RUMAH SAKIT AL - ARIF

JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nomor RM : ………………………………..

Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : ………………………………..
PASIEN RAWAT INAP (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Masuk Ruang Rawat : ………………………………. Tanggal / Pkl. :……………………………………….
Cara Masuk RS : □ IRJ □ IGD □ Dokter Pribadi □ Lain Lain : …………………
Dokter Yang Merawat : …………………………………………………………………………………………
Diagnosis Masuk : ………………………………………………………………………………………..

Tiba di ruang rawat dengan Cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar

Macam Kasus Trauma* : □ KLL □ KDRT □ Kecelakaan Kerja □ Kekerasan Anak
DATA KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu :  Diabetus Melitus  Hepatitis  Stroke  Ginjal  Hipertensi  TBC
 jantung  Keganasan  Lain-lain sebutkan : ............................
Pernah Dirawat : □ Tidak □ Ya , Kapan : …………………Dimana : Sakit Apa :………………
Riwayat operasi : ...........................................................................................................
Obat yang saat ini digunakan : .............................................................................................................

Apakah Ada terapi komplementari :  Jamu/Herbal  Acupuncture  Pijat / Message  Lain lain/Other

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Riwayat Alergi Obat / Makanan :  Tidak Ada / No  Ada / Yes, sebutkan........................................
Apakah ada kebiasaan :  Merokok :  Tidak  Ya ,.......batang / hari
 Alkohol / Drink Alcohol :  Tidak/No  Ya/Yes ,.......gelas / hari (glass/day)
 Obat Tidur / Narkoba/Recreational drug :  Tidak/No  Ya/Yes
 Olah Raga / Sport :  Tidak/ No  Ya / Yes

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Apakah dalam keadaan hamil :  Tidak  Ya , Perkiraan Kelahiran : ...........................
Apakah sedang menyusui :  Tidak  Ya
Riwayat Kelahiran :  Spontan  Operasi  Cukup Bulan  kurang Bulan

RIWAYAT IMUNISASI
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV Varicela  Typoid

 Rotavirus  HIB  MMR  Influenza  Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zooster

Meningitis  Yellow Fever  Ca Cervix  Hepatits A  Hepatitis B Dewasa  Polio Dewasa

RIWAYAT PSIKOLOGIS
 Tidak Semangat  Rasa Tertekan  Depresi  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara

 Kurang nafsu makan  Sulit konsentrasi  Menggunakan Obat Penenang  Merasa Bersalah

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

□ Asma □ Hipertensi □ Jantung □ Diabetus Melitus □ Lain Lain : ……………………………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : ........................................................................ Lama Keluhan : ......................................
Mulai Muncul Keluhan : ..............................................................................................................................
Sifat Keluhan : ........................................................................................................................................
□ Nyeri □ Deformitas □ Hilang Fungsi □ Kekakuan Sendi □ Bengkak / Hematom □
Faktor Pencetus : □ Trauma □ Infeksi □ Lain lain : …………………………………………………
Perjalanan Penyakit : □ Akut □ Kronis
Pengobatan yang Telah Dilakukan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM : PENILAIAN FISIK :
Kesadaran :…………………….. Yang Dinilai Hasil Penilaian
GCS : E……M……V…… □ Normal □ Batuk □ Sesak □ Lain”
Tekanan Darah : …………….……..mmHg, □ Baik □ Rusak □Alat
Frekuensi Nadi : ……………….…..x / me □ Baik □ Rusak bantu
Suhu : …………………...°C , □ Baik □ Rusak □Alat
Frekuensi Nafas : ………………..…x / Menit □ Bersih □ Kotor bantu
Berat Badan : …………………….Kg □ Normal □ Sulit □ Lain “
Tinggi Badan :……………………..Cm □ Normal □Gangguan □ Rusak
Lingkar Kepala : …………………….Cm □ Tdk Ada □Ada,
Lingkar Lengan Atas : …………………Cm □Normal □ Retensio Lokasi :
ELIMINASI □ Normal □ Retensio Muntah
Pola BAB : □ Konstipasi □ Diare □ Melena □Normal □Refluks
□ Nausea
Konsistensi : ……… □ Warna …..□ Bising Usus □ Normal □ Masalah :
Pola BAK :……..x/Hr □ Warna : ……………
□ Hematuri □ Poliuri
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
 Tidak ada  Ada gangguan penglihatan  Ada gangguan pendengaran
 Belum Melek Huruf  Ada gangguan emosi  Ada gangguan Fisik
 Ada gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada keterbatasan dalam hal Budaya / Spiritual  Ada Keterbatasan dalam Berbahasa
/Agama
SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian malnutrisi Penilaian
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18,5kg/m² atau ≥ 25 kg/ m² □ Ya □ Tidak
2. Apakah pasien kehilangan Berat Badan 5% dalam Waktu 3 Bulan terakhir ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? □ Ya □ Tidak
Cara Menghitung : IMT = BB / TB² dalam M
Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA ( SKALA MORSE )
No Informasi tentang Risiko Jatuh Penilaian Skor
1 Apakah ada Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2 Apakah Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15
Tidak 0
3 Alat Bantu Berjalan :
- Dibantu Suster / Tidak menggunakan alat bantu Ya 0
- Menggunakan Alat bantu : Kruk / Tongkat , Kursi Roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada meja ,kursi (furniture) Ya 30
4 Apakah Terpasang Infus / pemberian antikoagulan (Heparin) /Obat Ya 20
lain Yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5 Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / Mobilisasi
- Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0
- Lemah Ya 10
- Ada Keterbatasan Berjalan Ya 20
6 Bagaimana Status Mental
- Orientasi Baik Ya 0
- Disorientasi Ya 20
Jumlah Skor
Kriteria Skor 0 – 24 : Tidak Risiko Skor 25 – 50 : Risiko Jatuh Skor ≥ 51 : Risiko
Penilaian : Jatuh Rendah Jatuh Tinggi

RUMAH SAKIT AL - ARIF

JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nomor RM : ………………………………..
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : ………………………………..
PASIEN RAWAT INAP (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
 PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
No Parameter Kriteria Skor
1 Umur < 3 tahun 4
3 – 7 Tahun 3
8 – 13 Tahun 2
14 – 18 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Gangguan Oksigenasi (Pernafasan,Anemi Dehidrasi,Anoreksia,Sinkop, Sakit 3
Kepala
Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis Lain 1
4 Ggn Kognitif Tidak Memahami Keterbatasan 3
Lupa Keterbatasan 2
Orientasi terhadap Kelemahan 1
5 Lingkungan Riwayat jatuh dari Tempat Tidur saat Bayi-Anak 4
Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
6 Respon Op < 24 jam / 3
< 48 Jam 2
> 48 Jam 1
7 Penggunaan Obat Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin 3
Salah Satu Obat Diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor

Kriteria Penilaian Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah ; Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

NRS
:
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

VAS :

0 : Tidak 2 : Sedikit 4 : Agak 6 : mengganggu 8 : Sangat 10 :Tdk Tertahankan

Sakit Sakit mengganggu Aktivitas mengganggu

Lokasi Nyeri
Lokasi nyeri diberi tanda arsiran
Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □ > 3 bulan =
kronik
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik
□ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar □ Seperti berdenyut □
Seperti ditikam □ Sseperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30
mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
 PENILAIAN TINGKAT NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR SKALA BPS
No Parameter Kriteria Skor
1 Ekspresi Wajah - Tenang / Relaks 1
- Sebagian diperketat ( misalnya penurunan alis ) 2
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya penutupan kelopak 3
mata ) 4
- Meringis
2 Anggota Badan Bagian - Tidak ada pergerakan 1
Atas - Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dengan - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
Ventilasi - Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
Jumlah Skor
Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Tanggal & Jam : Nama & Tanda Tangan :

RUMAH SAKIT AL - ARIF

Nomor RM : ………………………………..
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Nama
Email : rsalarif@yahoo.co.id : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : ………………………………..
PASIEN RAWAT INAP (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN DOKTER

A. ANAMNESIS
1. Keluhan
 utama : ................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit
Sekarang : : .............................................................................................................................................
....................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ..........................................................................
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ..........................................................................

STATUS LOKALIS

Stempel Gambar sesuai Kebutuhan masing

masing SMF
C. DIAGNOSIS / ASSESMENT

D. TATA LAKSANA

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak
Yang Melakukan Pengkajian
Tanggal & Jam Nama Tanda Tangan
DPJP IGD :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DPJP Ruang Rawat :