteriores y está fundamentada en la capacidad de M. tuberculosis

y algunas micobacterias ambientales de asimilar el nitrato comouna fuente de nitrógeno (estas prefieren
el amonio o la asparagina). Consiste en lapresencia de la enzima nitrato reductasa a nivel de membrana
que tiene la capacidadde reducir rápidamente el nitrato a nitrito.

- Nuevas técnicas de identificación:

Si bien las técnicas de identificación convencionales en la actualidad continúan siendo consideradas como
las técnicas de referencia para el diagnóstico microbiológico, dado su accesibilidad en costo a todos los
laboratorios de TB, queda claro que presentan limitaciones en cuestiones de tiempo, identificación exacta
y oportuno diagnóstico para un tratamiento adecuado. A través de los años, con los avances tecnológicos
y el estudio molecular, se han desarrollado diversos métodos con el objetivo de corregir estas limitaciones.
Nuevas técnicas de identificación no convencionales se han puesto a disposición de los laboratorios
microbiológicos como: La TLC, usado en los laboratorios de rutina para identificar aislados
micobacteriales, la HPLC y la GCL. Estos se basan en el análisis metil éster de los ácidos micólicos de la
pared celular.Las técnicas cromatográficas presentan varias limitantes entre las que se encuentran la
necesidad de abundante biomasa bacteriana, no es diferenciable del todo, por la continua descripción
de nuevas cepas, la necesidad de personal altamente capacitado y equipos costosos.

4. TRANSMISIÓN

Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una
variedad de enfermedades. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TBC
o enfermedades similares a la TBC.
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La gran mayoría de casos de TBC se produce a causa de un organismo llamado Mycobacterium

tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC se propaga de persona a persona a través del aire.

Cuando una persona con TBC infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede
expulsar al aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de
gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro.

Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del
medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que contiene estos núcleos de gotitas, puede ocurrir la
transmisión. La transmisión es la propagación de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del
M. tuberculosis).No todo el que se expone a un paciente con TBC pulmonar se infecta con M. tuberculosis.
La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores:

 ¿Qué tan infeccioso o contagioso es una persona con TBC? (cuántos bacilos propaga al aire).
 ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición?
 ¿Qué tan prolongada fue la exposición?
 ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos?
 ¿Qué tan susceptible es el huésped?

Los contactos cercanos del paciente con TB tienen mayor riesgo de infectarse con M. tuberculosis. Pueden
ser miembros de la familia, compañeros de cuarto, amigos, compañeros de trabajo u otros. Las personas
que son contactos cercanos de personas con TBC tienen más probabilidades de infectarse con M.
tuberculosis que las personas con contactos menos frecuentes, aun cuando dichos contactos sean con
personas infectadas.

La mejor manera de detener la transmisión es detectar oportunamente a las personas que pueden
contagiar e iniciar el tratamiento de TBC apropiado para ellas tan pronto como sea posible. El tiempo que
se requiere, después de iniciar el tratamiento, para que un paciente deje de ser contagioso es variable.
Sin embargo, una vez que se inicia la terapia de TBC apropiada, y siempre que el paciente siga el esquema
de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TBC puede declinar rápidamente, para muchos
pacientes dentro de dos semanas y para otros en uno o dos meses.

La TBC MDR se transmite de la misma forma que la TBC sensible a los medicamentos. Los brotes iniciales
de TBC MDR corroboran que no es más contagiosa que la TBC sensible a los medicamentos. Entre los
contactos de personas con TBC MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los contactos de
personas con TBC sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta
deficiente al tratamiento y a que los medicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las personas
con enfermedad TBC MDR son, a menudo, contagiosas por más tiempo.

4.1 Manifestaciones Clínicas

Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón (tuberculosis pulmonar), hay
casos en los que la tuberculosis se produce en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar)
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 Tuberculosis pulmonar
Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85%
del total de los casos.
Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis,
dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y
a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser
normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.

 Tuberculosis extrapulmonar
Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón. Las
formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la
genitourinaria. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado.

Toda persona que presenta tos y catarro por un período de más de 15 días (Sintomático
Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.

5. PATOGÉNESIS
El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano.
En los alvéolos muere la mayoría de bacilos tuberculosos, pero unos pocos se multiplican e ingresan al
torrente sanguíneo y se extienden por todo el cuerpo. El bacilo puede alcanzar cualquier parte del
organismo humano, incluyendo obviamente las áreas en donde la enfermedad de TBC tiene mayores
probabilidades de desarrollarse. Estas áreas incluyen las porciones superiores de los pulmones, así como
también los riñones, el cerebro y los huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sistema
inmunológico del cuerpo generalmente interviene, deteniendo la multiplicación y previniendo una mayor
propagación.
El sistema inmune es el sistema de células y tejidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias
extrañas. En este punto, la persona tiene la infección de TBC pero no la enfermedad.
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5.1 INFECCIÓN DE TBC

La infección de TBC significa que el M. tuberculosis está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene
al bacilo bajo control e inactivo. El sistema inmune logra este estado de resistencia produciendo células
inmunes especiales que rodean al bacilo. Las células forman un caparazón duro que mantiene al bacilo
contenido e inactivo.

La infección de TBC se puede detectar mediante la prueba cutánea de tuberculina Mantoux, conocida
como PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERONTBC Gold, pero esta última prueba actualmente
no es de uso amplio en el Perú. Las personas que tienen la infección de TBC pero no la enfermedad de
TBC, NO son contagiosas; en otras palabras, no pueden propagar la infección a otras personas.

Estas personas generalmente muestran una radiografía de tórax normal. Es importante recordar que la
infección de TBC no se considera un caso de TBC.
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6. ENFERMEDADES DE TBC

Sólo algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC. La TBC se desarrolla
cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control y el bacilo comienza a
multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TBC se desarrolle es
más alto que para otras.
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6.1 LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD DE TBC

Los pacientes con TBC pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se los
deberá considerar como posibles transmisores de la TBC, hasta que cumplan ciertos criterios.

La TBC extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los nódulos
linfáticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada pulmón), el cerebro, los riñones o en los huesos
y articulaciones. La TBC extrapulmonar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y en
personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pequeños.

En las personas infectadas con VIH la TBC extrapulmonar está, a menudo, acompañada por la TBC
pulmonar. La mayoría de tipos de TBC extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida
entre las personas.

La TBC miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torrente sanguíneo y es transportado a todas
las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en múltiples lugares. A esta condición, la cual
es rara pero seria, se la denomina TBC miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia de
semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido al incremento de la cobertura de vacunación con
BCG en recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del establecimiento de salud donde
nació) se ha observado una disminución de casos de TBC miliar en los últimos años.

6.2 RIESGO DEDESAROLAR LA TUBERCULOSIS

 Factores de riesgo intrínsecos:

Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de avance de la infección tuberculosa hacia la
enfermedad. El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más alto, como en el caso de la diabetes,
hasta más de 100 veces como en el caso de infección del VIH, para personas que tienen estas
condiciones con respecto a los que no las tienen.

Riesgo de desarrollar TBC

Algunas de estas condiciones son:

 Infección con VIH

 Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TBC previa.
 Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables)
 Infección reciente de TBC (dentro de los 2 años anteriores)
 Prolongada terapia con corticoides
 Silicosis
 Diabetes mellitus
 Insuficiencia renal severa
 Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enfermedad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o
cuello)
 TUBERCULOSIS

 Ciertos trastornos intestinales

 Otra terapia inmunosupresora
 Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal)

Para las definiciones de algunos de estos términos, por favor vea el glosario al inicio de éste Módulo.
Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar
la multiplicación y la propagación del bacilo tuberculoso. Por esta razón, las personas que se infectan tanto
con M. tuberculosis como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la enfermedad de TBC que las
personas que se infectan sólo con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TBC es de
7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras
que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida. Para las
personas con infección de TBC y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto, cerca del 30% durante toda la
vida. En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TBC se puede desarrollar en alguna de estas
formas:

A) Primera

Una persona con infección de TBC puede infectarse con VIH y luego desarrollar la enfermedad de TBC,
ya que el sistema inmunológico está debilitado
 TUBERCULOSIS

B) Segunda
Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y rápidamente desarrollar
la enfermedad de TBC.

7. Factores de riesgos sociales, culturales y políticos

Además de factores intrínsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad, hay factores sociales que también pueden influir. Las condiciones de vida que influyen en la
aparición y expansión de la TBC son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza.

Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud,
educación y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De
esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TBC.
 TUBERCULOSIS

8. Cuidados de enfermería

ENFERMERÍA Y TUBERCULOSIS
La tuberculosis requiere de una atención no solo clínica y farmacológica, sino más bien un enfoque
integral, social y cultural, y el análisis de las inequidades sociales es un punto importante en esta compleja
situación. Queda demostrado, que si bien es cierto el escenario que rodea a los pacientes con TB es de
pobreza y desventaja social es importante conocer las características de esta situación para que las
intervenciones sean acertadas y pertinentes. Más aún es el profesional de enfermería quien debe asumir
un rol protagónico en la prevención y control de esta enfermedad pero planteando intervenciones
realmente integrales: políticas, económicas y sanitarias desde un nivel local hasta internacional y son las
instituciones líderes de opinión en enfermería quienes pueden asumir en mayor proporción el reto, con el
compromiso real de todas las enfermeras a nivel mundial.
Cuidados de Enfermería en Tuberculosis
La presencia en el cuidado de enfermería es dinámica y fluye con énfasis en el acompañamiento de la
experiencia de la persona enferma con tuberculosis y el significado que ésta tiene para cada uno, la familia
y su grupo. Esta relación tiene un gran componente subjetivo, fundamentado en la ínter subjetividad y la
empatía, con la finalidad de construir con las personas a quienes cuidamos un campo conceptual de
entendimiento, con una presencia autentica y consciente de apoyo, reconociendo los sentimientos,
creencias y temores sobre la vivencia de las personas enfermas de tuberculosis.
Cuidar en enfermería
Significa un reconocimiento propio de cada persona, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses
y motivaciones, además de sus conocimientos, requiere su manifestación como persona auténtica, única,
capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo. Se cuida en interacción recíproca,
con actitud de compromiso, presencia auténtica, responsablemente, con crecimiento mutuo. Finalidad del
Cuidado. Fomentar la autonomía, dignificar al ser humano, responder al llamado de cuidado de las
personas, vivir y crecer en el cuidado.
Características de la enfermera cuidadora

 Conocimiento
 Compromiso
 Ética
 Arte (intuición)
 Auto aceptación Como favorecer la interacción
 Reconociendo al otro como ser humano único e integral de vida propia
 La acogida es un intercambio de confianza, es la apertura y disponibilidad sin resistencias, ni de
una parte, ni de la otra, descubriendo la importancia de una sonrisa que demuestre confianza y
benevolencia
 La importancia de la mirada. Es importante recibir y relacionarse con las personas tal como son,
aceptándoles como seres humanos, con una mirada transparente, pero sobre todo cariñosa.
 Conocerse asimismo ayuda a comprender ya aceptar al otro.
 Aceptando la complejidad de cuidador se abre la puerta para ayudar más al otro, sin juzgar, ni ser
juzgado, sino con amistad, como se valora la vida, así se valora la de los demás. 16 Acciones de
 TUBERCULOSIS

cuidado Dar enseñanza a las personas y a su grupo familiar; utilizar el silencio, hacer presencia;
infundir esperanza, ánimo y confianza; poseer conocimientos; escuchar de manera activa.
Ética en el cuidado de enfermería
El cuidado de enfermería como toda actividad humana tiene una dimensión ética y moral que se
fundamenta en principios y valores de manera de analizar las situaciones para decidir qué es lo que está
bien, que es lo correcto, lo justo, lo equitativo, potencializando la libertad, la autonomía, y el respeto a la
dignidad humana de la persona que se cuida.
Promoción de la salud
Son acciones dirigidas al desarrollo y fortalecimiento de habilidades y capacidades en TB con el fin de
fomentar y modificar hábitos de autocuidado a la salud en la persona, familia y comunidad, con la
participación de instituciones públicas, privadas y organizaciones de la sociedad civil.
Algunos de los componentes de la Promoción de la Salud son:
a. Educación para la salud.
Es una herramienta útil para modificar una serie de condiciones tales como el medio y los entornos para
el mejoramiento de las condiciones personales y la reorientación de los servicios sanitarios hacia una
atención integral con base en las siguientes acciones: Informar a la población sobre la existencia,
prevención, riesgo de contagio, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.

 Sensibilizar a la población sobre la importancia de la aplicación de vacuna BCG.

 Orientar sobre el desarrollo de actividades de saneamiento básico a nivel familiar, a fin de mejorar
las condiciones sanitarias de la vivienda y promover el desarrollo de hábitos nutricionales
saludables, de acuerdo con las posibilidades y características de cada región.
 Prevenir a la población sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos o
trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc. que pueden asociarse con contagio de
tuberculosis pulmonar.
 Manual de Procedimientos en Tuberculosis para Personal de Enfermería.
 Promover la demanda de atención en los servicios de salud, ante la aparición de signos y síntomas
que incluyen tos y flemas por más de dos semanas.
 Asegurar que el paciente comprenda la importancia de la adherencia al tratamiento hasta
completarlo según la prescripción médica, a fin de disminuir el riesgo de abandono y la aparición
de farmacorresistencia.
b. Participación social.
Se refiere a los esfuerzos colectivos de las comunidades y grupos organizados para influir en la
disminución de los factores de riesgo y favorecer el control de la tuberculosis con base en las siguientes
actividades.
Promover la participación de voluntarios, familiares y grupos organizados para que colaboren en la
búsqueda de casos nuevos y aseguren la toma de los medicamentos de los pacientes diagnosticados.
Involucrar a las autoridades y líderes comunitarios para apoyar las acciones de prevención, control y
seguimiento de casos.
 TUBERCULOSIS

b. Comunicación educativa.
Es una estrategia destinada a mantener el tema de la salud dentro de la agenda pública a través de los
medios informativos y mensajes sanitarios con diversos recursos técnicos (perifoneo, pinta de bardas,
folletos etc.) basadas en las siguientes actividades: Convocar a los profesionales de la salud,
comunicación y organizaciones no gubernamentales, para que se vinculen y participen en la tarea de
difundir información veraz, confiable, oportuna y de manera permanente en la prevención y control de la
tuberculosis a la población general y en especial a las personas en riesgo de contraer la enfermedad.
 TUBERCULOSIS

9. Resumen

 La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium

tuberculosis, también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M.
tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis
pulmonar.
 La TBC drogorresistente es causada por el organismo M. tuberculosis que es resistente a uno o
más medicamentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando
no muere frente al medicamento en una prueba del laboratorio. La TBC multidrogorresistente (TBC
MDR) es resistente a por lo menos, los dos fármacos de primera línea para el tratamiento más
efectivo de TBC (isoniazida y rifampicina). La TBC MDR es más difícil manejar que la TBC sensible
a medicamentos.
 La TBC se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TBC es
infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire
partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis.
 La mejor manera de detener la transmisión es detectar a las personas que pueden contagiar e
iniciar el tratamiento de TBC apropiado para ellas, tan pronto como sea posible.
 La infección de TBC significa que el bacilo tuberculoso está en el cuerpo, pero que su sistema
inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TBC
infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las personas que tienen la infección de TBC pero no la
enfermedad de TBC, no son contagiosas.
 Algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC. La TBC se desarrolla
cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo bajo control y éste comienza a
multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle
(como personas con VIH y en estado de desnutrición) es más alto que para otras.

10. ANEXO

1. Tratamiento Tuberculosis en situaciones especiales:

VIH/SIDA: La inmunodepresión causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de tuberculosis
tanto por reactivaciones endógenas, por progresión de infecciones recientes como por reinfecciones
exógenas. Cuanto mayor sea el grado de inmunodepresión que presenta el enfermo, el diagnóstico de
tuberculosis puede ser más dificultoso. El tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes tiene ciertas
particularidades: mayor tasa de complicaciones y de interacciones medicamentosas y mayor frecuencia
de aparición de resistencias bacterianas. Por lo tanto, los pacientes con asociación TBC-VIH, deben
diagnosticarse con cultivo y pruebas de sensibilidad a las drogas. Estos pacientes deben ser referidos a
un segundo nivel de atención.
Embarazo y lactancia Antes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer en edad fértil, se
debería descartar embarazo, ya que en ese caso no podría utilizarse Estreptomicina que puede
provocar sordera congénita. Con esa salvedad, en el embarazo se recomienda el esquema estándar de
tratamiento, de acuerdo a la categoría de la tuberculosis. Los fármacos antituberculosos pueden estar
presentes en pequeñas concentraciones en la leche materna, sin embargo estos niveles son bien
 TUBERCULOSIS

tolerados por los lactantes, por lo que el bebé no debe ser separado de la madre y puede seguir recibiendo
lactancia materna.
Tener en cuenta que la Rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, por lo que disminuye la
eficacia anticonceptiva. Si una mujer desea evitar el embarazo, se puede recurrir a otros métodos
anticonceptivos (de barrera, Dispositivos intrauterinos), o recibir anticonceptivos orales con dosis mayor
de estrógenos (50 mcg)
2. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos
Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestación adversa, lo primero que
hay que descartar es que esta se deba a algún cuadro intercurrente.

Las reacciones adversas pueden ser: ü De intolerancia (relacionadas con la vía o forma de administración).
Ü Tóxicas (generalmente dosis dependiente). Ü De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo
inmunológico).

Las manifestaciones de intolerancia son las más frecuentes de las reacciones adversas a las drogas.
Están relacionadas con la vía de administración, y son en general controlables con la sus- pensión
transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas.

Las reacciones tóxicas generalmente son dosis dependiente y mejoran ajustando la dosis a la edad y
peso del enfermo.

Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las
primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Sus manifestaciones más frecuentes son erupciones
cutáneas y fiebre, que pueden aparecer en forma conjunta o por separado. Pueden ir desde
manifestaciones leves como un rash cutáneo, que es la reacción más frecuente y benigna, hasta cuadros
graves como la dermatitis exfoliativa y a veces con compromiso de mucosas como el síndrome de
Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell.

Las reacciones adversas más frecuentes son:

 Hepatotoxicidad: A todos los pacientes se les debe informar sobre posibles efectos adversos, con
la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al médico si aparecen náuseas
y vómitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia. Cuando las transaminasas aumentan más de
cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o hay
aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con:
interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de
medicamentos y debe solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías
biliares. Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no
hepatotóxicos (Etambutol, quinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza,
se administran nuevamente los fármacos en forma secuencial comenzando con Rifampicina. Si no
hay aumento de transaminasas, luego de una semana se continúa con Isoniacida y luego de una
semana se agrega Pirazinamida. Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe
suspender la última droga administrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema
estándar y se suspenden los fármacos alternativos.

 Reacciones cutáneas: La conducta ante un rash o erupción cutánea depende de la gravedad de

la misma. Si es leve se puede administrar un antihistamínico y continuar con el tratamiento. Si hay
 TUBERCULOSIS

petequias, solicitar recuento de plaquetas y si éstas están bajas, probablemente se deba a

trombocitopenia por Rifampicina. En este caso se debe suspender definitivamente el fármaco
controlar las plaquetas hasta su normalización.
 TUBERCULOSIS

 Intolerancia Digestiva: Cuando aparece intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, dolor

abdominal, hiporexia, hay que solicitar un hepatograma. Si las transaminasas están por debajo
de tres veces el límite superior normal, los síntomas no se deben a toxicidad hepática y puede
continuarse el tratamiento administrando los fármacos con las comidas o asociando tratamiento
sintomático.
 Polineuropatia: Es producida fundamentalmente por Isoniacida en pacientes predispuestos
(diabetes, alcoholismo, desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja adicionar al tratamiento
piridoxina (vitamina B6) 25 mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como dosis terapéutica.

3. Otros métodos de diagnóstico.

El método inicial de detección de tuberculosis entre Sintomáticos Respiratorios, es la baciloscopía de

esputo. Sin embargo actualmente existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección
de tuberculosis, que se utilizan frente a casos especiales. Sin embargo aún no existe dentro de estas
pruebas, una que cumpla con las condiciones ideales de: bajo costo, simplicidad, sensibilidad y
especificidad.

Estos métodos no convencionales se mencionan a continuación, aunque su indicación no debe ser

generada en el primer nivel de atención, sino que deben ser solicitados por especialistas.

Métodos de cultivo rápido:

*Métodos radiométricos. El método radiométrico Bactec 460 utiliza un medio con ácido palmítico
marcado con C14, midiendo el CO2 producido por la bacteria. Este equipo tiene muchos años y está
siendo retirado del mercado y reemplazado por el MGIT960.

*Métodos no radiométricos. Existen otros métodos de cultivo rápido, que utilizan medios líquidos
(Middlebrook), con lectura automatizada continua y sin uso de material radioactivo. Estos métodos son:

MGIT (Mycobacteria Grown Indicator Tube) 960 que detectan el consumo de oxígeno del bacilo mediante
un sistema fluorescente. Este es el método más ampliamente disponible en hospitales que concentran el
diagnóstico de multirresistencia en Argentina.

BACTEC 9000: este equipo es utilizado para gérmenes comunes, y puede ser empleado para aislar el
bacilo a partir de muestras de tejidos normalmente estériles.

MB Bact: que detecta la producción de CO2 por la bacteria, mediante un método colorimétrico.
Los tubos de MGIT pueden ser leídos también utilizando una lámpara de luz ultravioleta cuando no se
dispone del equipo MGIT960.

En comparación con los métodos convencionales de cultivo, estos métodos permiten disminuir a la mitad
el tiempo para detectar el crecimiento del bacilo. Una vez detectada la presencia del bacilo, con el equipo
MGIT960 se puede detectar con precisión la resistencia a drogas antituberculosas, en la mayor parte de
los casos en el transcurso de una semana.
 TUBERCULOSIS

Estos sistemas son especialmente considerados en servicios sin recursos suficientes para incorporar
equipos de lectura automatizada.

Las indicaciones de cultivos rápidos, deben ser priorizadas para pacientes con sospecha de tuberculosis
diseminada ó formas graves de la enfermedad, que justifican el mayor costo para un diagnóstico rápido.

Técnicas moleculares
Las técnicas genéticas detectan y caracterizan segmentos del cromosoma del M.tuberculosis y
eventualmente luego pueden evidenciar si es resistente a drogas antituberculosas.
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos Para sintomáticos respiratorios con cuadro clínico
comprometido se puede recurrir a la técnica de amplificación de ácidos nucleicos. Estos son métodos,
conocidos como PCR, multiplican segmentos de ADN del bacilo para lograr el diagnóstico.
Las indicaciones de la técnica PCR, quedaría limitada al diagnóstico de tuberculosis pulmonar, porque no
está validada aun para tuberculosis extra pulmonar.
Es útil en pacientes inmunosuprimidos con baciloscopia positiva para discernir si el paciente está afectado
por el bacilo de la tuberculosis o por otro mico bacteria ambiental y en pacientes con baciloscopia negativa.
En este último caso el diagnóstico de tuberculosis se logra siempre que dos muestras de esputo, tomadas
y ensayadas en el laboratorio en distintos días, resulten positivas. Se toman dos muestras en días distintos
para descartar posibles contaminaciones de laboratorio La PCR puede resultar negativa en muestras con
baciloscopia negativa y cultivo positivo o en pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad. Por ello,
no pueden ser empleadas para descartar la enfermedad.
Hibridación con sondas

Las sondas son segmentos específicos de ADN marcados, que permiten identificar el bacilo desarrollado
en cultivos. Sus ventajas son su rapidez, sencillez y la no generación de falsos positivos por
contaminación. A pesar de esto, por el alto costo que tienen los equipos de origen comercial, no están
disponibles en los laboratorios de diagnóstico de Argentina.

Técnicas cromatográficas

Estas técnicas detectan componentes de la envoltura del bacilo: los ácidos micólicos, de alto peso
molecular que forman parte de la pared celular, y los ácidos grasos, principalmente el esteárico, oleico,
tuberculoesteárico, palmitoleico y palmítico, que integran los fosfolípidos de la membrana plasmática. La
presencia y cantidad de cada uno permite identificar a nivel de especie al bacilo de la tuberculosis y a
otras micobacterias ambientales. Se pueden emplear distintas técnicas que, en grado creciente de
complejidad son:

 Cromatografía en capa delgada (CCD)

 Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
 Cromatografía gaseosa (CG)
 Cromatografía gaseosa con espectrometría de masas (CG-EM)

En Argentina estos métodos están disponibles sólo en algunos laboratorios dedicados a la investigación,
por lo que es difícil acceder a ellos para la aplicación clínica.
 TUBERCULOSIS

Detección de la respuesta inmune contra M. tuberculosis

El desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de individuos con infección latente con el
Mycobacterium tuberculosis así como la investigación de contactos de un caso bacilífero continúa siendo
un punto de gran interés dentro del control de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga
de casos con baciloscopia positiva es baja.

Actualmente existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre, cuyas bases son similares
a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta celular de activación macrofágica y fundamentalmente
de linfocitos T.Uno de estas pruebas es el QuantiFERON®- tuberculosis, y el otro método es el ELISPOT
(enzyme-linked immunospot). Identifican en sangre periférica gama interferón o los linfocitos T que lo
producen (CD4+ o CD8+) al estimular las células con antígenos específicos del Mycobacterium
tuberculosis. Están en plena etapa de evaluación para determinar su sensibilidad para detectar infección
y el costo-beneficio de su empleo.

Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en líquidos de lesión

La adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos durante la etapa de modu- lación de
la respuesta inmune inflamatoria. Este método es fácil de implementar, es rápido, es de relativo bajo
costo y puede ser adaptado a métodos automatizados.

Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis pleural tienen elevados niveles de ADA en el Líquido
pleural lo que refleja la presencia de células en el compartimiento pleural, principal- mente de linfocitos T
activados. Pero también tienen niveles elevados de ADA los pacientes afectados por otras patologías que
despiertan una respuesta similar como carcinoma, artritis reumatoidea, lupus, empiema.

No es recomendable el empleo de esta técnica para el diagnóstico de meningitis tuberculosa dado que es
muy estrecho el rango de valores de ADA que puede ser detectado en líquido cefalorraquídeo lo que
dificulta la diferenciación precisa de resultados positivos y negativos.

Detección de anticuerpos

Los métodos para detectar la respuesta inmune humoral a la tuberculosis serían muy valiosos como
diagnóstico complementario de aquellos casos en los que las técnicas convencionales presentan
limitaciones, como niños o ancianos, por la dificultad en obtener la muestra, o pacientes VIH positivos o
con tuberculosis extrapulmonar por la alta probabilidad de falsos negativos. La técnica de ELISA ha sido
la más empleada para la detección de anticuerpos hacia varios antígenos complejos. Debido a su
relativamente baja sensibilidad (entre el 50-70% en casos pediátricos y extrapulmonares), un resultado
negativo no descarta la presencia de tuberculosis. En cambio, su alta especificad (mayor al 95% cuando
se emplean antígenos específicos) permite considerar un resultado positivo como un indicador confiable
de la enfermedad cuando la población a ser evaluada por esta prueba es preseleccionada mediante
historia clínica, radiografía de tórax y prueba tuberculínica. Por tanto, estos ensayos no pueden
emplearse de manera masiva, ya que las características de baja sensibilidad, aun con alta especificidad,
darían lugar a un aumento de resultados falsos positivos. Debido a que el nivel de anticuerpos
antimicobacterianos permanece elevado por algunos años (al menos 3 años) después del tratamiento
específico, durante este lapso, estas técnicas no permiten la diferenciación entre una recaída o una
tubeculosis inactiva.
 TUBERCULOSIS

La detección rápida de resistencia a rifampicina mediante el uso de fagos.

En nuestro país, los fagos (virus que tienen la habilidad de infectar y replicarse en el interior de bacterias)
se utilizan para la detección rápida de resistencia a Rifampicina. Estos sistemas pueden ser realizados
con un equipo producido por la industria o con reactivos preparados en el laboratorio con muy bajo costo.
El método produce resultados en 48 hs partiendo de un cultivo positivo y agiliza la identificación de
pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento con esquemas de primera línea.
La técnica de nitrato reductasa
Este método puede ser empleado para la detección rápida de resistencia a drogas de primera línea. Se
ha evidenciado que presenta muy buena precisión para la detección de resistencia a Isoniacida y
Rifampicina. Puede ser realizado a partir del aislamiento clínico o de una muestra de esputo con
baciloscopia positiva, pudiéndose obtener resultados a partir del día 7 (en pro- medio en 10 días) o 10 (en
promedio 14 días), respectivamente.
 TUBERCULOSIS

WEBGRAFÍA

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TUBERCULOSIS

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