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Resumen
Los infartos de la arteria cerebral anterior (ACA) ocurren comparativamente en una menor frecuencia
que aquellos de la arteria cerebral media. El presente artículo describe un caso clínico de afasia
transcortical motora (ATM) seguida de un infarto de ACA. Las características neurológicas en corre-
lación con la topografía y el tamaño del infarto de la ACA incluyen: hemiparesia y hemihipoestesia,
mutismo inicial y estado confusional agudo, cambios de humor, incontinencia, heminegligencia, apraxia
unilateral izquierda, ecolalia y ATM. El reporte de caso recoge una descripción semiológica del len-
guaje, útil para el diagnóstico diferencial de la ATM. Son señaladas algunas de las estrategias terapéu-
ticas en la recuperación y compensación de los déficit propios de la ATM. La opción de tratamiento
farmacológico para afasias no fluidas también es abordada en este artículo. Finalmente, se discuten
elementos útiles en la rehabilitación de los desórdenes neurocomunicativos adquiridos.
Abstract
Infarcts of the anterior cerebral artery (ACA) occur less frequently than those of middle cerebral artery.
This article describes a case of transcortical motor aphasia (TMA) following an ACA infarction.
Neurological features correlated with topography and size of ACA infarction include: hemiparesis and
hemihipoesthesia, initial mutism and acute confusional state, mood swings, incontinence, hemineglect,
left unilateral apraxia, echolalia and ATM. This case report presents a semiotic description of language,
useful for differential diagnosis of TMA. The article highlights some of the therapeutic strategies to
recover and compensate for the deficits caused by ATM. The pharmacological treatment option for
non-fluent aphasia is also addressed in this article. Finally, we discuss useful elements in the rehabilitation
of neuro- communicative acquired disorders.
* Fonoaudióloga, magíster en Discapacidad e Inclusión Social, Universidad Nacional de Colombia. Candidata al Programa Oficial de
Posgrado (Master y Doctorado) en Neurociencias Cognitivas, Universidad de Valencia, Universidad de La Laguna y Universidad de
Almería (España). Profesora principal de carrera y miembro del Grupo de Investigación en Rehabilitación e Inclusión Social de la
Persona con Discapacidad de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario.
REV. COL. REH. Bogotá, Colombia Vol. 8 No. 1 pg. 77 - 85 octubre 2009 ISSN. 1692-1879
78 ARTÍCULOS
La estancia hospitalaria fue de seis días. Al bal, simplicidad sintáctica, baja fluidez verbal se-
egreso fueron prescritos anticoagulantes y medi- mántica y fonológica, parafasias semánticas, mar-
camentos para el control del colesterol. cadores de agramaticalidad, ecolalia, escritura
alterada incluso para elementos mecánicos, pensa-
Resultados de la evaluación del habla y el miento concreto, dificultad para resolver absurdos
lenguaje y otras funciones relacionadas y comprender refranes, alteración de la memoria de
trabajo, apraxia ideomotora izquierda, apatía, des-
La evaluación se realizó durante la hospitaliza- interés, hiporreactividad, adinamia, afecto plano y
ción, dos días después de el procedimiento de alteraciones en la conducta tales como desinhibición.
trombolisis. El paciente se mostró alerta, orientado y En la expresión oral, se evidenció un buen desem-
colaborador. Fue aplicado el Test de Boston para la peño en la expresión de series automáticas, repeti-
Evaluación de la Afasia y de Trastornos Relaciona- ción de silabas, repetición de vocales, repetición de
dos (19) y el apartado de praxias bucolinguofaciales consonantes y palabras (sencillas o complejas), y
del Test para el Examen de las Afasias (20). La apli- denominación de imágenes por confrontación vi-
cación de las pruebas se hizo en un tiempo total de sual (52/60 palabras del test de vocabulario de
dos horas y diez minutos. Se obtuvo el consentimiento Boston), tarea en la cual hubo latencias aumenta-
informado del paciente NN y su familia para das. En la comprensión verbal, el paciente com-
audiograbar la sesión de evaluación. Fue consultada prendía órdenes, y lograba un buen desempeño en
la historia clínica y los reportes de neurología para la identificación de respuestas de sí y no, eleccio-
obtener información relevante en el reporte de caso. nes de respuestas correctas en tareas de múltiples
opciones. En la escritura, el paciente NN presenta-
El comportamiento comunicativo- lingüístico del ba omisiones, sustituciones y adiciones de sonidos;
paciente NN estaba caracterizado por preservación además durante la escritura se manifiestaron rasgos
de la comprensión auditiva del lenguaje salvo para de persevaración motora en los trazos. Las praxias
la integración dicotómica, conservación de la repe- orales y bucolingüofaciales mostraron discretas
tición, recitado y automatismos orales preservados, lentificación y pérdida en el control de movimien-
lectura en voz alta sin mayores alteraciones acepto tos repetidos. Todo lo anterior se corresponde con
disprosodia, buena comprensión lectora, lenguaje un desorden del lenguaje expresivo tipo ATM de
espontáneo no fluente con limitación para iniciar severidad moderada. La Figura 2 resume el perfil
lenguaje proposicional, déficit en la planeación ver- de características del habla del paciente NN.
Figura 2. Resumen del Perfil de características del habla del Test de Boston del paciente NN.
REVISTA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN 81
Se planeó un estudio de caso sobre el pronósti- Como parte de las estrategias para vencer la
co y las opciones de tratamiento, con el equipo de aquinesia verbal, evidente en las latencias de de-
profesionales tratantes y la familia, que incluía al nominación de objetos por confrontación visual,
médico neurólogo, la neuropsicóloga, la nombrando por rasgos semánticos y denominación
fonoaudióloga, la fisioterapeuta, el paciente NN, de imágenes de acción o verbos y en el número
su esposa y el mayor de sus hijos. Los elementos bajo de instancias de iniciación de tópicos en la
más importantes del seguimiento de caso se reco- comunicación del paciente NN, fueron diseñadas
gen en el aparto de discusión. tareas funcionales introduciendo estímulos exter-
nos que demandarán interacciones en contextos
Intervención y seguimiento en el caso del reales para el paciente NN. Así, fueron elabora-
paciente NN das, en conjunto con la psicóloga tratante, agen-
das de actividades diarias que implicaban
Para el caso del paciente NN, dado que el com- interacciones comunicativas de diversa naturale-
ponente adinámico restringía la posibilidad de za, que iban desde contactos telefónicos con fami-
reaprendizaje y adaptaciones del comportamiento liares hasta la solicitud de información a terceros
comunicativo, fue considerada la opción com- en interacciones cara a cara. De igual forma, se
binada de tratamiento fonoaudiológico y diseñaron ejercicios de decisión léxica y tareas de
farmacoterapeútico. El señor NN recibió, en nombrado con control de los tiempos de reacción;
consecuencia, un recaptador de dopamina que de manera tal que el paciente enfrentara retos en
fue suministrado en dosis estándar. Antes de ini- su ejecución en función del tiempo.
ciar el tratamiento farmacológico y luego de siete
días de recibirlo, fueron estimadas medidas com- Debido a la limitación del paciente en la
parativas del desempeño del paciente NN en ta- planeación lingüística fue necesario implementar
reas de monitorización de actos de habla y la estrategia de verbalización acciones; de manera
caracterización de la interacción comunicativa que que, debía elaborar descripciones de carácter
permitieron identificar efectos positivos de la secuencial (ej., preparar una taza de café y descri-
farmacoterapia. Como medida preferente de des- bir el procedimiento a medida que avanzaba en la
enlace se consideró el puntaje total de la tarea o describir sucesos de su vida a través de
Communicative Activity Log-CAL (21) en una fotos sobre hechos que implicarán un orden
versión adaptada de traducción libre. La CAL se cronológico).
puede administrar para obtener información acer-
ca del comportamiento comunicativo de un pacien- La ecolalia y la perseveración lingüísticas pre-
te en la vida cotidiana, en términos de la calidad y sentes en el habla del paciente NN fueron contro-
la cantidad de la comunicación. En total, compa- ladas mediante señalización directa del terapeuta,
rativamente antes y después de suministrado el tra- haciendo evidente para el paciente este tipo de
tamiento farmacológico, se alcanzó un incremento conductas verbales inapropiadas; lo cual permitió
de 20 puntos para los ítems referidos a la calidad la reducción significativa de la presencia de estos
de comunicación y de 29 puntos para los ítems comportamientos disruptivos.
sobre la cantidad de comunicación; estimación que
podría tener el sesgo de la ganancia obtenida con Fueron reentrenadas las memorias verbal y de
la intervención terapéutica fonoaudiológica que trabajo mediante ejercicios de asociación,
fue administrada concomitantemente con la categorización, fluidez verbal y span de memoria,
farmacoterapia. El paciente fue asistido en terapia entre otras estrategias disponibles para la
fonoaudiológica diariamente, con una intensidad estimulación cognoscitiva.
de dos horas durante 30 días.
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Aunque las neurociencias han avanzado en la ilustra varios modelos de intervención, algunos de
comprensión del cerebro aún estamos lejos de en- los cuales han sido analizados empíricamente en
tender los circuitos cerebrales a un nivel tal que razón de su efectividad.
permitiera ubicar o reubicar neuronas en los sitios
precisos de tal manera que se pudiera restablecer Aún cuando las aproximaciones tradicionales
una función neuronal perdida. La única vía hoy para la intervención del lenguaje, basadas en méto-
para crear conexiones funcionales es el aprendi- dos de estimulación, entrenamiento cognoscitivo
zaje. De hecho, como ya se comentó arriba, el neuropsicológico, tratamiento cognoscitivo
cerebro remodela continuamente sus circuitos neurolingüístico y otro tipo de intervenciones espe-
neuronales en aras de codificar nuevas experien- cializadas como por ejemplo las basadas en comu-
cias y posibilitar cambios de comportamiento. La nicación aumentativa-alternativa, aplicaciones
neurorehabilitación es en efecto un proceso de en- computarizadas de tratamiento, la terapia de ento-
señanza-aprendizaje que promueve la plasticidad nación melódica, entre otras, siguen abonando es-
cerebral. En consecuencia, se esperaría que los tudios, han emergido aproximaciones psicosociales/
pacientes con lesión cerebral que reciben una in- funcionales para la intervención de los desórdenes
tervención terapéutica mejoren sus funciones en adquiridos del habla y del lenguaje, centradas en
mayor proporción que quienes no reciben trata- mejorar la habilidad para ejecutar actividades
miento (26, 27, 28). También es cierto que el apren- comunicativas de la vida diaria. En particular, esta
dizaje puede ocurrir aún sin rehabilitación formal; aproximación adopta el modelo social de la
tal y como lo demuestra el desarrollo de estrate- discapacidad que entiende la comunicación como
gias compensatorias comportamentales en estudios un acto social a través del cual las personas crean y
experimentales en los cuales existe deprivación expresan sus ideas, identidades, valores de vida, y
sensorial o de la movilidad; gran parte de ellos se relaciona en sociedad (32). Desde esta perspec-
usando modelos animales (29, 30, 31). tiva, la comunicación y el funcionamiento
psicosocial son considerados como inseparables.
La investigación en todas las áreas relacionada De ahí que la intervención desde un modelo so-
con el estudio de los desórdenes neurogénicos de cial se enfoca no únicamente en la comunicación
la comunicación soporta el racional para la inter- sino en la participación y vida en comunidad; so-
vención del habla y del lenguaje, en la medida en brepasa el nivel individual de intervención y reco-
que se reconoce que el tratamiento puede modifi- noce la modificación de los ambientes físicos,
car el desempeño comunicativo de los pacientes. naturales y construidos, y los entornos sociales y
emocionales de los diversos ámbitos de vida de
El continuo aprendizaje acerca de cómo están las personas. En este sentido las discapacidades
organizados el lenguaje y el habla en el cerebro de comunicación pueden presentarse como parte
refleja el creciente desarrollo de nuevas y mejores de discapacidades complejas y severas, como en
aproximaciones de tratamiento. Sumado a la in- aquellas asociadas con enfermedades de origen
vestigación en neurociencias la demografía y la neurológico. Por ello, en la rehabilitación de las
epidemiología, con una carga importante de las discapacidades de origen neurológico no se puede
enfermedades crónicas no transmisibles, incluida hablar de accesibilidad de los servicios de rehabili-
la enfermedad cardio cerebro vascular, el incre- tación si el plan terapéutico no concibe metas de
mento en la expectativa de vida y el envejecimiento intervención integradas, social y ecológicamente
progresivo de la población mundial han influido válidas, que respondan a las necesidades de las per-
en el conocimiento y la práctica clínica del profe- sonas con desórdenes neurocomunicativos en los
sional en fonoaudiología. La literatura especiali- dominios tales como: comportamiento psicosocial,
zada en afasia y otros desórdenes relacionados comunicación, cognición, movimiento, funciones
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físicas y ocupación. En este sentido, el objetivo de focal brain lesion. Memory. 1993 Dec;
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