ÉTICA Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON

DEMENCIA
Introducción
La bioética ha sido definida en la Enciclopedia of Bioethics por Reich WT como “el
estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y
de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales”.
La palabra bioética es un neologismo acuñado por primera vez por Van Rensselaer
Potter, en 1971 en su libro “Bioethics: bridge to the future”.
Con este término Potter intentaba aludir a los problemas que el desarrollo
tecnológico de la medicina moderna planteaba en un mundo en plena crisis de
valores.
La nutrición clínica es una disciplina joven, que se ha desarrollado
fundamentalmente durante el último tercio del siglo XX.
La relación profesional sanitario-paciente es entendida hoy en día como una
relación social, no lineal, como podría plantearse a primera vista, porque debemos
contar con la presencia de terceras partes implicadas. La ética clínica intenta
precisar cuáles son nuestras obligaciones para con los enfermos, y en general, para
con todos aquellos que estén inmersos en el sistema sanitario.
Estamos asistiendo en los últimos años a una amplia reflexión ética sobre las
decisiones terapéuticas al final de la vida. Temas como la eutanasia, el
encarnizamiento terapéutico, la muerte solidaria, la necesidad de acompañamiento
son puntos fundamentales del debate social. Más del 80% de los individuos que
viven en los países industrializados fallecen en un centro hospitalario, y al menos
un 70% después de un periodo de un mes o más de incapacidad mental Estas son
algunas de las manifestaciones de cómo ha cambiado nuestro escenario socio-
sanitario que ha contribuido a cambiar nuestra relación médico-paciente.
La bioética surge por tanto como un intento de establecer un puente entre ciencia
experimental y humanidades. De ella se espera una formulación de principios que
permita afrontar con responsabilidad, las increíbles posibilidades que nos ofrece hoy
en día la tecnología.
Nutrición y demencia
El concepto de demencia definido por Marsdem en 1978 como “síndrome orgánico
adquirido, que ocasiona un deterioro cognitivo global y persistente, sin alteraciones
a nivel de consciencia y que interfiere en el ámbito social y laboral”.
Cuando hablamos de población con demencia nos estamos refiriendo en general a
tres grupos de pacientes:
  Personas con deterioro cognitivo debido a un proceso orgánico.
 Personas con un problema psiquiátrico crónico estabilizado, sobrepasado
por el deterioro cognitivo propio de la edad.
 Personas ancianas con deterioro cognitivo que ultrapasa el propio
envejecimiento.
La demencia más frecuente en nuestro ámbito es la enfermedad de Alzheimer
seguida de la demencia de tipo vascular y la de tipo mixto. En la actualidad tienen
un elevado peso epidemiológico en las sociedades industrializadas como
consecuencia del envejecimiento de la población.
La relación entre demencia y nutrición es de gran interés en una doble vertiente.
Por un lado, por la contribución que hacen algunos micronutrientes, especialmente
el papel que pueden jugar los antioxidantes, o los ácidos grasos omega 3 en la
prevención y evolución de la enfermedad.
Existen estudios epidemiológicos de gran interés por su relación en la asociación
de la deficiencia de micronutrientes y el papel protector de algunos hábitos
alimentarios como los establecidos en la Dieta Mediterránea.
Se ha asociado la deficiencia de algunos nutrientes como los ácidos grasos omega-
3, el ácido fólico y vitaminas del grupo B (B6 y B12) con el desarrollo de deterioro
cognitivo; algunos estudios han evaluado la suplementación de estos nutrientes en
pacientes con demencia sin que los resultados obtenidos permitan recomendar su
uso sistemático.
No podemos olvidar que la desnutrición condiciona demencia y que existen
ancianos desnutridos que pueden presentar un deterioro cognitivo más importante
que los bien nutridos, aunque es difícil establecer cuál es la causa y cuál el efecto
en estos casos.
Hoy sabemos que el 70% de los pacientes con demencia están en riesgo de
desarrollar desnutrición, que como en otras patologías, condiciona su
morbimortalidad.
Conflicto ético: “cuidado vstratamiento”
Algunos clínicos como Hoffer8 a la hora de tomar la decisión de indicar o no el
soporte nutricional en estos pacientes, proponen, minimizando el problema, tener
en consideración la adaptación del organismo a la pérdida de peso mediante la
disminución del gasto energético, y siempre establecen la necesidad de atender a
las valoraciones unipersonales clínicas y éticas.
Además, en algunas ocasiones, decisiones como colocar una SNG o una GEP para
alimentación a un paciente con demencia avanzada obliga a tomar otras medidas
como son la sujeción física, por esto nos preguntamos ¿todo lo que se puede hacer
en estos pacientes, se debe hacer? ¿Es moralmente aceptable hacerlo?
Para comprender nuestro razonamiento es importante entender que el conflicto
ético no es un conflicto técnico. Un conflicto ético es un conflicto de valores, donde
se enfrentan los valores del clínico o del personal sanitario con los valores del
paciente, sus sustitutos o de las terceras partes que mencionábamos anteriormente.
El conflicto se genera por tanto cuando las perspectivas de los tres grupos de
protagonistas del conflicto difieren. Los pacientes o en la mayoría de casos sus
sustitutos, los profesionales sanitarios y los gestores (representando a las terceras
partes), se enfrentan por tener visiones o consideraciones del problema diferentes.
La hidratación y la alimentación son entendidas culturalmente como símbolos de
cuidado, del cariño, del afecto etc., y como tal se erigen en el subconsciente
colectivo.
Algunos compañeros entienden el Soporte Nutricional Especializado (SNE), tanto la
nutrición parenteral como la nutrición enteral, como medida ordinaria y otros como
claramente extraordinaria.
Para los clínicos entender el SNE como tratamiento obliga a establecer
razonadamente la relación de riesgo beneficio que esta técnica ofrece a un
determinado paciente, en una determinada situación clínica. En el caso concreto
que nos ocupa de indicar SNE en el paciente con demencia avanzada parece que
las evidencias científicas no abogan su indicación de forma estandarizada como ya
hemos comentado.
Las cargas y los beneficios también vienen determinados por la visión del paciente,
al evaluar los resultados que obtiene con el tratamiento analizado.
Capacidad de decisión
El principio de autonomía o de libertad de decisión, se puede definir como la
obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en
aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente.
El paciente debe decidir cuándo es capaz. Esto quiere decir que puede entender la
información relevante que el equipo sanitario le transmite sobre su salud y cuidados
o tratamientos.
En nuestra opinión, la tradición cultural no ayuda a los pacientes, la sociedad en
general, y el hombre enfermo en particular, no está entrenado para ello, desconoce
las alternativas.
Lo más habitual en nuestro medio es que no existan directivas anticipadas y deba
ser el sustituto, el que conociendo íntimamente al paciente, debe tomar la decisión
asumiendo los intereses expresados por el paciente en situación de conciencia
previa.
En esta línea cabe destacar los resultados de una encuesta realizada sobre este
tema a personal sanitario, pacientes y familiares en nuestro medio. Sorprende
descubrir que las repuestas mayoritarias de los equipos sanitarios abogan por que
las decisiones las tome el equipo sanitario y especialmente en la figura del médico
mientras que los pacientes y los familiares reclaman su capacidad de decisión
absoluta.
Evitar o resolver el conflicto
Los conflictos deben prevenirse mediante un adecuado proceso de acercamiento e
información del paciente y sus familiares desde el más absoluto respeto a los
valores del enfermo. Debemos anticiparnos a los conflictos que en la mayoría de las
ocasiones pueden evitarse si se sabe comunicar con frecuentes encuentros con el
paciente y sus familiares.
El proceso de la demencia es lento, pero el final es conocido y previsible, por ello
es el mejor ejemplo para entender, que en el acompañamiento que el equipo
sanitario debe hacer al paciente y sus familiares a lo largo de la enfermedad, las
consideraciones relacionadas con la adopción de medidas que impliquen nutrición
por sonda o por GEP deben ser comentadas.
En nuestra opinión identificar la posibilidad moral óptima nos permite conducir las
decisiones de los conflictos éticos. Tras analizar las cargas y beneficios de una
determinada decisión terapéutica, cuando las cargas de un tratamiento superan los
beneficios es éticamente aceptable no aplicarlo. En caso contrario el tratamiento
debe proporcionarse.
Cuando las posturas de las partes en conflicto son inamovibles debemos considerar
la ayuda de los comités de Ética de nuestros centros hospitalarios. Éstos deben ser
órganos consultivos, muldisciplinares, establecidos dentro de la estructura
hospitalaria para el análisis y la resolución de casos, así como la elaboración de
protocolos donde entran en juego conflictos de valores.