Rumah Sakit Pratama Gema sant No.

RM :
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Nama :
Kec.Nusa Penida TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Dok. : 05E/FORM/RM/2016 Rev : 00

PENGKAJIAN KEBIDANAN
A. DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN UTAMA

2 Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : ___ tahun, lama haid __ hari, jumlah darah haid __x ganti pembalut
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : __________________
Keluhan- keluhan selama menstruasi :
Dismenore Spoting Menorargia Metrorargia Premenstrual Synd

3 Riwayat Perkawinan
Kawin _____kali, Umur kawin dengan suami I ____th, suami kedua ____th, dst _____
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Tempat Umur Kehamilan Jenis Penolong Keadaan Anak

No Tgl Partus Penyulit BBL
Partus saat Partus Persalinan Persalinan Sekarang

4 Riwayat Kehamilan Ini

Hamil Muda Mual Muntah Perdarahan Lain- lain
Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain- lain
Tanggal Perkiraan Partus :

5 Riwayat Penyakit yang Lalu/ Operasi

• Riwayat Opname/MRS :
• Riwayat Operasi :

6 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

7 Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Kronis Endometriosis
Mioma Polip Serviks Kanker Operasi kandungan Perkosaan

8 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Lamanya :
Komplikasi KB : Perdarahan PID/Radang Panggul

9 Pola Makan/ Minum/ Eleminasi/ Istirahat/ Psikososial

Pola Makan : kali/hari
Pola Minum : cc/hari Alkohol Obat-obatan/jamu Kopi
Pola Eleminasi : BAK : cc/hari warna : BAK terakhir jam :
BAB : cc/hari warna : BAB terakhir jam :
Pola Istirahat :
Psiko Sosial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga

B DATA OBJEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda Vital
Keadaan Umum Kesadaran BB/TB :
Tekanan Darah Nadi : Suhu : Pernafasan :
 Pemeriksaan Fisik Umum
Mata : Pandangan Mata Kabur Pandangan Dua
Sklera Ikterik Konjungtiva Pucat

Dada dan Aksila Mamae simetris/Asimetris * Aerola hiperpigmentasi

Putting Susu Menonjol Tumor Kolostrum

Ekstremitas Tungkai Simetris/Asimetris * Edema Reflek

Kardiovaskuler Dyspneu Orthopneu Takipneu Wheezing

Sputum Batuk Darah Nyeri dada Keringat Malam
Batuk

2 Pemeriksaan Obstetrik dan Ginekologis

a. Obstetrik
Abdomen
Inspeksi Membesar dan memanjang Melebar Pelebaran Vena
Line Alba Linea Nigra Striae Livide Striae Albicans
Luka Bekas Operasi Lain-lain

Palpasi TFU : Letak Punggung : Presentasi :

Nyeri Tekan Osborn Test Cekungan pada perut
Bagian Terendah :
His/ kontraksi : Teratur Tidak Teratur

Auskultasi DJJ : Teratur Tidak Teratur

Pemeriksaan Dalam (VT) :

b. Ginekologi
Anogenital
Inspeksi : Pengeluaran Pervaginam Darah Lendir Air Ketuban

c. Nifas
TFU : CuT : Lokhea :
Luka Jalan Lahir
BAB/BAK :

3 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

USG

4 Diagnosis Kebidanan dan Masalah

5 Penatalaksanaan

Bidan