PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 1
Jalan Karadenan No.7 Karadenan Cibinong Bogor

INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR

NASIONAL (USBN)
SMA/SMK *) TAHUN 2018/2019

1. Nama Sekolah :
2. NPSN :
3. Akreditasi Sekolah :
4. Nama Kepala Sekolah :
5. NIP :
6. No. HP Kepala Sekolah :
7. Kurikulum yang digunakan :
8. Alamat :

9. Kabupaten/Kota :
10. Telp SMA/fax :
12. Alamat email/Web :

REKAPITULASI PESERTA
NO. URAIAN MIPA/IPA IPS BAHASA SELURUHNYA
1. Terdaftar
2. Mengikuti
3. Tidak Mengikuti

KONDISI
Ada/ Ya Tidak KELEBIHAN/KEKURANGAN/
No. KOMPONEN
USULAN

1 Perlengkapan panitia USBN

a. Memiliki dokumen Peraturan-
peraturan pemerintah (PP,
Permendikbud , POS USBN dan SE)
b. Menyusun dan memiliki Panduan
Teknis Penyelenggaraan
c. Menyusun dan memiliki Program
Kerja
d. Kartu Peserta
e. Album peserta USBN
f. Terdapat Jadwal USBN
g. Denah Ruang
h. Nomor peserta di meja
i. Daftar hadir pengawas ruangan
 KONDISI
KELEBIHAN/KEKURANGAN/
No. KOMPONEN Ada/ Ya Tidak
USULAN

j. Berita Acara USBN

k. Tata tertib peserta
l. Tata tertib pengawas
m. Terdapat rambu-rambu petunjuk
sedang pelaksanaan USBN
n. Terdapat rambu-rambu petunjuk
ruang USBN
o. Terdapat Ruang panitia

2 Naskah Soal USBN

a. Menyusun kisi-kisi USBN Praktik
b. Mengembangkan instrumen dan
rubrik USBN Praktik
c. Memiliki kisi-kisi soal USBN dari
MGMP
d. Melakukan pembahasan kisi-kisi
USBN
e. Menyusun latihan soal USBN
berdasarkan kisi-kisi USBN
f. Mengadakan Try Out soal USBN
g. Mengadakan sosialisasi tentang
USBN
h. Soal USBN disusun oleh Guru
Mapel/MGMP *)
i. Soal USBN sesuai dengan materi
yang sudah diajarkan di sekolah

3 Kepanitiaan
a. Terdapat Panitia penyelenggara
USBN tingkat sekolah
b. Terdapat SK pengangkatan panitia
USBN dari sekolah
c. Terdapat jadwal pengawas USBN
d. Terdapat deskripisi pembagian tugas
panitia USBN
e. Panitia Ujian mengadakan rapat
persiapan USBN
f. Menyelenggarakan sosialisasi USBN
kepada orang tua siswa

4 Pelaksanaan USBN
a. Sekolah melaksanakan jadwal USBN
Praktik berdasarkan Panduan Teknis
USBN
b. Sekolah melaksanakan jadwal USBN
Teori berdasarkan Panduan Teknis
USBN
c. Sekolah melaksanakan USBN semua
mata pelajaran sesuai Panduan
 KONDISI
KELEBIHAN/KEKURANGAN/
No. KOMPONEN Ada/ Ya Tidak
USULAN

Teknis USBN
d. Sekolah mengalokasikan dana untuk
kegiatan USBN
e. Melaksanakan USBN dengan
pegawasan silang antar guru di
sekolah
f. Sekolah memiliki rekapituasi nilai
USBN Praktik
g. Sekolah menetapkan Kriteria
Keluluan dari Satuan Pendidikan
h. Sekolah telah menetapkan tim
pemeriksa hasil USBN (Uraian
diperiksa oleh 2 orang guru)
i. Melaksanakan USBN dengan
Berbasis Komputer
j. Jumlah komputer untuk digunakan
USBNK memadai
k. Jumlah sesi penjadwalan USBNK
sesuai Panduan Teknis
l. Soal USBN/K disusun kembali
mengguanakan sistem aplikasi
m. Melaksanakan latihan / simulasi
persiapan USBNK

PEMBIAYAAN
NO SUMBER DANA JUMLAH (Rp) TOTAL (Rp)
BOS PUSAT (APBN)
BPMU (APBD PROVINSI)
SEKOLAH (RKAS/RAPBS)
LAINNYA

SARAN

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Kepala SMA/K ................................... Pelaksana Pemantauan/ Monev USBN

....................................................... .................................................................
NIP. ............................................... NIP. ...............................................