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L’ENTRAÎNEMENT | DOSSIERS PROGRESSIFS DOSSIERS L’ENTRAÎNEMENT | DOSSIERS PROGRESSIFS

L I V R E O F F I C I E L D U C O L L È G E iECN

Collège National
des Enseignants de Réanimation
LIVRE OFFICIEL DU

Collège National des Enseignants


de Réanimation
Urgences - Réanimation Ouvrage dirigé par les Pr Fabienne Saulnier, Alain Cariou et Damien du Cheyron

40 dossiers progressifs + Un code d’entraînement


• Conçus, corrigés et commentés par le Collège National des Enseignants en ligne sur iECN Collège
de Réanimation (CNER)
• Conformes au nouveau programme de l’iECN

Urgences
• Des corrections détaillées et commentées

Urgences - Réanimation
Les bonus iECN pour chaque dossier
• Les réponses indispensables ou inadmissibles
• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions

Réanimation
• Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel
• Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège

+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer


en ligne dans les conditions de l’iECN
3e édition actualisée
Dernières parutions dans la même collection :
DOSSIERS
l’ENtraîNEmENt | DossIERs pRogREssIfs, qRm l’ENtraîNEmENt | DossIERs pRogREssIfs, qRm DOSSIERS
L’ E N T R A Î N E M E N T | D O S S I E R S P R O G R E S S I F S , Q R M
l’ENtraîNEmENt | DoSSIERS, QRM, LCA
Dossiers
l ’ E N t r a î N E m E N t | D o S S I E R S , Q R M , L C A Dossiers
QRM
l’ E N t r a î N E m E N t | D o s s i E r s P r o G r E s s i F s , Q r M
Dossiers
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L I V R E D E s p R o f E s s E u R s iECN
iECN L I V R E D E S P R O F E S S E U R S iECN
iECN L i V r E o F F i C i E L D U C o L L è G E

S’ENTRAÎNER
L I v R E o F F I C I E L D U C o L L è g E
L I V R E O F F I C I E L D u C O L L è g E iECN LIVRE DEs LIVRE DES
Sous la dir. du Pr Gaetan des Guetz et Dr Elise Deluche
Pr N. Lellouche, Dr T. d’Humières, Dr P. Dupland

collège Français de chirurgie


Générale, Viscérale et Digestive
Société nationale Française de Médecine Interne
Collège national des enseignants de Médecine Interne

LIvRE oFFICIEL DU LiVrE oFFiCiEL DU


collège Français d’ORL et de chirurgie cervico-Faciale

LIVRE OFFICIEL Du
Médecine interne ORL Chirurgie cervico-faciale
Société Nationale Française Collège Français de Chirurgie
Sous la direction des
Pr Nicolas Lellouche Pr Gaetan des Guetz et Dr Elise Deluche

• La correction officielle des enseignants


de Médecine Interne (SNFMI) Générale, Viscérale et Digestive
25 dossiers progressifs, plus de 170 questions isolées, 3 LCA 31 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées Collège Français d’ORL Dr Thomas d’Humières Dr Aurélie Assémat, Dr Kevin Bourcier, Dr François Compagnon,
conseil national des Universités de chirurgie Générale
• 25 dossiers progressifs, plus de 170 questions isolées et 3 dossiers de lecture
Collège National des Enseignants
• 31 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées, conçus, corrigés et
et de Chirurgie Cervico-Faciale Chirurgie générale, viscérale Dr
et Pierre
digestive
Dupland Cancérologie
conseil national des Universités de chirurgie Digestive
Dr Delphine Duliège, Dr Martin Gauthier, Dr Tiphaine Lambert,
critique d’article conçus, corrigés et commentés par le Collège National des de Médecine
commentés par le Collège Interne
Français d’ORL (CEMI)
et de Chirurgie Cervico-Faciale
Cardiologie – Vasculaire Dr Lucie Monceau-Baroux, Dr Romain Prud’homme, Dr Aurore Vozy
26 dossiers progressifs, plus de 100 questions isolées 40 dossiers progressifs, Sous
75 questions isolées
la coordination du Pr Jérémie Lefevre
Enseignants de Médecine Interne (CEMI) sous l’égide de la Société Nationale + Un code d’entraînement
• Conformes au nouveau
Ouvrage dirigé programme
par les Pr Luc deThomas
Mouthon, Pr l’iECN Hanslik, Pr Jean-François Viallard • Tous les items de la spécialité + Un code d’entraînement Dr Laura Beyer-Berjot, Dr Antoine Brouquet,
Française de Médecine Interne (SNFMI) • 26 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées, corrigés et commentés • Conformes au nouveau
Dr Françoisprogramme de l’iECN + Un code d’entraînement

iECN
en ligne sur iECN Collège cauchy, Dr Mircea chirica, Dr Léon Maggiori
• Rédigés par les équipes universitaires d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale • Conformes au nouveau programme de l’iECN en ligne sur iECN Professeur
• Conformes au nouveau programme de l’iECN par le Collège Français de Chirurgie Générale, Viscérale et Digestive • Des corrections détaillées et commentées en ligne sur iECN Professeur

du Collège
Chirurgie générale, viscérale et digestive

impliquées dans la rédaction et lacode


+ Un correction des dossiers de l’iECN
d’entraînement • 40 dossiers progressifs et près de 100 questions isolées les plus représen-
• Rédigés par les équipes universitaires de Médecine interne impliquées dans la • Conformes au nouveau programme de l’iECN + Un code d’entraînement
en ligne sur iECN Collège
• Des corrections détaillées et commentées tatifs de la spécialité Les bonus iECN pour chaque dossieren ligne sur iECN Collège
rédaction et la correction des dossiers de l’iECN • Des corrections détaillées et commentées

Cardiologie
• Des corrections détaillées et commentées • Des corrigés détaillés et commentés pour s’évaluer dans les conditions • Les réponses indispensables ou inadmissibles
Les bonus iecn pour chaque dossier

Médecine
de l’iECN Les bonus iecn pour chaque dossier

ORL
• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions
• Les réponses indispensables ou inadmissibles

Chirurgie générale, Cancérologie


Les bonus ieCn pour chaque dossier • Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions et les points • Les réponses indispensables ou inadmissibles • Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel
• Les réponses indispensables ou inadmissibles • Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions clés pour chaque dossier • Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions
+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer
ORL Chirurgie cervico-faciale

• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions • Les références bibliographiques, les recommandations essentielles + Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer • Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel

• Tous les items de la spécialité


Cardiologie – Vasculaire

Vasculaire
interne
• Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel • une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel en ligne dans les conditions de l’iECN
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viscérale et digestive
Médecine interne

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Cancérologie

+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer


+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer
en ligne dans les conditions de l’ieCn
+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer Chirurgie cervico-faciale en ligne dans les conditions de l’iecn
Dernières parutions dans la même collection :
en ligne dans les conditions de l’iecn

2 0 1 7
DOSSIERS
Dossiers l’ENtraîNEmENt | DossIERs pRogREssIfs, qRm l’ENtraîNEmENt | DossIERs pRogREssIfs, qRm Dossiers
l’ENtraîNEmENt | DoSSIERS, QRM, LCA l ’ E N t r a î N E m E N t | D o S S I E R S , Q R M , L C A Dossiers
QRM
l’ E N t r a î N E m E N t | D o s s i E r s P r o G r E s s i F s , Q r M l’ E N t r a î N E m E N t | D o s s i E r s P r o G r E s s i F s , Q r M
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Dossiers
QrM
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progressifs l’ENtraîNEmENt | DossIERs pRogREssIfs
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Pr N. Lellouche, Dr T. d’Humières, Dr P. Dupland

collège Français de chirurgie


Générale, Viscérale et Digestive
Société nationale Française de Médecine Interne
Collège national des enseignants de Médecine Interne

LIvRE oFFICIEL DU LiVrE oFFiCiEL DU LIVRE DEs


collège Français d’ORL et de chirurgie cervico-Faciale

Pr Patrice Bourée

LIVRE OFFICIEL Du
Médecine interne ORL Chirurgie cervico-faciale
Société Nationale Française Collège Français de Chirurgie
Pr Nicolas Lellouche Générale, Viscérale et Digestive Pr Patrice Bourée
de Médecine Interne (SNFMI) Collège Français d’ORL

• Tous les items de la spécialité


25 dossiers progressifs, plus de 170 questions isolées, 3 LCA 31 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées Dr Thomas d’Humières conseil national des Universités de chirurgie Générale
• 25 dossiers progressifs, plus de 170 questions isolées et 3 dossiers de lecture
Collège National des Enseignants et de Chirurgie Cervico-Faciale Chirurgie générale, viscérale Dr
et Pierre
digestive
Dupland
Préface du Pr Françoise Botterel, présidente
• 31 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées, conçus, corrigés et conseil national des Universités de chirurgie Digestive
de Médecine Interne (CEMI) Cardiologie – Vasculaire Parasitoses et mycoses de la Collégiale de Parasitologie-Mycologie

iECN
critique d’article conçus, corrigés et commentés par le Collège National des commentés par le Collège Français d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale
26 dossiers progressifs, plus de 100 questions isolées Sous la coordination du Pr Jérémie Lefevre

• La correction officielle
Enseignants de Médecine Interne (CEMI) sous l’égide de la Société Nationale + Un code d’entraînement
• Conformes au nouveau
Ouvrage dirigé programme
par les Pr Luc Mouthon, de l’iECN Hanslik, Pr Jean-François Viallard
Pr Thomas • Tous les items de la spécialité + Un code d’entraînement • Tous Dr Laura Beyer-Berjot, Dr Antoine Brouquet,
les items de la spécialité
Française de Médecine Interne (SNFMI) en ligne sur iECN Collège • 26 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées, corrigés et commentés Dr François cauchy, Dr Mircea chirica, Dr Léon Maggiori + Un code d’entraînement

• La correction officielle
• Rédigés par les équipes universitaires d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale • Conformes au nouveau programme de l’iECN en ligne sur iECN Professeur • Conformes au nouveau programme de l’iECN en ligne sur iECN Professeur

• 40 Dossiers progressifs
• Conformes au nouveau programme de l’iECN par le Collège Français de Chirurgie Générale, Viscérale et Digestive

iECN
Chirurgie générale, viscérale et digestive

impliquées dans la rédaction et lacode


correction des dossiers de l’iECN

Dans la même collection :


+ Un d’entraînement • 40 dossiers progressifs et près de 100 questions isolées les plus représen- • Conformes au nouveau programme de l’iECN • Les dossiers progressifs les plus représentatifs de la spécialité

iORL
ECN
• Rédigés par les équipes universitaires de Médecine interne impliquées dans la + Un code d’entraînement

iECN
en ligne sur iECN Collège
• Des corrections détaillées et commentées tatifs de la spécialité

iECN
rédaction et la correction des dossiers de l’iECN • Des corrections détaillées et commentées • Des corrigés détaillés et commentés
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Collège dans les conditions

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Cardiologie officielle
de l’iECN

Parasitoses
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Les bonus iecn pour chaque dossier

des enseignants du Collège Médecine


de l’iECN Les bonus iecn pour chaque dossier • Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions

• 40 Dossiers progressifs
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des enseignants du collège


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Le cours du collège Français


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ORL Chirurgie cervico-faciale

et mycoses
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Parasitoses et mycoses
Cardiologie – Vasculaire

interne Vasculaire
« Le contenu de cet ouvrage est en adéquation avec le programme de l’ECN, dans l’esprit

des enseignants du collège


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viscérale et digestive
de la réforme. L’auteur, patrice Bourée est un grand pédagogue, à l’origine de la passion
Médecine interne

• Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège • Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège de la discipline pour grand nombre d’enseignants actuels de parasitologie-Mycologie.
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Chirurgie cervico-faciale
(...) Il est auteur de plusieurs ouvrages sur notre discipline (...) Merci à patrice Bourée

Le cours du Collège national Dans la même


qui continue d’œuvrer pour que les étudiants en médecine découvrent et apprécient la
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• Tous les items de Médecine Interne


+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer parasitologie-Mycologie. »

2 0 1 6 et
deprès de 100
chirurgie questions isolées
Générale,
en ligne dans les conditions de l’ieCn en ligne dans les conditions de l’iecn
pr f. Botterel, présidente

• Tous les items d’ORL


de la Collégiale de parasitologie-Mycologie

• 40 Dossiers Progressifs
• Tous les items de la spécialité

2 0 1 6 2 0 1 6
iECN
• La correction officielle

collection
• La correction officielle
iECN iECN
Dans la même collection : • Tous les items de la spécialité

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des enseignants du Collège
iECN iECN • La correction officielle

• Tous les items de la spécialité


Dans la même collection : des enseignants du collège • 40 Dossiers progressifs

2 0 1 6
Le cours du collège Français

des enseignants
Le cours du Collège national • Tous les items de Médecine Interne Dans la même des enseignants du collège • 48 Dossiers progressifs
2 0 1 6
• Tous les items d’ORL 2 0 1 6 et
deprès de 100
chirurgie questions isolées
Générale,
2 0 1 6
2 0 Dans
1 la6même
collection
des enseignants 2 0 1 6 • Tous les items de la spécialité

Viscérale et Digestive
• Dossiers progressifs, Questions isolées, LCA Viscérale et Digestive • Pour chaque dossier, le corrigé
• Dossiers progressifs, Questions isolées, LcA • Pour chaque dossier, le corrigé
de Médecine Interne 2 0 1 7 collection
• Dossiers progressifs, questions isolées 2 0 1 7

• Dossiers progressifs, Questions isolées, LCA


2 0 1 7 • Corrections détaillées et commentées 2 0 1 7 • corrections détaillées et commentées et le commentaire du professeur 2 0 1 7 et le commentaire du professeur
2 0 1 8 • corrections détaillées et commentées
+ Iconographie en couleurs 2 0 1 8

• Dossiers progressifs, Questions isolées, LcA


2 0 1 8 2 0 1 8 + Iconographie en couleurs
+ Plus de 50 tracés d’ECG 2 0 1 8 + Fiches Points clés + Un cahier d’illustrations en couleurs

• Pour chaque dossier, le corrigé


+ Fiches Points clés + Fiches Points clés


31 € TTC

2 0 1 7 75 Questions Isolées
31 € TTC 20 € TTC
ISBN : 978-2-84678-166-4 20 1 TTC

de Médecine Interne
ISBN : 978-2-84678-153-4 ISBN : 978-2-84678-167-1 20 1 TTC
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• Dossiers progressifs, questions isolées


2 0 1 7
9 782846 781664 www.med-line.fr 9 782846 781534 www.med-line.fr 9 782846 781787 www.med-line.fr 9 782846 781671 www.med-line.fr

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CV_BAT_ORL_12.01.16.indd 1 CV_Cardio_Elise_03.03.16.indd 1 15/01/16 12:40 30/03/16 14:45
CV_Medint_ENTR_203.indd 1 15/01/16 12:40 CV_Parasitoses_09.09.15.indd 1 04/02/16 11:01
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L’ E N T R A Î N E M E N T ǀ DOSSIERS PROGRESSIFS

LIVRE OFFICIEL DU COLLÈGE


Collège National des Enseignants de Réanimation

Urgences
Réanimation 3e édition actualisée

Ouvrage dirigé par les Pr Fabienne Saulnier, Alain Cariou et Damien du Cheyron

S’ENTRAÎNER
i E C N
2 0 1 7
2 0 1 8
2 0 1 9

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Éditions MED-LINE
127 rue Jeanne d’Arc
75013 Paris
www.med-line.fr

URGENCES RÉANIMATION-L’ENTRAÎNEMENT
ISBN : 978-2-84678-193-0
© 2017 ÉDITIONS MED-LINE

Mise en pages : Meriem Rezgui


Couverture : Élise Ducamp Collin

Achevé d’imprimer par GPS - Janvier 2017


Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction,
par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

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Sommaire

Avant propos ........................................................................................................................................................... 5

Les auteurs................................................................................................................................................................ 7

Liste des abréviations.......................................................................................................................................11

DP 1 : Troubles de conscience chez une diabétique..................................................................................... 13


DP 2 : Une simple crise d’asthme ?. ....................................................................................................................... 21
DP 3 : Orthopnée brutale chez une femme de 50 ans porteuse d’un lymphome....................... 29
DP 4 : Une intoxication collective........................................................................................................................... 39
DP 5 : Un gros bras douloureux chez un toxicomane.................................................................................. 49
DP 6 : Une fièvre avec éruption cutanée chez un nourrisson de 8 mois.......................................... 57
DP 7 : Douleur épigastrique intense chez une femme enceinte........................................................... 65
DP 8 : Douleurs abdominales avec hématémèse chez un patient sous anti-vitamine K....... 75
DP 9 : Convulsions et purpura des membres inférieurs chez un homme de 42 ans................. 85
DP 10 : Fièvre chez une patiente hospitalisée en réanimation................................................................ 97
DP 11 : Difficultés récentes à la marche chez un homme jeune............................................................ 107
DP 12 : Trouble de conscience fébrile.................................................................................................................... 117
DP 13 : Un diabète sucré qui se complique. ...................................................................................................... 125
DP 14 : Une infection communautaire chez un insuffisant surrénalien............................................ 133
DP 15 : L’abus d’alcool… dangereux pour la santé....................................................................................... 143
DP 16 : Diarrhée chez un homme de 75 ans....................................................................................................... 153
DP 17 : Une douleur abdominale intense............................................................................................................ 161
DP 18 : Dyspnée aiguë fébrile chez une femme de 46 ans....................................................................... 169
DP 19 : Douleur thoracique chez un homme de 45 ans. ............................................................................. 179
DP 20 : Un jeune homme victime d’un accident de la voie publique.................................................. 187
DP 21 : Hémoptysie récidivante chez un fumeur............................................................................................ 197
DP 22 : Un syndrome fébrile inexpliqué............................................................................................................. 205
DP 23 : Coma après manifestations motrices étiquetées « crise »
chez un homme de 25 ans........................................................................................................................... 213

DP 24 : Grande fatigue au SAU chez une femme de 32 ans. ................................................................... 223

DP 25 : Suites compliquées d’une polychimiothérapie


chez un patient atteint d’un lymphome............................................................................................. 233

V2-REA-INT.indb 3 20/12/2016 16:04


DP 26 : Syndrome abdominal aigu chez une greffée rénale................................................................... 243
DP 27 : Malaise chez un homme de 59 ans....................................................................................................... 255

DP 28 : Malaise estival chez une jeune femme de 35 ans. ...................................................................... 263

DP 29 : Douleur brutale et spontanée du mollet chez un homme de 75 ans. ................................ 271

DP 30 : Une arythmie qui se complique............................................................................................................... 281

DP 31 : Crises convulsives fébriles chez un homme de 40 ans. ........................................................... 293

DP 32 : Douleur thoracique et dyspnée chez un homme de 50 ans. ................................................... 301

DP 33 : Fièvre et signes urinaires chez une femme de 62 ans................................................................ 311

DP 34 : Une explosion de gaz accidentelle........................................................................................................ 319

DP 35 : Difficultés respiratoires chez un homme de 78 ans hypertendu........................................ 329


DP 36 : Femme de 76 ans avec syndrome diarrhéique aigu.................................................................... 337

DP 37 : Troubles de la conscience chez une jeune femme dépressive............................................. 345

DP 38 : Coma avec hypothermie chez un jeune homme de 19 ans. .................................................... 355

DP 39 : Somnolence chez un patient insuffisant respiratoire chronique. ...................................... 367

DP 40 : Fatigabilité musculaire chez un homme de 53 ans..................................................................... 377

V2-REA-INT.indb 4 20/12/2016 16:04


Avant-propos à la 3 édition de l’ouvrage
du président du Collège National des Enseignants de Réanimation (CNER)
et des directeurs de l’ouvrage

Coordonnée par le Collège National des Enseignants de Réanimation, la troisième édition de l’ouvrage
Urgences-Réanimation entièrement revue et actualisée prend en compte l’évolution des connaissances
dans le domaine de la réanimation, des urgences vitales et des défaillances viscérales aiguës.
Spécialement conçue pour la préparation de l’iECN, elle intègre le nouveau programme et les modalités
docimologiques proposées par le Conseil Scientifique du Centre National des Concours de l’Internat.
Les sujets abordés dans cette nouvelle édition dépassent souvent le cadre du programme de l’Unité
d’Enseignement 11 (Urgences et défaillances viscérales aiguës) en partageant avec de multiples
spécialités les aspects aigus des pathologies médicales les plus fréquentes. Ceci n’est en fait rien d’autre
que la traduction tutélaire des liens forts unissant la réanimation, qui deviendra d’ailleurs dès 2017 une
spécialité à part entière sous le nom de Médecine Intensive-Réanimation, avec un grand nombre de
spécialités médicales, dont nombre de leurs acteurs ont, dans le passé, fait le choix de son exercice
professionnel.
Sans les connaissances approfondies d’un spécialiste, les étudiants de fin de deuxième cycle doivent être
en capacité, au moment des iECN, de démontrer qu’en situation d’urgence vitale, encadrés au quotidien
par les médecins référents, ils sont à même de porter un diagnostic et d’en apprécier la gravité, de
réaliser les examens complémentaires indispensables et enfin de mettre en œuvre le traitement adapté
en s’attachant à la notion de risque-bénéfice adaptée à chaque patient.
Cela exige de la part de l’étudiant l’acquisition, contrôlée par auto-évaluation, des connaissances
physiologiques et physiopathologiques de base. Ce socle fondamental lui permettra ainsi d’affronter la
mise en situation, souvent précédée par des exercices de simulation, dans les meilleures conditions de
sécurité, des soins dispensés aux patients les plus graves.
C’est dans cet esprit que cette nouvelle édition, coordonnée par le Collège National des Enseignants de
Réanimation, a été réalisée avec le concours d’équipes universitaires impliquées dans l’enseignement
de la réanimation et des urgences vitales. Les auteurs, dont l’expertise est reconnue, doivent être ici
remerciés de leur constante implication au fil des rééditions de cet ouvrage.
La diversité des thématiques abordées au travers des différents dossiers proposés offre un panorama
très large des situations d’urgence et de réanimation qui doivent être maîtrisées par les étudiants à
l’occasion de l’iECN. Cet ouvrage comporte ainsi quarante dossiers progressifs de quinze questions à
réponses multiples, chacune accompagnée de son corrigé.
Cependant, la simple connaissance des bonnes réponses aux questions ne suffit ni pour la préparation
aux iECN, ni pour l’exercice professionnel futur. À cette fin, les corrigés sont, le plus souvent, assortis
de commentaires permettant à l’étudiant de comprendre immédiatement le pourquoi des réponses
proposées. Chaque dossier est enrichi des points clés, des erreurs à éviter, des références essentielles
et du désormais classique « coup de pouce de l’enseignant ».
Volontairement pratique et concret, cet ouvrage réactualisé constitue la base de la préparation aux iECN
dans le domaine concerné et contient, au-delà, les éléments permettant à l’interne la prise en charge des
patients les plus graves accueillis dans les établissements de santé.

Pr Fabienne Saulnier, Pr Alain Cariou & Pr Damien du Cheyron


Pr Christian Richard, Président du CNER

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V2-REA-INT.indb 6 20/12/2016 16:04
Les auteurs
Pour le Collège National des Enseignants de Réanimation (CNER)

Dr Pasem AHMED, Pr Yves COHEN,


Réanimation Médico-chirurgicale, Hôpital Avicenne, AP-HP, Réanimation Médico-Chirurgicale, Hôpital Avicenne, AP-HP,
Bobigny Bobigny – UFR de Médecine de Bobigny, Université Paris 13

Dr Mikaël ALVES, Pr Alain COMBES,


Service de Réanimation Médico-chirurgicale, CHI Poissy – Saint- Service de Réanimation Médicale, Institut de Cardiologie,
Germain-en-Laye Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris – UFR de
Médecine, Université Pierre et Marie Curie
Dr Xavier AMBROSI,
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Raymond Poincaré, Adamfa COULIBALY,
AP-HP, Garches Étudiant de MED6 – UFR de Médecine, Université Lille 2.

Pr Djillali ANNANE Dr Martin COUR,


Service de Réanimation, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Edouard Herriot, CHU
Garches – UFR de Médecine, Université de Versailles – Saint- de Lyon
Quentin-en-Yvelines
Pr Jean-Luc DIEHL,
Pr Laurent ARGAUD, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Européen Georges
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Édouard Herriot, CHU Pompidou, AP-HP, Paris – UFR de Médecine, Université Paris -
de Lyon – UFR de Médecine Lyon-Est, Université Claude Bernard Descartes
Lyon 1
Pr Didier DREYFUSS,
Hadiza BADERI, Service de Réanimation, Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Colombes
Étudiant de MED6 – UFR de Médecine, Université Lille 2 – UFR de Médecine, Université Paris - Diderot

Pr Gilles BERNARDIN, Pr François DUBOS,


Service de Réanimation Médicale, Hôpital de L’Archet, CHU de Service des Urgences pédiatriques, Pédiatrie générale, Mala-
Nice – UFR de Médecine, Université Sofia Antipolis, Nice dies infectieuses, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, UFR de
Médecine, Université Lille 2
Pr Julien BOHÉ,
Service de Réanimation Médicale, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pr Stephan EHRMANN,
Pierre Bénite – UFR de Médecine Lyon-Est, Université Claude Service de Réanimation Polyvalente, CHRU de Tours, Faculté de
Bernard Lyon 1 médecine de Tours, Université François Rabelais

Pr Pierre-Édouard BOLLAERT, Aurélien FATAH,


Service de Réanimation Médicale, Hôpital Central, CHRU Nancy Étudiant de MED6 – UFR de Médecine, Université Lille 2.
– UFR de Médecine, Université de Nancy – Henri Poincaré
Pr François FOURRIER,
Dr Thierry BOULAIN, Pôle de Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille – UFR
Service de Réanimation Polyvalente, CHR d’Orléans de Médecine, Université Lille 2

Pr Alain CARIOU Pr Marc GAINNIER,


Service de Réanimation Médicale, Hôpital Cochin – UFR de Service de Réanimation des Urgences et Médicale, Hôpital de la
Médecine, Université Paris - Descartes Timone, Marseille – UFR de Médecine Aix-Marseille 2, Université
de Méditerranée
Pr Damien du CHEYRON,
Service de Réanimation Médicale, CHU de Caen – UFR de Pr Didier GRUSON,
Médecine, Université de Caen Basse-Normandie Service de Réanimation Médicale, Hôpital Pellegrin, CHU,
Bordeaux – UFR de Médecine de Bordeaux, Université
Dr Johanna CLAUSTRE, Bordeaux 2 – Victor Segalen
Service de Réanimation Médicale, CHU de Grenoble, Grenoble

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Pr Bertrand GUIDET, Dr Alexis PATERNOT,
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Service de Réanimation, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP,
Paris – UFR de Médecine, Université Pierre et Marie Curie Boulogne Billancourt

Dr Guillaume HEKIMIAN, Pr Frédéric PÈNE,


Service de Réanimation Médicale, Institut de Cardiologie, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris – UFR de Médecine, Université Paris - Descartes

Pr Gilles HILBERT, Dr François PHILIPPART,


Service de Réanimation Médicale, Hôpital Pellegrin, CHU, Réanimation Médico-Chirurgicale, Groupe Hospitalier Paris
Bordeaux – UFR de Médecine de Bordeaux, Université Saint-Joseph, Paris
Bordeaux 2 – Victor Segalen
Dr Sébastien PRÉAU,
Pr Mercè JOURDAIN, Pôle de Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille
Pôle de Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, UFR
de Médecine, Université Lille 2 Pr Jean-Damien RICARD,
Service de Réanimation, Hôpital Louis Mourier, AP-HP,
Soukina KADDOURI, Colombes – UFR de Médecine, Université Paris - Diderot
Étudiant de MED6 – UFR de Médecine, Université Lille 2
Pr Christian RICHARD,
Pr Kada KLOUCHE, Service de Réanimation Médicale, Hôpital de Bicêtre, AP-HP,
Département de Réanimation Médicale, CHU Lapeyronie, Le Kremlin-Bicêtre – UFR de Médecine, Université Paris-Sud 11
Montpellier – UFR de Médecine, Université Montpellier 1
Dr Alexandre ROBERT,
Pr Alexandre LAUTRETTE, Service de Réanimation Médicale, Hôpital de l’Archet, CHU de
Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Gabriel Nice
Montpied, CHU Clermont-Ferrand
Dr Charlotte SALMON GANDONNIERE,
Pr Philippe LE CONTE, Service de Réanimation polyvalente, CHRU de Tours
Pôle Urgence, CHU Nantes – UFR de Médecine, Université de
Nantes Pr Fabienne SAULNIER,
Pôle de Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille – UFR
Dr Christophe LEROY, de Médecine, Université Lille 2
Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Gabriel
Montpied, CHU de Clermont-Ferrand Pr Francis SCHNEIDER,
Service de Réanimation Médicale, Hôpital de Hautepierre, Les
Dr Quentin MAESTRAGGI, Hôpitaux universitaires de Strasbourg – UFR de Médecine,
Service de Réanimation Médicale, Hôpital de Hautepierre, Université de Strasbourg
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Pr Carole SCHWEBEL,
Pr Julien MAIZEL, Service de Réanimation Médicale, Clinique de réanimation
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Sud, CHU d’Amiens médicale polyvalente, CHU de Grenoble – UFR de Médecine,
– UFR de Médecine, Université de Picardie Jules Verne – Amiens Université de Grenoble - Alpes

Pr Daniel MATHIEU, Pr Tarek SHARSHAR,


Pôle de Réanimation, Hôpital Salengro, CHRU Lille – UFR de Service de Réanimation Médicale, Hôpital Raymond Poincaré,
Médecine, Université Lille 2 AP-HP, Garches – UFR de Médecine, Université de Versailles –
Saint-Quentin-en-Yvelines
Pr Bruno MÉGARBANE,
Réanimation Médicale et Toxicologique, Hôpital Lariboisière, Dr Sophie SIX,
AP-HP, Paris – UFR de Médecine, Université Paris - Diderot Pôle de Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille

Pr Benoît MISSET, Pr Michel SLAMA,


Réanimation Médico-Chirurgicale, Groupe Hospitalier Paris Service de Réanimation Médicale, Hôpital Sud, CHU d’Amiens
Saint-Joseph, Paris – UFR de Médecine, Université Paris - – UFR de Médecine, Université de Picardie Jules Verne – Amiens
Descartes
Dr Romain SONNEVILLE,
Dr Sébastien MOSCHIETTO, Service de Réanimation Médicale et des Maladies Infectieuses,
Service de Réanimation Médicale, CH d’Avignon Hôpital Bichat-Claude Bernard, AP-HP, Paris

Dr Hervé OUTIN, Dr Edouard SOUM,


Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, CHI-Poissy – Service de Réanimation Médicale, Hôpital Gabriel Montpied,
Saint-Germain-en-Laye CHU de Clermont-Ferrand

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Pr Bertrand SOUWEINE, Pr Philippe VIGNON,
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Gabriel Montpied, Réanimation Polyvalente, CHU Dupuytren, Limoges – UFR de
CHU Clermont-Ferrand – UFR de Médecine Henri Dunan, Médecine, Université de Limoges
Université d’Auvergne – Clermont-Ferrand
Dr Christophe VINSONNEAU,
Pr Jean-Marc TADIÉ, Service de Réanimation, Centre Hospitalier de Béthune
Service de Maladies infectieuses et Réanimation Médicale,
Hôpital de Pontchaillou, CHU de Rennes Pr Michel WOLFF,
Service de Réanimation Médicale et des Maladies Infec-
Pr Nicolas TERZI, tieuses, Hôpital Bichat-Claude Bernard, AP-HP, Paris – UFR de
Service de Réanimation Médicale, CHU de Grenoble, Université Médecine, Université Paris - Diderot
Grenoble-Alpes
Pr Fabrice ZENI,
Pr Jean-François TIMSIT, Service de Réanimation Médicale G., Hôpital Nord, CHU Saint-
Service de Réanimation Médicale et des Malades Infectieuses, Étienne – UFR de Médecine, Université Jean Monnet – Saint-
Hôpital Bichat, AP-HP, Paris – UFR de Médecine, Université Étienne
Paris - Diderot
Géraldine ZONGO,
Pr Antoine VIEILLARD-BARON,
Étudiant de MED6 – UFR de Médecine, Université Lille 2
Service de Réanimation, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP,
Boulogne-Billancourt – UFR de Médecine, Université de
Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines

V2-REA-INT.indb 9 20/12/2016 16:04


V2-REA-INT.indb 10 20/12/2016 16:04
Liste des abréviations

AA Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone FR Fréquence respiratoire


Ac Anticorps   FV Fibrillation ventriculaire
AC/FA Arythmie complète par fibrillation auriculaire GB Globules blancs
ACT Angioplastie coronaire transluminale GDS   Gaz du sang
AG Anesthésie générale HBPM   Héparine de bas poids moléculaire
Ag Antigènes HELLP   Hemolysis-Elevated Liver enzymes-Low
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien Platelets count
AIT Accident ischémique transitoire HNF   Héparine non fractionnée (héparine standard)
AO Aorte HRP-2   Histidine-rich protein 2
ASI Activité sympathomimétique intrinsèque HTA   Hypertension artérielle
ATB Antibiotique HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
AVC Accident vasculaire cérébral HTIC   Hypertension intra-crânienne
AVK Anti-vitamine K IDM   Infarctus du myocarde
BAV Bloc auriculo-ventriculaire IEC   Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
BB Bêta-bloquant IgIV Immunoglobulines par voie intra-veineuse
BBD Bloc de branche droit IM   Insuffisance mitrale
BBG Bloc de branche gauche INR   International normalized ratio
BIV Bloc intra-ventriculaire IPP Inhibiteurs de la pompe à protons
BPM Battements par minute IRA   Insuffisance rénale aiguë
BH Bilan hépatique IRM   Imagerie par résonance magnétique
BK Bacille de Koch ISA   Insuffisance surrénale aiguë
BPCO Bronchopathie chronique obstructive IRS   Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
BSA Bloc sino auriculaire ITT   Incapacité temporaire de travail
C3G Céphalosporine de troisième génération IV   Injection intra-veineuse (IVD = IV directe)
CEE Choc électrique externe IVG   Insuffisance ventriculaire gauche
CEC Circulation extracorporelle IVL   Injection intraveineuse lente
CGR Concentré de globules rouges LBA   Lavage broncho-alvéolaire
CI Contre-indication LCR   Liquide céphalo-rachidien
CIA Communication interauriculaire K   Potassium
CIV Communication interventriculaire MAT Microangiopathie thrombotique
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée mmHg   Millimètres de mercure
Cl Chlore Na Sodium
CMO Cardiomyopathie obstructive NFS Numération avec formule sanguine
CO Monoxyde de carbone NS Nœud sinusal
CPA Concentré plaquettaire d’aphérèse OAP Œdème aigu du poumon
CPAP Continuous positive airway pressure OD Oreillette droite
CRP C-reactive prot OG Oreillette gauche
CVF Capacité vitale fonctionnelle OMS Organisation mondiale de la santé
DEP Débit expiratoire de pointe PA Pression artérielle (S = Systolique ; .
ECBU D = Diastolique ; M = Moyenne)
Examen cyto-bactériologique des urines
PAP Pression artérielle pulmonaire
ECG Électrocardiogramme
PAPO Pression artérielle pulmonaire d’occlusion
EEG Électroencéphalogramme
PCP Pression capillaire pulmonaire
EP Embolie pulmonaire
PCR Polymerase chain reaction
ESA Extrasystole auriculaire
PCT Procalcitonine
ESV Extrasystole ventriculaire
PEEP Pression expiratoire positive
FA Fibrillation auriculaire
PFC Plasma frais congelé
FC Fréquence cardiaque
PL Ponction lombaire
FDR Facteur de risque
POD Pression auriculaire droite
FOGD Fibroscopie œsogastroduodénale

V2-REA-INT.indb 11 20/12/2016 16:04


PO Per os SRIS Syndrome de réponse inflammatoire systémique
PPSB Prothrombine, proconvertine, . ST Segment ST sur le tracé électrocardiographique
facteurs Stuart et antihémophilique B de surface
PRNAI Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire TCA Temps de céphaline activé
PTT Purpura thrombopénique thrombocytopénique TDM Tomodensitométrie
QBC Quantitative buffy coat TIH Thrombopénie induite par l’héparine
RA Réserve alcaline TP Taux de prothrombine
RAI Recherche d’agglutinines irrégulières TDR Trouble du rythme
RP Radiographie pulmonaire TNT Trinitrine
RS Rythme sinusal VAT Vaccin antitétanique
SAT Serum antitétanique TV Tachycardie ventriculaire
SC Injection sous cutanée TVP Thrombose veineuse profonde
SCA Syndrome coronaire aigu VEMS Volume expiré maximal en une seconde
SCM Sternocléidomastoïdiens VGM Volume globulaire moyen
SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë VIH Virus de l’immuno-déficience humaine
SE Seringue électrique autopousseuse VHB Virus hépatite B
SHU Syndrome hémolytique et urémique VHC Virus hépatite C
SIADH Sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique VCI Veine cave inférieure
SGB Syndrome de Guillain et Barré VNI Ventilation non-invasive
SN Sonde nasale VD Ventricule droit
SNC Système nerveux central VG Ventricule gauche
SpO2 Saturation périphérique en oxygène mesurée
par oxymètre de pouls

V2-REA-INT.indb 12 20/12/2016 16:04


DP Dossier 1

DP 1
Troubles de conscience
chez une diabétique
Pr Julien BOHÉ
Service de Réanimation Médicale, Centre hospitalier Lyon-Sud

ÉNONCÉ :
Mme S. est âgée de 27 ans. Elle exerce la profession d’ambulancier. Elle ne s’est pas rendue à son travail dans la
soirée du 25/11. Ses parents alertés par ses collègues de travail l’ont retrouvée inanimée couchée à terre à son
domicile. Le SAMU a été appelé. À la prise en charge, la patiente ne parle pas, ne répond pas aux ordres simples
mais ouvre les yeux et bouge les membres supérieurs d’une façon adaptée aux stimuli nociceptifs. Sa bouche est
toute sèche. La tension artérielle est à 100/70 mmHg et la fréquence cardiaque à 115 /minute. La fréquence res-
piratoire est à 30/minute. La température tympanique est mesurée à 34°C. On apprend par les parents de Mme S.
qu’elle est diabétique, traitée par insuline depuis l’âge de 14 ans avec un suivi médical imparfait. Elle se plaignait
de brûlures mictionnelles et d’une asthénie croissante depuis quelques jours mais n’avait pas consulté de médecin.

▶▶ QRM 1 ▶▶ QRM 4

Quel est le score de Glasgow de la patiente lors de la La glycémie que vous réalisez est > 30 mM (> 5,4 g/l).
prise en charge ? Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ?

A ❑ E2M3V1 A ❑ un coma hypoglycémique


B ❑ E2M3V2 B ❑ un coma acidocétosique
C ❑ E2M4V1 C ❑ un coma hyperosmolaire
D ❑ E2M5V1 D ❑ une intoxication médicamenteuse volontaire
E ❑ E3M5V1 E ❑ une intoxication au monoxyde de carbone

▶▶ QRM 2 ▶▶ QRM 5

Quel(s) diagnostic(s) peut (peuvent) expliquer les Vous posez le diagnostic de coma acidocétosique.
troubles de conscience ? Quelle en est la physiopathologie ?

A ❑ un coma hypoglycémique A ❑ une carence importante en insuline


B ❑ un coma acidocétosique B ❑ une augmentation de la production hépatique en glu-
C ❑ un coma hyperosmolaire cose
E ❑ une intoxication médicamenteuse volontaire C ❑ une augmentation de la production musculaire en
glucose
F ❑ une intoxication au monoxyde de carbone
D ❑ une diminution de la captation musculaire du glu-
cose
▶▶ QRM 3 E ❑ une augmentation de la lipolyse musculaire
Au domicile, sur quel(s) élément(s) vous basez-vous
pour porter le diagnostic de coma hypoglycémique ? ▶▶ QRM 6

A ❑ lecture du carnet d’auto-surveillance du diabète du Que comporte la prise en charge de la patiente au


patient domicile ?
B ❑ mesure de la glycémie
A ❑ un bolus IV de 50 UI d’insuline rapide
C ❑ examen clinique avec un coma hypertonique et des
sueurs abondantes B ❑ une perfusion de 1 litre de sérum physiologique en
1 heure
D ❑ mesure des corps cétoniques dans le sang
C ❑ une perfusion de 1 litre de solution de bicarbonate
E ❑ le diagnostic ne pourra pas être posé avant l’arrivée
de sodium à 1,4 %
à l’hôpital
D ❑ une administration IV au pousse seringue électrique
de 5 g de KCl en 5 heures
E ❑ une ventilation mécanique non-invasive

DP 1 I Trou ble s de consci e nce ch e z u n e diabétique 13

V2-REA-INT.indb 13 20/12/2016 16:04


▶▶ QRM 7 ▶▶ QRM 11

Que contient 1 litre de sérum physiologique  ? La kaliémie :

A ❑ 0,9 % de NaCl A ❑ risque de diminuer avec l’insulinothérapie


B ❑ 0,9 g de NaCl B ❑ risque de diminuer avec la correction de l’acidose
C ❑ 2 g de KCl C ❑ risque de diminuer avec les apports de sérum phy-
D ❑ 1000 ml d’eau siologique
E ❑ 154 mEq/l de Na+ et 154 mEq/l de Cl- D ❑ risque d’augmenter avec les apports de KCl par voie
IV
E ❑ risque d’augmenter avec la correction de l’hypovolé-
▶▶ QRM 8 mie
À l’arrivée à l’hôpital, quels examens biologiques com-
plémentaires devez-vous demander ? ▶▶ QRM 12

A ❑ une glycémie Quels sont les principes de la prise en charge des


B ❑ une gazométrie artérielle 24 premières heures ?
C ❑ une hémoglobine glyquée
A ❑ surveillance clinique continue avec scope (fréquence
D ❑ un ionogramme sanguin cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire
E ❑ une osmolarité sanguine mesurée et SaO2)
B ❑ pose d’une sonde vésicale à demeure pour contrôle
▶▶ QRM 9 de la diurèse horaire
C ❑ insulinothérapie par voie IV en continu
La gazométrie artérielle montre un pH à 6,74, une D ❑ poursuite de la réhydratation par voie IV avec une
PaCO2 à 2,4 kPa (18 mmHg), une PaO2 à 15 kPa solution de NaCl 0,9 %
(112 mmHg). Sur le ionogramme sanguin : So- E ❑ surveillance biologique rapprochée pour prévenir
dium : 145 mmol/l, Chlore : 107 mmol/l, Potassium : l’apparition d’une hyperkaliémie
3,6 mmol/l, Bicarbonates : 2 mmol/l, Protéines : 75 g/L,
Glucose : 39,3 mmol/l, Urée : 12,5 mmol/l, Créatinine : ▶▶ QRM 13
150 µmol/l ; Sur la numération globulaire : Globules
blancs : 18 700/µL, Hémoglobine : 14,7 g/dL, Pla- Une heure après l’admission à l’hôpital, l’examen cli-
quettes : 308 000/µL. Au décours de l’examen clinique nique de la patiente montre qu’elle ne parle toujours
et de la lecture du bilan biologique, vous retenez : pas. Lors des stimuli nociceptifs, elle n’ouvre pas
les yeux et la réponse motrice des membres supé-
A ❑ une acidose mixte secondaire à la carence en insu- rieurs est non-adaptée. Que comporte votre prise en
line charge ?
B ❑ une hypocapnie secondaire à une hyperventilation
C ❑ une déshydratation extracellulaire secondaire à une A ❑ une ventilation mécanique non-invasive pour corri-
hyperdiurèse ger l’acidose
D ❑ une hyperhydratation intracellulaire secondaire à B ❑ une ventilation mécanique non-invasive pour proté-
une hyperglycémie ger les voies aériennes supérieures du risque d’in-
E ❑ une diminution du trou anionique secondaire à une halation
cétose C ❑ une ventilation mécanique invasive pour corriger
l’acidose
D ❑ une ventilation mécanique invasive pour protéger les
▶▶ QRM 10 voies aériennes supérieures du risque d’inhalation
Le trou anionique : E ❑ la poursuite de l’oxygénation au masque à oxygène
pour maintenir une SaO2 au-dessus de 92-95 %
A ❑ est augmenté
B ❑ est diminué
C ❑ comprend les corps cétoniques
D ❑ est minoré par l’insuffisance rénale aiguë
E ❑ peut être estimé par la formule Na+ - (Cl- + HCO3-)

1 4 T r o u b l e s d e c o n s c i e n c e c h e z u n e d i a b é t i q u e I DP 1

V2-REA-INT.indb 14 20/12/2016 16:04


DP Dossier 1

▶▶ QRM 14 ▶▶ QRM 15

Vous décidez d’intuber la patiente. La radiographie Quel(s) élément(s) a(ont) pu contribuer à la survenue
thoracique réalisée dans les suites est la suivante : d’un coma acidocétosique chez la patiente ?

A ❑ une pneumopathie d’inhalation


B ❑ un sepsis urinaire
C ❑ un mauvais contrôle glycémique
D ❑ un défaut d’exercice physique
E ❑ un surdosage en insuline

Comment l’interprétez-vous ?

A ❑ un pneumothorax à droite
B ❑ une atélectasie partielle du poumon gauche
C ❑ une intubation sélective
D ❑ une pneumopathie d’inhalation
E ❑ une intubation dans l’œsophage

✓ Vrai ✓ Indispensable
RÉPONSES ○ Faux ● Inadmissible

▶▶ QRM 1 ➥➥ Réponse : A, B, D, E
Commentaires : Un trouble de la conscience chez un
Quel est le score de Glasgow de la patiente lors de la
diabétique doit toujours faire rechercher en premier
prise en charge ? une hypoglycémie.
A ○ E2M3V1 Les antécédents de diabète insulinodépendant et
B ○ E2M3V2 l’âge de la patiente ne sont pas en faveur d’un coma
C ○ E2M4V1 hyperosmolaire.
D ✓ E2M5V1
E ○ E3M5V1 ▶▶ QRM 3
➥➥ Réponse : D Au domicile, sur quel(s) élément(s) vous basez-vous
pour porter le diagnostic de coma hypoglycémique ?
▶▶ QRM 2
A ○ lecture du carnet d’auto-surveillance du diabète du
Quel(s) diagnostic(s) peut (peuvent) expliquer les patient
troubles de conscience ? B ✓ mesure de la glycémie
C ○ examen clinique avec un coma hypertonique et
A ✓ un coma hypoglycémique des sueurs abondantes
B ✓ un coma acidocétosique D ○ mesure des corps cétoniques dans le sang
C ○ un coma hyperosmolaire E ● le diagnostic ne pourra pas être posé avant l’arri-
D ✓ une intoxication médicamenteuse volontaire vée à l’hôpital
E ✓ une intoxication au monoxyde de carbone ➥➥ Réponse : B

DP 1 I Trou ble s de consci e nce ch e z u n e diabétique 15

V2-REA-INT.indb 15 20/12/2016 16:04


▶▶ QRM 4 D ✓ 1000 ml d’eau
E ✓ 154 mEq/l de Na+ et 154 mEq/l de Cl-
La glycémie que vous réalisez est > 30 mM (> 5,4 g/l).
Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? ➥➥ Réponse : A, D, E
Commentaires : 0,9 % de NaCl signifie 0,9 g de NaCl
A ● un coma hypoglycémique dans 100 g de solution (eau). 100 g d’eau correspond
B ✓ un coma acidocétosique à 100 ml. Il y a ainsi 9 g de NaCl dans 1000 ml de
C ○ un coma hyperosmolaire solution.
D ○ une intoxication médicamenteuse volontaire
E ○ une intoxication au monoxyde de carbone ▶▶ QRM 8
➥➥ Réponse : B À l’arrivée à l’hôpital, quels examens biologiques com-
plémentaires devez-vous demander ?
▶▶ QRM 5
A ✓ une glycémie
Vous posez le diagnostic de coma acidocétosique. B ✓ une gazométrie artérielle
Quelle en est la physiopathologie ? C ○ une hémoglobine glyquée
D ✓ un ionogramme sanguin
A ✓ une carence importante en insuline
E ○ une osmolarité sanguine mesurée
B ✓ une augmentation de la production hépatique en
glucose ➥➥ Réponse : A, B, D
C ○ une augmentation de la production musculaire en Commentaires : Il n’y a pas d’urgence à mesurer l’hé-
glucose moglobine glyquée.
D ✓ une diminution de la captation musculaire du glu-
cose
E ✓ une augmentation de la lipolyse musculaire ▶▶ QRM 9

➥➥ Réponse : A, B, D, E La gazométrie artérielle montre un pH à 6,74, une


PaCO2 à 2,4 kPa (18 mmHg), une PaO2 à 15 kPa
(112 mmHg). Sur le ionogramme sanguin : So-
▶▶ QRM 6 dium : 145 mmol/l, Chlore : 107 mmol/l, Potassium :
3,6 mmol/l, Bicarbonates : 2 mmol/l, Protéines :
Que comporte la prise en charge de la patiente au
75 g/L, Glucose : 39,3 mmol/l, Urée : 12,5 mmol/l,
domicile ?
Créatinine : 150 µmol/l ; Sur la numération globulaire :
A ● un bolus IV de 50 UI d’insuline rapide Globules blancs : 18 700/µL, Hémoglobine : 14,7 g/dL,
Plaquettes : 308 000/µL. Au décours de l’examen cli-
B ✓ une perfusion de 1 litre de sérum physiologique en
1 heure nique et de la lecture du bilan biologique, vous rete-
C ○ une perfusion de 1 litre de solution de bicarbonate nez :
de sodium à 1,4 %
A ○ une acidose mixte secondaire à la carence en
D ○ une administration IV au pousse seringue élec-
insuline
trique de 5 g de KCl en 5 heures
B ✓ une hypocapnie secondaire à une hyperventilation
E ○ une ventilation mécanique non-invasive
C ✓ une déshydratation extracellulaire secondaire à
➥➥ Réponse : B une hyperdiurèse
Commentaires : La dose d’insuline est trop impor- D ○ une hyperhydratation intracellulaire secondaire à
tante pour être administrée sans confirmation au une hyperglycémie
laboratoire de l’hyperglycémie. E ○ une diminution du trou anionique secondaire à une
L’administration de bicarbonate n’est pas recom- cétose
mandée. Elle expose à un risque d’hypokaliémie.
➥➥ Réponse : B, C
La ventilation non-invasive est contre-indiquée par
Commentaires : L’acidose est métabolique,
les troubles de conscience (il ne s’agit pas ici d’une
causée par une production excessive d’acide
décompensation de BPCO).
β-hydroxybutyrique et d’acide acéto-acétique. Elle
n’est pas compensée par l’hyperventilation (qui est
responsable de l’hypocapnie).
▶▶ QRM 7
Il faut une hyponatrémie pour avoir une hyperhydra-
Que contient 1 litre de sérum physiologique  ? tation intracellulaire. La natrémie corrigée est ici à
155 mmol/L. (Na+corrigée = Na+mesurée + 0,3 x (Gly-
A ✓ 0,9 % de NaCl cémie - 5) si la glycémie est exprimée en mmol/L).
B ● 0,9 g de NaCl Le trou anionique est augmenté par les corps céto-
C ○ 2 g de KCl niques.

1 6 T r o u b l e s d e c o n s c i e n c e c h e z u n e d i a b é t i q u e I DP 1

V2-REA-INT.indb 16 20/12/2016 16:04


DP Dossier 1

▶▶ QRM 10 ▶▶ QRM 13

Le trou anionique : Une heure après l’admission à l’hôpital, l’examen cli-


nique de la patiente montre qu’elle ne parle toujours
A ✓ est augmenté pas. Lors des stimuli nociceptifs, elle n’ouvre pas
B ● est diminué les yeux et la réponse motrice des membres supé-
C ✓ comprend les corps cétoniques rieurs est non-adaptée. Que comporte votre prise en
D ○ est minoré par l’insuffisance rénale aiguë charge ?
E ✓ peut être estimé par la formule Na+ - (Cl- + HCO3-)
A ○ une ventilation mécanique non-invasive pour corri-
➥➥ Réponse : A, C, E ger l’acidose
B ● une ventilation mécanique non-invasive pour pro-
téger les voies aériennes supérieures du risque
▶▶ QRM 11 d’inhalation
C ○ une ventilation mécanique invasive pour corriger
La kaliémie : l’acidose

A ✓ risque de diminuer avec l’insulinothérapie D ✓ une ventilation mécanique invasive pour protéger
les voies aériennes supérieures du risque d’inha-
B ✓ risque de diminuer avec la correction de l’acidose lation
C ✓ risque de diminuer avec les apports de sérum phy- E ○ la poursuite de l’oxygénation au masque à oxy-
siologique gène pour maintenir une SaO2 au-dessus de 92-
D ✓ risque d’augmenter avec les apports de KCl par 95 %
voie IV
E ○ risque d’augmenter avec la correction de l’hypovo- ➥➥ Réponse : D
lémie Commentaires : Le score de Glasgow de la patiente
est maintenant Y1M4V1. Elle doit être intubée pour
➥➥ Réponse : A, B, C, D assurer la protection de ses voies aériennes supé-
Commentaires : Le pool potassique est diminué par rieures. Ce n’est pas une indication de ventilation
l’hyperdiurèse osmotique (glucosurie). L’insulino- non-invasive, qui ne protège pas les voies aériennes
thérapie et la correction de l’acidose (échange H+ / supérieures.
K+ au travers de la membrane cellulaire) font rentrer
le potassium dans les cellules.
▶▶ QRM 14
La correction de l’hypovolémie va augmenter la diu-
rèse et ainsi la kaliurèse obligatoire. Vous décidez d’intuber la patiente. La radiographie
thoracique réalisée dans les suites est la suivante :
▶▶ QRM 12

Quels sont les principes de la prise en charge des 24


premières heures ?

A ✓ surveillance clinique continue avec scope (fré-


quence cardiaque, tension artérielle, fréquence
respiratoire et SaO2)
B ✓ pose d’une sonde vésicale à demeure pour
contrôle de la diurèse horaire
C ✓ insulinothérapie par voie IV en continu
D ✓ poursuite de la réhydratation par voie IV avec une
solution de NaCl 0,9 %
E ○ surveillance biologique rapprochée pour prévenir
l’apparition d’une hyperkaliémie

➥➥ Réponse : A, B, C, D
Commentaires : Le risque principal est la survenue Comment l’interprétez-vous ?
d’une hypokaliémie.
A ○ un pneumothorax à droite
B ✓ une atélectasie partielle du poumon gauche
C ✓ une intubation sélective
D ○ une pneumopathie d’inhalation
E ○ une intubation dans l’œsophage
➥➥ Réponse : B, C
Commentaires : L’atélectasie est causée par l’intu-
bation sélective dans la bronche souche droite.

DP 1 I Trou ble s de consci e nce ch e z u n e diabétique 17

V2-REA-INT.indb 17 20/12/2016 16:04


▶▶ QRM 15

Quel(s) élément(s) a(ont) pu contribuer à la survenue


d’un coma acidocétosique chez la patiente ?

A ○ une pneumopathie d’inhalation


B ✓ un sepsis urinaire
C ✓ un mauvais contrôle glycémique
D ○ un défaut d’exercice physique
E ● un surdosage en insuline

➥➥ Réponse : B, C
Commentaires : Une inhalation serait la consé-
quence du coma.

Évaluation Votre entraînement


Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e Tour
Q-1 D 20
Q-2 A-B-D-E 20
Q-3 B 20
Q-4 B 20
Q-5 A-B-D-E 20
Q-6 B 20
Q-7 A-D-E 20
Q-8 A-B-D 20
Q-9 B-C 20
Q - 10 A-C-E 20
Q - 11 A-B-C-D 20
Q - 12 A-B-C-D 20
Q - 13 D 20
Q - 14 B-C 20
Q - 15 B-C 20
Total : 300

▶▶ ITEMS CONCERNÉS

N° 238. H y p o g ly c é m i e c h e z l ’ a d u lt e e t l ’ e n f a n t
N° 245. D i a b è t e s u c r é d e t y p e s 1 e t 2 d e l ’ e n f a n t e t d e l ’ a d u lt e . C o m p l i cat i o n s
N° 265. T r o u b l e s d e l ’ é q u i l i b r e ac i d o - b a s i q u e e t d é s o r d r e s h y d r o - é l e c t r o ly t i q u e s
N° 338. É tat c o n f u s i o n n e l e t t r o u b l e d e c o n s c i e n c e c h e z l ’ a d u lt e e t c h e z l ’ e n f a n t

▶▶ Références
• Défaillances métaboliques aiguës. In : Réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës. 5e édition. Collège national
des enseignants de réanimation médicale, Ed Elsevier Masson 2015, 656 pages.

1 8 T r o u b l e s d e c o n s c i e n c e c h e z u n e d i a b é t i q u e I DP 1

V2-REA-INT.indb 18 20/12/2016 16:04


DP Dossier 1

POINTS CLÉS : ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE


1.  Tout trouble de conscience chez un patient diabétique doit faire évoquer en premier une hypo-
glycémie car le traitement doit être immédiat.
2.  La prise en charge de l’acidocétose repose sur l’insulinothérapie IV et la réhydratation.
3.  Le pool potassique est toujours diminué au cours de l’acidocétose et le contrôle de l’acidose et
la réhydratation exposent au risque d’hypokaliémie.
4.  La cause de la décompensation du diabète doit toujours être recherchée.
5.  Des consignes doivent être données au patient pour éviter une récidive.

+++ LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT

• Les déséquilibres glycémiques sont de trois types : l’acidocétose, le coma hyperosmolaire et


l’hypoglycémie.
• L’acidocétose survient le plus souvent chez un patient diabétique connu, insulino-dépendant,
qui par défaut « d’éducation » a diminué ou arrêté son traitement insulinique devant l’appari-
tion de troubles digestifs aigus, le plus souvent secondaires au déséquilibre du diabète ou une
gastro-entérite, un sepsis...

Pièges à éviter

• L’hyperleucocytose (> 15 G/l) est fréquente et ne témoigne pas forcément d’une infection.
• L’hypothermie induite par l’acidocétose peut masquer une infection, cause de la décompensa-
tion diabétique.
• La cétonurie doit être associée à une glycosurie. Sinon, il s’agit le plus souvent d’une cétose de
jeûne.
• L’objectif du traitement est de traiter l’acidose et non de normaliser la glycémie !

DP 1 I Trou ble s de consci e nce ch e z u n e diabétique 19

V2-REA-INT.indb 19 20/12/2016 16:04


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• Corrections détaillées et commentées 2 0 1 7 2 0 1 8


CV_BAT_ORL_12.01.16.indd 1 CV_Cardio_Elise_03.03.16.indd 1 15/01/16 12:40 30/03/16 14:45
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• corrections détaillées et commentées et le commentaire du professeur • Corrections détaillées et commentées


• corrections détaillées et commentées
2 0 1 8 + Iconographie en couleurs 2 0 1 8
2 0 1 8 + Iconographie en couleurs
+ Plus de 50 tracés d’ECG 2 0 1 8 + Fiches Points clés 2 0 1 9 + Fiches Points clés
31 € TTC
+ Fiches Points clés + Fiches Points clés
31 € TTC 20 € TTC 20 € TTC
ISBN : 978-2-84678-166-4 20 1 TTC
ISBN : 978-2-84678-153-4 ISBN : 978-2-84678-167-1
ISBN : 978-2-84678-178-7 ISBN : 978-2-84678-192-3

2 0 1 8 • Corrections détaillées et commentées


9 782846 781664 www.med-line.fr 9 782846 781534 www.med-line.fr 9 782846 781787 www.med-line.fr 9 782846 781671 www.med-line.fr 9 782846 781923 www.med-line.fr

CV_BAT_ORL_12.01.16.indd 1 CV_Cardio_Elise_03.03.16.indd 1 15/01/16 12:40 30/03/16 14:45


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+ Fiches Points clés


24 € TTC
2 0 1 9
ISBN : 978-2-84678-193-0

9 782846 781930 www.med-line.fr

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