QUESTIONÁRIO DE ÍNICIO DE TERAPIA (CRIANÇA)

1 – DADOS GERAIS

DATA: ____/____/_____

NOME DO CLIENTE:
SEXO: IDADE:
ESCOLARIDADE:

2 – QUEIXAS

EXPONHA COM SUAS PRÓPRIAS PALAVRAS AS QUEIXAS PRINCIPAIS.

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3- ESCOLARIDADE

A CRIANÇA JÁ FREQUENTOU A ESCOLA? ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM: QUAL SÉRIE QUE ESTÁ FREQUENTANDO
EM QUE UNIDADE ESCOLAR:

FOI REPROVADA ALGUMA VEZ? ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, QUAL SÉRIE? QUANTAS VEZES?

POR QUE MOTIVO?

APRESENTA ALGUMA DIFICULDADE DE LEITURA OU ESCRITA?

( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, EXPLIQUE DETALHADAMENTE.

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QUAL A OPINIÃO DA PROFESSORA A RESPEITO DA CRIANÇA NA ESCOLA

ATUALMENTE?
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FREQUENTA ALGUMA OUTRA INSITUIÇÃO?

( ) SIM ( ) NÃO

QUAL?

QUE TIPO DE INSTITUIÇÃO É? (A QUE SE DESTINA)

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4- DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR

APRESENTA (OU APRESENTOU) ALGUMA DIFICULDADE OU PROBLEMA:

A- PARA ANDAR (MOVIMENTAR-SE)? ( ) SIM ( ) NÃO

B- PARA FALAR? ( ) SIM ( ) NÃO
C- PARA ALIMENTAR-SE? ( ) SIM ( ) NÃO
D- PARA VESTIR-SE? ( ) SIM ( ) NÃO
E- PARA DORMIR? ( ) SIM ( ) NÃO
F- DE SAÚDE ( ) SIM ( ) NÃO
G- PARA ESTABELECER CONTATOS COM OUTRAS CRIANÇAS
( ) SIM ( ) NÃO

EXPL,IQUE MELHOR CADA DIFICULDADE ASSINALADA.

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A MÃE APRESENTOU ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE DURANTE A
GESTAÇÃO?
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- QUANDO ESSES PROBLEMAS COMEÇARAM? QUANDO PIORARAM?

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5 – OUTRAS INFORMAÇÕES
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RELATE O QUE ESPERA DA TERAPIA.

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O CLIENTE TEM CONHECIMENTO DA SUA VINDA AQUI?

( ) SIM ( ) NÃO