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Introducción

Las hemorroides (del griego αιμα aima: ‘sangre’ y ρειν rein: ‘fluir’) son varices o
inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Representan una de las
afecciones más frecuentes en las sociedades occidentales, estimándose que el
50-75% de la población general las presenta en algún momento de sus vidas,
predominando en los varones. Consisten en el crecimiento de los plexos
vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en
hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o
mixtas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea dentada y se
hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen
por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región
perianal; la combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como
consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos plexos
hemorroidales. Las
hemorroides internas se
localizan de forma
característica en tres
posiciones primarias de
la circunferencia anal:
anterior derecha,
posterior derecha y
lateral izquierda, aunque
en ocasiones pueden
producirse pequeñas
hemorroides internas
secundarias en las
posiciones posterior
izquierda y anterior
izquierda.

Clasificación

Las hemorroides
internas se dividen en
hemorroides de primer
grado, cuando sólo se
introducen ligeramente
en el canal anal,
hemorroides de segundo
grado, cuando se
prolapsan a través del
canal anal durante la
defecación pero se
reducen de forma
espontánea,
hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y
hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.
Etiología

 factores hereditarios;
 obesidad, por aumento de la presión abdominal sobre el piso pélvico;
 estreñimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas
hemorroidales;
 diarrea, que puede producir irritación;
 factores ocupacionales, estar de pie o sentado durante mucho tiempo
seguido, ejemplos: conserjes, botones, ejecutivos, choferes,
pilotos,taxistas, programadores, oficinistas;
 hipertensión portal, es decir, aumento de presión venosa a nivel del
sistema porta;
 abuso de laxantes;
 factores nutricionales;
 Embarazo.

Cuadro clínico

Los principales síntomas de las hemorroides son:

sensación de ardor en el recto, comezón, humedad anal constante, dolor,


sangrado al evacuar (aunque no siempre sangra), manchado de la ropa interior,
otras causas de sangrado anal o rectal incluyen al cáncer colorrectal o anal y
sensación de salida de alguna protuberancia por el recto.

No tan comunes y casi siempre cuando hay prolapso mucoso rectal son mal
olor, incontinencia gaseosa y en los casos más extremos puede presentarse
incontinencia total.

También cabe destacar que algunos pacientes sufren síntomas


correspondientes a hemorroides de mayor grado que las que ellos padecen.

La causa más frecuente de la rectorragia (sangrado por el ano) es por


sangrado hemorroidal.

También puede ser originado por fisuras, rectitis y lo más grave, por pólipos o
tumores del recto y colon. Por esta razón, ante un sangrado, ya sea reciente o
bien crónico, debe efectuarse siempre un estudio endoscópico (rectoscopia o
colonoscopia)

Prevención de las hemorroides

Hacer ejercicio por lo menos tres veces a la semana durante media hora
(caminar o correr) con el fin de mejorar la circulación general.
Bajar de peso, ya que la obesidad aumenta la presión abdominal sobre el piso
pélvico.

Evitar el sedentarismo. No estar largas horas sentado o de pie: cada tanto se


debe caminar y moverse.

El consumo regular de castaño de Indias favorece el fortalecimiento de los


vasos sanguíneos y evita la inflamación de las hemorroides.

Diagnóstico

Las rectorragias, el prolapso y el dolor son las principales manifestaciones


clínicas de las hemorroides internas. La hemorragia puede estar presente en
todos los grados hemorroidales, suele aparecer en relación con la defecación y
su intensidad es variable, pudiendo ocasionar la aparición de una anemia
ferropénica cuando tiene un carácter crónico; la sangre es roja y brillante al
provenir de comunicaciones arteriales del plexo hemorroidal.

Aunque las hemorroides internas son la causa más frecuente de hemorragia


anorrectal, la presencia de este signo no debe atribuirse a hemorroides hasta
que se descarten otras causas de rectorragias (en particular neoplásicas e
inflamatorias). El prolapso hemorroidal es, con frecuencia, el síntoma que
motiva la consulta del paciente y su presencia suele asociarse a otros
síntomas, sobre todo en los grados más avanzados cuando se vuelve
irreducible, como malestar perianal, prurito anal o manchado mucoso.

El prolapso hemorroidal debe diferenciarse del prolapso mucoso, el prolapso


rectal completo, los mariscos anales (repliegues cutáneos perianales muy
acusados que suelen ser idiopáticos aunque a veces son secuelas de
hemorroides externas trombosadas, embarazo o intervenciones quirúrgicas
anales) o la hipertrofia de las papilas anales.

El dolor no suele ser un síntoma frecuente de hemorroides internas, excepto


que se produzca una trombosis. Por este motivo, su presencia obliga a
descartar otras alteraciones anales coexistentes, como fisura anal, abscesos y
fístulas anales, coccigodinia, infección herpética u otras lesiones
dermatológicas que cursen con fisuras o ulceraciones.

El dolor anal es intenso cuando las hemorroides prolapsadas de gran tamaño


sufren una crisis aguda de estrangulación, en cuyo caso se observa la
presencia de trombosis, con signos inflamatorios pronunciados e, incluso,
ulceraciones e infección secundaria.

El diagnóstico de las hemorroides internas es fácil de realizar mediante la


inspección anal y la anoscopia, que demuestran la presencia de masas
cubiertas de mucosa rectal separadas por surcos radiales.
La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es su trombosis,
que se caracteriza por la aparición repentina de dolor anal constante, agravado
por la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y
desaparece en alrededor de una semana. La inspección anal demuestra la
presencia en el margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios
nódulos subcutáneos, dolorosos, de coloración azulada, de hasta varios
centímetros de diámetro, que están recubiertos de piel edematosa y en
ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.

El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico del recto y del ano. Para
descartar la posibilidad de un cáncer se recomienda practicar un examen
radiográfico con enema opaco y, posiblemente, una sigmoidoscopia.

De todas formas, ante un cuadro de hemorroides se pueden observar


pequeñas pérdidas de sangre, mientras que ante un cáncer las hemorragias
suelen ser más abundantes, persistentes y, por lo general se presentan
asociadas con cambios en el hábito intestinal.

Endoscopia

La endoscopia es utilizada principalmente para ver y filmar el interior de las


cavidades corporales Existen diferentes tipos de endoscopia, y la anoscopia es
uno de ellos.

La rectoscopia es una observación instrumental del recto y ano, por medio de


la cual se puede visualizar el estado interno de los mismos. De esta manera se
puede ver el origen del sangrado, la causa de la molestia y en muchas
ocasiones, se puede tomar una biopsia y aclarar el diagnóstico.

La colonoscopia es un estudio instrumental, mediante una preparación de


purga y lavados previos, con el colonoscopio, el cual permite, bajo anestesia y
lubricante y distensión moderada no dolorosa, con aire, ver todo el aparato
digestivo inferior.

En ellas puede observarse el origen del sangrado, tomar fotografías, reconocer


tumoraciones y ulceraciones, diagnosticar formaciones diverticulares, observar
su estado patológico, lo mismo que estenosis y un reconocimiento rápido de las
tumoraciones benignas (divertículos) y malignas (cánceres),

Tratamiento no quirúrgico de las hemorroides

Mantener una buena higiene anal y evitar rascar o frotar las hemorroides, para
evitar lastimarlas y prevenir las infecciones.

Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan


integral, líquidos abundantes (más de dos litros de agua al día).6
Corregir las diarreas.

Evitar comidas muy sazonadas, picantes y grasas, así como el consumo de


alcohol.

Evitar esfuerzos al defecar.

Reducir el tiempo de defecación (no estar sentado en el inodoro más de 5


minutos).

No utilizar papel higiénico (ni siquiera el suave); sí se puede utilizar para secar
el ano después del lavado con agua.

Lavar el ano con agua fría o tibia (puede ser en el bidé, o derramando agua de
una jarra).

Baños de asiento de 15 minutos, con agua tibia (no caliente ni hirviendo), 2 o 3


veces al día, después de defecar. Puede hacerse en una palangana o jofaina.
No agregar al agua aromatizantes, champú de ducha, jabón, etc. Después de
cada baño de asiento, lavar (en el bidé o con agua limpia) la piel alrededor del
ano.

Aplicar hielo (no directamente sobre la mucosa del ano, sino cubierto con una
tela) durante no más de 20 minutos, 2 o 3 veces al día. Eso disminuye la
cantidad de sangre en el área, lo que produce la disminución del tamaño de las
hemorroides.

Alimentos no recomendados

 Las comidas irritantes y los condimentos:

 los chiles o ajíes

 las especias y aderezos

 el ajo
 el perejil

 la cebolla

 la mostaza

 la salsa de tomate

 el tomate

 el vinagre

 el café

 el chocolate (tanto negro como blanco)

 el té negro

 el té de canela

 el alcohol en todas sus formas[cita requerida]

 Todas las frutas no maduras

Objetivos

Revisar la eficacia y seguridad de los dos métodos convencionales más


populares de tratamiento hemorroidal: la ligadura con banda elástica y la
hemorroidectomía de escisión.

Tratamiento quirúrgico de las hemorroides

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides se remonta a la época de


Hipócrates, unos 400 años a.C.; desde entonces los métodos utilizados han
sido básicamente: la ligadura, la escisión y el uso del cauterio.

La era moderna de la cirugía hemorroidal se inicia con Frederick Salmon; este


cirujano y quienes lo sucedieron practicaron entre 1835 y 1937 una técnica de
hemorroidectomía que hoy es una de las más difundidas en nuestro medio y a
nivel mundial.
Desde que se generalizó el uso de la fibra dietética que produce heces blandas
y voluminosas y el auge de los procedimientos alternativos para el tratamiento
de las hemorroides, la necesidad de hemorroidectomías ha disminuído
considerablemente oscilando, según las distintas estadísticas, entre el 5% y el
20%.

El propósito del tratamiento quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo,


restaurar la anatomía y fisiología del canal anal.

Provocar mínima y rápida cicatrización de las heridas, evitar alteraciones en el


mecanismo esfinteriano, obtener un orificio anal elástico y de calibre suficiente,
provocar nulo o leve dolor postoperatorio y mínimas complicaciones
postoperatorias; requerir escasa atención hospitalaria por parte del paciente
internado y ninguna en los externos y seguir normas pre y postoperatorias
estrictas para obtener buenos resultados.

Indicaciones

Hemorroides grado III o IV con gran componente externo, en los que la


anatomía anorrectal está severa e irreversiblemente comprometida y en
quienes el prolapso hemorroidal les ocasiona proctorragia, secreción o dolor
intenso.

Fluxión hemorroidal

Fracaso del tratamiento médico y/o de procedimientos alternativos

Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras


afecciones benignas anorrectales que requieren cirugía (fístulas, fisuras,
papilas hipertróficas, estenosis, etc.).

Ligadura con banda elástica de las hemorroides :

La ligadura con banda elástica para el tratamiento de la enfermedad


hemorroidal es un procedimiento útil recomendado en grado II de enfermedad
hemorroidal interna y en pacientes grado III con riesgo quirúrgico alto

Desde que Blaisdell (1958) y Barron (1963) describieron la ligadura con banda
elástica para el tratamiento de hemorroides internas el método ha demostrado
ser seguro y eficaz para la mayoría de los diferentes grados de enfermedad
hemorroidal interna.

La ligadura con banda elástica fija los cojines hemorroidarios en su posición


original, permite la resección de tejido redundante, además de la cicatrización
en la submucosa y la atrofia del plexo venoso submucoso.

Esta técnica se recomienda en pacientes con hemorroides de primer grado que


no mejoran con el tratamiento conservador, en hemorroides de segundo grado
y en pacientes con hemorroides de tercer grado con alto riesgo o que rechazan
el tratamiento quirúrgico.
En general, los pacientes con hemorroides trombosadas no son candidatos
para tratamiento mediante este procedimiento; aunque algunos autores lo
utilizaron en casos de enfermedad hemorroidal interna aguda con trombosis y
edema, instilando bupivacaína y hialuronidasa en forma previa a la aplicación
de las ligaduras.

Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar


complicaciones sépticas con la aplicación de ligaduras.

Es necesario extremar precauciones cuando se aplican ligas a los pacientes


que reciben anticoagulantes o con enfermedades hemorragíparas.

Barron diseñó un dispositivo especial en forma de pistola; en la punta hay dos


cilindros deslizándose uno dentro del otro. Se han desarrollado diferentes
modificaciones a este aparato (McGivney) ,sin embargo, el principio
fundamental es el mismo.

En la actualidad existen aparatos que emplean succión (McGown) e incluso


dispositivos desechables (O’Regan).

Aspectos tecnicos

Mediante un cono que permite estirar la


liga se colocan una o dos bandas de
caucho en el cilindro interno mediante un
anoscopio se identifican las hemorroides
y con una pinza especial se tracciona el
tejido hemorroidario dentro de los
cilindros.

Al disparar la pistola la liga de caucho ciñe la base del tejido hemorroidal a nivel
del anillo ano-rectal y de la parte superior de la hemorroide interna si se liga el
tejido en un sitio inferior puede producirse dolor agudo,por lo que se
recomienda aplicar la liga a una distancia de 2 cm por arriba del borde ano-
rectal, debido a que anatómicamente el área por arriba de la línea dentada está
inervada por fibras nerviosas autónomas viscerales, con ausencia
desensibilidad al dolor superficial. Se debe tener cuidado de no abarcar la
musculatura subyacente con la ligadura.
El tejido ligado se desprende en cinco o siete días,11 origina un área limitada
de inflamación que deja una cicatriz.

El paciente prosigue con sus actividades normales, en algunos casos el


procedimiento causa una sensación de malestar rectal y de plenitud por
algunos días.
Por este motivo se recomienda no aplicar más de una o dos ligaduras a la vez;
se requieren varias sesiones para completar el tratamiento.

No es necesario seguir ninguna dieta; sin embargo, se recomienda que el


paciente mantenga una evacuación blanda, por lo que se sugiere al paciente el
uso de algún laxante hidrofílico.

Por lo general hay un sangrado mínimo con el desprendimiento de la liga que


puede persistir hasta la cicatrización.

Posibles complicaciones :

 Infección

 Sangrado excesivo

 Reacción alérgica u otro tipo de reacción adversa a la anestesia local

 Dificultad para orinar

 Dificultad para defecar debido al tejido cicatricial

 Inflamación y dolor a causa de hemorroides restantes

 Reaparición de las hemorroides

Hemorroidectomia

Históricamente, numerosos procedimientos han sido descritos para el


tratamiento quirúrgico de las hemorroides sintomáticas, incluidas las de Buie,
Fansler, Ferguson, Milligan-Morgan, Parks, Salmón, y Whitehead.

Se debe comenzar a planificar el procedimiento quirúrgico al diagnosticar la


enfermedad por lo que es aconsejable examinar al paciente en la misma
posición en que será operado.

Una vez anestesiado el enfermo se tomará la decisión definitiva sobre el


método operatorio a realizar; no todos los pacientes tendrán hemorroides del
mismo grado en los tres paquetes clásicamente descriptos y el cirujano deberá
estar preparado para resecar todo el tejido hemorroidal o asociarle algún
procedimiento alternativo, si el caso así lo requiere.
Cada paciente no es igual a otro y el cirujano, en muchos casos, podrá adecuar
su técnica quirúrgica a la mayoría de ellos pero,especialmente cuando existe
patología asociada, deberá conocer distintos procedimientos para tratar toda la
patología orificial del paciente.

Preoperatorio

Debe considerarse una anamnesis cuidadosa, examen clínico meticuloso y


proctológico completo, preparación psico-física adecuada, mínima internación
preoperatoria (2-4 hs.), ayuno de 8 hs y ligera sedación preoperatoria, si es
necesaria. Se realiza un enema seis horas antes de la intervención; el uso de

laxantes o purgantes no está indicado en el preoperatorio ya que al ocupar el


recto con heces líquidas o blandas producen un efecto adverso.

La hemorroidectomía abierta, también conocida como la hemorroidectomía de


Milligan-Morgan, se realiza más comúnmente en el Reino Unido.

Esta técnica consiste en la extirpación de los componentes internos y externos


de las hemorroides y la ligadura con sutura de los pedículos hemorroidales.

El defecto interno de la mucosa se cierra y la incisión de la piel se deja abierta


para que cicatrice por segunda intención en un periodo de 4 a 8 semanas.

Uso de antibioticoterapia profilactica

La hemorroidectomía no debe considerarse una cirugía menor por lo que debe


ser precedida por normas pre y postoperatorias rígidas.Respecto a la profilaxis
con antibióticos.
Se debe emplear en prótesis valvulares cardíacas, historia de endocarditis
previa y pacientes con shunt sistémico-pulmonar.

El uso de antibióticos profilácticos en pacientes por tadores de prótesis


mamarias, vasculares, ortopédicas, del sistema nervioso central, peneanas,
con marcapasos, lentes intraoculares y mallas sintéticas hacen
imposibleefectuar recomendaciones específicas especialmente

cuando además el paciente es un inmunocomprometido.

Prevención de la retención de orina

Se debe administrar un mínimo de líquidos por vía oral o intravenosa en el


preoperatorio o durante la inducción anestésica; está demostrado que esta
restricción de líquidos es un importante factor para prevenir la retención de
orina en el postoperatorio.

Preparación de la piel

Depende de las preferencias del cirujano pudiéndose rasurar o no, lo


importante es una buena higiene de la misma.

Anestesia

Puede usarse anestesia local, caudal, peridural o general.

Posición

La posición depende de la técnica a emplear y de las preferencias del cirujano.

Técnica quirúrgica

Se ha dicho que cuando para una misma enfermedad existen numerosos


tratamientos es que ninguno es satisfactorio para todos los casos .
Si observamos el gran número de técnicas propuestas para tratar
quirúrgicamente los grados avanzados de hemorroides concluiríamos
que,ninguna de ellas cumple con los objetivos ya enunciados en el 100% de los
casos.

El éxito de una técnica operatoria se basa en una meticulosa técnica quirúrgica,


no efectuar tracciones o pinzamientos innecesarios, evitar dilataciones
exageradas, respeto por la mucosa sana, preservar puentes cutáneo-mucosos
adecuados, ligar pedículos estrechos por arriba de la línea pectínea,
hemostasia cuidadosa, preferentemente con electrobisturí y dejar mínima
superficie cruenta.

La hemorroidectomía quirúrgica puede llevarse a cabo por múltiples técnicas


que se basan en un principio común conocido como extirpación y ligadura,
existiendo controversias sobre las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

La forma de manejar la piel perianal establece sus diferencias. Existe consenso


en que el resultado no depende tanto del tipo de operación como de que la
indicación y ejecución sean correctas.

Técnicas abiertas

Método de Milligan y Morgan con sus variantes:

disección, ligadura y escisión de los paquetes hemorroidales principales en


grupos separados.

Técnicas cerradas

Método de Park

Consiste en la disección y sutura submucosa; técnicamente más difícil.

Método de Ferguson: Es una hemorroidectomía cerrada con sutura inmediata.

El procedimiento amputativo de Whitehead : de más lenta ejecución, no exento


de molestias, de complicaciones postoperatorias y tiene mayor período de
convalescencia.

Procedmientos plásticos, con y sin uso de autoinjertos

Sus principales indicaciones son las hemorroides grado IV que comprometen y


deforman anatómicamente toda la circunferencia del canal anal.
Hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento.

Método de Laurence

Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía.

Métodos combinados. Bosisio

Técnicas semicerradas : REIS NETO

Anastomosis mecánica: Procedimiento de Longo


Complicaciones de la hemorroidectomía:

 El dolor intenso después de la operación: Esta sensación de dolor puede


persistir durante 2-3 semanas. El dolor es causado por incisiones en la
piel anal y por la ligadura de los vasos sanguíneos.

 Este dolor puede ser tratado con la inyección de petidina o por la


introducción de xilocaína jalea en el recto.

 La infección es una complicación poco frecuente. Ocurre en menos del


9% de todos los casos, la formación de abscesos y las infecciones
severas son tipos de infección que surgen de vez en cuando.

 El sangrado puede ocurrir inmediatamente después de la cirugía.

 Los tejidos suturados de la zona anal puede hincharse después de la


cirugía.

 La incapacidad para controlar la micción a corto plazo

 Retención aguda de orina causada por dolor al orinar. Esto podría


conducir a la infección del tracto urinario, esta complicación es común en
los casos en varones y se puede tratar mediante el uso de un
analgésico.

 Las complicaciones tardías de la cirugía de hemorroides

 Estenosis anal con endurecimiento anormal del ano.


 Marcas en la piel se pueden formar alrededor del ano. Estas etiquetas
son pliegues anales redundantes encima de la piel por inflamaciones
hemorroidales.

 El estreñimiento puede causar un dolor severo postoperatorio. Los


laxantes o suavizantes intestinales pueden ser utilizados para resolver
esta complicación.

 Hemorragia retardada alrededor del séptimo – octavo día después de la


operación debido a la descamación de la base de los vasos sanguíneos
de la hemorroide

 Reaparición de los síntomas pueden ocurrir en el futuro.


Conclusiones:

La presente revisión confirma la eficacia a largo plazo de la hemorroidectomía


de escisión, al menos para las hemorroides grado III, en comparación con la
técnica menos invasiva de ligadura con banda elástica, pero a expensas de
mayor dolor, mayores complicaciones y más tiempo de ausencia al trabajo.

Sin embargo, a pesar de las desventajas de la hemorroidectomía de escisión,


la satisfacción del paciente y la aceptación del paciente de las modalidades de
tratamiento parecen ser similares en ambas técnicas, lo que implica la
preferencia del paciente por la curación completa de los síntomas a largo plazo
y posiblemente menos inquietud por las complicaciones menores.

Entonces, se puede adoptar la ligadura con banda elástica como tratamiento de


elección para las hemorroides grado II, con resultados similares pero sin los
efectos secundarios de la hemorroidectomía de escisión, mientras que se
reserva la hemorroidectomía de escisión para las hemorroides grado III o la
recurrencia después de la ligadura con banda elástica.

aunque el resultado de la hemorroidectomía abierta y cerrada tiene tasas de


éxito muy alta, y tal vez nunca se alcancen con las técnicas nuevas, el dolor
postoperatorio significativo sigue siendo un obstáculo importante.

A diferencia de los procedimientos en consultorios donde los pacientes pueden


regresar a sus actividades normales con bastante rapidez, los pacientes que se
someten a cirugía de hemorroidectomía no son capaces de volver a su rutina
normal en aproximadamente 1 a 3 semanas.

El dolor severo puede ser manejado con éxito mediante una combinación de
analgésicos narcóticos, los AINE, relajantes musculares, y los tratamientos
locales, tales como baños de asiento.
Bibliografía:
Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002 –

Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza FJ, Pellicer FJ. Eficacia del tratamiento
hemorroidal mediante ligadura con banda elástica y la fotocoagulación infrarroja. Rev Esp
EnfermDig 2001; 93: 238-42.

Enciclopedia Médico-Quirúrgica 1987; 2: 40-685

Villanueva Carranza Rosales, Juan Manuel: «Enfermedad hemorroidal en unidad médica de


alta especialidad», artículo en Revista de Gastroenterología Mexicana, 71 (págs. 428-432),
2006.

Búsquedas electrónicas:
Medline / PubMed

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