Guide Des Urgences-1 PDF

Guide ces
urgen s
DEs
i c a l e
méd urgicales
ET
Chir
Directeur de publication
Mathieu Levaillant
Directeur de REDACTION
DOMINIQUE PATERON
chargee de partenariat
CECILIA COFAIS
MISE EN PAGE
A. STOCKER, N. ROMAIN-SCELLE, M. LEVAILLANT
IMPRESSION
VEOPRINT
ANEMF C/o fage

5, rue frederick lemaitre 75020 PARIS
TEL. : 01 40 33 70 72 fAX : 01 40 33 70 71
Edito 0
LISTE DES AUTEURS
Pr ADNET Frédéric – SAMU 93 – Hôpital Avicenne - Bobigny
Pr AMAR Jacques – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Pr AMBROSI Pierre – Service de médecine interne et thérapeutique – Hôpital Sainte Marguerite -
Marseille
Pr BARRAT Christophe – Service de chirurgie générale – Hôpital Jean Verdier - Bondy
Pr BATARD Eric – Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr CARION Alain – Service de réanimation médicale – Hôpital Cochin – Paris
Pr CARPENTIER Françoise – Service des urgences – CHU de Grenoble - Grenoble
Pr CHAMONTIN Bernard – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Dr DEBUC Erwan – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Pr DEQUIN Pierre-François – Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau –
Tours
Dr DUMAS Florence – Service des urgences – Hôpital Cochin - Paris
Pr DUROCHER Alain –Centre de Réanimation– CHRU de Lille – Lille
Dr GOFFINET Nicolas - Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr HALIMI Jean-Michel – Service de néphrologie–Immunoclinique – Hôpital Bretonneau - Tours
Dr HINGLAIS Etienne – Service des urgences – Hôpital Bicêtre - Paris
Dr LEDOUX Geoffrey – Centre de Réanimation – CHRU de Lille – Lille

Pr LEJONC Jean-Louis – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor - Créteil
Dr MAIGNAN Maxime - Service des urgences – CHU de Grenoble – Grenoble
Dr MANAMANI Jafar – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine – Paris
Dr MERCIER Emmanuelle - Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours
Dr MONTASSIER Emmanuel – Service des urgences – CHU de Nantes – Nantes
Dr MOUSTAFA Fares - Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Pr PATERON Dominique – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Dr PREAU Sébastien – Centre de Réanimation – CHRU de Lille - Lille
Pr ROUPIE Eric – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor – Créteil
Pr SCHMIDT Jeannot – Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Dr TAZAROURTE Karim – Service des Urgences, Pavillon N – CHU Edouard Herriot – Lyon
Dr YORDANOV Youri – Service des Urgences – Hôpital Saint Antoine
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 5

0 EDITO
Ce guide a été conçu avec des principes simples et solides :
pour laquelle le malade vient aux urgences et non pas par sa pathologie
mettre en avant les pièges diagnostiques et de la prise en charge des
malades consultant aux urgences
aborder de façon plus complète les aspects thérapeutiques de cette
Les auteurs du guide se sont efforcés de donner des informations conformes aux
Ce guide repose certes sur la compétence mais aussi la bonne volonté des auteurs,
ide
- c o o r d in ateur du gu
atero n
Dominique P nt de l’apne
t
Professeur HE R - P r é s id e
ALAIN DUROC
Professeur
6 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Edito 0
MOT DU PRESIDENT
Cher(e)s étudiant(e)s,
, vous passerez une grande partie de vos études sur
Avec la mise en place de la réforme de notre formation
A travers ce Guide des Urgences Médico-Chirurgicales, nous espérons que vous aurez
toutes les cartes en main pour vous épanouir pleinement dans le cadre de la formation
nt - DFASM 1 - ANGERS
AILLA NT - PREside
MATHIEU LEV

0 SOMMAIRE
MOT DU PREsident
Chapitre 1 : Accueil et tri
Accueil et tri aux urgences 10
12
Chapitre 2 : douleurs thoraciques
Syndromes coronaires aigus 15

Dissection aortique 21
Chapitre 3 : dyspnées aiguës

27
28
Œdème aigu du poumon - Schéma
chapitre 4 : syndromes douloureux abdominaux
Sepsis intra-abdominal : appendicite 71

73
Sepsis intra-abdominal : péritonite 75
77
79
80
Ulcère gastroduodénal 83
Grossesse extra-utérine 85
87
Chapitre 5 : syndromes génito-urinaires

Colique néphrétique 88
92
Sepsis urinaire : cystite simple
98
100
102

Edito 0
SOMMAIRE
chapitre 6 : malaise et coma
Syncopes 107
Crise convulsive 112
Coma
117
Arrêt cardiaque 118
Arrêt cardiaque : prise en charge 122
chapitre 7 : choc
Choc anaphylactique
chapitre 8 : agitation
Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 128
130
132
133
chapitre 9 : intoxications médicamenteuses
chapitre 10 : Urgences métaboliques
Le diabétique aux urgences

Diabète décompensé : hyperosmolarité
Diabète décompensé : acidocétose 151
155
158
Déshydratation
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
Hypercalémie 170
Hyponatrémie 172

0 sommaire
MOT DU PREsident
chapitre 11 : urgences neurologiques
178
180
Hémorragie méningée 182
Chapitre 12 : urgences rhumatologiques

192
198
Névralgie cervicobrachiale 200
202
chapitre 13 : traumatologie
Petites plaies 208
Prévention du risque tétanigène des plaies 213
Traumatismes crâniens
Traumatismes rachidiens 218
222
Traumatismes du coude 225
Traumatismes du poignet 229
Traumatismes de la hanche 232
Traumatismes du genou 235
Traumatismes de la cheville 239
Chapitre 14 : divers
250
Hypothermies 255
259
Décision de traitement devant un AES
Traitement de la douleur aux urgences
Transfusion de culots globulaires
Transfusion de concentrés plaquettaires

Edito 0
SOMMAIRE

chapitre 1
ac c u e i l e t t r i
u x u r g e nces - D. Pateron
accue il e t t r i a
Tri des malades
température, marbrures
Information
Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences

Classification infimière aux urgences
priorités 1 - Urgence Absolue 2 - Urgence relative 3 - consultation urgente 4 - consultation sans RdV 5 - consultation sans rdv
Etat évoluant habituel-
lement lentement ; Etat clinique stable
Fonctions vitales Etat clinique stable
Une ou plusieurs toléré correctement ; Recours au plateau
respectées, la maladie Absence de recours au
définition grandes fonctions état clinique stable technique
ou les lésions sont plateau technique
vitales sont atteintes Recours au plateau possible
potentiellement graves
technique
Convulsions
Polytraumatisé
Hémorragie digestive
Absence de signes
extériorisée Absence de signes
entrant dans le cadre
Cyanose dyspnée entrant dans le cadre
de propriété 3
Arrêt Cardiaque Douleur thoracique de propriété 2
Agitation extrême
Douleurs peu intenses Absence de signes
Etat de choc - Diabète
entrant dans le cadre
sation psy
exemples EVA < 3 de propriété 3
Coma PAS> 200mmHg ou Douleurs abdominales
Constantes normales
<90mmHg
Traumatologie
SAMU PAD> 100mmHg Douleurs ostéoarticlaires
courante
EVA > 3
Constantes normales
SAT < 95%
ORIENTATION
En priorité après POTENTIELLE vers
accueil et tri
prise en charge médicale Immédiat < 120 min

une consultation après
avis médical
lieu d’installation Déchoquage immédiat Déchoquage ou box
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

u1 u2 u3 u4 u5
1
13
chapitre 2 e s
u l e u r s t h o r ac i q u
d o
e u x t h o racique - D. pateron
ndrome d o u l o u r
diagnostic d’un sy
localisation de la douleur
Basi-thoracique
Rétrosternale Migratrice pariétale
latéralisée
En hémiceinture :
Zona
Douleur constrictive : Tassement vertébral
angor Tumeur
Prolongée : IDM Localisée aux articulations
chondrocostales, manubriosternales
Dissection aortique : ou sternoclaviculaires :
douleur prolongée, Syndrome de Tietze
avec irradiation dorsale
descendante Infection chondrosternale
Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par :

Inspiration : péricardite
RGO :
Déglutition : spasme œsophagien Embolie pulmonaire
Epanchement pleural
Pneumothorax
Pneumonie infectieuse
Douleur initialement extra thoracique
Lithiase vésiculaire
Ulcère gastroduodénal

douleurs thoraciques 2
r o n a ir e s aigus - F. Lapostolle
Synd r o m e s c o
D
Les syndromes coronaires ont en commun des facteurs de risque cardio-vasculaires, le motif de
Terrain, facteur de risque
Motif de recours
Présentation clinique
Diagnostic
ECG et biologie
SCA avec sus-décalage du segment ST
SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont

2 douleurs thoraciques
Particularités : le diagnostic de sus-décalage du segment ST peut être porté y compris en
Évolution
Éléments de gravité
Traitement
Le recours au SAMU-Centre 15 est associé aux délais de prise en charge les plus courts, aux taux
Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant
Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
les 12 heures dans les cas de gravité intermédiaire, si la douleur thoracique persiste ou réapparait ou
Surveillance et monitorage
électrocardioscope

Traitement antalgique et anti-ischémique
oxygénothérapie uniquement en cas de désaturation
Traitement antiagrégant
seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de
Traitement anticoagulant
La bivalirudine et le fondaparinux sont actuellement recommandés en première intention respectivement
Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST
NB : pour toutes ces molécules, pour plus de détails, se référer aux contre-indications et précautions

2 Douleurs thoraciques
u e - J. A m a r , B. C Hamontin
dissection aort iq
En pratique, il faut distinguer :

La dissection de type A :
La dissection de type B :
Le risque de rupture est moins important que dans le type A
Points importants
Diagnostic
Il est évoqué sur 3 éléments :
La douleur :
Atroce, caractérisée par son intensité
Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment
dans le dos
coronaires
Le contexte :
La maladie de Marfan sera évoquée devant :

des antécédents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
Autres arguments diagnostiques
Une asymétrie tensionnelle
Démarche diagnostique

Préciser son extension
Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :
un patient sédaté
allergiques et la fonction rénale
Autres examens envisageables :
invasif disponible
Pièges
Nécrose myocardique
Péricardite
Infarctus viscéral
Pronostic
Traitement
Dans tous les cas, quatre impératifs :

Manœuvres de réanimation en cas de choc
Calmer la douleur
et biologique :
Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste
En fonction du type de la dissection et de son évolution :

chapitre 3
dyspnée s a i g u ë s
Diagnostic d’une dyspnée aiguë - PF. Dequin, E. Mercier
signes de gravité : Polypnée ample sans
anomalie auscultatoire
battement des ailes du nez, respiration abdominale Acidose métabolique
Choc
tachycardie, chute de la pression artérielle,
marbrures Anémie
Si la situation est critique :
veineuse périphérique
Dyspnée respiratoire
dyspnée expiratoire encombrement diffus
bruyante (cornage)
œdème de Quincke Coma
adrénaline 0.5 mg SC ou 0.1
mg IV
sibilants ou OPA
ingestion de caustique
crépitants
épiglottite ronchi
Claforan® 1 g IV
position assise Décom- OAP
pensation Pneumo- À part :
ORL embolie pulmonaire
BPCO pathie
tumeur
sténose post intubation Asthme infectieuse polysymptomatique
corps étranger OAP Fibrose contexte, facteur de
+/- manœuvre de Heimlich Attention risque
hypoxie, signe radio,
discrets
paralysie dilatateurs signes droits
asymétrie
auscultatoire Dans tous les cas :
-
nage si mauvaise tolérance
Atélectasie

dyspnées aiguës 3
e - P F. D e quin, E. M ercier
Criste d’a s t h m
Points importants
traitement
Orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
Mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP)
Traitement en urgence
charge très différente

pour le patient : le rassurer en restant très calme
Cliniques :
voire parole impossible

sueurs
cyanose
agitation ou obnubilation
collapsus
silence auscultatoire
DEP < 150 L/min
Gazométrie :

3 Dyspnées aiguës
Traitement
Crise simple sans signe de gravité
Rester calme, rassurer le patient
par lunettes pour SpO2 > 95%
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
ß2-mimétiques
prednisone 1mg/kg per os
heure
de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement
comme une crise grave, avis du réanimateur
Crise avec signes de gravité
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
Perfuser le patient pour :

hydratation
expansion volumique
corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg
surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive
évalués :
sulfate de magnésium en perfusion IV

dyspnées aiguës 3
Ventilation mécanique en dernier recours
Le patient devra de toute façon être hospitalisé
Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile
conduire aux urgences sans tarder

En cas de gêne intense : appeler le 15
Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile
Corticoïdes par inhalation béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir, sans interruption
si elle persiste
symptomatologie quotidienne, remplacer le salbutamol par salmétérol: 2 bouffées matin et soir,
Appareil tenu horizontalement
Bien serrer les lèvres pour éviter les fuites

Prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures

3 dyspnées aiguës
Préau, G. Ledoux, A. Durocher
igu du poumon cardiogénique - S.
l’œdème a
Points importants
Diagnostic
:
Interrogatoire
polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux
quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses
Examen clinique
patient assis dans son lit, cyanose des extrémités et sueurs profuses
crépitants bilatéraux prédominant aux bases avec disparition du murmure vésiculaire,
Examens complémentaires
SpO2 et GDS : SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie
ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes
radiographie de thorax : redistribution vasculaire aux sommets, opacités alvéolaires ou
BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie,
et pronostiques
Pièges
Formes cliniques moins typiques :

dyspnées aiguës 3
Recherche de facteurs déclenchants
rarement rupture de cordage valvulaire mitral

Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,
Pronostic
cardiologiques ou en réanimation :
Gravité respiratoire : sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85 % en air ambiant, acidose
métabolique, épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie
Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse
Traitement
À
Position assise
envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique

Voies veineuses
avec apport de potassium
Diurétiques
Vasodilatateurs

3 dyspnées aiguës
Agent vasoconstricteur après avis spécialisé, pour les patients en état de choc avec hypotension artérielle
Vitamine B1
Opiacés
pour la prévention des thromboses veineuses profondes
Traitement des facteurs déclenchants

Ischémie myocardique : anticoagulation curative, anti agrégation plaquettaire et revascularisation
Poussée hypertensive : privilégier les traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces
Valvulopathie : chirurgie cardiaque ou traitement percutané
Éléments de surveillance
réanimation en cas de signes de gravités :
au début
Bilans sanguins rapprochés : fonction rénale, ionogramme sanguin avec surveillance de la
kaliémie, de la phosphorémie et de la magnésémie
une hypotension artérielle ou des signes de choc

œdème aigu du poumon - S. Préau, G. ledoux, A. durocher
Clinique Traitement Facteurs déclenchants

Début relativement brutal Position assise Ischémie myocardique,
Polypnée intense avec orthopnée et arythmie, traitement inotrope
angoisse, précédées par un grésillement négatif, poussée hypertensive,
laryngé, toux quinteuse, expectorations plus rarement rupture de
Voies veineuses
cardiopathie Diurétiques Surcharge hydrosodée : écart
connue au régime sans sel, arrêt du
traitement par diurétiques,
Patient assis dans son lit
Crépitants bilatéraux, disparition du Vasodilatateurs en cas de
Infections : trachéobronchite,
murmure vésiculaire pneumonie, grippe, endocardite
Anémie, carence en vitamine

Examens complémentaires en cas de choc
SpO2 et GDS
ECG 12 dérivations Vitamine B1 : 1 g en perfusette sur 15 Signes de gravité
Radiographie de thorax
BNP ou NT-pro BNP, enzymes Opiacés Sueurs profuses, cyanose,
cardiaques, GDS artériels, ionogramme pour la prévention SaO2 < 85% en air ambiant,
sanguin, urémie, créatininémie, acidose métabolique, épuise-
enzymes hépatiques, numération Traitement des facteurs ment, troubles de la conscience,
sanguine, TP et déclenchants
Echocardiographie transthoracique
dyspnées aiguës
Surveillance rapprochée des fonctions vitales

Ischémie myocardique, rupture

Contrôles : fonction rénale, ionogramme sanguin avec kaliémie, phosphorémie et magné- de cordage et endocardite
sémie
3
Soins intensifs cardiolo-
27
giques ou réanimation
3 dyspnées aiguës
a n c e r E SPIRATOIR E chronique
’un e in s u f f is
décompensation d
diagnostic
ambiant
ou pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles de tuberculose, affections neuromusculaires,
Points importants
Diagnostic clinique
évaluer sa dyspnée habituelle
rechercher la présence de comorbidités associées
Clinique
Dyspnée
Mesurer la fréquence respiratoire, la SpO2, la fréquence cardiaque, la pression artérielle
Repérage précoce des signes de gravité

Signes neurologiques :
agitation
confusion
somnolence
coma

dyspnées aiguës 3
Signes généraux :
marbrures
cyanose, sueurs
Signes respiratoires :
impossibilité de parler
signe de Hoover-Flint
Paraclinique
Points clés
possible
Les causes de décompensations sont multiples

Les infections respiratoires basses sont les plus fréquentes et nécessitent une prise en charge
radiographie thoracique normale
morphiniques administrés en patch transdermique

3 dysPnées aiguës
Pièges
Les ampoules de salbutamol, conçues pour une utilisation intraveineuse, ne peuvent pas être
utilisées en nébulisation en raison du risque de bronchospasme provoqué par la présence de
Le tabagisme féminin augmentant ces dernières années, la proportion de femmes atteintes de

BPCO est de plus en plus importante
Pronostic
Toutefois, la nécessité de recours de la ventilation mécanique marque un tournant évolutif de la
Traitement
Maintenir une position demie assise et limiter les efforts du patient
muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter son usage

dyspnées aiguës 3
minutes en fonction de la tolérance
débutée en cas de cause infectieuse
Alerte précoce du médecin réanimateur
conventionnelle dépend de la réponse initiale au traitement

3 Dyspnées aiguës
e - P. am brosi
Embolie pulmonair
Points importants
Diagnostic clinique
embolique :
Plus souvent, le tableau est atypique :

phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas
perte de connaissance isolée

parfois asymptomatique
Dans tous les cas, il faut rechercher :
antécédent de phlébite
alitement, grossesse
notion de cancer, chirurgie récente, portacath
traitement par Androcur, œstroprogestatifs, gonadotrophines
GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer

ECG
de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale
Radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes,

galement possibles :
épanchement pleural
atélectasie
hyperclarté pulmonaire

dyspnées aiguës 3
en urgence un angioscanner spiralé.
Scintigraphie pulmonaire
Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande
Echo-doppler cardiaque
une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire
Pronostic
Soit le décès rapide
Soit restitution ad integrum
Traitement
Hospitalisation en règle générale avec O2
Monitorage PA, saturation O2, ECG
conduit

3 dyspnées aiguës
a u ta ir e s PF. Dequin, E,mercier
ies aiguës c o m m u n
Pneumopath
Points importants
être répétée
peut se présenter comme un syndrome confusionnel
de gravité, faire une radio dans le box
Si le doute persiste traiter les deux tableaux

dyspnées aiguës 3
et ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut
Pronostic
Les patients de classe I ou II peuvent être traités en ambulatoire

Les patients de classe III doivent être gardés en observation en UHCD et peuvent généralement
Confusion
Troubles de conscience ou du comportement

Signes de choc
Opacités bilatérales alvéolaires systématisées
Traitement
Toujours être actif contre le pneumocoque

3 dyspnées aiguës
de gravité
Pour les patients hospitalisés

Oxygénothérapie
oxymétrie de pouls
Antibiothérapie non retardée par les prélèvements
Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie
Traitements associés : hydratation, antalgiques si douleur pleurale
Cas particuliers
Patient traité en ville et adressé pour échec
chronique
associer macrolide
: avis du réanimateur, antibiothérapie large

englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
Patient VIH+

dyspnées aiguës 3
Facteurs démographiques Points Observé
Âge
Hommes
Femmes
Vie en institution
Co-morbidités
Cancer
Maladie hépatique
Maladie vasculaire cérébrale

Maladie rénale
Examen physique
Trouble des fonctions centrales
Pression artérielle < 90
pH < 7,35
Hématocrite < 30%
SatO2 < 90%
Total
Risque Classe Score Mortalité

I 0 - 50 0,1 %
Bas II 51 - 70
III 71 - 90 0,9 %
Modéré IV 91 - 130 9,3 %
Elevé V > 130 27 %
Pulmonary Injury Score

3 dyspnées aiguës
r a x - P F. Dequin, E . mercier
pn e u m o t h o
primaire: par rupture de petites

secondaire
Points importants
inutilité des gaz du sang
risque de récidive
Radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne
uniquement
si petit PTX non vu en inspiration
gros calibre
Rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise
Cliniques
Radiologiques
Déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale
PTX bilatéral
Traitement
: ponction dans le 2ème espace intercostal, face
Simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage
Appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps

dyspnées aiguës 3
Observation ambulatoire
elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un patient non isolé
comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu
de toux, PTX <15
paracétamol ± codéine, antitussifs
Hospitalisation dans tous les autres cas, notamment si PTX secondaire même minime
prendre son temps
radio thoracique :
heure
Drainage :
avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire
Patient venant pour une récidive de PTX

chapitre 4 s douloureux
SYNDRôme
Abdominaux d
s e p o u r l’ é va l u a tion d’un
éléments de ba m in a l - D. Pateron
u x a b d o
sy ndrôme douloure
Interrogatoire Signes généraux Signes physiques
Antécédents Pouls, pression Pâleur, ictère
Douleur : début, arterielle
siège, évolution Température Marbrure
Nausées, Hydratation Palpation : défense,
vomissements Fréquence contracture, masse
Transit respiratoire
Dernières règles TR, TV
Signes urinaires
Il existe :
Une contracture :
Absence de signe de ECG
Examens
péritonite, hémopéritoine gravité immédiate NFS

Un état de choc : Ionogramme sanguin
infarctus mésentérique, Créatininémie
Explorations Lipasémie
Transaminases
complémentaires Bandelette urinaire
déshydratation
Avis chirurgical
Examens sous surveillance médicale
Echographie en SAUV
Réanimation Scanner
40 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX 4
e u x a b d o m in a l - D. pateron
ndrome doulour
diagnostic d’un sy
Fièvre Vomissements divers
arrêt des gaz
Sepsis abdomino-pelvien Syndrôme occlusif Colique hépatique

Appendicite
Ulcère GD
Troubles fonctionnels
Scanner intestinaux
Poussée de pancréatite
Pyélonéphrite
Globe vésical
COLON GRÊLE
tat général longtemps AEG

conservé Météorisme localisé
Scanner :
Scanner :
Jonction grêlique
Jonction colique
Souffrance pariétale Souffrance pariétale
panchement péri- panchement péri-
colique grêlique
Volvulus Bride
Cancer Hernie étranglée
Invagination
signes fonctionnels urinaires Signes fonctionnels penser systématiquement

gynécologiques
Bandelette urinaire
Test de grossesse
Causes médicales
échographie pelvienne IDM
Signes infectieux Diabète décompensé
Pneumopathie
Complications annexielles Anévrysme
Oui NON Grossesse extra-utérine
Nécrobiose
colique néphrétique
pyélonéphrite
Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 41
4 SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
Diagnostic à évoquer devant une douleur
abdominale fébrile - D. Pateron
Flanc droit Hypochondre droit et Flanc gauche
Pyélonéphrite épigastre Pyélonéphrite
Appendicite Cholécystite +++ Diverticulite
rétrocaecale Angiocholite
Diverticulite colon
Appendicite sous-
hépatique
Ulcère perforé bouché
Fosse iliaque droite Hypogastre Fosse iliaque gauche

Prostatite Sigmoïdite +++
Salpingite Appendicite pelvienne Salpingite
Endométrite
Penser également
Pathologies médicales : pneumopathie, IDM, entérites
par infection,
Cancers colorectaux abcédés

t iT E - d. pat e r o n , c. barrat
s
sepsis intra-ab dominal : cholécy
Points importants
Diagnostic
En général aisé devant
Échographie sus mésocolique en urgence
NFS, CRP, transaminases et lipasémie, bilirubine totale et conjuguée.
Pièges
Méconnaître
Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération
Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique :

éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de
Pronostic
Traitement
Voie veineuse
Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine
gangréneuse ou avec péritonite biliaire

ic it e - d. pateron , c. Barrat
bdominal : A p p e n d
Sepsis intra-a
Points importants
Diagnostic
et une hyperleucocytose
ASP : inutile
Pièges
La localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :
Appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes

urinaires
Forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense,
topographie des signes physiques

Forme évolutive :
empâtement ou masse de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées
Pronostic
Traitement
À
Voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans un diagnostic précis !
Le traitement est chirurgical :
Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine

a ig u ë - d. patero n, c. Barrat
al : diver t ic u l it e
min
Sepsis intra-abdo
Points importants
Diagnostic
le scanner qui montre un épaississement de
Péritonite diverticulaire
Le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux
chirurgicale en urgence
Pièges
Pronostic
Traitement
Antalgiques : paracétamol IV ou antalgique de pallier 2 voire morphinique

Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céphalosporine
Péritonite diverticulaire
Voie veineuse périphérique, réhydratation
Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies

o n it e - d. pat e r o n, c. Barrat
Sepsis intra-a bdominal : périt
Points importants
Diagnostic
Il est aisé dans la forme généralisée :
Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi
Douleur au toucher rectal,
À
Mixte : diverticule colique infecté et perforé,
péritonite.
Le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui
permet un diagnostic per-opératoire précis.
Pièges
Péritonite du sujet âgé
généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques,
Péritonites localisées
intra-abdominal,
Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux,
chirurgical,
scanner,
Pronostic
Traitement
Le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence,

u ë - d. pat e r o n , c. Barrat
mina l : salpingite aig
Sepsis intra-abdo
Points importants
Diagnostic
Clinique
Contexte :
ATCD de salpingite
Stérilet
Nombreux partenaires
Manœuvres récentes endo-utérines
Douleurs pelviennes bilatérales
Fièvre
Leucorrhées malodorantes
Dyspareunie
Palpation :
TV douloureux
Biologie
NFS : hyperleucocytose
chographie pelvienne
Points clés
trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies

La clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques
discuter une laparoscopie
Pronostic
Fonctionnel
Risque de stérilité
volutif
Pelvipéritonite
Nausée, vomissement
Douleur intense aux touchers pelviens
Traitement
Hospitalisation
Discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme
Traiter le partenaire
Retrait du stérilet
in t e s t in ale aigu Ë - d. pateron

o c c l u s io n
Suspecter sur : Préciser :
Pancréatite Douleurs Mode de début
Infarctus paroxistiques Température, pouls, TA
mésentérique Vomissements Hydratation
Colique Arrêt des Cicatrice abdominale
néphrétique matières et des
IDM gaz Défense
Dyskaliémie Météorisme TR, TV
Hématomes Poser :
intra-muraux Argument en Voie veineuse
Neuroleptiques
Toxiques
faveur du siège Sonde gastrique
Aspiration
Grêle Faire :
Côlon NFS
Vomissements Ionogramme sanguin
Vomissements Hémostase
tardifs AEG précoce Groupe
AEG tardive Météorisme Scanner +++
discret, localisé Mixte : mécanique et
Argument en faveur du mécanisme

Strangulation Volvulus AEG précoce
colique Météorisme discret, localisé
Bride
AEG précoce Hernie Sepsis abdomino-pelvien
Météorisme discret, étranglée Appendicite
localisé Cholécystite
Sigmoïdite
Obstruction Salpingite
Vomissements tardifs
AEG tardive Invagination
Ondulations Cancer
péristaltiques Iléus biliaire

ë - d. pat e r o n , c. Barrat
pancréatite aigu
Points importants
Le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant
Bilan paraclinique initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, lipasémie, LDH,
Scanner :
Facteurs étiologiques :
Plus rarement :
Post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique
Virale
Dyslipidémie sévère, hypercalcémie
Tumorale
Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes
Pronostic
lésionnel

Score de Ranson
Âge > 55 ans

Hyperleucocytose >
3
PaO2
LDH > 1,5N
Au moins 3 critères = pancréatite sévère

Score tomodensitométrique de Ranson
A Pancréas normal
B Pancréas élargi
C
D Une collection liquidienne péripancréatique
E Plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancréatite sévère
Traitement
Hospitalisation dans tous les cas
Surveillance hémodynamique et de la diurèse

À
Antalgiques : paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine de préférence en
titration par voie IV lente sous surveillance médicale

a s t r o d u o d é n a l - d. pateron
ulcère g
Points importants
sont la localisation épigastrique, le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de
Pronostic
Complications
Un ulcère gastroduodénal peut être révélé par une complication
Traitement
Poussée ulcéreuse duodénale
É
Conseils hygiéno-diététiques

térine - d. pateron
Grossesse extra-u
Points importants
Diagnostic
Signes cliniques
Très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois
insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs
retarder la prise en charge chirurgicale

Dans les autres cas les examens utiles sont :
Examens biologiques : test de grossesse rapide, Bêta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase
Points clés
chirurgical => bloc chirurgical
pelvienne, ATCD GEU, adhérences péri tubaires, endométriose, stérilet, traitement de la
Echographie endovaginale : examen clé
Pièges
Signes cliniques très variés
: rechercher aspect ou quantité inhabituels
rompue
Pronostic
Traitement
Remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

prise en charge d’une hémorragie digestive
haute aiguë - D. Pateron, E. DEBUC
Mesures initiales
Facile si saignement
extériorisé Prélever : groupe, NFS, hémostase, ionogramme
Hématémèse sanguin, créatininémie
Méléna ECG
Oxygénothérapie si besoin
Malaise isolé
Etat de choc
Une rectorragie évoque une
hémorragie basse, mais :
< 800 mL : cristalloïdes
exclue si très active et post- > 1500 mL : cristalloïdes ou colloïdes
pylorique Transfusion
Eliminer Prendre en compte: âge, coronaropathie,

Epistaxis déglutie comorbidité
Hémoptysie
Évaluer la gravité
Pertes sanguines (mL) < 800 800-1500 > 1500

> 120 < 90 en orthostatisme < 90
< 100 > 120
Neurologie Normale Anxiété Agitation
Fréquence respiratoire Normale Normale
:
volution hémodynamique Interrogatoire Aspirine
AINS UGD
Évaluer la comorbidité : Cirrhose Chirurgie aorte
Coronaropathie, hépatopathie, Vomissements thylisme
Si hypertension portale
et avec hypertension portale
Surveillance :
Hémodynamique sous remplissage Vasopresseur IV le plus tôt possible
Hémoglobinémie répétée
Ou somatostatine
endoscopie diagnostique et thérapeutique

chapitre 5 r i n a i r e s
N D R ô m e s g é n i t o - u
SY
u e - JM. Halimi
Colique néphrétiq
Points importants
Diagnostic
Clinique
tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans
position antalgique
nausées et vomissements fréquents
on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie
faire les touchers pelviens

Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement
antalgique
systématiquement une bandelette urinaire (BU)
ionogramme sanguin et créatininémie, NFS, CRP

SYNDRÔMES génito-urinaires 5
Points clés
Pronostic
Il existe deux formes particulièrement urgentes
Les formes fébriles
avec pyonéphrose
Les formes anuriques
Persistance de la douleur
Fièvre
Rein unique
Uropathie préexistante
Rein transplanté
Grossesse
Traitement
Il faut hospitaliser dans les formes compliquées et dans les formes hyperalgiques résistantes
aux traitements
Arrêt des boissons
Les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol tramadol sont souvent peu
Les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile

5 SYNDRÔMES génito-urinaires
p h r it e aiguë - JM . Halimi
: py l é o n é
sepsis urinaire
Points importants
Diagnostic
t Clinique
t Examens complémentaires
t bandelette urinaire
t ECBU systématique : leucocyturie, bactériurie

t Hémocultures
la fonction rénale
t
t Uroscanner en urgence en cas de pyélonéphrite compliquée
Points clés
pelviens
immunosuppresseurs
Chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du cœur fœtaux
Pronostic
Critères de gravité

Traitement
que le patient peut prendre un traitement per os, reverra un médecin en consultation et que
Pyélonéphrite non compliquée :
Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et
Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité :
Obstacle urinaire :
Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence
Pyélonéphrite chez la femme enceinte :
Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine et céphalosporine
Diabétique :

e : cys t ite simpl e - JM. Halimi

seps is u r in a ir
Points importants
Diagnostic
La bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrites positifs
Points clés
Traitement
Traitement monodose :
Femme enceinte
La bactériurie même non symptomatique doit être traitée
mensuels
Adapter en fonction du germe et de sa sensibilité

s tat iT e aiguë - JM . Halimi
psis urin a ir e : p r o
se
Points importants
Diagnostic
t Clinique
t Examens complémentaires
bandelette urinaire, ECBU, sont systématiquement pratiqués, hémocultures recomman-
dées
Pièges
t Diagnostiquer les complications
abcès prostatique
épididymite
septicémie
Traitement
Hospitaliser
t Forme simple
t
t
cathétérisme sus-pubien
t
drainage écho-guidé voire chirurgical

a ig u ë d’urine - JM . Halimi
r é t e n t io n
Points importants
Diagnostic
geste clinique essentiel
échographiques préalables
Examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin avec
fonction rénale, hémostase si cathétérisme sus-pubien envisagé
Points clés
Mécanismes :
plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin,

compression pelvienne
Retentissement :
Particularités cliniques :
Gravité
Traitement
Par sondage transurétral avec asepsie rigoureuse

CI si rétention fébrile ou sténose urétrale
Cathétérisme sus-pubien
Il faut ultérieurement traiter la cause

r o ta l e a iguë - JM . Halimi
o u l e u r s c
diagnostic d’une d
Douleur scrotale aiguë
Interrogatoire :
t -
t
leur isolée = torsion du cordon
t
t
t Traumatisme avec hématocèle
Examen clinique :
t examen scrotal
t parotides
t
Examens complémentaires :
t bandelette urinaire
t ECBU
t prélèvement urétral
t
t NFS
t échographie scrotale
t
t
t
t
NON DOUTE OUI

Hernie inguinale
Torsion du cordon - Parotidite Orchi-épididymite
Orchite
ourlienne t
Chirurgie le plus
t
rapidement possible t repos
t glace t Suspensoir et repos
t suspensoir

chapitre 6
mal a i s e e t c o m a
g e d’u n malaise - G. POTEL
pris e e n c h a r
pisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans
Interrogatoire
Antécédents personnels ou familiaux du même type
Examen physique
Hypotension orthostatique
Selon le contexte : dosage CO, alcoolémie, ionogramme, troponine, D-Dimères, TDM
Orientation diagnostique

malaise et coma 6
laise - E. Batard, E. montassier
rientation diagnostique d’un ma
o
Episode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans
Interrogatoire Examen Clinique ECG

t antécédents t pouls, pression artérielle t
t médicaments t morsure de langue sinusal
t circonstances de survenue, t - t trouble de la conduction
mécanisme déclenchant t hyperexcitabilité auriculaire
t prodromes t ou ventriculaire
t durée, description orthostatique t
t - t examens cardiovasculaire t hypertrophie ventriculaire
compagnement et neurologique gauche
t mode de récupération
Les autres dépendent du contexte
ECG
t hypertension causes hypoglycémie crises convulsives

orthostatique cardiaques
t pathologie
iatrogène
malaise intoxication causes intoxication CO

vagal éthylique psychiatriques

6 malaise et coma
n, f. dumas
syncopes - A. Cario
Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme
Points importants
Diagnostic
Antécédents personnels et familiaux
Persistance de la respiration, mouvements anormaux
Diagnostics différentiels :
Etiologies
causes bénignes, mais peuvent également relever de causes graves pour lesquelles la récidive peut

malaise et coma 6
Causes cardiaques primitives

Les causes électriques
torsade de pointe
tachycardie supra ventriculaire ou ventriculaire
Les causes structurelles
causes suivantes :
hypertension artérielle pulmonaire
Elles regroupent des étiologies hétérogènes, dont la caractéristique commune est une
hypersensibilité sino-carotidienne : survient en contexte de stimulus du glomuscarotidien

massage
sino-carotidien
iatrogène
Traitement / Prise en charge

6 malaise et coma
antécédents personnels ou familiaux de cardiopathie
palpitations lors de la syncope
anomalies biologiques : anémie, désordre hydroélectrolytique
pour compléter le bilan étiologique

Ce bilan étiologique comprendra en première intention :
échocardiographie pour rechercher une anomalie structurelle
Selon les éléments étiologiques retrouvés, il pourra être complété par :

holter ECG, éventuellement holter implantable
Evaluation diagnostique
cardiaque haut risque de MSC
Syncope Syncope Arythmies Maladies structu- Maladie coronaire,

imprévisible prévisible cardiaques CMD, CMHO, DAVD,
ou fréquente ou rare ou cardio-pulmo- canalopathies
Envisager un trai- Education, Traitement Traitement Envisager la pose

réconfort, de la maladie
ou un traitement évitement recommandations
des causes actuelles des
la documentation déclenchantes
habituellement

malaise et coma 6
Perte de connaissance complète
Diagnostics différentiels
Syncope
Hypotension
Cause cardiaque Neuro-médiées orthostatique
- - Absence de cardiopathie
sonnels ou familiaux - Contexte favorisant - Survenue au lever
- Palpitations avant la -
syncope
- Anomalies ECG

6 MALAISE ET COMA
E . m o n tassier, N. goffinet
E . B ata r d,
crise convulsive -
Crise convulsive
Etat de mal convulsif

successives sans reprise de conscience
entre les crises
premières semaines du post-partum
Enquête étiologique paraclinique :

Glycémie capillaire
Dosage plasmatique des médicaments antiépileptiques en cas de doute sur une mauvaise
observance thérapeutique
pathologie alcoolique
crise partielle ou focalisée
état de mal épileptique
indication : trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif
Traitement en urgence de la crise convulsive

Pendant la crise : PLS, oxygène

malaise et coma 6
Traitement :
Examens complémentaires Orientation
Tous les patients Glycémie capillaire
Crise apparemment isolée
1ère crise -
men post critique normal
et entourage familial
Sortie si mauvaise obser-

Maladie épileptique vance
Fièvre si signes de localisation ou

Crise apparemment isolée
t calcémie, natrémie
Confusion t si traumatisme crânien :
scanner cérébral Hospitalisation dans tous
t sinon : EEG et PL les cas
Alcoolisme Réanimation
Sevrage si état de mal
Intoxication
Antécédent :

6 malaise et coma
t Position latérale de sécurité
Mesures générales t Oxygénation
t Si état de mal :
- canule entre les dents
- intubation orotrachéale après sédation
Crise convulsive généralisée t
t
réévaluer par le neurologue si observance correcte
Etat de mal convulsif t Clonazépam : Rivotril° 1-2 mg en IV lente et anti

-
Traitement de la cause t Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite,

tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie,

MALAISE ET COMA 6
coma - f. adnet
Tableau : score de Glasgow.

Items Points
Meilleure réponse verbale
réponse adaptée 5
réponse inadaptée
réponse incohérente 3
geignement 2
aucune réponse 1
Meilleure réponse oculaire

ouverture des yeux spontanée
3
2
1
Meilleure réponse motrice
localisatrice et adaptée
5
non adaptée
3
2
pas de réaction 1

6 malaise et coma
e n ir d e vant un c oma - f. adnet
Con d u it e à t
COMA
OUI NON
Glycémie
Réanimation
cardiopulmonaire Nle ou basse
Coma hypoglycémique
resucrage IV
Existence de signes de
OUI NON
Tomodensitométrie :
- traumatisme crânien Température centrale
- accident vasculaire cérébral
Hypothermie Normotherme Hyperthermie
méningée
maligne

malaise et coma 6
d io r e s p iratoire - f. adnet
a r r ê t c a r
les premiers gestes de
Points importants
Diagnostic
Rythme non choquable : asystolie ou complexes larges avec une fréquence lente : rythme
Pièges
Pronostic
Les facteurs pronostics
La prise en charge se déroule en deux temps principaux
Traitement médicalisé

6 malaise et coma
La réanimation non médicalisée comporte :
Rythme non choquable
améliore les échanges gazeux
Rythme choquable
veineux ou trachéal
Rythme non choquable
hyperkaliémie

malaise et coma 6
a r d io r espiratoir e - f. adnet
’u n a r r ê t c
prise en charge d
Rythme choquable Rythme non choquable (asys-
tolie ou rythme sans pouls)
RCP*
Choc électrique externe :

Un choc de 150-200 J en biphasique RCP
RCP
Intubation endotrachéale Intubation endotrachéale

Voie veineuse périphérique Voie veineuse périphérique
Adrénaline 1 mg IVD
RCP
Choc électrique externe :

Un choc de 150-200 J en biphasique
RCP
Amiodarone 300mg
Recherche étiologique : Hypovolémie : remplissage - Tamponnade : décompression de sauvetage -

Pneumothorax, Hémothorax : drainage - Hypothermie : réchauffage - Hyperkaliémie : bicarbonate
de réanimation

chapitre 7
choc
r g e d’u n choc - F. adnet
pr is e e n c h a
Diagnostic
- Pression artérielle systolique < 90 mmHg
marbrures
sueurs
cyanose
temps de recoloration cutanée allongé
Mesures initiales
Pose de voies veineuses

Monitorage (scope, ECG, pression artérielle, SpO2, température)
Remplissage vasculaire 500 mL de NaCl 0,9%
Orienter le
diagnostic
Cardiogénique Hypovolémique
t Hypovolémie vraie :
- Infarctus du myocarde - Choc hémorragique
- Trouble du rythme - Déshydratation
- Trouble de la conduction
- Valvulopathie t Hypovolémie relative :
- Intoxication par cardiotoxique - 3ème secteur
Traitement - Sepsis
- Embolie pulmonaire en fonction - Anaphylaxie
- Tamponnade - Intoxication médicamenteuse
- Infarctus du VD - Vasoplégie
- Acidose
- Dyskaliémie

choc 7
e - J. S c h midt, F. m oustafa
y l ac t iq u
choc anaph
Points importants
Diagnostic
caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg
mous
diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau
Pièges
Traitement
Instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement

menaçante
Prévenir le réanimateur
veineuse
Remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique

chapitre 8
agitation
s é da t io n m é d ic a menteuse -
otrice et
agitation psychom . L e Jo n c, et E. ROUPIE
E. Hin g l a is, JL
Dangerosité pour autrui

Dangerosité pour lui-même :
souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante avec adhésion
Les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques :
Les neuroleptiques :
Sédatifs dans les agitations psychotiques :

agitation 8
Dangerosité
OUI
NON public, amené aux
urgences par les
Appel de renfort pour Isoler dans un

contention, sédation cadre rassurant
verbale et médica- pour éviter le pas- une intoxication
Sinon, apprécier au minimum :
neurologique implique un
scanner cérébral en ur-
NON OUI
Neurologique :
Métabolique :
Toxique :
Psychiatrique :
Autre :

8 agitation
t ox ic at io n é t h y lique aiguë -
in
l a is, JL . L e Jo n c, e t E. ROUPIE
E. Hing
Points importants
Pièges
hypoglycémie
Gravité
IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses

IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication
Traitements

agitation 8
aiguë -
Boufée délirante
in g l a is, JL . L e Jo n c, et E. ROUPIE
E. H
Points importants
Diagnostic
Survenue brusque en quelques heures

Le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination,
pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction
Orientation
Traitement

chapitre 9 e n t e u s e s
x i c at i o n s m é d i c a m
in t o
e u s e vo l ontaire - D. pateron
ic a m e n t
intoxication méd
Points importants
Diagnostic
Il est guidé par :
Le type de produit
syndrome anti-cholinergique
syndrome de myorelaxation : hypotonie, dépression du SNC

syndrome sympatomimétique : agitation, convulsions, mydriase, HTA, tachycardie,
sueurs
syndrome des opioïdes : myosis, hypotension, bradypnée, bradycardie
Recherche de troubles électriques
de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles
Pièges
À
signe de localisation

intoxications médicamenteuses 9
Neurologiques :
hémorragie méningée
méningo-encéphalite
état de mal convulsif
hypovolémique, anaphylactique, cardiogénique ou septique

Métabolique
glycémie capillaire
hyponatrémie
Gravité
Immédiate
Liée au toxique
Secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication
Psychiatrique
Traitement
Essentiellement symptomatique
vues dans la première heure
adsorbable et que le malade est vu précocement
de déterminer le pronostic hépatique, mais la N-acétyl-cystéine doit être débutée sans
réveiller complètement le patient

9 intoxications médicamenteuses
Prise en charge d’une IMV aux urgences - D. pateron
recherche de signes de gravité immédiatS
ecg - glycémie
OUI NON
mise en place d’une

mesures symptomatiques
surveillance
diagnostic positif de l’IMV
examens
interrogatoire examen clinique
complémentaires
Du patient, de Température Systématiques :
Neurologique :
conscience glycémie
(famille, secours…) pupilles capillaire
antécédents ECG
syndrome méningé
modalités de Cardiovasculaire : Iono, urée,
pouls, tension
symptômes auscultation Selon le contexte :
nature, dose et dosages
heure de prise des cardiaque sanguins ciblés
toxiques Pulmonaire :
fréquence
origine des respiratoire, pulmonaire
médicaments pris saturation
auscultation
inhalation,
Examen cutané
confirmer l’IMV synthèse thérapeutique

évaluer le risque toxidrome orientation

intoxications médicamenteuses 9

chapitre 10 b o l i q u e s
ur g e n c e s m é ta
e n s é : c o n d u it e à tenir devant
diabète décomp D e q u in , E . Mercier
ie - P F.
une hyperglycém
Hyperosmolarité Déséquilibre simple
Âge > 70 ans Variable
Diabète connu Oui
Facteurs déclenchants Souvent unique Parfois multiples
Mortalité < 5% 50% Nulle
Clinique
Déshydratation - ou minime
Confusion, coma -
Signes pyramidaux - -
Nausées, douleurs abdo -
Hyperventilation -
Biologie
> 15 > 30 En règle < 22
pH < 7,3 > 7,3
< 15 > 15 > 20
Variable > 330 < 310
Cétonurie 3 croix 1 croix 1 croix

URGENCES métaboliques 10
fortes doses de sulfamides

Par contre
rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires
Besoins de base =
garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne
Glycémie
mmol/L g/L Unités toutes les 4 heures
< 10 < 1,8 0
10 - 15 1,8 - 2,7 5
15 - 20 10
> 20 15
au PSE est la plus maniable et rapidement

une surveillance horaire des glycémies
1 UI/mL
Débit initial
Glycémie (mmol/L) 8,1 - 12 > 12
Glycémie (g/L) > 2,20
Débit (Ul/h) 1 2 3
Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014 87

10 URGENCES MéTABOLIQUES
Glycémie Glycémie
(mmol/L) (g/L)
< 3,5
3,5 - 6
6,1 - 8 Même débit
8,1 - 10
10,1 - 14 1,81 - 2,55
> 14 > 2,55

e s - P F. D equin, E. Mercier
étique au x u r g e n c
le diab Coma ou signe
neurologique focal
Danger
Atteinte neurologique
Hypoglycémiants
oraux
Arrêt ou surdosage Odeur acétonique
insuline
Polypnée ample
Douleur abdominale Acidose lactique
Toutes les
urgences
abdominales
aussi Danger : iode !

IDM Rarement : nécrose
Acidocétose papillaire
Acidose lactique
Glycosurie
Hypoglycémie Cétonurie
Infection
Hyperglycémie
Déséquilibre simple
Plaie
Mal perforant
Phlegmon
Ischémie aiguë
antitétanique
m p e n s é - PF. Dequ in, E. Mercier
diab è t e d é c o
Points importants
Troubles de conscience et déshydratation globale sont au premier plan
cause déclenchante
Réhydratation énergique,
Grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,
Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience
Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc
Température, souvent élevée : déshydratation
Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique

Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette
urinaire, ECBU, radio de thorax
Natrémie variable mais sous-estimant souvent la profondeur de la déshydratation cellulaire,
Gravité
Proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par le remplissage
Coma profond

Traitement
Réhydratation
2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie
et du sel
KCl
Insulinothérapie
Viser une glycémie
AVC
Toute affection intercurrente ou chirurgie

Rôle des médicaments : diurétiques, corticoïdes
± contention veineuse des membres inférieurs
uniquement si coma ou vomissements répétés
Prévention des complications de décubitus

Alimentation orale : possible dès que conscience normale
Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt,

diurèse

c é t o s e - PF. Dequ in, E. Mercier
s é : ac id o
diabè te décompen
hyperglycémie, elle-même responsable
glycosurie avec polyurie
des ; une déviation du métabolisme des acides
production acidose métabolique
Points importants
Attention au potassium
trouver une cause

Réévaluer
conséquence
moins 300 g/j.
Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience :
Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc

cause déclenchante
pieds et du périnée
Température :
Fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante

Débuter le remplissage vasculaire
Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, ECBU, bandelette
urinaire, radio de thorax
pool potassique constamment effondré
Gravité
Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par un remplissage modéré

Coma
Hypoxie
pH < 7,1
Traitement
Réhydratation, remplissage & apport de glucose sur voie veineuse périphérique
Boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées
Insulinothérapie
IVD
0,1 UI/kg/h
Contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures
Surveillance scopique indispensable : risque mortel
Toute affection intercurrente ou chirurgie
Place des antibiotiques :
Prévention des thromboses veineuses

Sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma ou vomissements répétés
Alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées
Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt

Dequin, E. Mercier
Hypoglycémie - PF.
en cas de : coma, convulsion, signe
Points importants
Chez le diabétique traité
est forte
per os
par
voie veineuse en cas de signes neurologiques francs : 10-30 mL de G30%
Rechercher des facteurs favorisant :
Effort physique non prévu
Interaction médicamenteuse avec les sulfamides

hypoglycémiants
Par contre,
avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du
exceptionnelle
2,8 mmol/L (0,5 g/L)
Les causes possibles sont :

c e r é n a le aiguË - JM. halimi
in s u f f is a n
Points importants
Diagnostic
Taille des reins conservée ou augmentée
Bilan initial
Clinique :
si oligurie
Biologie :
Ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, bandelette urinaire,
ionogramme urinaire indispensable, protéinurie, ECBU, NFS, plaquettes, TP, TCA,
Examens complémentaires :
Points clés
Urgence thérapeutique :
OAP résistant au traitement ou chez patient anurique
IRA sur IRC connue
fonctionnelle dans 90% des cas
Fonctionnelle = pré-rénale
Clinique

Biologie
Évolution
Obstructive = post-rénale
Bas appareil : adénome de prostate souvent
Organique
Pronostic
Hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent menacer immédiatement la vie
Souvent médiocre si néphropathie vasculaire
Médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires
moyen terme est très fréquente
Traitement
Réhydratation si IRA fonctionnelle
Préventif :

n c e r é n ale aiguË - JM. halimi

’une in s u f f is a
prise en charge d
insuffisance rénale aiguë
Urgence absolue Néphro / Réa :

puration extra-rénale
ECG
OUI
OAP persistant malgré
traitement
Correction des troubles hydro-électrolytiques

NON
Mécanisme ?
ira fonctionnelle ira organique ira obstructive
Avis néphro. rapide

réhydratation levée d’obstacle
(PBR ? ...)

G. POTEL
Déshydratation -
Points importants
Diagnostic
Les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont :
Perte de poids
Accélération de la fréquence cardiaque
Diminution de la PA
Oligurie
Pli cutané persistant
Les signes de déshydratation intracellulaire sont :

Sécheresse des muqueuses, soif
Somnolence, asthénie, irritabilité, confusion
Crises convulsives, coma
Fièvre
Diagnostic étiologique devant une déshydratation

Examen clinique
Urée, créatinémie, kaliémie, calcémie
Protidémie, hématocrite
Prise en charge thérapeutique (schéma ci-dessous)

Déshydratation extracellulaire +/- Hypernatrémie avec secteur

hypernatrémie (pertes hydrosodées)
Digestives : vomissements, diarrhées, 3ème Diabète insipide :
-
diabète sucré, néphropathie avec pertes de
Traitement Surveillance
Déshydratation
extracellulaire sans Pouls, PA, diurèse,
poids, natrémie, urémie,
créatininémie, hématocrite,
Eau pure per os si possible,
Hypernatrémie
Dans tous les cas : traitement étiologique

ie - e . m ontassie r, n. goffinet
hyp e r k a l ié m
Pseudo hyperkaliémie / Fausse hyperkaliémie

Pseudo hyperkaliémie : hémolyse
Fausse hyperkaliémie : hyperleucocytose > 105
Etiologies
Augmentation des apports
périphérique, néphropathie diabétique, néphrite interstitielle chronique, uropathie obstructive
Catabolisme tissulaire intense : syndrome de lyse tumorale, hémolyse massive, saignement
bêta bloquants
Signes cliniques
P et élargissement des QRS
Traitement étiologique
Antagoniser les effets du potassium sur les cellules myocardiques

Chlorure de calcium ou gluconate de calcium 10% : 1 ampoule IVL si anomalie électrique
CI si hypercalcémie ou traitement digitalique

Causes les plus fréquentes
Médicaments : IEC, ARA2, AINS, spironolactone
Favoriser le transfert de potassium dans les cellules
sur 10 minutes

ateron, e. debuc
hypokaliémie - d. p
Causes
Vomissements, diarrhée, 3ème secteur
Baisse des apports

Anorexie mentale
Causes les plus fréquentes
Vomissements
Diarrhée
3ème
Diurétique thiazidique
Signes cliniques
Signes électrocardiographiques
Anomalie la plus précoce : aplatissement diffus voire une inversion des ondes T, apparition
Puis sous décalage du segment ST
Traiter la cause
Supplémenter en potassium
veineuse centrale
et donc la baisse de la kaliémie

Corriger une hypomagnésémie si besoin : sulfate de magnésium per os ou IV

ie - e . m ontassie r, n.goffinet
hyp e r c a l c é m
Points importants
Diagnostic
Signes cliniques : polyuropolydypsie, anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs

abdominales, asthénie,
Complications
Etiologie
Traitement aux urgences
Corriger la déplétion hydrosodée ou hyper hydrater

KCl en fonction de la kaliémie
Diminuer la résorption osseuse
Surveillance : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin

r , n .goffinet
onta s s i e
e . b atar d, e. m
é m i e -
hyponatr
Hyponatrémie hypertonique
déséquilibré
Etiologies
Signes cliniques et biologique de diminution du SEC

Signes cliniques et biologiques de diminution du SEC
Apport de K au besoin
pendant quelques heures avec du soluté de NaCl hypertonique
Signes cliniques et biologique de diminution du SEC

Prise de poids, OMI, ascite, épanchement pleural
Etiologies
Traitement
Traitement de la cause
Etiologies
Hypothyroïdie

Critères diagnostics:
Normovolémie
Kaliémie et bicarbonates normaux

Causes :
Médicaments : tous les psychotropes sauf les benzodiazépines, Carbamazépine,
Neurologique : méningite, encéphalite, abcès, tumeur

Pulmonaire : pneumopathie, abcès, tuberculose, asthme
Drogues : ecstasy, amphétamines
Traitement
SIADH
Traitement de la cause
hypertonique

chapitre 11 s
u r o l o g i q u e
urgences ne
Ta b l e a u i n s ta l l at i o n contexte - terrain
Traumatique
Non traumatique
Hémiplégie
Progressive
VIH -
Vasculaire
Migraineux
pileptique
Diabétique

urgences neurologiques 11
prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie
K. tazarourte
examen en urgence diagnostics traitements
HED
Admission en
HSD neurochirurgie
Contusion
AVC hémorragique
Admission directe en Hématome lombaire ou Avis neurochirurgical
UNV si possible - du cervelet
Hématome des noyaux
Discuter thrombolyse
gris - AVC ischémique
Abcès, toxo
TDM sans et avec
Lymphome Avis neurochirurgical
TDM sans et avec Tumeur bénigne ou maligne
HSD Avis neurochirurgical
AIT UNV - Aspirine ou héparine
Interrogatoire Aura migraineuse Traitement symptomatique
EEG, interrogatoire Epileptique connu Ttt anti-épileptique
Glycémie, interrogatoire post-critique, hypoglycémie Re-sucrage

11 urgences neurologiques
prise en charge d’un syndrome neurologique
Ta b l e a u i n s ta l l at i o n contexte - terrain
Traumatique
Compression
médullaire
Vasculaire
Syndrome Rachidien
Syndrome lésionnel Fébrile

neurogène radiculaire
Syndrome sous- Apyrétique

lésionnel
Troubles sphinctériens
Apyrétique
Post-infectieux ou
vaccinal
Syndrome neurogène
périphérique
Alcoolique
Diabétique
Toxiques, médicaments
ique déficitaire : paraplégie - K. tazarourte
examen en urgence diagnostics traitements
Hernie discale
Fracture du rachis
Contusion médullaire Avis neurochirurgical
Hématome épidural
Hématome Traitement
IRM
Infection symptomatique
Antibiothérapie
Tumeur
Avis neurochirurgical
Myélopathie cervicale
Hernie discale
TDM - IRM
Syndrome de Guillain
PL Avis réanimateur
Barré
Interrogatoire Polynévrite Traitement étiologique

s
prise en charge d’une céphalée aiguë - y. Yordanov
OUI
Type de céphalée
Mêmes caractéristiques -
mais ristiques habituelles
fréquence
intensité Toutes causes possibles
Céphalée idiopathique ou
Scanner
migraine
cérébral
Ponction lombaire

NON
Type de céphalée
processus expansif hémorragie
Si scanner : céphalées
de tension
méningites, méningo-
encéphalites, thrombophlébites
cérébrales
Quelle que soit la céphalée
Guide
Guidedes
desurgences
urgencesmédico-chirurgicales
médico-chirurgicales- -2013
2013//2014
2014 111
g ie m é n in g é e - Y. Yordanov
Hémorra
Points importants
Diagnostic
brutale
diagnostic
Un syndrome confusionnel
labilité tensionnelle, fébricule, polypnée
TDM cérébrale
devra être complétée par une TDM cérébrale injectée
Ponction lombaire
Points clés

Pièges
Si une hémorragie méningée post-traumatique est mise en évidence, il faut savoir se poser la question de
Pronostic
Seul un diagnostic précoce avec éventuelle intervention neurochirurgicale ou radiologique sur la
Prise en charge
Aux urgences :
Hospitalisation
contrôle de la température
contrôle de la glycémie
Analgésie, avec antalgiques adaptés

Si nécessaire :
Traitements anti comitiaux
Intubation pour protéger les voies aériennes supérieures et assurer une ventilation adaptée
neurochirurgicale ou une prise en charge par radiologie interventionnelle

it e s a ig u ë s - Y. Yo rdanov
méning
méningo-encéphalite ou un abcès
Points importants
Diagnostic
dans les tableaux débutants
troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions
Doivent être systématiquement demandés :
protéinorachie
Au moins une hémoculture
Une TDM cérébrale
Points clés
systématique

transfert en réanimation
déclaration obligatoire
Pièges
psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, une agitation, une somnolence excessive,
La présentation est souvent atypique chez le patient âgé ou chez le nouveau-né et le
nécessaire en répétant la PL
Pronostic
bactériennes
Prise en charge
urgences :
Hospitalisation systématique de toutes méningites
Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des
fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura

Thérapeutique = antibiothérapie
Polynucléaires > 50%
Méningite bactérienne
Cocci - Méningocoque : C3G
BG - Hémophilus : C3G
C3G

3
Lymphocytes > 50% = Méningite Lymphocytaire
Tuberculose
Listériose
Méningite décapitée >1g Protéinorachie
Méningo-encéphtalie
herpétique
>1g
Méningite virale
* si méningo-encéphalite =
Surveillance
Possibles antiviraux

chapitre 12 q u e s
n c e s r h u m at o l o g i
u r g e
- J. S c h m idt, F. Mo ustafa
u e a ig u ë
lombosciatiq
Points importants
Diagnostic
Le terrain
ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique
contexte professionnel ou sportif

Clinique
la douleur
intensité variable
en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée
le syndrome rachidien
debout :
contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette

couché :
Imagerie
âge > 50 ans

antécédents néoplasiques
antécédents traumatiques récents

urgences rhumatologiques 12
douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit
± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1

si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou syndrome de la queue de cheval
sciatiques tronculaires ou plexulaires

abcès de la fesse,
douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire :
polynévrite éthylique ou toxique
Traitement
Urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde

Forme commune :
mise au repos
AINS per os ou IM
antalgiques de niveau I ou de niveau II

ponction articulaire Con d u it e à t e
liquide inflammatoire liquide mécanique
du g
liquide sanglant
n
e
(> 1000 ou 2000 /mm 3, > 50% de PNN) (< 1000 /mm 3 , <50% de PNN)
ir
n o
d
u
e
-
v
J. s c
-
-
h

thrite aiguë
m
hémarthrose
id t,
Spontanée Horaire mécanique des douleurs radiogra-

phie standard
ant un épanch e
Ostéonécrose du condyle fémoral

m
Tumorale interne
e
Synovite villo-nodulaire Gonalgies brutales et persistantes

n
Hémangiome synovial, IRM,

t
artériographie, biopsie synoviale

F. moustafa
in
Rhumatismales
t
Ostéochondromatose Notion de facteur déclenchant

r
12 urgences rhumatologiques
a
Causes rares
-a
Ostéochondromatose
r
Notion de blocages articulaires

t iculaire
Condu
reconnaitre
la forme typique les urgences chirurgicales les formes secondaires

ite à tenir devan
Le terrain
La sciatique hyperalgique (rare) Sciatiques radiculaires secondaires
= douleur intolérable malgré le repos non discales
La clinique
douleur radiculaire L5 ou S1
syndrome rachidien
La sciatique paralysante Sciatiques tronculaires ou plexu-
examen neurologique : pas de
- laires
culaire cotation < 3 -
t une lombosciati
Le syndrome de la queue de cheval

qu
Douleur du M1 simulant une souf-

e
et de troubles sphinctériens france radiculaire

a
Les examens
ig
= coxopathie, artériopathie, tumeur du

complémentaires
uë
rien si sciatique débutante

- J.
radiographies standards si
Sch
Examen tomodensitométrique lom-

m
Le traitement «en urgences»

baire
id
repos en position antalgique

EN URGENCE
AINS per os ou IM
-
urgences rhumatologiques
Avis neurochirurgical gerie orientée

t, F. Moustafa
12
121
ia l e - J. Schmidt, F. moustafa
ic o b r ac h
névralgie cerv
Points clés
Diagnostic
Clinique
syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement du rachis
syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée

Contexte
ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique
Une forme grave : la myélopathie cervicale
radiculaire du membre supérieur

elle impose un avis spécialisé
Pièges
Nombreux diagnostics différentiels
douleur par atteinte plexuelle
douleur par atteinte tronculaire
Traitement
Repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier

ë - J. s c h midt, F. m oustafa
arth r it e a ig u
On distingue :
Points importants
Diagnostic
Clinique
début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte
fébrile
épanchement intra-articulaire
Radiologie
épaississement des parties molles
Arthrite septique
prendre en compte le contexte et rechercher :
cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs

un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou
cutanés
liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux
dont 95 % de polynucléaires neutrophiles

goutte
tophus
chondrocalcinose articulaire
Pièges
Traitement
Arthrite septique
Traiter rapidement
antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée
Arthrite microcristalline
Chondrocalcinose : AINS


chapitre 13
traumat o l o g i e
pateron
petites plaies - d.
Points importants
Evaluation de la priorisation
Une plaie hémorragique doit être traitée par un pansement compressif
Evaluation de la priorisation
Un cas particulier : la main
profonde autorise la suture aux urgences.

Traitement
repose sur quelques techniques simples :
126
TRAUMATOLOGIE 13
En pratique
Durée
Visage
Cou
Oreille
Scalp
Tronc
Main face dorsale
Main face palmaire
Membre inférieur
Pied
Membre supérieur
Pénis
Cicatrisation dirigée : lorsque la perte de substance est importante ou que la tension est trop forte , il
contaminées, les contaminations telluriques ou les excrétas, les fractures ouvertes, les expositions
articulaire ou tendineuse
Plaie vue tardivement
Morsure
La vaccination antitétanique
Complications des sutures :

cutanée
Infection
Nécrose cutanée

13 TRAUMATOLOGIE
ig è n e d e la plaie - d. pateron
n du ris q u e t é ta n
évaluatio
Plaie mineure :
Plaie majeure : toute plaie traumatique étendue, pénétrante avec corps étranger, souillée
septiques, gelures, ulcères nécrotiques, gangrène
Patient immunisé
Patient non immunisé Délai depuis le dernier rappel
Type de blessure ou vaccination
incomplète > 10 ans
Anatoxine
Anatoxine* tétanique :
Mineure - propre tétanique : 1 dose
1 dose 0,5 mL
0,5 mL
Anatoxine
Anatoxine tétanique
Anatoxine tétanique : 1
tétanique : 1 dose
tétanigène Immunoglobuline 250
0,5 mL Immunoglobuline
UI
250 UI
Anatoxine
Anatoxine tétanique Anatoxine tétanique : 1
Tétanigène
tétanique : 1
Débridement retardé
Immunoglobuline 500 Immunoglobuline
ou incomplet
Antibiothérapie
Antibiothérapie
*Anatoxine : rappel de vaccin anti-tétanique

TRAUMATOLOGIE 13

13 TRAUMATOLOGIE
is m e s c r â n ie n s - d. pateron
traumat
Points importants
Il ne faut pas méconnaître les lésions associées
rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et
A contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un

traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation
être très hémorragique
Groupe 1
Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensatiaons ébrieuses, des

TRAUMATOLOGIE 13
Groupe 2
lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression
Groupe 3
Pour indication :
Pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué
Pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence
Pronostic
Traitement
thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1

13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l a is, JL. lejo nc, e. roupie
h id ie n s - e
traumatismes rac
Points importants
tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire)
zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques

: il va rechercher avant tout une atteinte
localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet
Du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières
tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale

TRAUMATOLOGIE 13
Pièges
particulier chez le patient alcoolisé

La ceinture de sécurité
Sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens :
siège et de la décélération de la tête
de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit
Pronostic
Il est important de différencier les lésions stables de celles instables
radiologiques dynamiques
Traitement
délai
En cas de fracture

13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l a is, JL. lejo nc, e. roupie
l’é pa u l e - e
traumatismes de
controlatérale, tête tournée vers le côté sain
hache orientant vers la vacuité de la glène
sternoclaviculaire
Eléments importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé
attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses
palpation, après des mesures antalgiques
La prescription de radiographie

TRAUMATOLOGIE 13
A titre indicatif, les différentes lésions sont :
Les lésions osseuses :
plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude
Les lésions articulaires :

Les luxations de la scapulo-humérale
Les entorses de la sternoclaviculaire
Pronostic
Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller
Traitement

13 TRAUMATOLOGIE
d. pat e r on, j. man amani
u c o u d e -
traumatisme d
Points importants
Traumatismes directs :
chirurgicale doit être large

En cas de traumatisme non pénétrant:
de la bourse séreuse olécranienne
Traumatismes indirects :
Chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette
En cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus
exposés
pronation douloureuse
Les repères normaux du coude sont :

Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne
Traitements selon la lésion
Le type de fracture doit être analysé :
Condylienne externe
Condylienne interne

TRAUMATOLOGIE 13
Luxation du coude
Clinique
de luxation
Il existe un coup de hache et perte des repères
Entorse du coude
Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio-antébrachiale amovible 15- 20
Rechercher des lésions associées : coronoïde, tête radiale

Le traitement est chirurgical
Fracture de la tête radiale : la plus fréquente des fractures du coude
Type I : sans déplacement

Type II : un fragment déplacé
Type III : comminutive
Il faut rechercher des lésions associées fréquentes :
Au niveau du coude
Une luxation humérocubitale
La rupture ligament collatéral médial
Une fracture olécrane
Au niveau du poignet
Une dislocation radio-cubitale inférieure
Stade II et III : Chirurgie
Pronation douloureuse
entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation,

13 TRAUMATOLOGIE
. h in g l A IS, JL. Lejonc, E. roupie
isme du p o ig n e t - e
traumat
ulnaire distale, de celles du carpe
Elements importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé
palpation, après des mesures antalgiques
incidences radiologiques
de radiographie devant un traumatisme récent du poignet

A titre indicatif, les différentes lésions sont :

La fracture du scaphoïde
La fracture articulaire du radius
Les lésions articulaires :

La luxation rétro-lunaire du carpe
siéger plus haut

Les atteintes du ligament scapholunaire

TRAUMATOLOGIE 13
Pronostic
Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité
Traitement
Morphine en IV
neutre, soit une manchette plâtrée

13 TRAUMATOLOGIE
e r o n , j. Manaman i
h e - d. pat
traumat ismes de la hanc
Il existe deux contextes très différents :
possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation
de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture per trochantérienne qui
représente une urgence opératoire différée
Points importants
charge des comorbidités
Toutes les fractures sont opérables
Fracture cervicale ou du col

Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou
non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction
une verticalisation la plus rapide possible
Fracture cervicotrochantérienne
Fracture pertrochantérienne
Fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien
Fracture trochantérodiaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire
Toutes les fractures sont opérables

TRAUMATOLOGIE 13
Rotation interne
Extension de hanche
Luxation pubienne vers la branche pubienne

Luxation obturatrice vers le trou obturateur
Perte du parallélisme des surfaces articulaires

Perte du cintre cervico-obturateur
Recherche de lésions associées
Fracture du cotyle
Fracture parcellaire de la tête fémorale
Réduction
Dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de
Sous AG et malade curarisé
Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur

Il faut évoquer
Une fracture du col engrenée
si RX non concluante

13 TRAUMATOLOGIE
in g l A IS, JL. Lejonc, E. roupie
e n o u - e . h
traumat isme du g
prépondérants
Points importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé.
Par exemple :
La prescription de radiographies

TRAUMATOLOGIE 13
À titre indicatif, les différentes atteintes sont :
fractures du cotyle
La fracture de la patella est faite par un trauma direct
Les atteintes méniscales :
collatéral médial
Pronostic
Traitement
Morphine en IV
Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anti-
comprend :
anglaises

13 TRAUMATOLOGIE
A IS, JL . L ejonc, E. roupie
cheville - e . h in g l
traumatisme de la
Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bimalléolaire, ne sera pas abordée
La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:
Élements importants
Une fracture malléolaire ou du pilon tibial

Les fractures du talus et du calcanéus
Les lésions du tendon calcanéen
Pièges
traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge
Examen clinique

TRAUMATOLOGIE 13
: la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation post-
œdème ou une contraction musculaire
suivants :
Un âge <18 ans et >55 ans
De la base du 5ème métatarsien
supérieure
Peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions
Pronostic
Traitement
Le glaçage
La compression
Elle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes
Elle doit être maintenue aussi longtemps que possible
Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit.

13 TRAUMATOLOGIE
pat e r o n , j. Mana mani
p ie d - d.
u m at is m e s d e l’avant-pied et du
tra
Points importants
Le traitement est souvent fonctionnel
Traumatismes directs :
Chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus
Pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse
Radiologie :
ventuelle incidence rétrotibiale : calcaneus
Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied
Le traitement est essentiellement chirurgical

Botte plâtrée en équin en attente
Fracture du talus
Fracture non déplacée
Fracture déplacée : avis chirurgical

Fracture du calcaneus
Radiologie
Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction

TRAUMATOLOGIE 13
Fractures thalamiques : avis chirurgical
Luxation sous astragalienne
Rare
et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée

Urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale
Entorse sous astragalienne
Un œdème sous malléolaire peut être présent
Entorse medio-tarsienne
Possible hématome médio pédieux
Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien)
Il existe une ecchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée
La radiographie standard est complétée par un scanner
Traitement chirurgical dans les fractures déplacée et comminutives

Fracture des cunéiformes et cuboïdes
pour le cuboïde
Fracture des métatarsiens médians
Le traitement est fonction du déplacement
Traitement chirurgical en cas de déplacement

Fracture de la base du V métatarsien
Il existe une douleur exquise et un hématome
Chirurgie en cas de déplacement important

Fracture du I métatarsien
Le traitement est chirurgical le plus souvent

Luxation métatarsophalangienne des orteils
lors de la réduction
Fracture des phalanges des orteils
Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal
Luxation inter phalangienne des orteils

chapitre 14
divers
J. S c h m idt, F. Mou stafa
r o p ic a l -
’un pays t
Fièvre au retour d
Points importants
Diagnostic
Interrogatoire
Examen clinique
les signes cliniques associés :

neuropsychiatriques :
troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme
typhoïde
céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose

syndrome pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH
hépatites virales, paludisme et amibiase,
syndrome anémique : paludisme, leishmaniose viscérale

splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme, leishmaniose viscérale, borréliose
salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase
hémorragique virale
autres : douleurs musculaires, trichinose

divers 14
hémorragique, borréliose, diphtérie
trypanosomiase africaine
3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH, tuberculose, brucellose,
leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage
Systématiques aux urgences
hémogramme :
anémie : paludisme, leishmaniose viscérale
polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiase africaine
leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmaniose viscérale
hyper éosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
lymphomonocytose : , EBV, hépatites virales
thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose
À répéter si forte
suspicion et premier résultat négatif
ECG : avant traitement antipaludéen

À discuter aux urgences :
palustre
yersinias et campylobacter
indispensable en cas de symptomatologie respiratoire
À discuter :
Parasitémie > 5 %
oligurie (< 400 mL/ 24h)
Hémoglobinurie macroscopique
Manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale,

14 divers
agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés
Terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression
Diagnostic différentiel
Traitement (Paludisme)
vomissements
Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire
Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire

divers 14
adnet
hypothermies - F.
Points importants
Diagnostic
il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités
gelures
les pupilles sont en mydriase aréactive
min
Pièges

14 divers
Pronostic
Traitement
Schéma thérapeutique général

Maintien des grandes fonctions vitales
la bradycardie doit être respectée
Réchauffement

divers 14
b io l o g iq u e s - d. pateron
it ion aux liquides
accidents d’expos
Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont :
professionnel
Points importants
VIH
Hépatite liée au virus B

Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission
Hépatite liée au virus C
Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle
Traitement
Le nettoyage immédiat

14 divers
Traitement préventif du VIH
chez la femme en âge de procréer

Antirétroviraux utilisés :

divers 14
Décision de traitement devant un aes - D. pateron
Évaluation du risque
la profondeur
le caractère évolué du SIDA du patient source

Pour un rapport sexuel :
le caractère traumatique
Le patient source
Le patient source est inconnu ou le
est connu : il faut
déterminer son statut
le plus rapidement
possible Risque élevé
Risque faible
avec une aiguille de
Ex : simple
gros calibre
érosion
HIV+ HIV- épidermique
Risque
intermédiaire
avec une aiguille
pleine
aiguille creuse
Trithérapie Bi ou
licite Trithérapie

14 divers
- f. c a r p entier, M . maignan
eur aux u r g e n c e s
doul
traitement de la
chelle
reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic,
Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu,
Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établi que les AINS
Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs
autant que nécessaire

divers 14
transfusion de culots globulaires - D. pateron
Etat clinique
Mauvaise tolérance
Bonne tolérance
Premiers gestes :
urgence quel que soit le taux O2 sonde nasale
voie veineuse périphérique
de gros calibre pour
Bilan étiologique remplissage vasculaire
bilan biologique : 2 groupes
Traitement adapté sanguins, RAI
Etat instable
Produits sanguins labiles
rares et chers
acte thérapeutique : NON OUI
thérapeutique
substitive et
bilan étiologique Urgence vitale :
sélective
chaque malade doit antécédents
recevoir ce dont ou O- ou isogroupe
transfusionnels
il a besoin et rien selon disponibilité
utiliser des culots iso
des résultats
iatrogénie : risque groupe, iso rhésus : NaCl 9 %0 500 mL
immunologique, compatibles en fonction garde-veine
infectieux des résultats des RAI
NaCl 9 %0 500 mL tolérance
garde veine
mg Lasilix IVD possible

14 divers
transfusion de concentrés plaquettaires - D. pateron
état clinique
urgence :
Produits sanguins labiles
rares et chers :
Acte thérapeutique
hémorragique mineur (gingivorragie, Thérapeutique
épistaxis minimes) substitutive et sélective
Chaque malade doit
recevoir ce dont il a
Recherche des facteurs de risques Iatrogénie : risque

hémorragiques : immunologique, infectieux
Fièvre
Plaies
Plaquettes < 10 000 µL récentes
HTA non contrôlée
Âge > 70 ans Hémorragies :
Bulles hémorragiques
buccales, métrorragies,
Absents présents
rétiniennes, de signes
Recherche de signes
Bilan biologique : 2 groupes sanguins
Pas de transfusion
Voie veineuse périphérique
Bilan biologique : 2 groupes
sanguins,
Bilan étiologique
Eviter de transfuser si thrombopénie Transfuser un MCPS* ou un CPA**
CPA** : patients en 1èrè ligne

thérapeutique ou en attente de greffe
Irradiation : en pré ou post greffe

divers 14
c e c h e z l a f e m m e enceinte -
urgen
médicaments de l’ AIGNAN
F. carpentier, M. M
Pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance
Antiépileptiques :
Médicaments Nais-
sance
Benzodiazépines A A A S
Lamotrigine A A A
Carbamazépine S S S
Lévéticacétam S S S
Autres D D D
Système nerveux central et douleur

Médicaments Naissance
Phénothiazines A A S S
Benzodiazépines A A S
Corticoïdes A A A S
AINS D D
Salicylés D D
Paracétamol A A A
-
A A A S
Morphine A A A S
Anesthésiques locaux A A A
MEOPA D A A

14 divers
système respiratoire
A A A S
appareil digestif
Oméprazole A A S
Antispasmodiques A A A
Système cardio-vasculaire
Digitoxine A A S
A A A
Méthyldopa A A A
Furosémide S S S
D D D
Inhibiteurs calciques D D D
IEC
Sartans
Héparine S S S
HBPM S S S
AVK
NACO
Anti-infectieux
Pénicillines A A A
Céphalosporines A A A
Macrolides A A A
Imidazolés S S S
Fluoroquinolones A A A
Aminosides D D D
Glycopeptides D D D
Cyclines D D
Sulfamethoxazole-
D D
triméthoprime
Aciclovir S S S
Chloroquine A A A
Malarone A A A
Savarie A A A
Pour plus de renseignements, le site du Centre de Référence sur les Agents Térato-

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Chapitre 12 : urgences rhumatologiques

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Tri des malades

12 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

prise en charge médicale Immédiat < 120 min

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par :

Douleur initialement extra thoracique

14 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Terrain, facteur de risque

SCA avec sus-décalage du segment ST

SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 15

Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant

Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

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seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST

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En pratique, il faut distinguer :

Le risque de rupture est moins important que dans le type A

La maladie de Marfan sera évoquée devant :

Autres arguments diagnostiques

Une asymétrie tensionnelle

18 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

allergiques et la fonction rénale

Autres examens envisageables :

Dans tous les cas, quatre impératifs :

Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste

En fonction du type de la dissection et de son évolution :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 19

20 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

charge très différente

voire parole impossible

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014 21

prednisone 1mg/kg per os

de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement

comme une crise grave, avis du réanimateur

Crise avec signes de gravité

Perfuser le patient pour :