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Guide ces

urgen s
DEs

i c a l e
méd urgicales
ET
Chir
Directeur de publication
Mathieu Levaillant
Directeur de REDACTION
DOMINIQUE PATERON
chargee de partenariat
CECILIA COFAIS
MISE EN PAGE
A. STOCKER, N. ROMAIN-SCELLE, M. LEVAILLANT
IMPRESSION
VEOPRINT

ANEMF C/o fage


5, rue frederick lemaitre 75020 PARIS
TEL. : 01 40 33 70 72 fAX : 01 40 33 70 71
Edito 0
LISTE DES AUTEURS
Pr ADNET Frédéric – SAMU 93 – Hôpital Avicenne - Bobigny
Pr AMAR Jacques – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Pr AMBROSI Pierre – Service de médecine interne et thérapeutique – Hôpital Sainte Marguerite -
Marseille
Pr BARRAT Christophe – Service de chirurgie générale – Hôpital Jean Verdier - Bondy
Pr BATARD Eric – Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr CARION Alain – Service de réanimation médicale – Hôpital Cochin – Paris
Pr CARPENTIER Françoise – Service des urgences – CHU de Grenoble - Grenoble
Pr CHAMONTIN Bernard – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Dr DEBUC Erwan – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Pr DEQUIN Pierre-François – Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau –
Tours
Dr DUMAS Florence – Service des urgences – Hôpital Cochin - Paris
Pr DUROCHER Alain –Centre de Réanimation– CHRU de Lille – Lille
Dr GOFFINET Nicolas - Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr HALIMI Jean-Michel – Service de néphrologie–Immunoclinique – Hôpital Bretonneau - Tours
Dr HINGLAIS Etienne – Service des urgences – Hôpital Bicêtre - Paris

Dr LEDOUX Geoffrey – Centre de Réanimation – CHRU de Lille – Lille


Pr LEJONC Jean-Louis – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor - Créteil
Dr MAIGNAN Maxime - Service des urgences – CHU de Grenoble – Grenoble
Dr MANAMANI Jafar – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine – Paris
Dr MERCIER Emmanuelle - Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours
Dr MONTASSIER Emmanuel – Service des urgences – CHU de Nantes – Nantes
Dr MOUSTAFA Fares - Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Pr PATERON Dominique – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Dr PREAU Sébastien – Centre de Réanimation – CHRU de Lille - Lille
Pr ROUPIE Eric – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor – Créteil
Pr SCHMIDT Jeannot – Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Dr TAZAROURTE Karim – Service des Urgences, Pavillon N – CHU Edouard Herriot – Lyon
Dr YORDANOV Youri – Service des Urgences – Hôpital Saint Antoine

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 5


0 EDITO

Ce guide a été conçu avec des principes simples et solides :

pour laquelle le malade vient aux urgences et non pas par sa pathologie
mettre en avant les pièges diagnostiques et de la prise en charge des
malades consultant aux urgences
aborder de façon plus complète les aspects thérapeutiques de cette

Les auteurs du guide se sont efforcés de donner des informations conformes aux

Ce guide repose certes sur la compétence mais aussi la bonne volonté des auteurs,

ide
- c o o r d in ateur du gu
atero n
Dominique P nt de l’apne
t
Professeur HE R - P r é s id e
ALAIN DUROC
Professeur

6 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


Edito 0
MOT DU PRESIDENT
Cher(e)s étudiant(e)s,

, vous passerez une grande partie de vos études sur

Avec la mise en place de la réforme de notre formation

A travers ce Guide des Urgences Médico-Chirurgicales, nous espérons que vous aurez
toutes les cartes en main pour vous épanouir pleinement dans le cadre de la formation

nt - DFASM 1 - ANGERS
AILLA NT - PREside
MATHIEU LEV

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 7


0 SOMMAIRE
MOT DU PREsident
Chapitre 1 : Accueil et tri
Accueil et tri aux urgences 10
12

Chapitre 2 : douleurs thoraciques

Syndromes coronaires aigus 15


Dissection aortique 21

Chapitre 3 : dyspnées aiguës


27
28

Œdème aigu du poumon - Schéma

chapitre 4 : syndromes douloureux abdominaux

Sepsis intra-abdominal : appendicite 71


73
Sepsis intra-abdominal : péritonite 75
77
79
80
Ulcère gastroduodénal 83
Grossesse extra-utérine 85
87

Chapitre 5 : syndromes génito-urinaires


Colique néphrétique 88
92
Sepsis urinaire : cystite simple
98
100
102

8 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


Edito 0
SOMMAIRE
chapitre 6 : malaise et coma

Syncopes 107
Crise convulsive 112
Coma
117
Arrêt cardiaque 118
Arrêt cardiaque : prise en charge 122

chapitre 7 : choc

Choc anaphylactique

chapitre 8 : agitation
Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 128
130
132
133

chapitre 9 : intoxications médicamenteuses

chapitre 10 : Urgences métaboliques

Le diabétique aux urgences


Diabète décompensé : hyperosmolarité
Diabète décompensé : acidocétose 151
155
158

Déshydratation
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
Hypercalémie 170
Hyponatrémie 172

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 9


0 sommaire
MOT DU PREsident
chapitre 11 : urgences neurologiques

178
180
Hémorragie méningée 182

Chapitre 12 : urgences rhumatologiques


192
198
Névralgie cervicobrachiale 200
202

chapitre 13 : traumatologie
Petites plaies 208
Prévention du risque tétanigène des plaies 213
Traumatismes crâniens
Traumatismes rachidiens 218
222
Traumatismes du coude 225
Traumatismes du poignet 229
Traumatismes de la hanche 232
Traumatismes du genou 235
Traumatismes de la cheville 239

Chapitre 14 : divers
250
Hypothermies 255
259
Décision de traitement devant un AES
Traitement de la douleur aux urgences
Transfusion de culots globulaires
Transfusion de concentrés plaquettaires

10 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


Edito 0
SOMMAIRE

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 11


chapitre 1
ac c u e i l e t t r i
u x u r g e nces - D. Pateron
accue il e t t r i a

Tri des malades

température, marbrures

Information

Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences

12 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


Classification infimière aux urgences
priorités 1 - Urgence Absolue 2 - Urgence relative 3 - consultation urgente 4 - consultation sans RdV 5 - consultation sans rdv
Etat évoluant habituel-
lement lentement ; Etat clinique stable
Fonctions vitales Etat clinique stable
Une ou plusieurs toléré correctement ; Recours au plateau
respectées, la maladie Absence de recours au
définition grandes fonctions état clinique stable technique
ou les lésions sont plateau technique
vitales sont atteintes Recours au plateau possible
potentiellement graves
technique

Convulsions
Polytraumatisé
Hémorragie digestive
Absence de signes
extériorisée Absence de signes
entrant dans le cadre
Cyanose dyspnée entrant dans le cadre
de propriété 3
Arrêt Cardiaque Douleur thoracique de propriété 2
Agitation extrême
Douleurs peu intenses Absence de signes
Etat de choc - Diabète
entrant dans le cadre
sation psy
exemples EVA < 3 de propriété 3
Coma PAS> 200mmHg ou Douleurs abdominales
Constantes normales
<90mmHg
Traumatologie
SAMU PAD> 100mmHg Douleurs ostéoarticlaires
courante
EVA > 3
Constantes normales
SAT < 95%

ORIENTATION
En priorité après POTENTIELLE vers
accueil et tri

prise en charge médicale Immédiat < 120 min


une consultation après
avis médical
lieu d’installation Déchoquage immédiat Déchoquage ou box

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


u1 u2 u3 u4 u5
1

13
chapitre 2 e s
u l e u r s t h o r ac i q u
d o
e u x t h o racique - D. pateron
ndrome d o u l o u r
diagnostic d’un sy

localisation de la douleur

Basi-thoracique
Rétrosternale Migratrice pariétale
latéralisée
En hémiceinture :
Zona
Douleur constrictive : Tassement vertébral
angor Tumeur
Prolongée : IDM Localisée aux articulations
chondrocostales, manubriosternales
Dissection aortique : ou sternoclaviculaires :
douleur prolongée, Syndrome de Tietze
avec irradiation dorsale
descendante Infection chondrosternale

Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par :


Inspiration : péricardite
RGO :
Déglutition : spasme œsophagien Embolie pulmonaire
Epanchement pleural
Pneumothorax

Pneumonie infectieuse

Douleur initialement extra thoracique

Lithiase vésiculaire
Ulcère gastroduodénal

14 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


douleurs thoraciques 2
r o n a ir e s aigus - F. Lapostolle
Synd r o m e s c o

D
Les syndromes coronaires ont en commun des facteurs de risque cardio-vasculaires, le motif de

Terrain, facteur de risque

Motif de recours
Présentation clinique

Diagnostic
ECG et biologie

SCA avec sus-décalage du segment ST

SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 15


2 douleurs thoraciques
Particularités : le diagnostic de sus-décalage du segment ST peut être porté y compris en

Évolution
Éléments de gravité

Traitement
Le recours au SAMU-Centre 15 est associé aux délais de prise en charge les plus courts, aux taux

Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant

Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

les 12 heures dans les cas de gravité intermédiaire, si la douleur thoracique persiste ou réapparait ou

Surveillance et monitorage
électrocardioscope

16 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


douleurs thoraciques 2
Traitement antalgique et anti-ischémique
oxygénothérapie uniquement en cas de désaturation

Traitement antiagrégant

seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de

Traitement anticoagulant
La bivalirudine et le fondaparinux sont actuellement recommandés en première intention respectivement

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST

NB : pour toutes ces molécules, pour plus de détails, se référer aux contre-indications et précautions

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 17


2 Douleurs thoraciques
u e - J. A m a r , B. C Hamontin
dissection aort iq

En pratique, il faut distinguer :


La dissection de type A :

La dissection de type B :

Le risque de rupture est moins important que dans le type A

Points importants
Diagnostic
Il est évoqué sur 3 éléments :
La douleur :
Atroce, caractérisée par son intensité
Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment
dans le dos

coronaires

Le contexte :

La maladie de Marfan sera évoquée devant :


des antécédents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante

Autres arguments diagnostiques

Une asymétrie tensionnelle

Démarche diagnostique

18 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


douleurs thoraciques 2
Préciser son extension
Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :

un patient sédaté

allergiques et la fonction rénale

Autres examens envisageables :

invasif disponible

Pièges

Nécrose myocardique

Péricardite

Infarctus viscéral

Pronostic

Traitement

Dans tous les cas, quatre impératifs :


Manœuvres de réanimation en cas de choc
Calmer la douleur

et biologique :

Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste

En fonction du type de la dissection et de son évolution :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 19


chapitre 3
dyspnée s a i g u ë s
Diagnostic d’une dyspnée aiguë - PF. Dequin, E. Mercier
signes de gravité : Polypnée ample sans
anomalie auscultatoire
battement des ailes du nez, respiration abdominale Acidose métabolique
Choc
tachycardie, chute de la pression artérielle,
marbrures Anémie
Si la situation est critique :

veineuse périphérique

Dyspnée respiratoire
dyspnée expiratoire encombrement diffus
bruyante (cornage)
œdème de Quincke Coma
adrénaline 0.5 mg SC ou 0.1
mg IV
sibilants ou OPA
ingestion de caustique
crépitants
épiglottite ronchi
Claforan® 1 g IV
position assise Décom- OAP
pensation Pneumo- À part :
ORL embolie pulmonaire
BPCO pathie
tumeur
sténose post intubation Asthme infectieuse polysymptomatique
corps étranger OAP Fibrose contexte, facteur de
+/- manœuvre de Heimlich Attention risque
hypoxie, signe radio,
discrets
paralysie dilatateurs signes droits
asymétrie
auscultatoire Dans tous les cas :
-
nage si mauvaise tolérance
Atélectasie

20 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
e - P F. D e quin, E. M ercier
Criste d’a s t h m

Points importants

traitement
Orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
Mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP)
Traitement en urgence

charge très différente


pour le patient : le rassurer en restant très calme

Cliniques :

voire parole impossible


sueurs
cyanose
agitation ou obnubilation

collapsus
silence auscultatoire
DEP < 150 L/min
Gazométrie :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 21


3 Dyspnées aiguës
Traitement
Crise simple sans signe de gravité
Rester calme, rassurer le patient
par lunettes pour SpO2 > 95%
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
ß2-mimétiques

prednisone 1mg/kg per os

heure

de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement

comme une crise grave, avis du réanimateur

Crise avec signes de gravité

Nébulisation de broncho-dilatateurs :

Perfuser le patient pour :


hydratation
expansion volumique

corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg

surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive

évalués :

sulfate de magnésium en perfusion IV

22 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
Ventilation mécanique en dernier recours

Le patient devra de toute façon être hospitalisé

Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile

conduire aux urgences sans tarder


En cas de gêne intense : appeler le 15

Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile

Corticoïdes par inhalation béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir, sans interruption

si elle persiste

symptomatologie quotidienne, remplacer le salbutamol par salmétérol: 2 bouffées matin et soir,

Appareil tenu horizontalement

Bien serrer les lèvres pour éviter les fuites


Prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 23


3 dyspnées aiguës
Préau, G. Ledoux, A. Durocher
igu du poumon cardiogénique - S.
l’œdème a

Points importants

Diagnostic
:
Interrogatoire

polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux
quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses

Examen clinique
patient assis dans son lit, cyanose des extrémités et sueurs profuses
crépitants bilatéraux prédominant aux bases avec disparition du murmure vésiculaire,

Examens complémentaires
SpO2 et GDS : SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie
ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes

radiographie de thorax : redistribution vasculaire aux sommets, opacités alvéolaires ou

BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie,

et pronostiques

Pièges
Formes cliniques moins typiques :

24 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3

Recherche de facteurs déclenchants

rarement rupture de cordage valvulaire mitral


Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,

Pronostic

cardiologiques ou en réanimation :
Gravité respiratoire : sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85 % en air ambiant, acidose
métabolique, épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie

Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse

Traitement
À

Position assise

envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique


Voies veineuses
avec apport de potassium
Diurétiques

Vasodilatateurs

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 25


3 dyspnées aiguës

Agent vasoconstricteur après avis spécialisé, pour les patients en état de choc avec hypotension artérielle

Vitamine B1

Opiacés

pour la prévention des thromboses veineuses profondes

Traitement des facteurs déclenchants


Ischémie myocardique : anticoagulation curative, anti agrégation plaquettaire et revascularisation

Poussée hypertensive : privilégier les traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces

Valvulopathie : chirurgie cardiaque ou traitement percutané

Éléments de surveillance

réanimation en cas de signes de gravités :

au début
Bilans sanguins rapprochés : fonction rénale, ionogramme sanguin avec surveillance de la
kaliémie, de la phosphorémie et de la magnésémie

une hypotension artérielle ou des signes de choc

26 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


œdème aigu du poumon - S. Préau, G. ledoux, A. durocher

Clinique Traitement Facteurs déclenchants


Début relativement brutal Position assise Ischémie myocardique,
Polypnée intense avec orthopnée et arythmie, traitement inotrope
angoisse, précédées par un grésillement négatif, poussée hypertensive,
laryngé, toux quinteuse, expectorations plus rarement rupture de
Voies veineuses
cardiopathie Diurétiques Surcharge hydrosodée : écart
connue au régime sans sel, arrêt du
traitement par diurétiques,
Patient assis dans son lit
Crépitants bilatéraux, disparition du Vasodilatateurs en cas de
Infections : trachéobronchite,
murmure vésiculaire pneumonie, grippe, endocardite

Anémie, carence en vitamine


Examens complémentaires en cas de choc

SpO2 et GDS
ECG 12 dérivations Vitamine B1 : 1 g en perfusette sur 15 Signes de gravité
Radiographie de thorax
BNP ou NT-pro BNP, enzymes Opiacés Sueurs profuses, cyanose,
cardiaques, GDS artériels, ionogramme pour la prévention SaO2 < 85% en air ambiant,
sanguin, urémie, créatininémie, acidose métabolique, épuise-
enzymes hépatiques, numération Traitement des facteurs ment, troubles de la conscience,
sanguine, TP et déclenchants
Echocardiographie transthoracique
dyspnées aiguës

Surveillance rapprochée des fonctions vitales


Ischémie myocardique, rupture

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


Contrôles : fonction rénale, ionogramme sanguin avec kaliémie, phosphorémie et magné- de cordage et endocardite
sémie
3

Soins intensifs cardiolo-

27
giques ou réanimation
3 dyspnées aiguës
a n c e r E SPIRATOIR E chronique
’un e in s u f f is
décompensation d

diagnostic

ambiant

ou pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles de tuberculose, affections neuromusculaires,

Points importants
Diagnostic clinique

évaluer sa dyspnée habituelle

rechercher la présence de comorbidités associées

Clinique
Dyspnée

Mesurer la fréquence respiratoire, la SpO2, la fréquence cardiaque, la pression artérielle

Repérage précoce des signes de gravité


Signes neurologiques :

agitation
confusion
somnolence
coma

28 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
Signes généraux :

marbrures
cyanose, sueurs

Signes respiratoires :

impossibilité de parler
signe de Hoover-Flint

Paraclinique

Points clés

possible

Les causes de décompensations sont multiples


Les infections respiratoires basses sont les plus fréquentes et nécessitent une prise en charge

radiographie thoracique normale

morphiniques administrés en patch transdermique

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 29


3 dysPnées aiguës
Pièges

Les ampoules de salbutamol, conçues pour une utilisation intraveineuse, ne peuvent pas être
utilisées en nébulisation en raison du risque de bronchospasme provoqué par la présence de

Le tabagisme féminin augmentant ces dernières années, la proportion de femmes atteintes de


BPCO est de plus en plus importante

Pronostic

Toutefois, la nécessité de recours de la ventilation mécanique marque un tournant évolutif de la

Traitement

Maintenir une position demie assise et limiter les efforts du patient

muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter son usage

30 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3

minutes en fonction de la tolérance

débutée en cas de cause infectieuse

Alerte précoce du médecin réanimateur

conventionnelle dépend de la réponse initiale au traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 31


3 Dyspnées aiguës
e - P. am brosi
Embolie pulmonair

Points importants
Diagnostic clinique

embolique :

Plus souvent, le tableau est atypique :


phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas

perte de connaissance isolée


parfois asymptomatique
Dans tous les cas, il faut rechercher :
antécédent de phlébite
alitement, grossesse
notion de cancer, chirurgie récente, portacath
traitement par Androcur, œstroprogestatifs, gonadotrophines

GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer


ECG

de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale

Radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes,


galement possibles :

épanchement pleural
atélectasie
hyperclarté pulmonaire

32 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
en urgence un angioscanner spiralé.

Scintigraphie pulmonaire

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande

Echo-doppler cardiaque
une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire

Pronostic

Soit le décès rapide

Soit restitution ad integrum

Traitement
Hospitalisation en règle générale avec O2
Monitorage PA, saturation O2, ECG

conduit

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 33


3 dyspnées aiguës
a u ta ir e s PF. Dequin, E,mercier
ies aiguës c o m m u n
Pneumopath

Points importants

être répétée

peut se présenter comme un syndrome confusionnel

de gravité, faire une radio dans le box

Si le doute persiste traiter les deux tableaux

34 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
et ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut

Pronostic

Les patients de classe I ou II peuvent être traités en ambulatoire


Les patients de classe III doivent être gardés en observation en UHCD et peuvent généralement

Confusion

Troubles de conscience ou du comportement


Signes de choc

Opacités bilatérales alvéolaires systématisées

Traitement

Toujours être actif contre le pneumocoque

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 35


3 dyspnées aiguës

de gravité

Pour les patients hospitalisés


Oxygénothérapie
oxymétrie de pouls
Antibiothérapie non retardée par les prélèvements

Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie

Traitements associés : hydratation, antalgiques si douleur pleurale

Cas particuliers
Patient traité en ville et adressé pour échec

chronique

associer macrolide

: avis du réanimateur, antibiothérapie large


englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
Patient VIH+

36 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
Facteurs démographiques Points Observé
Âge
Hommes
Femmes
Vie en institution
Co-morbidités
Cancer
Maladie hépatique

Maladie vasculaire cérébrale


Maladie rénale
Examen physique
Trouble des fonctions centrales

Pression artérielle < 90

Examens complémentaires
pH < 7,35

Hématocrite < 30%

SatO2 < 90%

Total

Risque Classe Score Mortalité


I 0 - 50 0,1 %
Bas II 51 - 70
III 71 - 90 0,9 %
Modéré IV 91 - 130 9,3 %
Elevé V > 130 27 %

Pulmonary Injury Score


Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 37
3 dyspnées aiguës
r a x - P F. Dequin, E . mercier
pn e u m o t h o

primaire: par rupture de petites


secondaire

Points importants

inutilité des gaz du sang

risque de récidive
Radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne
uniquement
si petit PTX non vu en inspiration

gros calibre
Rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise

Cliniques

Radiologiques
Déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale
PTX bilatéral

Traitement

: ponction dans le 2ème espace intercostal, face

Simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage

Appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps

38 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


dyspnées aiguës 3
Observation ambulatoire
elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un patient non isolé
comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu
de toux, PTX <15

paracétamol ± codéine, antitussifs

Hospitalisation dans tous les autres cas, notamment si PTX secondaire même minime

prendre son temps

radio thoracique :

heure

Drainage :

avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire

Patient venant pour une récidive de PTX

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 39


chapitre 4 s douloureux
SYNDRôme
Abdominaux d

s e p o u r l’ é va l u a tion d’un
éléments de ba m in a l - D. Pateron
u x a b d o
sy ndrôme douloure
Interrogatoire Signes généraux Signes physiques
Antécédents Pouls, pression Pâleur, ictère
Douleur : début, arterielle
siège, évolution Température Marbrure
Nausées, Hydratation Palpation : défense,
vomissements Fréquence contracture, masse
Transit respiratoire
Dernières règles TR, TV
Signes urinaires

Il existe :
Une contracture :
Absence de signe de ECG
Examens

péritonite, hémopéritoine gravité immédiate NFS


Un état de choc : Ionogramme sanguin
infarctus mésentérique, Créatininémie
Explorations Lipasémie
Transaminases
complémentaires Bandelette urinaire
déshydratation

Avis chirurgical
Examens sous surveillance médicale
Echographie en SAUV
Réanimation Scanner

40 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4

e u x a b d o m in a l - D. pateron
ndrome doulour
diagnostic d’un sy
Fièvre Vomissements divers
arrêt des gaz

Sepsis abdomino-pelvien Syndrôme occlusif Colique hépatique


Appendicite
Ulcère GD
Troubles fonctionnels
Scanner intestinaux
Poussée de pancréatite
Pyélonéphrite
Globe vésical
COLON GRÊLE

tat général longtemps AEG


conservé Météorisme localisé
Scanner :
Scanner :
Jonction grêlique
Jonction colique
Souffrance pariétale Souffrance pariétale
panchement péri- panchement péri-
colique grêlique

Volvulus Bride
Cancer Hernie étranglée
Invagination

signes fonctionnels urinaires Signes fonctionnels penser systématiquement


gynécologiques
Bandelette urinaire
Test de grossesse
Causes médicales
échographie pelvienne IDM
Signes infectieux Diabète décompensé
Pneumopathie
Complications annexielles Anévrysme
Oui NON Grossesse extra-utérine
Nécrobiose

colique néphrétique
pyélonéphrite
Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 41
4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
Diagnostic à évoquer devant une douleur
abdominale fébrile - D. Pateron
Flanc droit Hypochondre droit et Flanc gauche
Pyélonéphrite épigastre Pyélonéphrite
Appendicite Cholécystite +++ Diverticulite
rétrocaecale Angiocholite
Diverticulite colon
Appendicite sous-
hépatique
Ulcère perforé bouché

Fosse iliaque droite Hypogastre Fosse iliaque gauche


Prostatite Sigmoïdite +++
Salpingite Appendicite pelvienne Salpingite
Endométrite
Penser également
Pathologies médicales : pneumopathie, IDM, entérites

par infection,
Cancers colorectaux abcédés

42 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
t iT E - d. pat e r o n , c. barrat
s
sepsis intra-ab dominal : cholécy

Points importants
Diagnostic

En général aisé devant

Échographie sus mésocolique en urgence

NFS, CRP, transaminases et lipasémie, bilirubine totale et conjuguée.

Pièges

Méconnaître
Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération

Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique :


éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de

Pronostic

Traitement

Voie veineuse

Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine

gangréneuse ou avec péritonite biliaire

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 43


4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
ic it e - d. pateron , c. Barrat
bdominal : A p p e n d
Sepsis intra-a

Points importants
Diagnostic

et une hyperleucocytose
ASP : inutile

Pièges
La localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :

Appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes


urinaires

Forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense,

topographie des signes physiques


Forme évolutive :

empâtement ou masse de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées

Pronostic

Traitement
À
Voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans un diagnostic précis !

Le traitement est chirurgical :

Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine

44 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
a ig u ë - d. patero n, c. Barrat
al : diver t ic u l it e
min
Sepsis intra-abdo

Points importants
Diagnostic

le scanner qui montre un épaississement de

Péritonite diverticulaire
Le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux
chirurgicale en urgence

Pièges

Pronostic

Traitement

Antalgiques : paracétamol IV ou antalgique de pallier 2 voire morphinique


Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céphalosporine

Péritonite diverticulaire
Voie veineuse périphérique, réhydratation

Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 45


4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
o n it e - d. pat e r o n, c. Barrat
Sepsis intra-a bdominal : périt

Points importants
Diagnostic
Il est aisé dans la forme généralisée :

Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi

Douleur au toucher rectal,

À
Mixte : diverticule colique infecté et perforé,

péritonite.
Le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui
permet un diagnostic per-opératoire précis.

Pièges
Péritonite du sujet âgé
généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques,
Péritonites localisées
intra-abdominal,
Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux,

chirurgical,

scanner,

Pronostic

Traitement
Le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence,

46 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
u ë - d. pat e r o n , c. Barrat
mina l : salpingite aig
Sepsis intra-abdo

Points importants
Diagnostic
Clinique
Contexte :
ATCD de salpingite
Stérilet
Nombreux partenaires
Manœuvres récentes endo-utérines
Douleurs pelviennes bilatérales
Fièvre
Leucorrhées malodorantes
Dyspareunie
Palpation :

TV douloureux
Biologie
NFS : hyperleucocytose

chographie pelvienne

Points clés

trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies


La clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques

discuter une laparoscopie

Pronostic
Fonctionnel
Risque de stérilité
volutif
Pelvipéritonite
Nausée, vomissement

Douleur intense aux touchers pelviens

Traitement
Hospitalisation

Discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme

Traiter le partenaire
Retrait du stérilet
Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 47
4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

in t e s t in ale aigu Ë - d. pateron


o c c l u s io n
Suspecter sur : Préciser :
Pancréatite Douleurs Mode de début
Infarctus paroxistiques Température, pouls, TA
mésentérique Vomissements Hydratation
Colique Arrêt des Cicatrice abdominale
néphrétique matières et des
IDM gaz Défense
Dyskaliémie Météorisme TR, TV
Hématomes Poser :
intra-muraux Argument en Voie veineuse
Neuroleptiques
Toxiques
faveur du siège Sonde gastrique
Aspiration
Grêle Faire :
Côlon NFS
Vomissements Ionogramme sanguin
Vomissements Hémostase
tardifs AEG précoce Groupe
AEG tardive Météorisme Scanner +++
discret, localisé Mixte : mécanique et

Argument en faveur du mécanisme


Strangulation Volvulus AEG précoce
colique Météorisme discret, localisé
Bride
AEG précoce Hernie Sepsis abdomino-pelvien
Météorisme discret, étranglée Appendicite
localisé Cholécystite
Sigmoïdite
Obstruction Salpingite

Vomissements tardifs
AEG tardive Invagination

Ondulations Cancer
péristaltiques Iléus biliaire

48 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
ë - d. pat e r o n , c. Barrat
pancréatite aigu

Points importants
Le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant

Bilan paraclinique initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, lipasémie, LDH,

Scanner :

Facteurs étiologiques :

Plus rarement :
Post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique

Virale
Dyslipidémie sévère, hypercalcémie
Tumorale
Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes

Pronostic

lésionnel

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 49


4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

Score de Ranson

Âge > 55 ans


Hyperleucocytose >
3

PaO2
LDH > 1,5N

Au moins 3 critères = pancréatite sévère


Score tomodensitométrique de Ranson
A Pancréas normal
B Pancréas élargi
C
D Une collection liquidienne péripancréatique
E Plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancréatite sévère
Traitement
Hospitalisation dans tous les cas

Surveillance hémodynamique et de la diurèse


À
Antalgiques : paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine de préférence en
titration par voie IV lente sous surveillance médicale

50 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
a s t r o d u o d é n a l - d. pateron
ulcère g

Points importants

sont la localisation épigastrique, le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de

Pronostic
Complications
Un ulcère gastroduodénal peut être révélé par une complication

Traitement
Poussée ulcéreuse duodénale
É

Conseils hygiéno-diététiques

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 51


4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

térine - d. pateron
Grossesse extra-u

Points importants
Diagnostic
Signes cliniques
Très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois
insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs

retarder la prise en charge chirurgicale


Dans les autres cas les examens utiles sont :
Examens biologiques : test de grossesse rapide, Bêta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase

Points clés

chirurgical => bloc chirurgical

pelvienne, ATCD GEU, adhérences péri tubaires, endométriose, stérilet, traitement de la

Echographie endovaginale : examen clé

Pièges
Signes cliniques très variés

: rechercher aspect ou quantité inhabituels

rompue

Pronostic

Traitement

Remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

52 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
prise en charge d’une hémorragie digestive
haute aiguë - D. Pateron, E. DEBUC
Mesures initiales
Facile si saignement
extériorisé Prélever : groupe, NFS, hémostase, ionogramme
Hématémèse sanguin, créatininémie
Méléna ECG
Oxygénothérapie si besoin
Malaise isolé
Etat de choc
Une rectorragie évoque une
hémorragie basse, mais :
< 800 mL : cristalloïdes
exclue si très active et post- > 1500 mL : cristalloïdes ou colloïdes
pylorique Transfusion

Eliminer Prendre en compte: âge, coronaropathie,


Epistaxis déglutie comorbidité
Hémoptysie

Évaluer la gravité

Pertes sanguines (mL) < 800 800-1500 > 1500


> 120 < 90 en orthostatisme < 90
< 100 > 120
Neurologie Normale Anxiété Agitation
Fréquence respiratoire Normale Normale
:
volution hémodynamique Interrogatoire Aspirine
AINS UGD
Évaluer la comorbidité : Cirrhose Chirurgie aorte
Coronaropathie, hépatopathie, Vomissements thylisme

Si hypertension portale
et avec hypertension portale
Surveillance :
Hémodynamique sous remplissage Vasopresseur IV le plus tôt possible
Hémoglobinémie répétée

Ou somatostatine

endoscopie diagnostique et thérapeutique


Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 53
chapitre 5 r i n a i r e s
N D R ô m e s g é n i t o - u
SY
u e - JM. Halimi
Colique néphrétiq

Points importants
Diagnostic
Clinique

tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans
position antalgique
nausées et vomissements fréquents

on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie

faire les touchers pelviens


Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement
antalgique
systématiquement une bandelette urinaire (BU)
ionogramme sanguin et créatininémie, NFS, CRP

54 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES génito-urinaires 5
Points clés

Pronostic

Il existe deux formes particulièrement urgentes

Les formes fébriles

avec pyonéphrose

Les formes anuriques

Persistance de la douleur
Fièvre

Rein unique
Uropathie préexistante
Rein transplanté

Grossesse

Traitement

Il faut hospitaliser dans les formes compliquées et dans les formes hyperalgiques résistantes
aux traitements

Arrêt des boissons

Les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol tramadol sont souvent peu

Les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 55


5 SYNDRÔMES génito-urinaires

p h r it e aiguë - JM . Halimi
: py l é o n é
sepsis urinaire

Points importants
Diagnostic
t Clinique

t Examens complémentaires
t bandelette urinaire

t ECBU systématique : leucocyturie, bactériurie


t Hémocultures

la fonction rénale
t
t Uroscanner en urgence en cas de pyélonéphrite compliquée

Points clés

pelviens

immunosuppresseurs

Chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du cœur fœtaux

Pronostic

Critères de gravité

56 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES génito-urinaires 5
Traitement

que le patient peut prendre un traitement per os, reverra un médecin en consultation et que

Pyélonéphrite non compliquée :

Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et

Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité :

Obstacle urinaire :

Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence

Pyélonéphrite chez la femme enceinte :

Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine et céphalosporine

Diabétique :

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 57


5 SYNDRÔMES génito-urinaires

e : cys t ite simpl e - JM. Halimi


seps is u r in a ir

Points importants
Diagnostic

La bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrites positifs

Points clés

Traitement

Traitement monodose :

Femme enceinte
La bactériurie même non symptomatique doit être traitée

mensuels

Adapter en fonction du germe et de sa sensibilité

58 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES génito-urinaires 5
s tat iT e aiguë - JM . Halimi
psis urin a ir e : p r o
se

Points importants
Diagnostic
t Clinique

t Examens complémentaires
bandelette urinaire, ECBU, sont systématiquement pratiqués, hémocultures recomman-
dées

Pièges
t Diagnostiquer les complications
abcès prostatique
épididymite
septicémie

Traitement
Hospitaliser
t Forme simple

t

t
cathétérisme sus-pubien

t
drainage écho-guidé voire chirurgical

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 59


5 SYNDRÔMES génito-urinaires

a ig u ë d’urine - JM . Halimi
r é t e n t io n

Points importants
Diagnostic

geste clinique essentiel

échographiques préalables
Examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin avec
fonction rénale, hémostase si cathétérisme sus-pubien envisagé

Points clés
Mécanismes :

plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin,


compression pelvienne

Retentissement :

Particularités cliniques :

Gravité

Traitement

Par sondage transurétral avec asepsie rigoureuse


CI si rétention fébrile ou sténose urétrale
Cathétérisme sus-pubien

Il faut ultérieurement traiter la cause

60 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


SYNDRÔMES génito-urinaires 5
r o ta l e a iguë - JM . Halimi
o u l e u r s c
diagnostic d’une d
Douleur scrotale aiguë

Interrogatoire :
t -
t
leur isolée = torsion du cordon
t
t
t Traumatisme avec hématocèle
Examen clinique :
t examen scrotal
t parotides
t

Examens complémentaires :
t bandelette urinaire
t ECBU
t prélèvement urétral
t
t NFS
t échographie scrotale

t
t
t
t

NON DOUTE OUI


Hernie inguinale
Torsion du cordon - Parotidite Orchi-épididymite

Orchite
ourlienne t
Chirurgie le plus
t
rapidement possible t repos
t glace t Suspensoir et repos
t suspensoir

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 61


chapitre 6
mal a i s e e t c o m a
g e d’u n malaise - G. POTEL
pris e e n c h a r

pisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans

Interrogatoire
Antécédents personnels ou familiaux du même type

Examen physique

Hypotension orthostatique

Examens complémentaires

Selon le contexte : dosage CO, alcoolémie, ionogramme, troponine, D-Dimères, TDM

Orientation diagnostique

62 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6
laise - E. Batard, E. montassier
rientation diagnostique d’un ma
o
Episode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans

Interrogatoire Examen Clinique ECG


t antécédents t pouls, pression artérielle t
t médicaments t morsure de langue sinusal
t circonstances de survenue, t - t trouble de la conduction
mécanisme déclenchant t hyperexcitabilité auriculaire
t prodromes t ou ventriculaire
t durée, description orthostatique t
t - t examens cardiovasculaire t hypertrophie ventriculaire
compagnement et neurologique gauche
t mode de récupération

Les autres dépendent du contexte

ECG
Orientation diagnostique

t hypertension causes hypoglycémie crises convulsives


orthostatique cardiaques
t pathologie
iatrogène

malaise intoxication causes intoxication CO


vagal éthylique psychiatriques

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 63


6 malaise et coma
n, f. dumas
syncopes - A. Cario

Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme

Points importants
Diagnostic

Antécédents personnels et familiaux

Persistance de la respiration, mouvements anormaux

Diagnostics différentiels :

Etiologies

causes bénignes, mais peuvent également relever de causes graves pour lesquelles la récidive peut

64 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6

Causes cardiaques primitives


Les causes électriques

torsade de pointe
tachycardie supra ventriculaire ou ventriculaire
Les causes structurelles

causes suivantes :

hypertension artérielle pulmonaire

Elles regroupent des étiologies hétérogènes, dont la caractéristique commune est une

hypersensibilité sino-carotidienne : survient en contexte de stimulus du glomuscarotidien


massage
sino-carotidien

iatrogène

Traitement / Prise en charge

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 65


6 malaise et coma
antécédents personnels ou familiaux de cardiopathie

palpitations lors de la syncope

anomalies biologiques : anémie, désordre hydroélectrolytique

pour compléter le bilan étiologique


Ce bilan étiologique comprendra en première intention :

échocardiographie pour rechercher une anomalie structurelle

Selon les éléments étiologiques retrouvés, il pourra être complété par :


holter ECG, éventuellement holter implantable

Evaluation diagnostique

cardiaque haut risque de MSC

Syncope Syncope Arythmies Maladies structu- Maladie coronaire,


imprévisible prévisible cardiaques CMD, CMHO, DAVD,
ou fréquente ou rare ou cardio-pulmo- canalopathies

Envisager un trai- Education, Traitement Traitement Envisager la pose


réconfort, de la maladie
ou un traitement évitement recommandations
des causes actuelles des
la documentation déclenchantes
habituellement

66 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6
Perte de connaissance complète

Diagnostics différentiels

Syncope

Hypotension
Cause cardiaque Neuro-médiées orthostatique

- - Absence de cardiopathie
sonnels ou familiaux - Contexte favorisant - Survenue au lever
- Palpitations avant la -
syncope

- Anomalies ECG

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 67


6 MALAISE ET COMA
E . m o n tassier, N. goffinet
E . B ata r d,
crise convulsive -
Crise convulsive

Etat de mal convulsif


successives sans reprise de conscience

entre les crises

premières semaines du post-partum

Enquête étiologique paraclinique :


Glycémie capillaire

Dosage plasmatique des médicaments antiépileptiques en cas de doute sur une mauvaise
observance thérapeutique

pathologie alcoolique

crise partielle ou focalisée

état de mal épileptique

indication : trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif

Traitement en urgence de la crise convulsive


Pendant la crise : PLS, oxygène

68 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6
Traitement :
Examens complémentaires Orientation
Tous les patients Glycémie capillaire
Crise apparemment isolée

1ère crise -
men post critique normal
et entourage familial

Sortie si mauvaise obser-


Maladie épileptique vance

Fièvre si signes de localisation ou


Crise apparemment isolée

t calcémie, natrémie
Confusion t si traumatisme crânien :
scanner cérébral Hospitalisation dans tous
t sinon : EEG et PL les cas

Alcoolisme Réanimation
Sevrage si état de mal
Intoxication

Antécédent :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 69


6 malaise et coma
t Position latérale de sécurité
Mesures générales t Oxygénation
t Si état de mal :
- canule entre les dents

- intubation orotrachéale après sédation

Crise convulsive généralisée t

t
réévaluer par le neurologue si observance correcte

Etat de mal convulsif t Clonazépam : Rivotril° 1-2 mg en IV lente et anti


-

Traitement de la cause t Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite,


tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie,

70 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


MALAISE ET COMA 6

coma - f. adnet

Tableau : score de Glasgow.


Items Points
Meilleure réponse verbale
réponse adaptée 5
réponse inadaptée
réponse incohérente 3
geignement 2
aucune réponse 1

Meilleure réponse oculaire


ouverture des yeux spontanée
3
2
1
Meilleure réponse motrice
localisatrice et adaptée
5
non adaptée
3
2
pas de réaction 1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 71


6 malaise et coma
e n ir d e vant un c oma - f. adnet
Con d u it e à t
COMA

OUI NON

Glycémie

Réanimation
cardiopulmonaire Nle ou basse

Coma hypoglycémique
resucrage IV

Existence de signes de

OUI NON

Tomodensitométrie :
- traumatisme crânien Température centrale
- accident vasculaire cérébral

Hypothermie Normotherme Hyperthermie

méningée

maligne

72 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6
d io r e s p iratoire - f. adnet
a r r ê t c a r

les premiers gestes de

Points importants
Diagnostic

Rythme non choquable : asystolie ou complexes larges avec une fréquence lente : rythme

Pièges

Pronostic

Les facteurs pronostics

La prise en charge se déroule en deux temps principaux

Traitement médicalisé

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 73


6 malaise et coma
La réanimation non médicalisée comporte :

Rythme non choquable

améliore les échanges gazeux

Rythme choquable

veineux ou trachéal

Rythme non choquable

hyperkaliémie

74 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


malaise et coma 6
a r d io r espiratoir e - f. adnet
’u n a r r ê t c
prise en charge d
Rythme choquable Rythme non choquable (asys-
tolie ou rythme sans pouls)

RCP*

Choc électrique externe :


Un choc de 150-200 J en biphasique RCP

RCP

Intubation endotrachéale Intubation endotrachéale


Voie veineuse périphérique Voie veineuse périphérique
Adrénaline 1 mg IVD

RCP

Choc électrique externe :


Un choc de 150-200 J en biphasique

RCP

Amiodarone 300mg

Recherche étiologique : Hypovolémie : remplissage - Tamponnade : décompression de sauvetage -


Pneumothorax, Hémothorax : drainage - Hypothermie : réchauffage - Hyperkaliémie : bicarbonate

de réanimation

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 75


chapitre 7
choc
r g e d’u n choc - F. adnet
pr is e e n c h a
Diagnostic

- Pression artérielle systolique < 90 mmHg

marbrures
sueurs
cyanose
temps de recoloration cutanée allongé

Mesures initiales

Pose de voies veineuses


Monitorage (scope, ECG, pression artérielle, SpO2, température)
Remplissage vasculaire 500 mL de NaCl 0,9%

Orienter le
diagnostic

Cardiogénique Hypovolémique

t Hypovolémie vraie :
- Infarctus du myocarde - Choc hémorragique
- Trouble du rythme - Déshydratation
- Trouble de la conduction
- Valvulopathie t Hypovolémie relative :
- Intoxication par cardiotoxique - 3ème secteur

Traitement - Sepsis
- Embolie pulmonaire en fonction - Anaphylaxie
- Tamponnade - Intoxication médicamenteuse
- Infarctus du VD - Vasoplégie

- Acidose
- Dyskaliémie

76 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


choc 7

e - J. S c h midt, F. m oustafa
y l ac t iq u
choc anaph

Points importants
Diagnostic

caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg

mous

diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau

Pièges

Traitement

Instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement


menaçante
Prévenir le réanimateur

veineuse
Remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 77


chapitre 8
agitation
s é da t io n m é d ic a menteuse -
otrice et
agitation psychom . L e Jo n c, et E. ROUPIE
E. Hin g l a is, JL

Dangerosité pour autrui


Dangerosité pour lui-même :
souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante avec adhésion

Les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques :

Les neuroleptiques :

Sédatifs dans les agitations psychotiques :

78 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


agitation 8
Dangerosité

OUI
NON public, amené aux
urgences par les

Appel de renfort pour Isoler dans un


contention, sédation cadre rassurant
verbale et médica- pour éviter le pas- une intoxication

Sinon, apprécier au minimum :

neurologique implique un
scanner cérébral en ur-

NON OUI
Neurologique :

Métabolique :

Toxique :
Psychiatrique :

Autre :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 79


8 agitation
t ox ic at io n é t h y lique aiguë -
in
l a is, JL . L e Jo n c, e t E. ROUPIE
E. Hing

Points importants

Pièges

hypoglycémie

Gravité

IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses


IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication

Traitements

80 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


agitation 8
aiguë -
Boufée délirante
in g l a is, JL . L e Jo n c, et E. ROUPIE
E. H

Points importants

Diagnostic

Survenue brusque en quelques heures


Le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination,

pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction

Orientation

Traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 81


chapitre 9 e n t e u s e s
x i c at i o n s m é d i c a m
in t o
e u s e vo l ontaire - D. pateron
ic a m e n t
intoxication méd

Points importants

Diagnostic
Il est guidé par :
Le type de produit

syndrome anti-cholinergique

syndrome de myorelaxation : hypotonie, dépression du SNC


syndrome sympatomimétique : agitation, convulsions, mydriase, HTA, tachycardie,
sueurs
syndrome des opioïdes : myosis, hypotension, bradypnée, bradycardie
Recherche de troubles électriques
de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles

Pièges
À

signe de localisation

82 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


intoxications médicamenteuses 9
Neurologiques :

hémorragie méningée
méningo-encéphalite
état de mal convulsif

hypovolémique, anaphylactique, cardiogénique ou septique


Métabolique
glycémie capillaire
hyponatrémie

Gravité

Immédiate

Liée au toxique

Secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication

Psychiatrique

Traitement

Essentiellement symptomatique

vues dans la première heure

adsorbable et que le malade est vu précocement

de déterminer le pronostic hépatique, mais la N-acétyl-cystéine doit être débutée sans

réveiller complètement le patient

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 83


9 intoxications médicamenteuses
Prise en charge d’une IMV aux urgences - D. pateron
recherche de signes de gravité immédiatS
ecg - glycémie

OUI NON

mise en place d’une


mesures symptomatiques
surveillance

diagnostic positif de l’IMV

examens
interrogatoire examen clinique
complémentaires
Du patient, de Température Systématiques :
Neurologique :
conscience glycémie
(famille, secours…) pupilles capillaire
antécédents ECG
syndrome méningé
modalités de Cardiovasculaire : Iono, urée,
pouls, tension
symptômes auscultation Selon le contexte :
nature, dose et dosages
heure de prise des cardiaque sanguins ciblés
toxiques Pulmonaire :
fréquence
origine des respiratoire, pulmonaire
médicaments pris saturation
auscultation

inhalation,

Examen cutané

confirmer l’IMV synthèse thérapeutique


évaluer le risque toxidrome orientation

84 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


intoxications médicamenteuses 9

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 85


chapitre 10 b o l i q u e s
ur g e n c e s m é ta
e n s é : c o n d u it e à tenir devant
diabète décomp D e q u in , E . Mercier
ie - P F.
une hyperglycém
Orientation diagnostique
Hyperosmolarité Déséquilibre simple
Âge > 70 ans Variable
Diabète connu Oui
Facteurs déclenchants Souvent unique Parfois multiples
Mortalité < 5% 50% Nulle
Clinique
Déshydratation - ou minime
Confusion, coma -
Signes pyramidaux - -
Nausées, douleurs abdo -
Hyperventilation -
Biologie
> 15 > 30 En règle < 22
pH < 7,3 > 7,3
< 15 > 15 > 20
Variable > 330 < 310
Cétonurie 3 croix 1 croix 1 croix

86 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10

fortes doses de sulfamides


Par contre

rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires

Besoins de base =

garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne

Glycémie
mmol/L g/L Unités toutes les 4 heures
< 10 < 1,8 0
10 - 15 1,8 - 2,7 5
15 - 20 10
> 20 15

au PSE est la plus maniable et rapidement


une surveillance horaire des glycémies

1 UI/mL

Débit initial
Glycémie (mmol/L) 8,1 - 12 > 12
Glycémie (g/L) > 2,20
Débit (Ul/h) 1 2 3

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 87


10 URGENCES MéTABOLIQUES
Glycémie Glycémie
(mmol/L) (g/L)

< 3,5

3,5 - 6

6,1 - 8 Même débit

8,1 - 10

10,1 - 14 1,81 - 2,55

> 14 > 2,55

88 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
e s - P F. D equin, E. Mercier
étique au x u r g e n c
le diab Coma ou signe
neurologique focal

Danger
Atteinte neurologique
Hypoglycémiants
oraux
Arrêt ou surdosage Odeur acétonique
insuline

Polypnée ample
Douleur abdominale Acidose lactique
Toutes les
urgences
abdominales

aussi Danger : iode !


IDM Rarement : nécrose
Acidocétose papillaire
Acidose lactique

Glycosurie
Hypoglycémie Cétonurie
Infection

Hyperglycémie

Déséquilibre simple

Plaie

Mal perforant
Phlegmon
Ischémie aiguë

antitétanique
Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 89
10 URGENCES MéTABOLIQUES
m p e n s é - PF. Dequ in, E. Mercier
diab è t e d é c o

Points importants
Troubles de conscience et déshydratation globale sont au premier plan

cause déclenchante
Réhydratation énergique,

Grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,

Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience
Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc

Température, souvent élevée : déshydratation

Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique


Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette
urinaire, ECBU, radio de thorax

Natrémie variable mais sous-estimant souvent la profondeur de la déshydratation cellulaire,

Gravité
Proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par le remplissage

Coma profond

90 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
Traitement
Réhydratation

2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie

et du sel

KCl

Insulinothérapie

Viser une glycémie

AVC

Toute affection intercurrente ou chirurgie


Rôle des médicaments : diurétiques, corticoïdes

± contention veineuse des membres inférieurs

uniquement si coma ou vomissements répétés

Prévention des complications de décubitus


Alimentation orale : possible dès que conscience normale

Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt,


diurèse

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 91


10 URGENCES MéTABOLIQUES
c é t o s e - PF. Dequ in, E. Mercier
s é : ac id o
diabè te décompen
hyperglycémie, elle-même responsable
glycosurie avec polyurie
des ; une déviation du métabolisme des acides
production acidose métabolique

Points importants
Attention au potassium

trouver une cause


Réévaluer
conséquence

moins 300 g/j.

Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience :

Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc


cause déclenchante
pieds et du périnée
Température :

Fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante


Débuter le remplissage vasculaire
Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, ECBU, bandelette
urinaire, radio de thorax

pool potassique constamment effondré

Gravité
Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par un remplissage modéré

92 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
Coma
Hypoxie

pH < 7,1

Traitement
Réhydratation, remplissage & apport de glucose sur voie veineuse périphérique

Boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées

Insulinothérapie

IVD
0,1 UI/kg/h
Contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures

Surveillance scopique indispensable : risque mortel

Toute affection intercurrente ou chirurgie

Place des antibiotiques :

Prévention des thromboses veineuses


Sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma ou vomissements répétés

Alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées

Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 93


10 URGENCES MéTABOLIQUES
Dequin, E. Mercier
Hypoglycémie - PF.

en cas de : coma, convulsion, signe

Points importants
Chez le diabétique traité

est forte
per os
par
voie veineuse en cas de signes neurologiques francs : 10-30 mL de G30%

Rechercher des facteurs favorisant :

Effort physique non prévu

Interaction médicamenteuse avec les sulfamides


hypoglycémiants

Par contre,
avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du

exceptionnelle

2,8 mmol/L (0,5 g/L)

Les causes possibles sont :

94 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
c e r é n a le aiguË - JM. halimi
in s u f f is a n

Points importants
Diagnostic

Taille des reins conservée ou augmentée

Bilan initial
Clinique :

si oligurie
Biologie :
Ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, bandelette urinaire,
ionogramme urinaire indispensable, protéinurie, ECBU, NFS, plaquettes, TP, TCA,

Examens complémentaires :

Points clés
Urgence thérapeutique :

OAP résistant au traitement ou chez patient anurique

IRA sur IRC connue

fonctionnelle dans 90% des cas

Fonctionnelle = pré-rénale
Clinique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 95


10 URGENCES MéTABOLIQUES
Biologie

Évolution

Obstructive = post-rénale

Bas appareil : adénome de prostate souvent

Organique

Pronostic
Hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent menacer immédiatement la vie

Souvent médiocre si néphropathie vasculaire

Médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires

moyen terme est très fréquente

Traitement

Réhydratation si IRA fonctionnelle

Préventif :

96 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10

n c e r é n ale aiguË - JM. halimi


’une in s u f f is a
prise en charge d

insuffisance rénale aiguë

Urgence absolue Néphro / Réa :


puration extra-rénale
ECG
OUI
OAP persistant malgré
traitement

Correction des troubles hydro-électrolytiques


NON

Mécanisme ?

ira fonctionnelle ira organique ira obstructive

Avis néphro. rapide


réhydratation levée d’obstacle
(PBR ? ...)

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 97


10 URGENCES MéTABOLIQUES
G. POTEL
Déshydratation -

Points importants
Diagnostic
Les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont :
Perte de poids
Accélération de la fréquence cardiaque
Diminution de la PA
Oligurie
Pli cutané persistant

Les signes de déshydratation intracellulaire sont :


Sécheresse des muqueuses, soif
Somnolence, asthénie, irritabilité, confusion
Crises convulsives, coma
Fièvre

Diagnostic étiologique devant une déshydratation


Examen clinique
Urée, créatinémie, kaliémie, calcémie
Protidémie, hématocrite

Prise en charge thérapeutique (schéma ci-dessous)

98 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10

Déshydratation extracellulaire +/- Hypernatrémie avec secteur


hypernatrémie (pertes hydrosodées)
Digestives : vomissements, diarrhées, 3ème Diabète insipide :

-
diabète sucré, néphropathie avec pertes de

Traitement Surveillance
Déshydratation
extracellulaire sans Pouls, PA, diurèse,
poids, natrémie, urémie,
créatininémie, hématocrite,
Eau pure per os si possible,
Hypernatrémie

Dans tous les cas : traitement étiologique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 99


10 URGENCES MéTABOLIQUES
ie - e . m ontassie r, n. goffinet
hyp e r k a l ié m

Pseudo hyperkaliémie / Fausse hyperkaliémie


Pseudo hyperkaliémie : hémolyse
Fausse hyperkaliémie : hyperleucocytose > 105

Etiologies
Augmentation des apports

périphérique, néphropathie diabétique, néphrite interstitielle chronique, uropathie obstructive

Catabolisme tissulaire intense : syndrome de lyse tumorale, hémolyse massive, saignement

bêta bloquants

Signes cliniques

P et élargissement des QRS

Traitement étiologique

Antagoniser les effets du potassium sur les cellules myocardiques


Chlorure de calcium ou gluconate de calcium 10% : 1 ampoule IVL si anomalie électrique

CI si hypercalcémie ou traitement digitalique

100 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
Causes les plus fréquentes

Médicaments : IEC, ARA2, AINS, spironolactone

Favoriser le transfert de potassium dans les cellules

sur 10 minutes

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 101


10 URGENCES MéTABOLIQUES
ateron, e. debuc
hypokaliémie - d. p

Causes

Vomissements, diarrhée, 3ème secteur

Baisse des apports


Anorexie mentale
Causes les plus fréquentes
Vomissements
Diarrhée
3ème
Diurétique thiazidique
Signes cliniques

Signes électrocardiographiques

Anomalie la plus précoce : aplatissement diffus voire une inversion des ondes T, apparition

Puis sous décalage du segment ST

Traiter la cause
Supplémenter en potassium

veineuse centrale

et donc la baisse de la kaliémie


Corriger une hypomagnésémie si besoin : sulfate de magnésium per os ou IV

102 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
ie - e . m ontassie r, n.goffinet
hyp e r c a l c é m

Points importants
Diagnostic

Signes cliniques : polyuropolydypsie, anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs


abdominales, asthénie,
Complications

Etiologie

Traitement aux urgences

Corriger la déplétion hydrosodée ou hyper hydrater


KCl en fonction de la kaliémie
Diminuer la résorption osseuse

Surveillance : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 103


10 URGENCES MéTABOLIQUES
r , n .goffinet
onta s s i e
e . b atar d, e. m
é m i e -
hyponatr
Hyponatrémie hypertonique

déséquilibré

Etiologies

Signes cliniques et biologique de diminution du SEC


Signes cliniques et biologiques de diminution du SEC

Apport de K au besoin

pendant quelques heures avec du soluté de NaCl hypertonique

Signes cliniques et biologique de diminution du SEC


Prise de poids, OMI, ascite, épanchement pleural

Etiologies

Traitement
Traitement de la cause

Etiologies
Hypothyroïdie

104 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014


URGENCES métaboliques 10
Critères diagnostics:

Normovolémie

Kaliémie et bicarbonates normaux


Causes :

Médicaments : tous les psychotropes sauf les benzodiazépines, Carbamazépine,

Neurologique : méningite, encéphalite, abcès, tumeur


Pulmonaire : pneumopathie, abcès, tuberculose, asthme
Drogues : ecstasy, amphétamines

Traitement
SIADH
Traitement de la cause

hypertonique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 105


chapitre 11 s
u r o l o g i q u e
urgences ne
Ta b l e a u i n s ta l l at i o n contexte - terrain

Traumatique

Non traumatique
Hémiplégie

Progressive
VIH -

Vasculaire

Migraineux

pileptique

Diabétique

106 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences neurologiques 11
prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie
K. tazarourte

examen en urgence diagnostics traitements

HED
Admission en
HSD neurochirurgie
Contusion
AVC hémorragique
Admission directe en Hématome lombaire ou Avis neurochirurgical
UNV si possible - du cervelet
Hématome des noyaux
Discuter thrombolyse
gris - AVC ischémique

Abcès, toxo
TDM sans et avec
Lymphome Avis neurochirurgical

TDM sans et avec Tumeur bénigne ou maligne

HSD Avis neurochirurgical

AIT UNV - Aspirine ou héparine

Interrogatoire Aura migraineuse Traitement symptomatique

EEG, interrogatoire Epileptique connu Ttt anti-épileptique

Glycémie, interrogatoire post-critique, hypoglycémie Re-sucrage

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 107


11 urgences neurologiques
prise en charge d’un syndrome neurologique

Ta b l e a u i n s ta l l at i o n contexte - terrain

Traumatique
Compression
médullaire
Vasculaire
Syndrome Rachidien

Syndrome lésionnel Fébrile


neurogène radiculaire

Syndrome sous- Apyrétique


lésionnel

Troubles sphinctériens

Apyrétique

Post-infectieux ou
vaccinal
Syndrome neurogène
périphérique
Alcoolique
Diabétique
Toxiques, médicaments
108 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014
urgences neurologiques 11
ique déficitaire : paraplégie - K. tazarourte

examen en urgence diagnostics traitements

Hernie discale
Fracture du rachis
Contusion médullaire Avis neurochirurgical
Hématome épidural

Hématome Traitement
IRM
Infection symptomatique

Antibiothérapie

Tumeur
Avis neurochirurgical
Myélopathie cervicale
Hernie discale

TDM - IRM

Syndrome de Guillain
PL Avis réanimateur
Barré

Interrogatoire Polynévrite Traitement étiologique


s
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 109
11 urgences neurologiques
prise en charge d’une céphalée aiguë - y. Yordanov

OUI

Type de céphalée

Mêmes caractéristiques -
mais ristiques habituelles
fréquence
intensité Toutes causes possibles

Céphalée idiopathique ou
Scanner
migraine
cérébral

Ponction lombaire

110 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences neurologiques 11

NON

Type de céphalée

processus expansif hémorragie

Si scanner : céphalées
de tension

méningites, méningo-
encéphalites, thrombophlébites
cérébrales

Quelle que soit la céphalée

Guide
Guidedes
desurgences
urgencesmédico-chirurgicales
médico-chirurgicales- -2013
2013//2014
2014 111
11 urgences neurologiques
g ie m é n in g é e - Y. Yordanov
Hémorra

Points importants
Diagnostic

brutale

diagnostic

Un syndrome confusionnel

labilité tensionnelle, fébricule, polypnée

TDM cérébrale
devra être complétée par une TDM cérébrale injectée

Ponction lombaire

Points clés

112 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences neurologiques 11
Pièges

Si une hémorragie méningée post-traumatique est mise en évidence, il faut savoir se poser la question de

Pronostic

Seul un diagnostic précoce avec éventuelle intervention neurochirurgicale ou radiologique sur la

Prise en charge
Aux urgences :
Hospitalisation

contrôle de la température
contrôle de la glycémie

Analgésie, avec antalgiques adaptés


Si nécessaire :
Traitements anti comitiaux
Intubation pour protéger les voies aériennes supérieures et assurer une ventilation adaptée

neurochirurgicale ou une prise en charge par radiologie interventionnelle

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 113


11 urgences neurologiques

it e s a ig u ë s - Y. Yo rdanov
méning

méningo-encéphalite ou un abcès

Points importants
Diagnostic

dans les tableaux débutants

troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions

Doivent être systématiquement demandés :

protéinorachie

Au moins une hémoculture

Une TDM cérébrale

Points clés

systématique

114 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences neurologiques 11
transfert en réanimation
déclaration obligatoire

Pièges

psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, une agitation, une somnolence excessive,

La présentation est souvent atypique chez le patient âgé ou chez le nouveau-né et le

nécessaire en répétant la PL

Pronostic

bactériennes

Prise en charge

urgences :
Hospitalisation systématique de toutes méningites
Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des
fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 115


11 urgences neurologiques

Thérapeutique = antibiothérapie

Polynucléaires > 50%

Méningite bactérienne

Cocci - Méningocoque : C3G

BG - Hémophilus : C3G

C3G

116 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences neurologiques 11
3

Lymphocytes > 50% = Méningite Lymphocytaire

Tuberculose
Listériose
Méningite décapitée >1g Protéinorachie
Méningo-encéphtalie
herpétique

>1g

Méningite virale

* si méningo-encéphalite =
Surveillance

Possibles antiviraux

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 117


chapitre 12 q u e s
n c e s r h u m at o l o g i
u r g e
- J. S c h m idt, F. Mo ustafa
u e a ig u ë
lombosciatiq

Points importants
Diagnostic
Le terrain

ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique

contexte professionnel ou sportif


Clinique
la douleur

intensité variable

en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée

le syndrome rachidien
debout :

contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette


couché :

Imagerie

âge > 50 ans


antécédents néoplasiques

antécédents traumatiques récents

118 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences rhumatologiques 12
douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit

± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1


si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou syndrome de la queue de cheval

sciatiques tronculaires ou plexulaires


abcès de la fesse,

douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire :

polynévrite éthylique ou toxique

Traitement

Urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde


Forme commune :
mise au repos
AINS per os ou IM
antalgiques de niveau I ou de niveau II

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 119


ponction articulaire Con d u it e à t e
liquide inflammatoire liquide mécanique
du g
liquide sanglant
n
e
(> 1000 ou 2000 /mm 3, > 50% de PNN) (< 1000 /mm 3 , <50% de PNN)
ir
n o
d
u
e
-
v
J. s c

-
-
h

120 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


thrite aiguë
m

hémarthrose
id t,

Spontanée Horaire mécanique des douleurs radiogra-


phie standard
ant un épanch e

Ostéonécrose du condyle fémoral


m

Tumorale interne
e

Synovite villo-nodulaire Gonalgies brutales et persistantes


n

Hémangiome synovial, IRM,


t

artériographie, biopsie synoviale


F. moustafa
in

Rhumatismales
t

Ostéochondromatose Notion de facteur déclenchant


r
12 urgences rhumatologiques
a

Causes rares
-a

Ostéochondromatose
r

Notion de blocages articulaires


t iculaire
Condu
reconnaitre

la forme typique les urgences chirurgicales les formes secondaires


ite à tenir devan

Le terrain
La sciatique hyperalgique (rare) Sciatiques radiculaires secondaires
= douleur intolérable malgré le repos non discales
La clinique
douleur radiculaire L5 ou S1
syndrome rachidien
La sciatique paralysante Sciatiques tronculaires ou plexu-
examen neurologique : pas de
- laires
culaire cotation < 3 -
t une lombosciati

Le syndrome de la queue de cheval


qu

Douleur du M1 simulant une souf-


e

et de troubles sphinctériens france radiculaire


a

Les examens
ig

= coxopathie, artériopathie, tumeur du


complémentaires

rien si sciatique débutante


- J.

radiographies standards si
Sch

Examen tomodensitométrique lom-


m

Le traitement «en urgences»


baire
id

repos en position antalgique


EN URGENCE
AINS per os ou IM
-
urgences rhumatologiques

Avis neurochirurgical gerie orientée

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


t, F. Moustafa
12

121
12 urgences rhumatologiques
ia l e - J. Schmidt, F. moustafa
ic o b r ac h
névralgie cerv

Points clés
Diagnostic
Clinique
syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement du rachis

syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée


Contexte
ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique
Une forme grave : la myélopathie cervicale

radiculaire du membre supérieur


elle impose un avis spécialisé

Pièges
Nombreux diagnostics différentiels
douleur par atteinte plexuelle

douleur par atteinte tronculaire

Traitement

Repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier

122 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences rhumatologiques 12
ë - J. s c h midt, F. m oustafa
arth r it e a ig u

On distingue :

Points importants
Diagnostic
Clinique
début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte
fébrile
épanchement intra-articulaire
Radiologie

épaississement des parties molles

Orientation diagnostique
Arthrite septique

prendre en compte le contexte et rechercher :

cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs


un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou
cutanés

liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux

dont 95 % de polynucléaires neutrophiles

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 123


12 urgences rhumatologiques
goutte

tophus

chondrocalcinose articulaire

Pièges

Traitement
Arthrite septique
Traiter rapidement
antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée

Arthrite microcristalline

Chondrocalcinose : AINS

124 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


urgences rhumatologiques 12

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 125


chapitre 13
traumat o l o g i e
pateron
petites plaies - d.

Points importants
Evaluation de la priorisation

Une plaie hémorragique doit être traitée par un pansement compressif

Evaluation de la priorisation

Un cas particulier : la main

profonde autorise la suture aux urgences.


Traitement
repose sur quelques techniques simples :

126
126 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014
TRAUMATOLOGIE 13
En pratique

Durée
Visage
Cou
Oreille
Scalp
Tronc
Main face dorsale
Main face palmaire
Membre inférieur
Pied
Membre supérieur
Pénis

Cicatrisation dirigée : lorsque la perte de substance est importante ou que la tension est trop forte , il

contaminées, les contaminations telluriques ou les excrétas, les fractures ouvertes, les expositions
articulaire ou tendineuse

Plaie vue tardivement

Morsure

La vaccination antitétanique

Complications des sutures :


cutanée

Infection

Nécrose cutanée

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 127


13 TRAUMATOLOGIE
ig è n e d e la plaie - d. pateron
n du ris q u e t é ta n
évaluatio
Plaie mineure :

Plaie majeure : toute plaie traumatique étendue, pénétrante avec corps étranger, souillée

septiques, gelures, ulcères nécrotiques, gangrène

Patient immunisé
Patient non immunisé Délai depuis le dernier rappel
Type de blessure ou vaccination
incomplète > 10 ans

Anatoxine
Anatoxine* tétanique :
Mineure - propre tétanique : 1 dose
1 dose 0,5 mL
0,5 mL
Anatoxine
Anatoxine tétanique
Anatoxine tétanique : 1
tétanique : 1 dose
tétanigène Immunoglobuline 250
0,5 mL Immunoglobuline
UI
250 UI
Anatoxine
Anatoxine tétanique Anatoxine tétanique : 1
Tétanigène
tétanique : 1
Débridement retardé
Immunoglobuline 500 Immunoglobuline
ou incomplet
Antibiothérapie
Antibiothérapie

*Anatoxine : rappel de vaccin anti-tétanique

128 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 129


13 TRAUMATOLOGIE
is m e s c r â n ie n s - d. pateron
traumat

Points importants

Il ne faut pas méconnaître les lésions associées

rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et

A contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un


traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation

être très hémorragique

Groupe 1
Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensatiaons ébrieuses, des

130 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Groupe 2

lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression

Groupe 3

Pour indication :
Pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué
Pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence

Pronostic

Traitement

thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 131


13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l a is, JL. lejo nc, e. roupie
h id ie n s - e
traumatismes rac

Points importants

tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire)

zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques


: il va rechercher avant tout une atteinte

localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet

Du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières

tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale

132 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Pièges

particulier chez le patient alcoolisé


La ceinture de sécurité
Sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens :

siège et de la décélération de la tête

de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit

Pronostic

Il est important de différencier les lésions stables de celles instables

radiologiques dynamiques

Traitement

délai
En cas de fracture

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 133


13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l a is, JL. lejo nc, e. roupie
l’é pa u l e - e
traumatismes de

controlatérale, tête tournée vers le côté sain

hache orientant vers la vacuité de la glène

sternoclaviculaire

Eléments importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé

attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses

palpation, après des mesures antalgiques

La prescription de radiographie

134 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
A titre indicatif, les différentes lésions sont :
Les lésions osseuses :

plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude

Les lésions articulaires :


Les luxations de la scapulo-humérale

Les entorses de la sternoclaviculaire

Pronostic

Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller

Traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 135


13 TRAUMATOLOGIE
d. pat e r on, j. man amani
u c o u d e -
traumatisme d

Points importants

Traumatismes directs :

chirurgicale doit être large


En cas de traumatisme non pénétrant:

de la bourse séreuse olécranienne

Traumatismes indirects :
Chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette

En cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus
exposés

pronation douloureuse

Les repères normaux du coude sont :


Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne

La prescription de radiographie

Traitements selon la lésion

Le type de fracture doit être analysé :

Condylienne externe
Condylienne interne

136 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Luxation du coude

Clinique

de luxation
Il existe un coup de hache et perte des repères

Entorse du coude

Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio-antébrachiale amovible 15- 20

Rechercher des lésions associées : coronoïde, tête radiale


Le traitement est chirurgical
Fracture de la tête radiale : la plus fréquente des fractures du coude

Type I : sans déplacement


Type II : un fragment déplacé
Type III : comminutive
Il faut rechercher des lésions associées fréquentes :
Au niveau du coude
Une luxation humérocubitale
La rupture ligament collatéral médial
Une fracture olécrane

Au niveau du poignet
Une dislocation radio-cubitale inférieure

Stade II et III : Chirurgie

Pronation douloureuse

entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation,

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 137


13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l A IS, JL. Lejonc, E. roupie
isme du p o ig n e t - e
traumat

ulnaire distale, de celles du carpe

Elements importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé

palpation, après des mesures antalgiques

incidences radiologiques

de radiographie devant un traumatisme récent du poignet


La prescription de radiographie

A titre indicatif, les différentes lésions sont :


Les lésions osseuses :

La fracture du scaphoïde
La fracture articulaire du radius

Les lésions articulaires :


La luxation rétro-lunaire du carpe

siéger plus haut


Les atteintes du ligament scapholunaire

138 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Pronostic
Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité

Traitement

Morphine en IV

neutre, soit une manchette plâtrée

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 139


13 TRAUMATOLOGIE
e r o n , j. Manaman i
h e - d. pat
traumat ismes de la hanc
Il existe deux contextes très différents :

possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation
de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture per trochantérienne qui
représente une urgence opératoire différée

Points importants

charge des comorbidités

Toutes les fractures sont opérables

Traitements selon la lésion

Fracture cervicale ou du col


Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou
non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction

une verticalisation la plus rapide possible

Fracture cervicotrochantérienne
Fracture pertrochantérienne
Fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien
Fracture trochantérodiaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire
Toutes les fractures sont opérables

140 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Rotation interne
Extension de hanche

Luxation pubienne vers la branche pubienne


Luxation obturatrice vers le trou obturateur

Perte du parallélisme des surfaces articulaires


Perte du cintre cervico-obturateur
Recherche de lésions associées
Fracture du cotyle
Fracture parcellaire de la tête fémorale

Réduction
Dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de

Sous AG et malade curarisé

Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur


Il faut évoquer
Une fracture du col engrenée

si RX non concluante

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 141


13 TRAUMATOLOGIE
in g l A IS, JL. Lejonc, E. roupie
e n o u - e . h
traumat isme du g

prépondérants

Points importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé.

Par exemple :

La prescription de radiographies

142 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
À titre indicatif, les différentes atteintes sont :
Les lésions osseuses :

fractures du cotyle
La fracture de la patella est faite par un trauma direct

Les atteintes méniscales :

collatéral médial

Pronostic

Traitement

Morphine en IV

Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anti-

comprend :

anglaises

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 143


13 TRAUMATOLOGIE
A IS, JL . L ejonc, E. roupie
cheville - e . h in g l
traumatisme de la

Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bimalléolaire, ne sera pas abordée

La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:

Élements importants

Une fracture malléolaire ou du pilon tibial


Les fractures du talus et du calcanéus

Les lésions du tendon calcanéen

Pièges

traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge

Examen clinique

144 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
: la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation post-

œdème ou une contraction musculaire

suivants :
Un âge <18 ans et >55 ans

De la base du 5ème métatarsien

supérieure

Peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions

Pronostic

Traitement

Le glaçage

La compression
Elle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes

Elle doit être maintenue aussi longtemps que possible

Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit.

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 145


13 TRAUMATOLOGIE
pat e r o n , j. Mana mani
p ie d - d.
u m at is m e s d e l’avant-pied et du
tra

Points importants

Le traitement est souvent fonctionnel

Traumatismes directs :
Chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus

Pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse

Radiologie :

ventuelle incidence rétrotibiale : calcaneus

Traitements selon la lésion

Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied

Le traitement est essentiellement chirurgical


Botte plâtrée en équin en attente
Fracture du talus

Fracture non déplacée

Fracture déplacée : avis chirurgical


Fracture du calcaneus

Radiologie

Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction

146 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


TRAUMATOLOGIE 13
Fractures thalamiques : avis chirurgical
Luxation sous astragalienne
Rare

et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée


Urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale
Entorse sous astragalienne

Un œdème sous malléolaire peut être présent

Entorse medio-tarsienne

Possible hématome médio pédieux

Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien)

Il existe une ecchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée
La radiographie standard est complétée par un scanner

Traitement chirurgical dans les fractures déplacée et comminutives


Fracture des cunéiformes et cuboïdes

pour le cuboïde

Fracture des métatarsiens médians

Le traitement est fonction du déplacement

Traitement chirurgical en cas de déplacement


Fracture de la base du V métatarsien

Il existe une douleur exquise et un hématome

Chirurgie en cas de déplacement important


Fracture du I métatarsien

Le traitement est chirurgical le plus souvent


Luxation métatarsophalangienne des orteils

lors de la réduction
Fracture des phalanges des orteils
Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal

Luxation inter phalangienne des orteils

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 147


chapitre 14
divers
J. S c h m idt, F. Mou stafa
r o p ic a l -
’un pays t
Fièvre au retour d

Points importants
Diagnostic
Interrogatoire

Examen clinique

les signes cliniques associés :


neuropsychiatriques :
troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme
typhoïde

céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose


syndrome pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH
hépatites virales, paludisme et amibiase,

syndrome anémique : paludisme, leishmaniose viscérale


splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme, leishmaniose viscérale, borréliose

salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase

hémorragique virale
autres : douleurs musculaires, trichinose

148 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
hémorragique, borréliose, diphtérie

trypanosomiase africaine
3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH, tuberculose, brucellose,
leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage
Examens complémentaires
Systématiques aux urgences
hémogramme :
anémie : paludisme, leishmaniose viscérale
polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiase africaine
leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmaniose viscérale
hyper éosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
lymphomonocytose : , EBV, hépatites virales
thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose

À répéter si forte
suspicion et premier résultat négatif

ECG : avant traitement antipaludéen


À discuter aux urgences :

palustre

yersinias et campylobacter

indispensable en cas de symptomatologie respiratoire

À discuter :

Parasitémie > 5 %

oligurie (< 400 mL/ 24h)

Hémoglobinurie macroscopique

Manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale,

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 149


14 divers
agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés
Terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression
Diagnostic différentiel

Traitement (Paludisme)

vomissements

Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire

Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire

150 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
adnet
hypothermies - F.

Points importants
Diagnostic

il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités

gelures

les pupilles sont en mydriase aréactive

min

Pièges

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 151


14 divers
Pronostic

Traitement

Schéma thérapeutique général


Maintien des grandes fonctions vitales

la bradycardie doit être respectée

Réchauffement

152 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
b io l o g iq u e s - d. pateron
it ion aux liquides
accidents d’expos

Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont :

professionnel

Points importants
VIH

Hépatite liée au virus B


Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission

Hépatite liée au virus C

Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle

Traitement
Le nettoyage immédiat

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 153


14 divers
Traitement préventif du VIH

chez la femme en âge de procréer


Antirétroviraux utilisés :

154 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
Décision de traitement devant un aes - D. pateron
Évaluation du risque

la profondeur

le caractère évolué du SIDA du patient source


Pour un rapport sexuel :
le caractère traumatique

Le patient source
Le patient source est inconnu ou le
est connu : il faut
déterminer son statut

le plus rapidement
possible Risque élevé
Risque faible
avec une aiguille de
Ex : simple
gros calibre
érosion
HIV+ HIV- épidermique
Risque
intermédiaire
avec une aiguille
pleine
aiguille creuse

Trithérapie Bi ou
licite Trithérapie

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 155


14 divers
- f. c a r p entier, M . maignan
eur aux u r g e n c e s
doul
traitement de la

chelle

reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic,

Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu,

Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établi que les AINS

Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs

autant que nécessaire

156 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
transfusion de culots globulaires - D. pateron

Etat clinique

Mauvaise tolérance
Bonne tolérance

Premiers gestes :
urgence quel que soit le taux O2 sonde nasale
voie veineuse périphérique
de gros calibre pour
Bilan étiologique remplissage vasculaire
bilan biologique : 2 groupes
Traitement adapté sanguins, RAI

Etat instable
Produits sanguins labiles
rares et chers
acte thérapeutique : NON OUI
thérapeutique
substitive et
bilan étiologique Urgence vitale :
sélective
chaque malade doit antécédents
recevoir ce dont ou O- ou isogroupe
transfusionnels
il a besoin et rien selon disponibilité
utiliser des culots iso
des résultats
iatrogénie : risque groupe, iso rhésus : NaCl 9 %0 500 mL
immunologique, compatibles en fonction garde-veine
infectieux des résultats des RAI
NaCl 9 %0 500 mL tolérance
garde veine

mg Lasilix IVD possible

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 157


14 divers
transfusion de concentrés plaquettaires - D. pateron
état clinique
urgence :
Produits sanguins labiles
rares et chers :
Acte thérapeutique
hémorragique mineur (gingivorragie, Thérapeutique
épistaxis minimes) substitutive et sélective
Chaque malade doit
recevoir ce dont il a

Recherche des facteurs de risques Iatrogénie : risque


hémorragiques : immunologique, infectieux
Fièvre
Plaies
Plaquettes < 10 000 µL récentes
HTA non contrôlée
Âge > 70 ans Hémorragies :
Bulles hémorragiques
buccales, métrorragies,

Absents présents
rétiniennes, de signes

Recherche de signes
Bilan biologique : 2 groupes sanguins

Pas de transfusion
Voie veineuse périphérique
Bilan biologique : 2 groupes
sanguins,
Bilan étiologique

Eviter de transfuser si thrombopénie Transfuser un MCPS* ou un CPA**

CPA** : patients en 1èrè ligne


thérapeutique ou en attente de greffe
Irradiation : en pré ou post greffe

158 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014


divers 14
c e c h e z l a f e m m e enceinte -
urgen
médicaments de l’ AIGNAN
F. carpentier, M. M

Pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance

Antiépileptiques :

Médicaments Nais-
sance
Benzodiazépines A A A S
Lamotrigine A A A
Carbamazépine S S S
Lévéticacétam S S S
Autres D D D

Système nerveux central et douleur


Médicaments Naissance
Phénothiazines A A S S

Benzodiazépines A A S

Corticoïdes A A A S
AINS D D
Salicylés D D
Paracétamol A A A
-
A A A S

Morphine A A A S
Anesthésiques locaux A A A
MEOPA D A A

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 159


14 divers
système respiratoire
Médicaments Naissance
A A A S

appareil digestif
Médicaments Naissance
Oméprazole A A S

Antispasmodiques A A A

Système cardio-vasculaire
Médicaments Naissance
Digitoxine A A S

A A A

Méthyldopa A A A
Furosémide S S S
D D D
Inhibiteurs calciques D D D
IEC
Sartans
Héparine S S S
HBPM S S S
AVK
NACO

Anti-infectieux
Médicaments Naissance
Pénicillines A A A
Céphalosporines A A A
Macrolides A A A
Imidazolés S S S
Fluoroquinolones A A A
Aminosides D D D
Glycopeptides D D D
Cyclines D D
Sulfamethoxazole-
D D
triméthoprime
Aciclovir S S S
Chloroquine A A A
Malarone A A A
Savarie A A A

Pour plus de renseignements, le site du Centre de Référence sur les Agents Térato-

160 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014