SEBASTIAN RUIZ FRANCO DEFINICIÓN • Es un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía y pérdida de interés en todo, sentimientos de minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida. • A m e n u d o m a n i f i e sta n a n s i e d a d y síntomas somáticos variados. • El paciente con depresión no tiene historia previa de manía o de hipomanía, dicho antecedente la convierte en trastorno bipolar. RELEVANCIA • Las depresiones son tienen una prevalencia en la población general de 3% a 5% y en la consulta médica son de 12,2% al 25% de todos los pacientes • El médico general debe aprender a sospechar, diagnosticar y tratar de manera adecuada este inmenso número de pacientes deprimidos. • Cuando los diagnostican los tratan mal; los medican con ansiolíticos que son inefectivos, pueden causar habituación y a menudo empeoran la depresión, y en otros casos administran dosis bajas o durante un tiempo muy corto HISTORIA • A lo largo de la historia la depresión ha tenido diferente aproximaciones y maneras de definirse • Las aproximaciones actuales son monistas y dimensionales, en contraste con las anteriores que eran dualistas y categoriales. EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia puntual de casos de depresión mayor en el Estudio Nacional de Salud Mental realizado en Colombia en el año 2003 fue de 1,9%, y la de distimia de 0,7% • El riesgo de sufrir un episodio depresivo mayor durante su vida que tiene un individuo en Colombia es de 12,1% • La depresión mayor puede iniciarse a cualquier edad, con una edad promedio de iniciación entre los 25 y los 30 años. La edad de iniciación disminuyó y la frecuencia aumentó en los nacidos después de 1945 ----> la cultura actual es “depresiva” EPIDEMIOLOGÍA • Los cambios de la estructura familiar y la urbanización creciente, también aumentan la vulnerabilidad a la depresión • Otros factores son la longevidad, los cambios psicosociales rápidos, el aumento de las enfermedades crónicas (cV, CV, neurológicas y del colágeno), el exagerado consumo de ciertas drogas como los tranquilizantes, los antiHTA y los anticonceptivos que con frecuencia producen depresion secundaria • Las depresiones son más frecuentes en el sexo femenino (2:1) y esto se debe a transmisión genética, fisiología endocrina y a las desventajas psicológicas del papel femenino en nuestra sociedad. EPIDEMIOLOGÍA • El máximo de frecuencia en las mujeres está entre 30 y 60 y en los hombres entre 40 y 70 años • La depresión es menos frecuente en los casados y solteros que en los divorciados, separados o viudos. • Desde el punto de vista psicosocial parece que los cambios vitales tanto positivos (matrimonio, nacimiento de un hijo, etc.) como los negativos (divorcio, muerte de un familiar, etc.) son precipitantes. CLASIFICACIÓN • Las clasificaciones actuales dividen las depresiones de acuerdo con su patrón de presentación (episodio único o recurrente, y trastorno persistente). • Las subdividen o califican de acuerdo con la intensidad en leves, moderadas y severas (con o sin síntomas psicóticos) SINTOMATOLOGÍA • Los pacientes con un episodio depresivo mayor deben tener al menos 5 de 9 síntomas de depresión (y uno de ellos debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer). • Estos síntomas característicos deben estar presentes por al menos dos semanas para descartar fluctuaciones transitorias del estado de ánimo. Y deben causar malestar o deterioro ETIOLOGÍA • Causas Primarias • Bioquímicos cerebrales • Neuroendocrinos • Neurofisiológicos • Neuroimágenes • Genéticos y familiares • Factores psicológicos BIOQUÍMICOS CEREBRALES • Cambios en las monoaminas cerebrales • ↓Norepinefrina • ↓Serotonina • ↑ de los receptores α2 presinápticos (inhiben la producción de la NE) • se involucran el GABA, glutamato, dopamina y Ach • Hay alteraciones del factor de crecimiento neural y de la apoptosis neuronal, lo cual produce aumento de la muerte y atrofia hipocampal NEUROENDOCRINOS • Hay anomalías en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal • Hay aumento del CRF en plasma y LCR • El exceso de glucocorticoides disminuye la actividad del factor de crecimiento neuronal • Hay anomalías en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides • Aumento de la TRH en LCR • Disminución de la secreción de la GH durante el sueño NEUROFISIOLÓGICOS • En el EEG del paciente deprimido hay acortamiento de la latencia de los MOR durante el sueño. También se han reportado, disminución de los estadios 3 y 4 del sueño no MOR, aumento de la actividad fásica MOR • La mayor incidencia de las crisis depresivas en la primavera y el otoño, sugieren alteraciones patológicas de los ritmos cronofisiológicos cerebrales NEUROIMÁGENES • Al inicio hay disminución del volumen del hipocampo, aumento del volumen de la amígdala derecha, o pérdida de la a s i m et r í a n o r m a l d e l a a m í gd a l a , disminución del volumen de los ganglios basales, y disminución del volumen de la corteza prefrontal. • Tardíamente hay hiperintensidades en la sustancia blanca, atrofia difusa cortical y subcortical, y aumento de los infartos cerebrales silenciosos. GENÉTICOS Y FAMILIARES • Hay un componente genético • La depresión es de 1,5 a 3 veces más común en los familiares biológicos de primer grado de personas depresivas • La concordancia en gemelos monocigóticos es de 37% en hombres y 31% en mujeres, en los dicigóticos es de 23% y 25% respectivamente. • La heredabilidad en diferentes estudios se calcula que está entre 36% a 75% FACTORES PSICOLÓGICOS • Alteraciones en el duelo • Traumas en la infancia • Situaciones estresantes • Alteraciones del comportamiento y aprendizaje • Perdida de apoyo (refuerzo) • Pensamientos distorsionados DROGAS ENFERMEDADES ORGÁNICAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS • La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo pueden producir cuadros depresivos. • Existe alta comorbilidad de depresión con el trastorno de pánico, de ansiedad social y otros trastornos de ansiedad. • Es frecuente que el alcoholismo y la farmacodependencia produzcanuna depresión secundaria. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Pueden dividirse en 3 grupos de acuerdo con la sintomatología que los lleva a consultar. • Pacientes que manifiestan predominantemente síntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideación suicida, etc.). Los más fáciles de diagnosticar • Los que consultan por síntomas generales u orgánicos (insomnio, anorexia, cansancio, cefalea, vértigo). Con frecuencia estos pacientes son sometidos a múltiples e infructuosos exámenes clínicos y a tratamientos inefectivos. • Y los que se manifiestan por otros síntomas psiquiátricos dentro de los cuales predomina la ansiedad, que también es a menudo mal diagnosticada y tratada PREDOMINIO DEPRESIVO • Ánimo deprimido y la pérdida del interés en todas o casi todas las actividades. • Se manifiestan por tristeza, vacío, llanto, sentimientos de minusvalía, culpa exagerada o inapropiada, pensamientos de muerte, ideación o intentos de suicidio, abandono o disminución de las actividades placenteras, disminución del placer sexual • Son frecuentes el insomnio o la hipersomnia; la anorexia o la hiperfagia; la fatiga, el cansancio; la constipación, la pérdida o la disminución de la libido, los trastornos menstruales. • También pueden existir dolores, la más frecuente es la cefalea, y muchos otros síntomas orgánicos; manifestaciones hipocondríacas, ansiedad, etc. PREDOMINIO SOMÁTICO • Homeostasis general: pérdida de peso, insomnio, fatiga fácil y somnolencia diurna • Dolor: es el síntoma inicial hasta en el 35% de los pacientes deprimidos. Los más comunes son las cefaleas, las algias articulares, los dolores torácicos,de los miembros, abdominales y neuralgias. En general estos dolores son vagos, difusos y atípicos • Neurológicos: El vértigo, la marcha insegura. Otros frecuentes son el tinitus, visión defectuosa, fallas en la memoria y en la concentración. • Autonómicos: palpitaciones, disnea, polaquiuria, xerostomía, constipación, visión borrosa, oleadas de calor, etc. • Otros: Sensación de cuerpo extraño en la garganta, dispepsia, prurito, menstruaciones irregulares, amenorrea, dismenorrea, impotencia, etc. PREDOMINIO DE OTROS SINTOMAS PSIQUIATRICOS • Ansiedad • Alcoholismo • Farmacodependencia • Hipocondriasis CUADROS CLÍNICOS • Trastorno depresivo mayor • Único o Recurrente • Leve, Moderado, Severo sin psicosis, Severo con psicosis • Melancólico (no mejora el ánimo) • Atípico (sí mejora el ánimo) • Estacional (invierno) • Postparto • Distimia (crónico) DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO • Hospitalización: alto riesgo suicida, relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas • Psicoterapia: de tipo dinámico, conductual, grupal y psicoanalítico • Farmacoterapia: • Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos • Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) • Antidepresivos duales • Otros antidepresivos CURSO Y EVOLUCIÓN • La minoría de los episodios depresivos mayores son únicos. Su duración promedio sin tratamiento es de seis meses. Aproximadamente el 50% a 60% de las depresiones mayores presentan un segundo episodio, después de dos episodios el chance de recurrencia es del 70%, y después de tres episodios el riesgo es del 90%. • 1/3 de los pacientes no se recuperan totalmente y mantienen un grado moderado de sintomatología entre los episodios. Aproximadamente el 20% se pueden volver crónicas con dos años o más de duración continua. • Del 5% al 10% de los pacientes que sufren depresiones mayores, desarrollan hipomanía o manía y por lo tanto se convierten en trastornos bipolares