nstrumen No 32

Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME ,sesuai
perkembangan siswa yang diperoleh dari pengalaman siswa
dalam pembelajaran melalui pembiasaan :
(1) integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran,
(2) berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan,
(3) santun dalam berbicara dan berperilaku,
(4) berpakaian sopan sesuai aturan sekolah / madrasah,
(5) mengucapkan salam saat masuk kelas,
(6) melaksanakan kegiatan ibadah,
(7) menyukuri setiap nikmat yang diperoleh,
(8) menumbuhkan sikap saling menolong / berempati,
(9) menghormati perbedaan, (10) antre saat bergantian memakai fasilitas sekolah sekolah / madrasah.
Bukti fisiknya:
1.Dokumen
a.Program Pembiasaan yang ada di Sekolah/Madarsah dan bukti pelaksanaan program dapat
didownload pada link di bawah

b.Foto2 kegiatan yang mencerminkan sikap religius siswa

2.Observasi lingkungan tentang aktifitas yang dilakukan oleh siswa

baik dalam kegitan intrakurikuler,kokurikuler dan ekstrakurikuler.
idikan dan komite.

3.Wawancara dengan kepala sekolah,guru,tenaga pendidikan dan

komite sekolah

Download Contoh Program pembiasaan, Berita acara, Daftar hadir rapat, Notulen,Undangan
Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal pembiasaan, SK Pembagian Tugas
PBM dan tugas lain. Foto Sholat berjamaah, Duha dll.
Foto antre masuk kelas, WC, Perpus dll.
Tata tertib sekolah (Download contoh Tata Tertib Sekolah), kelas, Perpus.
Dokumen hasil pengamatan PBM, Kokurikuler, Ekstrakurikuler.
Dokumen kegiatan Ekstrakurikuler ( Program,Jadwal,Daftar Hadir,Pelaksanaan, Evaluasi Program)
Instrumen No 33.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sosial dengan karakter :
(1) jujur dan bertanggung jawab ,
(2) peduli,
(3) gotong-royong dan demokratis,
(4) percaya diri,
(5) nasionalisme yang diperoleh melalui kegiatan pembelajaran dan pembiasaan.
Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal, dan Laporan pelaksanaan kegiatan serta evaluasi.
b.Dokumentasi kegiatan. (Foto kegiatan yang berkaitan pengembangan karakter).

2.Observasi aktifitas siswa terkait dengan pengembangan karakter.

3.Wawancara dengan guru kelas dan siswa.

Instrumen No 34.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap pembelajar sejati sepanjang hayat sesuai dengan
perkembangan anak, yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan pembiasaan melalui gerakan
literasi sekolah/madrasah, meliputi:
(1) perencanaan dan penilaian program literasi,
(2) waktu yang cukup untuk kegiatan literasi,
(3) membaca buku,
(4) lomba terkait literasi,
(5) memajang karya tulis,
(6) penghargaan berkala untuk siswa,
(7) pelatihan literasi

Program literasi, foto -foto kegiatan literasi di sekolah, Jadwal pelaksanaan kegiatan literasi, Hasil kerja
literasi anak berupa sinopsis sederhana.

Instrumen No 35.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani melalui kegiatan Kesiswaan
, berupa :
(1) olahraga,
(2) seni,
(3) kepramukaan,
(4) UKS,
(5) keagamaan,
(6) lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani

Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program, Laporan dan Dokumentasi Kegiatan Kesiswaan.
b.Kehadiran siswa dalam pembelajaran
c.Kegiatan Ekstrakulikuler Wajib maupun pilihan.
d.Kegiatan UKS yang meliputi: Kantin Sehat,Bina mental Untuk pencegahan Napza
(Narkotika,Alkohol,Psikotropika dan Zat Aditif lainnya) HIV/AIDS,tindak kekerasan dll
e.Prestasi dalam bidang OR dan seni.

f.Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK wali kelas dan kepala sekolah
2.Wawancara Guru, siswa dan komite sekolah.

3.Observasi lingkungan sekolah yang meliputi kantin,UKS dan Koperasi.

Dibuktikan dengan adanya Program ekstra kurikuler ( OR,Seni,Pramuka,TPQ ), Jadwal, Daftar hadir,
Penilaian kegiatan ekstra, buku pembimbingan dan pengiriman dan hasil lomba ( dibuktikan dengan
piagam ), Administrasi UKS, Kantin, Koperasi.
Silahkan Download Contoh Program Ekstrakurikuler Sekolah
Silahkan Download Contoh Program UKS

Instrumen No 36.
Siswa memiliki pengetahuan :
(1) faktual,
(2) konseptual,
(3) prosedural,
(4) metakognitif dalam setiap tema sesuai dengan pembelajaran tematik terpadu
Bukti fisik:
1.Dokumen
a.Silabus,RPP setiap mapel
b.Portofolio dan Laporan Kegiatan
c.Penilaian.

2.Observasi
a.Proses Kegiatan PBM dikelas dan di luar kelas.
b.Sarpras yang berkaitan dengan KBM.
3.Wawancara dengan guru dan siswa.

Instrumen No 37.
Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran yang ditunjukkan oleh kemampuan untuk melakukan
kegiatan seni dan budaya lokal, meliputi:
(1) kegiatan yang menunjukkan keberagaman budaya,
(2) peringatan hari-hari besar ,
(3) peringatan hari-hari besar agama,
(4) pentas seni budaya,
(5) bulan bahasa

Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program Sekolah Program literasi
b.Laporan Pelaksanaan Kegiatan seni dan Budaya Lokal.

2.Observasi Proses pembelajaran kegiatan Intrakurikuler,Kokurikuler dan Ekstrakurikuler.

3.Wawancara dengan guru dan siswa.

Dokumen ( Karnaval mengenakan pakaian adat, Kliping keragaman budaya,)

penggunaan metode bermain peran
Dukumen kegiatan hari besar nasional
Dokumen kegiatan PHBI
Dokumen kegiatan pentas seni dan Budaya
Dokumen kegiatan Bulan Bahasa

Instrumen No 38.
Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar
secara logis, kritis, dan kreatif melalui pemanfaatan sumber belajar berupa
(1) bahan ajar,
(2) buku teks,
(3) perpustakaan,
(4) alat peraga,
(5) internet

Bukti fisik:
Dibuktikan dengan adanya Buku Peminjaman penggunaan sumber belajar ( Bahan ajar,Buku teks,
Perpustakaan, Alat peraga dan,
Internet dibuktikan dengan hasil download dari internet berkaitan dengan materi pelajaran) .
STANDAR PROSES

Instrumen no 11
Bukti fisiknya Silabus semua kelas, semua pelajaran.

Instrumen no 12
Bukti fisiknya RPP semua kelas semua pelajaran.

Instrumen no 13
Bukti fisiknya Jadwal Pembelajaran,kalender akademik, SK PBM dan SK Pembagian Tugas
Tambahan, Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.

Instrumen no 14
Bukti fisiknya Data siswa atau absensi siswa per kelas maksimal 28 siswa perkelas untuk
mendapat nilai A.

Instrumen no 15
Bukti fisiknya RPP pada Sumber Bahan.
Daftar Inventaris Kelas atau Buku inventaris kelas.
Wawancara dengan siswa tentang ketersediaan dan penggunaan buku teks pelajaran.

Instrumen no 16
Bukti fisiknya Pengamatan PBM di 1-2 kelas dengan memperhatikan keterlaksanaan 12 hal
Instrumen pengamatan (Download Instrumen pengamatan PBM)
Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS ( Download format Rekap hasil supervisi)

Instrumen no 17
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan kegiatan pendahuluan dan
kesesuaian RPP dengan Pelaksanaan Pembelajaran
Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS

Instrumen no 18
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan model pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 19
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan metode pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 20
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan media pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 21
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan menelaah sumber belajar yang dipakai.
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 22
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan pendekatan pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 23
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan langkah penutup pembelajaran

Instrumen no 24
Bukti fisiknya Instrumen penilaian otentik ( Bank Soal )
Bukti Pelaksanaan Penilaian otentik (Buku Pekerjaan Siswa/Edaran A dan B)
Hasil Penilaian Otentik (Daftar Nilai )

Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 25
Bukti fisiknya Pemanfaatan hasil evaluasi ( Program Perbaikan / Remidi,Program Pengayaan)
Hasil Perbaikan dan Pengayaan ( Buku Analisis Hasil Evaluasi )

Instrumen no 26
Bukti fisiknya Bukti perencanaan dan pelaksanaan pengawasan proses pembelajaran yang dilakukan
oleh kepala sekolah ,serta tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara
berkelanjutan.( Program Pelaksanaan Pengawasan PBM,Jadwal pelaksanaan,Instrumen Pengawasan
,Rekap Hasil Pengawasan,Penugasan guru ,kepala sekolah dalam kegiatan peningkatan professional .
(Download contoh Program Pengawasan/Supervisi Kepala Sekolah)
Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pengawasan yang dilakukan kepala sekolah.

Instrumen no 27
Bukti fisiknya Bukti Pelaksanaan Supervisi proses pembelajaran terhadap guru yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh kepala sekolah. (Rekap Hasil Pengawasan)

Instrumen no 28
Bukti fisiknya Dokumen bukti pemantauan proses pembelajaran yang dilakukan oleh kepala sekolah. (
Instrumen Pelaksanaan pemantauan PBM,Kegiatan
Diskusi,Pengamatan,Pencatatan,Perekaman,Wawancara,Pendokumentasian)
Download Instrumen Pemantauan Pelaksanaan PBM

Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pemantauan. Wawancara dengan siswa tentang
pelaksanaan pemantauan.

Instrumen no 29
Bukti fisiknya Bukti Tindak Lanjut Supervisi( Kegiatan Pemberian Contoh, Diskusi,Konsultasi,Pelatihan)

Instrumen no 30
Bukti fisiknya Laporan hasil pemantauan,supervise,dan evaluasi proses pembelajaran.
Program tindak lanjut pengawasan.( Download contoh Laporan Pemantauan/Supervisi)

Instrumen no 31
Bukti fisiknya Bukti pelaksanaan tindak lanjut pengawasan.(Surat tugas PKB,STTPL,SK Pemberian
penghargaan kepada guru yang telah berhasil mengikuti kegiatan peningkatan professional,Piagam
Penghargaan).(Download contoh tindak lanjut hasil pengawasan/sipervisi)

Wawancara dengan guru tentang tindak lanjut hasil pengawasan.

STANDAR ISI
No Instrumen 1
Bukti Fisik
1. Dokumen :
a) Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada kompetensi sikap
sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai (Sikap Spiritual Siswa)

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap spiritual Siswa/Pengauatan Pendidikan Karakter
Siswa
Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap sepiritual/pendidikan karakter

c) Rancangan dan hasil Penilaian sikap Spiritual , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi, Penilaian
Diri, dan Penilaian Antar Teman
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap spiritual

d) Program Kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler berupa kegiatan keagamaan

misalnya : Pesantren kilat, Ceramah Keagamaan, baca tulis Alquran, Retret atau kegiatan lainnya
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto dokumen, evaluasi
pelaksanaan)

2. Wawancara dengan Guru Kelas/Guru Mapel

Pedoman wawancara :
1. Pengamalan ajaran agama yang dianutnya
2. Keteladanan, pembiasaan dan budaya sekolah/madarosah

No Instrumen 2
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada kompetensi sikap
sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai(sikap Sosial)

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap sosial Siswa/Penguatan Pendidikan Karakter
Siswa
Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap sosial/pendidikan karakter

c) Rancangan dan hasil Penilaian sikap Sosial , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi, Penilaian
Diri, dan Penilaian Antar Teman
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap sosial

d) Program dan Hasil Kegiatan Ekstrakurikuler berupa kegiatan krida, misalnya : Keramukaan, PMR, UKS,
Paskibra, dan lainnya. Latihan olah bakat latihan olah minat, misalnya : Pengembangan bakat olah raga,
seni dan budaya dan lain-lain.
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto dokumen, evaluasi
pelaksanaan)

2. Wawancara dengan guru kelas/Mapel tentang perangkat pembelajaran guru yang memuat tentang
pelaksanaan kompetensi sikap sosial
Pedoman wawancara:
Menanyakan tentang perangkat pembelajaran yang memuat sikap kejujuran, kedisiplinan, sopan
santun, percaya diri, peduli dan bertanggungjawab.
2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti pengetahuan dan kompetensi
dasar pada setiap mapel

No Instrumen 4
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 4(
Keterampilan) dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan
buku Siswa, 5 Kegiatan intra kurikuler, kokurikuler dan ekstra kurikuler, 6 Alat Evaluasi dan
Buku Nilai untuk kompetensi keterampilan

b) Buku Pelajaran
Memeriksa buku pelajaran yang ada di sekolah dari kelas 1 sampai kelas 6, memenuhi
perbandingan 1:1 atau tidak.
c) Hasil tugas intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler.

d) Penilaian ketrampilan berupa penilaian kinerja, proyek dan portopolio, berupa kegiatan
pengamatan guru seperti menyanyi, bermain peran dan menari, atau produk siswa seperti poster,
karangan, puisi dan lain-lain.

2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti Ketrampilan dan kompetensi
dasar pada setiap mapel

No Instrumen 5
Bukti Fisik Khusus Mapel PAI

1. Dokumen
a) Prota dan Prosem.

b) Perangkat Pembelajaran

c) buku yang digunakan oleh Guru Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

d) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan siswa

2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas yang berbeda.

No Instrumen 6
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat Pembelajaran Tematik Terpadu pada setiap Kelas setiap semester.
RPP Tematik terpadu pada setiap kelas tiap semester

b)Silabus dan RPP Pembelajaran Tematik Terpdu pada semua tingkat kelas dan kesesuaiannya
dengan buku guru dan buku siswa.
Pemeriksaan kesesuaian antara silabus, RPP dengan buku guru dan buku siswa

c) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa

Memeriksa notulen KKG yang membahas tentang kompetensi pengetahuan

2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas IV, V dan VI

Pedoman Wawancara : Menayakan kepada siswa tentang pelaksanaan pembelajaran tematik di
sekolah

No Instrumen 7
Bukti Fisik
1. SK Penetapan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah/Madrasah
Download SK Penetapan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah/Madrasah

2. Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum

3. Daftar Hadir Nara Sumber

4. Berita Acara Pengembangan Kurikulum

Download Berita Acara Pengembangan Kurikulum
5. Notulen Rapat Pengembangan Kurikulum

No Instrumen 8
Bukti Fisik
1. Dokumen KTSP bagian Kerangka Dasar sesuai dengan Pedoman Pengembangan KTSP
Memeriksa Kerangka Dasar KTSP yang meliputi : 1) Perumusan Visi Missi dan Tujuan sekolah,
2) Pengorganisasian muatan kurikuler sekolah, 3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban
kerja guru pada tingkat kelas, 4) Penyususnan Kaldik Sekolah, 5) Penyusunan silabus muatan
atau mapel Mulok, 6) Penyusunan RPP Seiap Mupel

2. Dokumen Silabus mata Pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti, dan silabus Mata
Pelajaran lainnyatermasuk muatan lokaldalam betuk soft copy dan hard copy
Memeriksa dokumen kurikulum muatan lokal yang ada di sekolah

No Instrumen 9
Bukti Fisik
Dokumen KTSP yang telah disahkan Oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Memeriksa dokumen kurikulum yang berlaku ditahun berjalan dan tahun sebelumnya.

No Instrumen 10
Bukti Fisik
1. Struktur kurikulum di sekolah/madarosah

2. Dokumen penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri

Memeriksa Program Kegiatan mandiri terstruktur dan Program mandiri tidak terstruktur, bukti
pelaksanaan (hasil kerja siswa).
Download Program Terstruktur dan Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
3. Jadwal pelajaran, Daftar hadir, dan RPP

4. Hasil belajar seni budaya, prakarya dan kewirausahaan

Memeriksa bukti foto dokumen seni budaya, hasil karya siswa dan hasil kewirausahaan

5. Laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler

Memeriksa laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler yang menerangkan
terlaksananya atau tidak terlaksananya suatu program

No Instrumen 3
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 3( Pengetahuan )
dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai untuk kompetensi pengetahuan

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa

Notulen KKG tentang pembahasan Pemetaan kompetensi Pengetahuan Siswa

c) Program Kegiatan Ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja(KIR), Kegiatan penguasaan

keilmuan, kemampuan akademik, dan lainnya.
Untuk SD/MI Les mapel dan pembinaan lomba akademik