FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ NURSE: ..........

TANGGAL DIRAWAT ______________ TANGGAL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : _________________ (L/P) Informan : _________________
No. RM : ............. Hubungan dengan pasien : ....................
Usia : _________________

II. KELUHAN UTAMA

1. FAKTOR PRESIPITASI
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. FAKTOR PREDISPOSISI
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

..............................

IV. RIWAYAT GANGGUAN JIWA SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2.

3. Frekuensi relaps baru masuk 2 kali 3 kali >3 kali, sebutkan.......

V. RIWAYAT PENGGUNAAN ALKOHOL DAN ZAT ADIKTIF

1. Pernah mengonsumsi alkohol ? Ya Tidak

2. Pernah mengonsumsi zat adiktif ? Ya Tidak

Jenis : ........................

Durasi Penggunaan : ...............................

VI. RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

1. Pengobatan sebelumnya Ya, Berhasil / Tidak berhasil Tidak

Jika tidak berhasil, alasan...............

2. Jenis obat yang dikonsumsi (warna)..........................................................

3. Pelayanan penyediaan obat Pustu Puskesmas UPIP RSJ

VII. RIWAYAT KELUARGA

1. Genogram

2. Tipe keluarga....................................

3. Anak ke....................dari..................saudara

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

VIII. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3,4,5 :

_____________________________________________________________________
 6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IX. RIWAYAT HUBUNGAN SOSIAL

1. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

X. RIWAYAT PEKERJAAN DAN PENDIDIKAN

1. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PT TIDAK SEKOLAH

2. Pekerjaan : wiraswasta .... PNS TNI/POLRI tidak bekerja lainnya

3. Pendapatan : <Rp 2.000.000 Rp. 2.000.000-Rp. 4.000.000 >Rp. 4.000.000

4. Lama bekerja : ..................(bulan/tahun)

XI. BUDAYA

1. Suku : ..........

2. Bahasa : ...............

3. Adat istiadat : .............

4. Tempat pengobatan yang pernah dikunjungi : dukun ahli spiritual

XII. SPIRITUAL DAN NILAI KEYAKINAN

1. Agama : Islam Kristen Katholik Budha Hindu Konghucu

2. Nilai-nilai yang dianut : ..................

3. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

XIII. KETERAMPILAN KOPING

1. Bagaimana cara anda menyelesaikan masalah? problem solving emotional oriented

2. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

 3. Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

4. Aktivitas konstruktif menghindar

5. Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

XIV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XV. Konsep diri

a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
XVI. STATUS MENTAL

1. a. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Katatonia Waxy Flexibility Dyskinesia

Jelaskan : ______________________________________________________________________

b. Postur : ...................................
c. Gestur : ...................................
d. Perawatan diri
1) Rambut : ..................
2) Mata : ........................
3) Gigi dan Mulut : ..................
4) Kulit :...........................
5) Kuku : ..............................
Masalah Keperawatan :________________________________________________________________________

lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

2. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Euforia

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

3. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

5. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

6. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

Level halusinasi : ..........................

Isi halusinasi : ...........................
Durasi : ...............................
Frekuensi : ..................................
Respon : ...........................
Faktor pencetus halusinasi : ...............................

8. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasem Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

9. Tingkat kesadaran

Compos mentis Samnolen Apatis

Delirium Stupor Koma

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
 10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat pengetahuan tentang penyakit

a. Bagaimana gejala penyakit yang dirasakan saat ini ? ..........................................

13. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

...................................................

XVII. PENGKAJIAN RESPON EMOSI DAN GANGGUAN ALAM PERASAAN (DEPRESI)

DENGAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI