INSTRUTIVO DILIGENCIAMIENTO

Entrevista caracterización Tuberculosis FR - ERSP

Caso de mortalidad: Si 〇 No 〇 Fecha Entrevista DD MM AAAA

DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION DEL CASO

Nombre y Apellidos del Tipo de ID del Carnet del
Documento de Identificacion
afiliado afiliado afiliado
Municipio- Departamento Dirección Vereda/barrio

IPS Puerta de entrada Área Urbana 〇 Rural 〇 Telefono - Celular

Etnia Indígena 〇 ROM 〇 Raizal 〇 Palenquero 〇 Afrocolombiano 〇 Otro 〇

DATOS DEL ENTREVISTADO

Nombres y apellidos Tipo y N° documento de

N° Carnet Edad
del entrevistado Identidad

Parentesco o relación con el afiliado Madre 〇 Padre 〇 Cuidador 〇 Otro 〇 Si registró otro, ¿Quién?

FACTORES DE RIESGO SOCIOECONOMICOS

Vivienda Tipo Vivienda ¿Piso de tierra o arena? Si 〇 No 〇 ¿Presencia de insectos y roedores? Si 〇 No 〇

Propia 〇 ¿Fuente de abastecimiento de agua Acueducto 〇 Pozo 〇 Aljibe 〇 Agua lluvia 〇 Manantial 〇 Río 〇 Lagos/Lagunas 〇 Otros 〇
Casa 〇 Cuarto 〇 Otro 〇
Arriendo 〇 para consumo humano? Si registró otro, cual?: ______________________
Invasión 〇 ¿Cual?: Alcantarillado 〇 Cielo abierto 〇 Quema 〇 Relleno sanitario 〇 Otros 〇
Disposición de excretas
Si registró otro, cual?: ___________________________________________________
Otros Servicios Publicos Gas natural/cilindro 〇 Recoleccion de basuras 〇 Linea telefonica 〇 Energia 〇
Nº personas que viven en la vivienda

Nº personas que duermen en el mismo Quién sostiene el hogar Ingresos familiares al mes
cuarto Madre 〇 Padre 〇 Otros 〇 Si registró otros, quién (es)?:
<1smlv 〇 1-2 smlv 〇 >2smlv 〇
¿Cocina en el mismo cuarto __________________________________________
Si 〇 No 〇
que duerme? _________________________________________________ N° de personas a cargo

Mapa desplazamientos desde residencia a red de prestadores primario - mayor complejidad

Dibuje un mapa que incluya rutas, tiempo y dinero invertido desde la residencia del afiliado hasta la IPS primaria y otras IPS de mayor complejidad

¿Qué transporte utiliza para acceder al servicio de salud? ¿Cuánto dinero le cuesta cada asistencia (ida y vuelta)?
Camina Bus Aéreo ¿Cuánto tiempo invierte en el traslado?
Acuático Taxi Moto

Otro, cual?

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REDES DE APOYO SOCIAL Y FAMILIAR

¿Con quien (es) convive (convivía) el

afiliado?
Redacte una descripción de la
composición familiar y las relaciones
entre los integrantes de la familia

Describa si recibió apoyo

¿El afiliado ha consumido (consumió) Si 〇
Frecuencia de psicológico / psiquiátrico o
sustancias psicoactivas ( alcohol, No 〇
consumo por trabajo social y el
cigarrillo, marihuana, bazuco, etc) ? No sabe 〇
manejo que le dieron

¿El afiliado ha sido ( fue) victima de Si 〇 Describa si recibió apoyo psicológico

algun tipo de violencia por algun No 〇 / psiquiátrico o por trabajo social y
miembro de la familia o externo? No sabe 〇 el manejo que le dieron

ANTECEDENTES DE SALUD Y CONDUCTA DE AUTOCUIDADO

¿Cuál es la IPS y
¿ Conoce el resultado de la Si 〇
la fecha en que
Si 〇 prueba de VIH que le No 〇
¿Al afiliado le diagnosticaron fue
No 〇 realizaron cuando le No sabe 〇
tuberculosis? diagnosticado
No sabe 〇 confirmaron el diagnóstico
con
de Tuberculosis? Resultado: _____________________
Tuberculosis?

¿Además del diagnóstico de Si 〇

¿Cual (es)
tuberculosis, se le ha (había) No 〇
enfermedad (es)
diagnosticado otra enfermedad? No sabe 〇

¿Qué
Si 〇 medicamentos ¿Cuántas dosis, y que fase
¿El afiliado toma (tomaba) el
No 〇 para la ha recibido (recibió) de este
tratamiento para la tuberculosis?
No sabe 〇 tuberculosis tratamiento?
toma (tomaba)?

En caso que no haya recibido

Nombre de la IPS donde ha recibido
tratamiento, detalle el motivo para no
(recibió tratamiento?
recibirlo

Ultimos resultados
Baciloscopia
disponibles

Ultimos resultados
Radiografía
disponibles

Ultimos resultados
Cultivo
¿Qué examenes de control para disponibles
Tuberculosis le han (fueron)
realizado(s)? Ultimos resultados
Biopsia
disponibles

Ultimos resultados
Otro ¿Cuál?
disponibles

Ultimos resultados
Otro ¿Cuál?
disponibles

¿Qué indicaciones le da
¿Cuándo fue la ultima consulta para
el medico/enfermera
control de la tuberculosis??
en esa consulta?

Si 〇
¿El afiliado ha (había)estado enfermo el ¿De qué ha estado
No 〇
ultimo mes? (estaba) enfermo?
No sabe 〇

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Entrevista caracterización Tuberculosis FR - ERSP

¿El afiliado ha asistido (asistió) al Si 〇 Detalle causa, tiempo,

servicio de urgencias o hospitalización No 〇 IPS, manejo y estado a
en el ultimo mes? No sabe 〇 la salida.

¿Cuál es la alimentación
Si 〇 que recibe (recibía) el
¿El afiliado tiene (tenía) problemas para
No 〇 afiliado? Detallar
alimentarse en el último mes?
No sabe 〇 desayunos, alumerzos,
cenas y onces.

Solo registre los siguientes campos, si el caso corresponde a un menor de 10 años, de lo contrario deje en blanco y continúe.
¿Carné de ¿Esquema completo para la ¿Asistía a Crecimiento y Fecha de ultima
Si 〇 No 〇 Si 〇 No 〇 Si 〇 No 〇
vacunas? edad? Desarrollo? consulta

ATENCION DEL EVENTO DE MORTALIDAD (diligencie UNICAMENTE si el caso es mortalidad por tuberculosis, de lo contrario deje en blanco)

¿Cuales fueron los primeros signos y

síntomas de enfermedad que la persona
que fallece presenta; que cree usted
esten relacionados con el fallecimiento?

¿Cuales fueron los primeros cuidados a

Tiempo transcurrido desde el
esos signos y sintomas? (remedios
inicio síntomas hasta asisitir a
caseros, autoformulación, asistir al
algún servicio de salud
medico, etc)

¿Cuéntenos que pasó el dia del

fallecimiento: una vez llegan a la IPS de
la primera atención? (relato textual del
(os) entrevistado(s), de todo lo ocurrido
desde la percepción de ellos: fechas,
horas, nombres de IPS, a quién acuden,
desplazamientos, trámites,dificultades,
atención del duelo, etc)

No atendieron oportunamente 〇 No disponibilidad de cupo/cama en otro nivel 〇 No remitieron oportunamente 〇 Problemas de transporte (Ambulancias) 〇
No tenian medicamentos o insumos 〇 No habia profesionales para atender 〇 Otra 〇 Describa los inconvenientes presentados:
¿Tuvieron alguna de estas dificultades
en la(s) IPS donde atendieron a la
persona fallecida?

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PERCEPCION DE LA ATENCION - RECOMENDACIONES Y COMPROMISOS

¿A usted y a su familia les parece bien el

tratamiento que he han dado (dieron) Si 〇 No 〇 ¿Por qué´?
al afiliado?

¿En la IPS, les explicaron la causa

posible por la que muere la persona?
Si 〇 No 〇 ¿Qué les dijeron?
Si es caso de mortalidad, de lo contrario
deje en blanco

¿Cómo cree usted que podemos mejorar

la atención en los servicios de salud?

¿Las personas que convivian con el

afiliado han sido evaluadas para
descartar diagnostico de Tuberculosis?

RECUERDE: canalización a consulta

prioritaria en sintomáticos respiratorios

Acciones de demanda inducida y/o

educación en salud realizadas por el
entrevistador

RECUERDE: canalización efectiva a

programas según edad y riesgo del
afiliado (si está vivo) y de su grupo
familiar (Planificación, Citología,
Crecimiento y Desarrollo, Vacunación,
Salud Oral, Salud Visual , etc)

Tareas y compromisos por parte de la

familia entrevistada, y por parte de
Ecoopsos EPS

Nombre de quien realiza la entrevista Cargo Firma

Nombre de la persona entrevistada Nº identificación Firma

Nombre de familiar 1 Nº identificación Firma

Nombre de familiar 2 Nº identificación Firma

Nombre de familiar 3 Nº identificación Firma

Nombre de familiar 4 Nº identificación Firma