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5/5/2018 Manual de Semiología

Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.

(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

1. Posición activa, sin alteraciones.


2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8.
Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
características de malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:

P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio


P.
Derecha ++ ++ ++ + + + -
Izquierda ++ ++ ++ + - - -
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la
intensidad de los pulsos con cruces).

9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión
adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal.
Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento
del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias.
Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en
buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del
lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay
ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se


palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y
auscultación; se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).
Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular;
no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo
mesosistólico de eyección, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.

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5/5/2018 Manual de Semiología

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro
normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde inferior
se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección
hepática de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores


alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En
las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado
izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor
del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente
impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo de
ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se
observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le
cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo
disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.
Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y
los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos meníngeos.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Agosto 2004.

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