FORMAT PENGKAJIAN

Tempat Praktik : RSUD.Dr. R.M DJOELHAM KOTA BINJAI

Ruangan : Anting Putri

I.BIODATA

A.IDENTITAS KLIEN

Nama : Salbiah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur :58 Tahun

Status Kawin : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Dusun XVI, Tanjung Jati, Binjai

Tanggal masuk RS : 19 Maret 2019 / 18.40 WIB

No.Rekam Medis : 18.86.41

Ruangan : Anting Putri

Golongan Darah :O

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2019

Tanggal Operasi :-

Diagnosa Medis : TB PARU

B. PENANGGUNGJAWAB

Nama : Wahyu Maulana

Hubungan dengan Klien : Anak

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat :

II.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien masuk ke IGD RSUD. Dr. R.M Djoelham Binjai pada selasa, 19 maret 2019 pukul
18.40 Wib dengan keluhan badan lemas ± 1 bulan dan dalam 1 minggu terakhir, pasien
terbaring lemas di tempat tidur.mual, muntah, tidak selera makan. Setelah dirawat di IGD
pukul 02.00 Wib pasien dibawa keruang rawat isolasi Anting Putri untuk dilakukan
perawatan intensif.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 maret 2019 pukul 07.00 Wib.
Ketika dilakukan pengkajian pasien masih mengatakan keluhan sesak dan terpasang nasal
kanul 02 2 liter/menit, pasien lemas, mual, muntah, tidak selera makan, aktivitas harus
dibantu.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu .

Klien mengatakan 1 tahun yang lalu terbaring dalam keadaan koma selama 1 minggu,lalu
dipindahkan keruang rawatan dan dirawat selama 1 minggu. Lalu selama 1 bulan terakhir
ini pasien lemas,tidak kuat berdiri,terasa sesak ringan dan batuk berdahak dan kemarin
pada tanggal 19 maret 2019 klien mengatakan sesak napas secara tiba-tiba dan dibawa
keluarga ke RSUD DR.R.M Djoelham Binjai.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Px mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

GENOGRAM

Ny.S ( 58 TAHUN) TB paru

Ket. :

: perempuan

: Laki Laki

: Sakit

5. Riwayat keadaan psikososial

Klien menggunakan bahasa indonesia dalam kehidupan sehari-hari, orientasi klien baik ,
keadaan emosi baik, dan saat dilakukan pengkajian klien memperhatikan lawan bicaranya
dan klien mengatakan hubungan dengan keluarga, kerabatnya dan orang disekitar dengan
baik.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Px tampak lemah, dan gelisah
Kesadaran : Compos mentis.
GCS : 4-5-6

 Pengukuran Antropometri
BB : 40 kg
TB : 160 cm

 Pengukuran tanda-tanda vital

TD : 110/60 mmhg.
N : 108 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,0o C

2. Kepala
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit
kepala berketombe.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3. Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil dapat
merangsang cahaya, sklera putih jernih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak mudah rontok.
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak
2 liter/menit, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak ada pembesaran
tonsil.
7. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telans.
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi, jumlah 32x/menit.
Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,
Tidak ada nyeri tekan, + +
Tidak ada nyeri tekan + +
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi :-
Jantung
Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi : terasa getaran denyut jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra klavikula sternum II
LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung kiri bawah ICS V
midklavikula sinistra.
Auskultasi : terdengar suara lup dup
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara timpany.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
10. Integumen
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, tidak sianosis.
Palpasi : turgor kulit baik, teraba panas.

11. Muskuloskeletal
tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
2. Pemeriksaan Radiologi
- Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
- Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
- Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).

3. Terapi Medik

Obat Dosis harian

(mg/kgbb/hari)
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj. Furosemide 1 amp / 8 jam
Wida KN I 20 gtt/i 20 gtt/i
Ocxalbin 25% 50 ml infus
Metoclorofamid 1 tab/ 3×1
Pyrazinamide
Etionamid

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No Data Subjektif/Data Objektif Penyebab Masalah

1 Ds : Pasien mengatakan sesak Mycobacterium TB Bersihan jalan nafas
Do : Terdapat penarikan intercosta. tidak efektif
TTV: Infeksi saluran nafas
TD : 100/60 mmHg
RR : 24x/menit Penumpukan sputum pada
S : 37.0oC saluran nafas
N : 108x/menit
2 Ds : Pasien mengatakan nafsu Peningkatan asam lambung Gangguan pemenuhan
makan menurun, mual dan muntah nutrisi
Do : pasien tampak lemah, Mual/muntah
mukosa bibir tampak kering.
TB : 160 cm Anoreksia
BB : 40 kg
Intake inadekuat
3 Ds : Pasien mengatakan lemas dan Infeksi kuman TBC pada paru Gangguan Intoleransi
seluruh aktifitas dibantu aktifitas
Do :Ketika beraktifitas dibantu Inflamasi/ peradangan pada paru-
oleh keluarga paru
Pasien terlihat lemas
TTV: Penyekatan membran respirasi
TD : 100/60 mmHg
RR : 24x/menit Oksigenasi kurang
S : 37.0oC
N : 108x/menit
Metabolisme menurun

Energi yang dihasilkan menurun

 Lemah

Aktifitas intoleransi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan

1 I Rabu Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
20 Maret 2019 penumpukan sputum yang ditandai dengan:
Pasien mengatakan sesak, batuk dan tampak lemas.
Pasien terpasang kanul O2 sebanyak 2 liter/menit.

TTV : TD = 110/60 mmHg

RR = 32x/menit
N = 120x/menit
S = 37.0oC

2 II Rabu Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

20/03/2019 tubuh b/d intake in adekuat yang ditandai dengan:
 Pasien mengatakan nafsu makan menurun
 Pasien tampak lemah
 Mukosa bibir tampak kering
 Pasien habis 3/4 porsi makanannya
 BB : 40 kg, TB : 160 cm

3. III Rabu Gangguan intoleransi aktifitas berhubungan dengan

20/03/2019
 PERENCANAAN KPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 I Setelah dilakukan tindakan  Observasi fungsi pernafasan  Penurunan bunyi nafas

keperawatan selama 2x24 jam pasien. dapat menunjukan
diharapkan bersihan nafas pasien  Atur posisi pasien dengan
atelektasis.
menjadi efektif. semi fowler.  Mengurangi penekanan pada
 Kaji suara nafas dan
KH : difragma.
penarikan intercosta  Untuk menentukan obat-
 Pasien tidak bernafas  Kolaborasi dengan tim medis
obat sesuai dengan kondisi
menggunakan oksigen lagi dalam pemberian obat pasien.
 Pasien tidak lagi terlihat sesak saat  Ajarkan pasien untuk batuk  Membantu untuk
bernafas efektif dengan teknik mengeluarkan
 Tidak terlihat lagi penarikan clumbing sputum/sekret.
intercosta saat bernafas
2 II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ± 2x24 jam gangguan
pemenuhan nutrisi tubuh dapat
terpenuhi.
KH :
 Pasien habis 1 porsi makan
makanan yang disediakan RS.
 Pasien tampak semangat dan tidak
lemas lagi
 BB ideal sekitar 54-66 kg
 Nafsu makan meningkat.
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Beri penjelasan kepada pasien Agar pasien mengerti
tentang kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi bagi
bagi tubuh. tubuh.
 Hidangkan makanan selagi  Merangsang nafsu makan.
 Memaksimalkan masukan
hangat.
 Beri makan sedikit tapi nutrisi bagi tubuh.
 Dapat mempengaruhi
sering.
 Selidiki anoreksia/mual- pilihan diet.
 Membersihkan mulut untuk
muntah.
 Lakukan perawatan mulut meningkatkan nafsu makan
 Kolaborasi kepada bagian  Memenuhi kebutuhan kalori
gizi untuk memberikan diet dan protein pasien
TKTP
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No Hari/tanggal Jam Implementasi

1 Rabu 08.00 - Mengobservasi fungsi pernafasan
20-03-2019 pasien
- Mengatur posisi pasien dengan semi
fowler
- Mengkaji apakah ada suara nafas
tambahan
- Memberikan hasil kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian obat :
pyrazinamide dan etionamide

- Menciptakan lingkungan aman dan

nyaman
2 Rabu 08.20 - Menjelaskan pada pasien tentang
20-03-2019 kebutuhan nutrisi bagi tubuh
- Menghidangkan makanan selagi hangat
- Mendorong makan sedikit tapi sering
- Menyelidiki anoreksia atau mual-
muntah
- Memberikan perawatan kebersihan
mulut
3 -
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.S
Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/Tanggal EVALUASI

1 I Rabu S : pasien mengatakan sesak berkurang
20-03-2019 O : batuk jarang dengan sputum encer
A : masalah belum teratasi
P : rencana dilajutkan
2 II Rabu S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien masih
20-03-2019 tampak lemah, BB : 40 KG
O : pasien menghabiskan ¾ porsi makan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan
3 I Kamis S : Pasien mengatakan sesak (-)
21-03-2019 O : batuk jarang, tidak ada sputum
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan
4 II Kamis S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien masih
21-03-2019 tampak lemas dan BB : 40 KG
O : pasien habis 1 porsi makan
A : masalah belum teratasi.
P : renncana dilanjutkan
5 I Kamis S : pasien mengatakan sudah tidak sesak
21-03-2019 O : pasien sudah tidak batuk, tidak ada sputum
A : masalah teratasi
P : rencana dihentikan
6 II Kamis S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien tampak
21-03-2019 lemas dan BB : 40 Kg
O : pasien habis 1 porsi makan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan
 EVALUASI HASIL
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 58 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/Tanggal EVALUASI

1 I Kamis Bersihan jalan nafas pasien menjadi efektif yang ditandai
21-03-2019 dengan tidak batuk, wheezing (-), sputum (-),masalah
teratasi, rencana dihentikan.
2 II Kamis Kebutuhan nutrisi pasien belum tercukupi ditandai dengan
21-03-2019 pasien tampak lemas, BB: 42 Kg. Masalah teratasi
sebagian, rencana di lanjutkan.