Trastorno por uso de

Benzodiacepinas

Dr. Vicente Garijo García

Médico Conductas Adictivas
Unidad de Alcohología de Alicante
 Introducción
• En 1960 se sintetizó la primera benzodiazepina (BZD):
el clordiacepóxido.

• Desde entonces se han sintetizado más de 3000

compuestos y se han comercializado más de un
centenar.

• El mecanismo de acción es común para todas ella.

 Disponibilidad
• Con receta médica.

• Sin receta médica.

• Por internet.

• En el mercado negro.
 Mecanismo de acción
• Las BZD se fijan a receptores que se encuentran en
ciertas áreas del cerebro y de la médula espinal.

• Interaccionan con la subunidad alfa del receptor GABA-

A y potencian la acción inhibitoria del GABA tanto a nivel
presináptico como postsináptico, facilitando la apertura
del canal del cloro y provocando una hiperpolarización y
por tanto una inhibición de la transmisión sináptica.
 Mecanismo de acción (2)
• Existen, actualmente, hasta cinco receptores
benzodiacepínicos que modulan alostericamente el
receptor GABA-A.

• Receptor tipo I: media acciones ansiolíticas e hipnótico-

sedantes y se localiza fundamentalmente en cerebelo.

• Receptor tipo II: media acciones relajantes musculares,

en estriado y espina dorsal.

• Receptor tipo III: receptor periférico, localizado en riñón.

 GABA
• El GABA controla el estado de excitabilidad neuronal en todas
las áreas del cerebro.

• La inhibición ligera del sistema gabaérgico genera ansiedad,

insomnio, hiperreactividad a estímulos no amenazadores y
aumenta el nivel de alerta.

• “Si la actividad neuronal se comparara con un caballo desbocado, el

GABA es la rienda que permitiría controlarlo...”
 Farmacocinética
• Elevada liposolubilidad.

• Se absorben de forma casi completa por vía oral.

• En sangre se unen a proteínas plamáticas de forma

variable, siendo la forma libre la que atraviesa el SNC.

• Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta.

 Metabolismo
• Es muy complejo: se metabolizan, principalmente, por
oxidación.

• Lo más destacable es la producción de metabolitos

activos que tienen actividad farmacológica y una
semivida plasmática muy larga.

• Se metabolizan en hígado a través del citocromo P450

(fundamentalmente).
 EDADES
• Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas.

• Muestra: 23.136 cuestionarios validados.

• De 15-64 años de edad.

• Las sustancias consumidas por un mayor porcentaje de

personas son el alcohol, tabaco e hipnosedantes.
 Datos epidemiológicos: EDADES
• Se observa una tendencia creciente desde 2005:
consumo a diario en los últimos 30 días 7,7%.

• El porcentaje de mujeres que consume hipnosedantes

en el último año duplica el porcentaje de hombres
consumidores (16 % frente a 8,5 %).

• Las diferencias aumentan con la edad.

• Edad de inicio: 35,2 años con receta médica y 31,3 sin

receta médica.
 Epidemiología

• La dependencia a las benzodiacepinas constituye un

problema de salud pública actualmente minimizado
por las autoridades de salud y de abordaje complejo
para los equipos de la Atención Primaria (APS).
 Epidemiología (2)
• Las BZD son fármacos ampliamente utilizados en la
práctica diaria habitual.
• Entre sus indicaciones reconocidas, son
fundamentales el insomnio y la ansiedad.
• El hecho de que las BZD puedan inducir adiciones no
debe ser motivo para restringir su uso
indiscriminadamente cuando están indicadas.
 Acciones farmacológicas
1.- Acción ansiolítica:
. Alivian tensión subjetiva y síntomas objetivos de
ansiedad (sudoración, taquicardia,ect…).

2.- Acción miorrelajante: acción central, no periférica.

3.- Acción anticonvulsivante.

4.- Acción hipnótica: Disminuye tiempo de latencia y

despertares, aumenta tiempo de sueño y eficacia.
 Epidemiología (3)
• Las benzodiacepinas son el psicofármaco más
utilizado en Atención Primaria, llegando en algunos
casos a representar el 78% de los psicofármacos
prescritos.

• Mayor consumo en ancianos y mujeres.

 Clasificación
• De acción corta/rápida.

• De acción intermedia.

• De acción larga
 Acción corta/rápida
• Brotizolam
• Midazolam
• Triazolam
 De acción intermedia
• Alprazolam
• Bromacepam
• Flunitracepam
• Ketazolam
• Loracepam
• Lormetazepam.
• Oxacepam.
• Temacepam.
 De acción larga
• Clobazam.
• Cloracepato.
• Clordiacepóxido.
• Diacepam
• Fluracepam.
• Nordiacepam.
 Clasificación BZDs según vida media

Vida media larga Vida media intermedia Vida media corta

(> 24 horas) (5-24 horas) (< 5 horas)
Clobazepam Alprazolam Bentazepam
Clonazepam Bromazepam Clotiazepam
Clorazepato dipotásico Brotizolam* Midazolam*
Clordiazepóxido Flunitrazepam* Oxazolam
Diazepam Lorazepam Triazolam*
Flurazepam* Lormetazepam*

Halazepam Nitrazepam

Ketazolam Oxacepam

Medazepam Tenazepam

Pinazepam * Hipnóticos
 Dosis equivalentes de BZD
Benzodiacepina Dosis equivalente (mg)
Diazepam 5
Alprazolam 1
Bromazepam 3
Clorazepato 7.5
Clonacepam 0.5
Clobazam 10
Flunitrazepam 2
Lorazepam 1
Lormetazepam 1
 Patrones de consumo
• Consumo único de BZD pautadas por ansiedad
o insomnio.

• Consumo de BZD y otras sustancias como

alcohol o sustancias ilegales: policonsumo.
 Tolerancia
• Aparece cuando el consumo es habitual.
• La dosis inicial tiene cada vez menos efecto y se necesita una
dosis cada vez más elevada para lograr obtener el efecto inicial
• El organismo responde a la presencia continuada de la BZD
con una serie de mecanismos de adaptación que tienden a
superar los efectos de la misma
• La tolerancia puede variar de un individuo a otro como
resultado de las diferencias en la estructura neurológica y
química intrínseca de cada persona.
 Supresión de benzodiacepinas

• Pueden ocurrir tres fenómenos tras la suspensión de

las benzodiacepinas:

1.- Cuadro de rebote.

2.- Fenómeno de recivida.

3.- Síndrome de Abstinencia.

 Cuadro de rebote

• Se caracteriza por la reaparición de forma brusca de los

síntomas originales para los que se prescribió la BZD, si bien
son de mayor intensidad y tienen una evolución temporal
limitada.
• Aparición inmediata (horas/día).
• Mayor frecuencia con BZD de acción rápida/corta y dosis
elevadas.
 Fenómeno de recidiva
• Se pone de manifiesto por la progresiva aparición y con la
misma intensidad, del mismo cuadro clínico existente antes
del empleo de la BZD.

• Aparecen en un periodo más o menos largo tras la supresión

de BZD (semanas o meses)

• Los síntomas persisten a lo largo del tiempo.

 Síndrome de abstinencia
• Serie de síntomas de intensidad variable, inexistentes
con anterioridad al inicio del tratamiento:

Nauseas o vómitos, temblores, dolores musculares,

contracciones, visión borrosa, vértigo, sudoración,
taquicardia, síntomas somáticos de ansiedad, alteraciones de
la percepción del movimiento, convulsiones, delirium.
Fenómeno Síntomas Intensidad Gravedad Evolución
comparada
con los
síntomas
originarios
Rebote Iguales a los Mayor que Mayor Inicio rápido y
originales los curso
originales temporal

Recidiva Iguales a los Igual que los Igual Inicio gradual

originales originales y curso
persistente

Abstinencia Nuevos Variables Variable Variable y

limitada (2-4
semanas)
 Síntomas abstinencia
Muy frecuentes Habituales Raros
Ansiedad Nauseas Psicosis
Insomnio Diaforesis Convulsiones
Inquietud Letargia Acúfenos
Agitación Hiperacusia Confusión
Irritabilidad Visión borrosa Ideas paranoides
Tensión muscular Depresión Alucinaciones
Hiperreflexia
Ataxia
Síndrome de abstinencia a benzodiacepinas

Patrón de consumo a altas dosis:

. Náuseas y vómitos
. Anorexia
. Ansiedad
. Temblores
. Insomnio y pesadillas
En casos graves
. Convulsiones
. Fiebre
. Delirium: obnubilación, alucinaciones visuales y auditivas

Cronología
. Precoz (12-24h) si BZD es de vida media corta
. Tardío (24-48h) si BZD es de vida media larga
 Tratamiento síndrome de abstinencia
de BZD

• Se administra una dosis sustitutiva correspondiente al

50% de la que estaba tomando.

• Reducción lenta hasta la supresión.

• Podemos usar además betabloqueantes como

propanolol y antidepresivos en caso de depresión.

• En caso grave de abstinencia: ingreso hospitalario.

 Factores de riesgo para el desarrollo de
dependencia
• Dosis altas.
• Tiempo de uso prolongado: 4-8 meses en dosis terapeúticas.
• Dificultad para suspender el tratamiento.
• Empleo de dosis cada vez mayores (tolerancia).
• Aparición de síndrome de abstinencia al suspender el fármaco.
• Tipos de BZD:
BZD de acción corta: más rápida e intensa.
BZD gran potencia: más frecuente e intensa.
.
 Factores de riesgo (2)
• Características del paciente:

- Historia previa de dependencia y/o alcoholismo.

- Trastornos de la personalidad, de ansiedad o afectivos.

- Dificultades habituales para dormir.

 Dependencia con dosis terapéuticas
– Consumen benzodiacepinas en dosis "terapéuticas" recetadas desde
hace meses o años.

– Poco a poco han empezado a "necesitar" benzodiacepinas para

desempeñar sus actividades cotidianas normales.

– Han seguido tomando benzodiacepinas a pesar de que haya

desaparecido la indicación original que hizo que les fueran recetadas.

– Tienen dificultades en dejar de tomar la BZD, o en reducir la dosis a

causa de síntomas de abstinencia.

– Si están tomando benzodiacepinas de acción corta presentan síntomas

de ansiedad entre una dosis y la otra, o sienten deseos poderosos de
tomar la dosis siguiente.
Dependencia con dosis terapéuticas
– Solicitan cita de forma habitual para solicitar recetas para continuar el
tratamiento.

– Se vuelven ansiosos si no consiguen fácilmente tener a disposición la

receta siguiente; también puede ser que lleven siempre las pastillas
consigo y hasta que tomen una dosis adicional antes de un
acontecimiento que les parece puede causar estrés o antes de dormir
una noche en otra cama que no es la propia.

– Puede ser que hayan aumentado la dosis con respecto a la que se les
había recetado al principio.

– Puede ser que padezcan de ansiedad, pánico, agorafobia, insomnio,

depresión y de otros síntomas de tipo físico, que se van agravando a
pesar de que sigan tomando benzodiacepinas
 Sobredosis de benzodiacepinas

Clínica:
. Apatía
. Sequedad de boca
. Disminución tono muscular
. Afectación SNC (ataxia, disartria, incoordinación, nistagmus)
. Alteración conciencia: obnubilación, somnolencia

En intoxicaciones graves
. Depresión cardiorespiratoria
. Convulsiones
. Coma muerte

Intervención:
. Limpieza gástrica
. Medidas de sostén
. Flumazenil: 0,3 mgs/60 seg. Hasta dosis acumulada de 2 mgs
Perfusión hasta 3 mgs
 No olvidar que…

Lo importante no es saber cómo desintoxicar, sino

cómo instaurar un tratamiento correcto que evite la

iatrogenia.
 Tratamiento
• 1.- Tratamiento hospitalario: ingreso en Unidad
de Desintoxicación Hospitalaria del Hospital de
referencia.

• 2.- Tratamiento ambulatorio.

 Tratamiento hospitalario
 Pacientes que no pueden disminuir la cantidad de BZD.

 Pacientes sin apoyo familiar o que viven solos.

 Pacientes con patologías orgánicas graves.

 Pacientes que consumen más de 60 mg/día de diazepam

(o equivalentes).

 Pacientes con enfermedad psiquiátrica grave.

 Tratamiento ambulatorio
 Si toma BZD de vida media corta se inicia tratamiento
con BZD de vida media larga: diazepam en dosis
equivalentes.

 Se reduce la dosis de forma lenta: por ejemplo 10-20%

cada semana hasta llegar a una dosis donde la
reducción es más paulatina. Si al disminuir la dosis
aparecen síntomas de abstinencia, se vuelve a
reintroducir la dosificación previa durante un breve
periodo.
 Tratamiento ambulatorio
• Se añaden otros fármacos:
-ISRS.
- ISRSN.
- Trazodona.
- Mirtazapina.
- Anticonvulsivantes (eutimizantes).
- Antipsicóticos sedantes como quetiapina a dosis bajas.
 Opciones terapéuticas en el
tratamiento de la ansiedad
Fármaco Ventajas
Benzodiacepinas Rápido inicio de efectos.
Suficiente evidencia científica.
Desventajas
Dependencia.
Sedación y retardo psicomotor.
Afectación cognitiva.
Reacciones paradójicas.

ISRSs No dependencia. Latencia: 2-6 semanas.

Suficiente evidencia científica. Posible nerviosismo e inquietud iniciales.
Afectación sexual.
Síndrome de discontinuación.

IRSNs No dependencia. Latencia: 2-6 semanas.

Suficiente evidencia científica. Aumento TA.
Síndrome de discontinuación.

Pregabalina Rápido inicio de efectos. Mareos.

No dependencia. Somnolencia.
Suficiente evidencia científica.

Quetiapina Rápido inicio de efectos. Somnolencia.

No dependencia. Aumento de peso.
Evidencia inicial de eficacia.
 Uso de fármacos no adictivos
• Antidepresivos:

ISRS: Escitalopram por ejemplo hasta alcanzar dosis plenas si

es necesario.
Mirtazapina: por su efecto sedativo, mejorando patrón del
sueño.
Trazodona: mejora el patrón del sueño, y se puede usar en
ancianos.
IRSN: Venlafaxina, Duloxetina.
 Uso de fármacos no adictivos
• Anticonvulsivantes:

Pregabalina con aumento progresivo hasta

alcanzar los 300 mg cada 12 horas.
Pauta de prescripción de Pregabalina

Pauta de tratamiento
Mañana Noche

Dosis INICIO 1ª semana

- 75 mg

Dosis MINIMA EFICAZ 2ª semana 75 mg 75 mg

150 mg 150 mg

Aumentar la dosis
Dosis MEDIA
semanalmente según 150 mg 300 mg
la respuesta del
paciente
Aumentar la dosis
semanalmente según
Dosis MÁXIMA
la respuesta del 300 mg 300 mg
paciente
 Prevención de recaídas
 Fundamental el tratamiento psico-terapeútico enfocado a
la prevención de recaídas.

 Indicar en historia clínica del paciente: no dar BZD si no

es estrictamente necesario (evitamos que el paciente
acuda a distintos centros médicos para obtener la
receta).
 Prevención de recaídas (2)
• Individualizar las dosis para cada paciente junto con
control estricto de la prescripción.
• Evitar el uso de otros depresores SNC como alcohol.
• Evitar las interrupciones bruscas y recomendar la
retirada paulatina.
• Tratamiento no superior en el tiempo a tres meses.
• No prescribir BZD como analgésicos o antidepresivos.
• El empleo de forma diaria y regular debe reducirse al
tiempo mínimo imprescindible; si es posible menos de
un mes.
 Sin embargo…

“Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más

allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de los
síntomas o mientras se espera a la respuesta del tratamiento con
antidepresivos o TCC”

Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad

Generalizada (TAG). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
 Ejemplo Policonsumo.
 Antonio de 47 años de edad acude remitido por su médico de
familia para valorar abuso de BZD; el consumo actual de BZD
es Lorazepam 5 mg cada 6 horas desde hace más de un año.

 Consumo actual de alcohol: 3 litros de cerveza al día.

 Inicio consumo de Lorazepam por cuadro de ansiedad tras

perdida de trabajo y separación.

 Vive sólo, en el paro, sin ningún apoyo familiar.

 Ejemplo Policonsumo (2)

 Ante esta situación se decide ingreso en Unidad de

desintoxicación Hospitalaria.

 El ingreso dura 17 días y al alta la medicación fue:

Pregabalina 150 mg cada 12 horas, Antabus en
desayuno + Escitalopram 20 mg en desayuno.
 Otro caso: dosis terapeúticas.
 Carmen 67 años toma Lexatin 3 mg desde hace muchos años
para dormir. La paciente no ha aumentado las dosis pero, a
veces, llega a tomar dos comprimidos para dormir y demanda
más medicación.
 Se pacta con la paciente cambio a Diazepam con disminución
progresiva durante semanas.
 Se inicia Diazepam 10 mg por la noche + Trazodona 100 mg
por la noche.
 A los dos meses tomaba solo Diazepam 2.5 mg por la noche +
Trazodona 100 mg por la noche.
 Abuso/dependencia a las benzodiacepinas

Recomendaciones

. Cuidadosa selección de los pacientes

. Indicación correcta de los fármacos
. Indicarlos en un contexto terapéutico global
. Control del tiempo
. Empleo dosis mínima eficaz
. Vigilar síntomas y signos precoces de dependencia
GRACIAS POR SU ATENCION